Verminderde sympathische reaktivatie tijdens herstel na inspanning bij M.E.(cvs) – vervolg

We gaven op onze pagina’s al een samenvatting van de bevindingen van onderstaand artikel (zie ‘Verminderde sympathische reaktivatie tijdens herstel na inspanning bij M.E.(cvs)’; een conferentie-rapport uit 2015). Het onderzoek werd gefinancierd door het ‘Ramsay Research Fund’ van de ‘ME Association’ (Verenigd Koninkrijk). De resultaten werden uiteindelijk (6 jaar later) gepubliceerd in een wetenschappelijk tijdschrift. Toevallig of niet: op het moment dat in het V.K. de discussie loopt rond de NICE-richtlijnen voor M.E.(cvs).

Prof. Nijs en zijn medewerkers (fysiotherapeuten) zijn altijd voorstander geweest van (graduele) oefenschema’s. De bevinding dat M.E.(cvs)-patiënten een tekortschietende parasympathische reaktivatie tijdens herstel van inspanning vertonen, noopt er hen nu toe zich uit te spreken omtrent het voorzien van voldoende lange herstel-periodes na fysieke inspanning. Ze blijven echter aanhouden dat een “evenwicht tussen accurate training-stimuli en herstel” vereist is om post-exertionele malaise te vermijden…

De gereviseerde NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) richtlijnen (uiteindelijk gepubliceerd op 29 oktober 2021) stellen duidelijk dat er bij de behandeling van M.E.(cvs) geen plaats meer is voor graduele oefentherapie (GOT; waarbij de patient een vast schema van steeds toenemende inspanningen dient te volgen) maar bevelen een gepersonaliseerd behandelplan voor energie-management aan waarbij het belangrijk is voldoende te rusten en binnen de energie-enveloppe van de patient te blijven (de zgn. ‘pacing’). “Voor elk programma gebaseerd op vastgelegde oplopende inspanningen qua fysieke aktiviteit (zoals bij GOT) is er geen plaats meer.” Toch zijn er weer al behandelaars die deze consensus in vraag stellen. Het wordt dus afwachten wat de kinetherapeutische praktijk brengt…

Voor meer achtergrond, lees o.a. ook: ‘Sympathische bezenuwing van het hart & autonome dysfunktie bij CVS’, ‘Neurobiologische rationale voor nerus vagus aktivatie bij pijn-management’ & ‘Autonome funktie & inspanning-geïnduceerde endogene pijnstilling bij M.E.(cvs)’.

————————-

Journal of Clinical Medicine (2021) 10: 4527

Reduced Parasympathetic Reactivation during Recovery from Exercise in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome

Jessica Van Oosterwijck (1,2), Uros Marusic (3,4), Inge De Wandele (2), Mira Meeus (2,5), Lorna Paul (6), Luc Lambrecht (7), Greta Moorkens (8), Lieven Danneels (2), Jo Nijs (1,9)

1 Departments of Physiotherapy, Human Physiology and Anatomy, Vrije Universiteit Brussel, 1090 Brussels, Belgium

2 Spine, Head and Pain Research Unit Ghent, Department of Rehabilitation Sciences, Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, Campus UZ Ghent, 9000 Ghent, Belgium

3 Institute for Kinesiology Research, Science and Research Centre Koper, 6000 Koper, Slovenia

4 Department of Health Sciences, Alma Mater Europaea-ECM, 2000 Maribor, Slovenia

5 Department of Rehabilitation Sciences and Physiotherapy, Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Antwerp, 2610 Antwerp, Belgium

6 Nursing and Health Care, School of Medicine, University of Glasgow, Glasgow G12 8LL, UK

7 Medical Private Practice for Internal Medicine, 9000 Ghent, Belgium

8 Department of Internal Medicine, University Hospital Antwerp (UZA), 2650 Antwerp, Belgium

9 Department of Physical Medicine and Physiotherapy, University Hospital Brussels, 1090 Brussels, Belgium

Samenvatting

Hoewel een dysfunktie van het autonoom zenuwstelsel (AZS) bij Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) werd voorgesteld, maakt het tegenstrijdig bewijsmateriaal het moeilijk om sterke besluiten te trekken aangaande de AZS-aktiviteit in rust bij M.E./CVS-patiënten. Nochtans is ernstige inspanning-intolerantie één van de hoofdkenmerken van M.E./CVS maar er werden weinig pogingen ondernomen om AZS-responsen op fysieke inspanning te bestuderen. Daarom werden hier stoornissen qua AZS-aktivatie in rust en na inspanning onderzocht in een studie met 20 M.E./CVS-patiënten en 20 gezonde individuen. Er werden verschillende autonome variabelen, inclusief cardiale, respiratoire en elektrodermale responsen beoordeeld in rust en na een acute inspanning-periode. De parameters in rust vertegenwoordigen normale autonome funktie bij M.E./CVS, terwijl frequentie-parameters de mogelijke aanwezigheid aangaven van verminderde (para)sympathische aktivatie. Er werd gereduceerde parasympathische reaktivatie tijdens herstel van inspanning vastgesteld bij M.E./CVS. Dit is de eerste studie die gereduceerde parasympathische reaktivatie tijdens herstel van lichamelijke inspanning bij M.E./CVS toont. Vertraagd hartslag-herstel en of gereduceerde hartslag-variabiliteit bij M.E./CVS werden geassocieerd met een slechte ziekte-prognose, hoog risico op nadelige cardiale voorvallen en morbiditeit bij andere pathologieën. Dit impliceert dat toekomstige studies dienen te onderzoeken of dit ook het geval is bij M.E./CVS en hoe het hartslag-herstel veilig kan worden verbeterd in deze populatie.

1. Inleiding

Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) is een uitputtende complexe aandoening die wordt gekenmerkt door extreme vermoeidheid en pijnklachten. Aangezien vermoeidheid en pijn dikwijls gecorreleerd zijn met symptomen van autonome dysfunktie, werd betrokkenheid van het autonoom zenuwstelsel (AZS) voorgesteld [bv. Newton J et al. Symptoms of autonomic dysfunction in Chronic Fatigue Syndrome. QJM Int. J. Med. (2007) 100: 519-526; zie ook ‘Verminderde fysieke aktiviteit & autonome regulering bij CVS’]. Twee systematische reviews die het bewijsmateriaal bij M.E./CVS onderzochten, benadrukten dat tegenstrijdige bevindingen werden gerapporteerd en dat niet alle parameters van de autonome funktie uitgebreid werden bestudeerd bij deze aandoening [Meeus M et al. Heart rate variability in patients with fibromyalgia and patients with Chronic Fatigue Syndrome: A systematic review. Semin. Arthrit. Rheum. (2013) 43: 279-287 /// Van Cauwenbergh D, Nijs J et al. Malfunctioning of the autonomic nervous system in patients with Chronic Fatigue Syndrome: A systematic literature review. Eur. J. Clin. Investig. (2014) 44: 516-526]. Ten gevolge is het moeilijk om stevige besluiten te trekken aangaande AZS-aktiviteit in rust bij M.E./CVS.

Bovendien werden er weinig pogingen ondernomen om AZS-aktivatie in respons op fysieke inspanningen te bestuderen, wat merkwaardig is, gezien ernstige inspanning-intolerantie één van de hoofdkenmerken van M.E./CVS is. Meer specifiek: deze patiënten vertonen een gedaalde cerebraal zuurstof-gehalte en verminderd bloed-volume/-doorstroming, verlaagde pijndrempels, verstoorde zuurstof-levering aan de spieren, verhoogde waarden qua oxidatieve stress en complement-proteïnen, vertraagd herstel van perifere spieren vermoeidheid, en symptoom-verergeringen in respons op/ tijdens inspanning [Nijs J et al. Altered immune response to exercise in patients with Chronic Fatigue Syndrome/ Myalgic Encephalomyelitis: A systematic literature review. Exerc. Immunol. Rev. (2014) 20: 94-116]. De verstoorde cardiodynamische responsen op inspanning die werden gerapporteerd bij M.E./CVS, omvatten een trage versnelling van de hartslag (HR) en gedaalde maximum HR tijdens oplopende inspanning, en verminderde HR en bloeddruk (BP) -responsen tijdens isometrische handgreep-inspanning. Hoewel hartslag-variabiliteit (HRV) analyse de meest courant gebruikte meting is voor de evaluatie van de cardiale autonome werking in rust en tijdens inspanning, bleven studies bij M.E./CVS beperkt tot HR- (in ‘beats/minute’) en BP-responsen op fysieke acute inspanning.

Bovendien zijn er tot op heden, geen studies die onderzochten of M.E./CVS-patiënten normale autonome aktivatie tijdens herstel van inspanning vertonen. Het AZS speelt geen cruciale rol bij de cardiovasculaire respons op acute inspanning maar toch is het ook betrokken bij het herstel van inspanning wanneer het evenwicht tussen de sympathische en parasympathische aktiviteit moet worden hersteld. Verder werd getoond dat HR-herstel na inspanning de globale en cardiovasculaire mortaliteit alsook plotse sterfte voorspelt.

Daarom is de doelstelling van deze studie het beoordelen van de autonome funktie bij M.E./CVS-patiënten in rust, tijdens een acute inspanning-periode en tijdens herstel daarvan. Hierbij werden verschillende autonome variabelen (inclusief cardiale, respiratoire en elektrodermale responsen) tegelijkertijd bestudeerd en vergeleken met de responsen van een groep gezonde controles.

2. Materialen & methodes

2.1. Ethische goekeuring

[…]

2.2. Individuen

Er namen 20 M.E./CVS-patiënten en 20 gezonde sedentaire controles deel aan deze studie. De patiënten kregen de diagnose op basis van de Fukuda-criteria voor M.E./CVS. […] Sedentair werd gedefinieerd als zittend werken en ≤ 3 h matige lichamelijke aktiviteit per week uitoefenen. […]. Alle individuen waren tussen 18 en 65 jaar oud en vrouwen […]. […]

[…]

2.3. Procedure

Tijdens een eerste bezoek werd nagegaan of de M.E./CVS-patiënten ook voldeden aan de Canadese criteria voor M.E./CVS; dat was het geval voor alle patiënten. […] Het tweede bezoek vond plaats 7 tot 21 dagen na het eerste. Dan voerden de deelnemers een submaximale fiets inspanning test uit met continue cardiorespiratoire monitoring. […]. Het inspanning-protocol startte aan 25 W en de belasting (W) nam lineair toe met 25 W/min. De pedaalslag diende op 70 omwentelingen/min te worden gehouden tot 75% van de leeftijd-voorspelde HR werd bereikt. De inspanning-test werd afgesloten met een korte ‘cooling-down’ van of 30 s, (blijven fietsen tegen een weerstand van 25 W) om veneuze ‘pooling’ te voorkomen.

[…] Analyse van de uitgeademde lucht op ventilatoire en metabole variabelen. De HR tijdens inspanning (via ECG-elektroden) liet ‘real-time’ bepaling van de bereikte ‘target’-HR toe, en van de gemiddelde en piek-HR tijdens inspanning. Onmiddellijk na de inspanning werd de individuen gevraagd om hun ervaren inspanning te beoordelen (‘Ratings of Perceived Exertion’, RPE, Borg schaal). Vóór de inspanning-test (in rust), tijdens de inspanning-test en tijdens de daaropvolgende periode van passief herstel, werden fysiologische metingen van de autonome funktie uitgevoerd.

[…] Indien medisch toelaatbaar werd medicatie (inwerkend op het cardiovasculair systeem […] en het centraal of hormonaal stelsel […]) niet ingenomen […], aangezien deze de autonome funktie kunnen beïnvloeden. Er werd de individuen gevraag te melden of ze deze instrukties hadden opgevolgd.

2.4. Fysiologische metingen van de autonome funktie

We beoordeelden autonome responsen zoals huid-geleiding (‘skin-conductance’, SC), huid-temperatuur (ST), elektrocardiogram (ECG) en ademhaling-frequentie (‘respiration-rate’, RR). De bloeddruk (BP) werd continu gemeten in rust (10 min vóór) en na de inspanning; het laatste werd als herstel-periode beschouwd. Tijdens de metingen in rust en herstel, lagen de mensen neer met de armen naast het lichaam en er werd hen gevraagd niet te praten, te bewegen of de ogen te sluiten. Metingen tijdens de inspannig bleven beperkt tot het ECG. […]

HRV werd bepaald d.m.v. berekening van het kwadratisch gemiddelde [‘root mean square’] van achteréénvolgende verschillen tussen de NN-intervallen [tussen de complexen op een ECG] (RMSSD [‘Root Mean Square of the Successive Differences’ is één van de ‘instrumenten gebruikt om HRV te bepalen, door de verschillen tussen opéénvolgende hartslagen te bekijken]) en frequentie-analyse gebruikmakend van het quotiënt (LF/HF-verhouding) van laag-frequente componenten (de ‘power’ in het lage-frequentie (LF) bereik; 0,04 – 0,15 Hz) op de hoog-frequente componenten (i de power in de hoge-frequentie (HF) bereik; 0,15 – 0,40 Hz) […]. RMSSD weerspiegelt de integritieit van de door de nervus vagus gemedieerde autonome controle van het hart. De LF/HF-verhouding [verhouding lage-frequentie (sympathisch) op hoge-frequentie (parasympathisch) hartslag-variabiliteit (HRV); een daling is indicatief voor gedaalde sympathovagale aktiviteit] is een indicator voor de cardiale sympathische modulatie en sympatho/vagaal evenwicht. De efferente [van het CZS naar de spieren/organen] vagale aktiviteit is een belangrijke bijdragende factor tot de HF-component, terwijl LF wordt gemedieerd door sympathische én parasympathische modulaties. SC [huid-geleiding], een parameter van de perifere sympathische aktiviteit, werd beoordeeld via meting van het (tonisch) achtergrond niveau [traag variërend], d.i. ‘skin-conductance level’ (SCL), en van de tijd-variërende (fasische) responsen, [kort-durende veranderingen], d.i. ‘skin-conductance responses’ (SCR). Veranderingen qua ST [huid-temperatuur] van de grootte-orde van 0,001°C (bereik: 10-40°C) werden geregistreerd. Ademhaling-gegevens: het aantal pieken per minuut weerspiegelde de RR. BP werd gemeten bij het begin en op het einde van 10 min voorafgaand aan en volgend op de fiets-inspanning.

2.5. Statistiek

[…]

Het significantie-niveau werd vastgelegd op p < 0.05.

Aangezien er geen studies waren die de werking van het AZS onderzochten tijdens/na fysieke inspanning bij M.E./CVS, waren er geen gegevens beschikbaar voor een priori analyse voor de statistisch ‘power’. Daarom was de grootte van het staal gebaseerd op een gelijkaardige studie die de autonome dysfunktie evalueerde op basis van HRV-parameters (tijd- & frequentie), en HR-herstel in respons op een submaximale fiets-inspanning test bij vrouwen met chronische beroerte en op een studie die een submaximale fiets-inspanning die de inspanning-intolerantie evalueerde bij vrouwen met M.E./CVS. [Van Oosterwijck J, Nijs J et al. Pain inhibition and postexertional malaise in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: An experimental study. J. Int. Med. (2010) 268: 265-278] De berekeningen onthulden dat 16 tot 21 individuen per groep nodig waren […].

3. Resultaten

3.1. Individuen

Sociodemografische gegevens: geen significante groep-verschillen. [M.E./CVS-patiënten: gemiddelde leeftijd 41,6 jaar; gemiddelde ziekte-duur 70,3 maand] Ook al werd de mensen gevraagd om af te zien van centraal-werkende medicatie op de dag van de inspanning test, meldden zes personen met M.E./CVS en één controle medicijnen te hebben gebruikt. […]

3.2. Inspanning-gerelateerde uitkomsten

Alle individuen waren in staat de inspanning-test volledig af te werken. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen wat betreft theoretische ‘target’-HR, feitelijk bereikte piek-HR en gemiddelde HR, fiets-tijd, maximum bereikte belasting en inspanning-capaciteit. Hoewel beide groepen een gelijkaardige inspanning-test uitvoerden en gelijkaardige inspanning-capaciteit vertoonden, werd de inspanning als zwaarder en meer belastend ervaren door de M.E./CVS-patiënten (p < 0.001 [RPE: M.E./CVS 16; controle 12]).

3.3. Autonome funktie

De gemiddelde waarden vóór, tijdens en na werden voor elke groep opgetekend. [HR (beats/min); HRV RMSSD (ms); HRV LF (ms2); HRV HF (ms2); LF/HF; ST (°C); SCL (µSiemens); SCR; PB (mmHg); RR (ademhalingen/min)]

3.4. HR

Er werden geen verschillen tussen de groepen gevonden wat betreft gemiddelde HR bij ‘baseline’ (vóór; p = 0.870), tijdens de inspanning (p = 0.092) en tijdens herstel (na; p = 0.655). Tijdens de inspanning was voor beide groepen de gemiddelde HR hoger dan in rust (vóór vs. tijdens; p < 0.001). Na de inspanning nam de gemiddelde HR voor beide groepen af (tijdens vs. na; p < 0.001), maar er werd een differentiële respons gezien wat betreft volledig herstel. De controles vertoonden geen significante verschillen qua HR gemeten tijdens herstel en HR in rust (vóór vs. na; p = 0.578), wat duidt op een snel herstel naar de oorspronkelijke ‘baseline’ waarden na inspanning. Bij M.E./CVS was dit niet het geval: er werd een significant hogere HR gezien tijdens herstel dan in rust (vóór vs. na; p = 0.031); en op het einde van de 10 min herstel bleef de HR boven de ‘baseline’-waarden (vóór 8-10 min vs. na 8-10 min; p = 0.020), wat niet het geval was voor de controles.

3.5. HRV

Er werden geen significante groep-verschillen gevonden wat betreft RMSSD bij ‘baseline’ (vóór; p = 0.060). Bij beide groepen werd een gelijkaardige respons op inspanning gezien (tijdens; p = 0.613): RMSSD daalde (vóór vs. tijdens; M.E./CVS p = 0.003, controle p < 0.001). Na inspanning was er opnieuw een stijging van de RMSSD-waarden (tijdens vs. na; M.E./CVS p = 0.006, controle p < 0.001) maar RMSSD tijdens herstel verschilde significant tussen de groepen. De M.E./CVS-individuen vertoonden lagere waarden dan de controles gedurende de ganse herstel-periode (na; p = 0.010) alsook voor de verschillende tijd-intervallen (p tussen 0.003 en 0.041). De globale RMSSD-respons tijdens herstel was gelijkaardig met ‘baseline’ voor beide groepen (vóór vs. na; M.E./CVS p = 0.059, controle p = 0.881).

HF én LF waren significant lager bij M.E./CVS dan bij de controles bij ‘baseline’ (vóór; HF p = 0.024, LF p = 0.038) en tijdens herstel (na; HF p = 0.001, LF p = 0.015). Tijdens inspanning verwaterde dit verschil tussen de groepen voor HF (p = 0.245) maar bleef behouden voor LF (p = 0.029), en de waarden qua HF (vóór vs. tijdens; M.E./CVS p = 0.014, controle p < 0.001) alsook LF (vóór vs. tijdens; M.E./CVS = 0.022, controle p < 0.001) daalden bij de twee groepen. Bij de controles stegen HF én LF tijdens herstel (tijdens vs. na; respectievelijk p = 0.022 & p < 0.001). Terwijl HF significant toenam tijdens herstel bij de M.E./CVS-patiënten, was de toename qua LF niet significant (tijdens vs. na; respectievelijk p = 0.016 & p = 0.193). De HF van de controles tijdens inspanning-herstel was gelijkaardig als bij ‘baseline’ (vóór vs. na; p = 0.709), terwijl hun LF significant lager was tijdens de herstel-periode (vóór vs. na; p = 0.012). Bij M.E./CVS werd het tegengestelde effekt gezien: LF tijdens herstel was gelijkaardig met ‘baseline’ (vóór vs. na; p = 0.126) en HF was significant gedaald tijdens de ganse herstel-periode (vóór vs. na; p = 0.044) en op het einde van de 10-min herstel (vóór 8-10 min vs. na 8-10 min; p = 0.016).

De LF/HF-verhouding was gelijkaardig tussen de groepen bij ‘baseline’ (vóór; p = 0.314) en tijdens inspanning (tijdens; p = 0.961) maar hoger bij M.E./CVS dan bij controles tijdens herstel (na; p = 0.035). Op het einde van de herstel-periode waren de groep-verschillen niet langer aanwezig (na 8-10 min; p = 0.057). Terwijl de LF/HF-verhouding bij de controles significant steeg van rust naar inspanning, was dit niet het geval bij M.E./CVS (vóór vs. tijdens; M.E./CVS p = 0.078, controle p = 0.001). De waarden daalden echter bij beide groepen tijdens de herstel-periode na inspanning (tijdens vs. na; M.E./CVS p = 0.009, controle p = 0.004) tot ze niet langer significant verschilden van ‘baseline’ (vóór vs. na; M.E./CVS p = 0.841, controle p = 0.502).

3.6. Elektrodermale responsen

SCL was lager bij M.E./CVS dan bij controles maar enkel tijdens herstel bereikte dit verschil significantie (vóór; p = 0.165, na; p = 0.016). Het groep-verschil werd over de ganse herstel-periode (POST intervallen na; p tussen 0.018 & 0.044) gezien. Ook al was SCL lager tijdens herstel dan bij ‘baseline’, was het gemiddeld verschil niet significant bij beide groepen (vóór vs. na; M.E./CVS p = 0.184, controle p = 0.351). SCR bij ‘baseline’ en tijdens herstel was niet significant verschillend van elkaar (vóór vs. na; M.E./CVS p = 0.916, controle p = 0.575) of tussen de twee groepen (vóór; p = 0.758, na; p = 0.569, intervallen na; p tussen 0.309 & 0.835).

ST tijdens herstel verschilde niet significant van de ‘baseline’ waarde bij beide groepen (vóór vs. na; M.E./CVS p = 0.135, controle p = 0.823) en er werden geen groep-verschillen vastgesteld (vóór; p = 0.383, na; p = 0.820).

3.7. RR

Het ademhalingsritme bij ‘baseline’ was gelijkaardig tussen de groepen (vóór; p = 0.656). Hoewel RR niet werd gemeten tijdens inspanning, bleken voor de groepen gelijkaardige ventilatoire uitkomsten uit de ergospirometrie-metingen (zie 3.2). Aan het begin van de herstel-periode, had de M.E./CVS-group een hogere RR dan controles (na 1-2 min; p = 0.032), hun RR daalde gedurende de volgende 8 min herstel en keerde terug naar gelijkaardige waarden als de controle-groep (na; p = 0.343, na 3-4, 5-6, 7-8, 8-10 min; p tussen 0.155 & 0.851). Gedurende de herstel-periode bleef RR echter hoger dan bij ‘baseline’ voor beide groepen (vóór vs. na; M.E./CVS p = 0.003, controle p = 0.005).

3.8. BP

De BP-waarden aan het begin en op het einde van de 10 min rust in ruglig waren gelijkaardig (p tussen 0.094 & 0.617), en er waren geen groep-verschillen (p tussen 0.437 & 0.528). Beide groepen vertoonden dezelfde respons op de inspanning-test (systolische BP p = 0.589, diastolische BP p = 0.588), waarbij de systolische BP steeg (M.E./CVS p = 0.001, controle p = 0.003) terwijl de diastolische BP stabiel bleef (M.E./CVS p = 0.262, controle p = 0.275). Na 10 min herstel waren de systolische én diastolische BP gelijk met die van in rust (p tussen 0.063 & 0.767) en tussen de groepen (systolische BP p = 0.979, diastolische BP p = 0.467).

4. Bespreking

Deze studie beoordeelde de autonome funktie bij patiënten met M.E./CVS in rust, tijdens een acute fysieke inspanning en tijdens inspanning-herstel. HRV frequentie-parameters duiden op de mogelijke aanwezigheid van verminderde cardiale (para)sympathische aktivatie in rust (ruglig), terwijl bloeddruk, respiratoire, elektrodermale en HRV-parameters in een normale autonome funktie in rust bij M.E./CVS vertegenwoordigden. Er vond een gelijkaardige (para)sympathische modulatie plaats tijdens inpanning bij M.E./CVS als bij gezonde mensen; maar de grootte-orde van deze modulatie was echter verminderd bij personen met bij M.E./CVS. Er werd gereduceerde parasympathische reaktivatie tijdens herstel na inspanning gezien bij M.E./CVS.

4.1. Autonome funktie in rust bij M.E./CVS

In de huidige studie suggereren HR, BP, RMSSD, RR, SCL, SCR & ST normale autonome aktiviteit tijdens ruglig bij bij M.E./CVS. Er bestaat een soortgelijk aantal studies dat de aanwezigheid van een differentiële HR en BP bij M.E./CVS in rust bevestigen of verwerpen. Onze bevindingen tonen dat M.E./CVS-patiënten een gelijkaardige HR en systolische/diastolische BP in rust hebben als gezonde sedentaire individuen. Dit was ook het geval voor RMSSD, wat overéénkomt met eerdere observaties [zie Meeus M et al. & Van Cauwenbergh D et al. hierboven]. Hoewel LF & HF bij M.E./CVS lager waren dan bij gezonde mensen, was de LF/HF-verhouding gelijkaardig voor beide groepen. Deze observatie kan duiden op gereduceerde sympathische en parasympathische aktiviteit bij M.E./CVS in rust, hoewel de het sympatho/vagaal evenwicht [weerspiegeling van de autonome toestand, resulterend uit sympathische en parasympathische invloeden] behouden blijft. Aangezien LF gerelateerd is met de baroreflex-funktie [baroreflex = regelsysteem van het lichaam dat zorgt voor de instandhouding van de bloeddruk], kan een gedaalde LF een baroreflex-falen weerspiegelen, wat op z’n beurt dikwijls wordt gezien in geval van cardiale sympathische denervatie [verlies van sympathische zenuwen van het hart]. Verder onderzoek gebruikmakend van ‘beat-to-beat’ [achteréénvolgende hartslagen] metingen is echter noodzakelijk om deze veronderstelling te bevestigen.

De huidige kennis betreffende de elektrodermale funktie bij M.E./CVS is zeer beperkt: slechts één studie heeft dit aspect van de autonome funktie bij deze populatie onderzocht. De bevindingen daarvan suggereerden dat M.E./CVS-patiënten normale SCR maar gereduceerde SCL en verhoogde ST hebben. Onze bevindingen konden deze observaties niet bevestigen. Hoewel de gemiddelde SCL lager was en de gemiddelde ST hoger bij M.E./CVS bij de gezonde groep, was het verschil niet significant, en de gemiddelde waarden waren lager [Pazderka-Robinson H et al. Electrodermal dissociation of chronic fatigue and depression: Evidence for distinct physiological mechanisms. Int. J. Psychophysiol. (2004) 53: 171-182].

4.2. Autonome funktie tijdens een acute aërobe inspanning bij M.E./CVS

We bestudeerden de cardiale responsen tijdens het uitvoeren van een submaximale, oplopende aërobe inspanning test op een fiets-ergometer. Prestatie-parameters zoals het vermogen om het inspanning-protocol af te werken, inspanning-capaciteit, finale kracht-output en fiets-tijd waren gelijkaardig tussen M.E./CVS en gezonde individuen, wat overéénkomt met eerdere rapporten [zie Van Oosterwijck J et al. hierboven & Nijs J, Van Oosterwijck et al. Unravelling the nature of postexertional malaise in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: The role of elastase, complement C4a and interleukin-1β. J. Int. Med. (2010) 267: 418-435; zie ook ‘Inspanning-geïnduceerde hyperalgesie & complement-systeem aktivatie bij M.E.(cvs)’] en suggereert dat voor beide populaties gelijke eisen aan het AZS worden gesteld tijdens inspanning. Onder normale omstandigheden gaat inspanning gepaard met dynamische veranderingen qua cardiale responsen, wat resulteert in een toegenomen bloeddoorstroming en herverdeling van het bloed om aan de energie-vereisten van werkende spieren te bevredigen. Terwijl de systolische BP zal stijgen tijdens inspanning, blijft de diastolische BP relatief constant. De HR neemt onmiddellijk toe bij aanvang van de aktiviteit ten gevolge parasympathische ‘withdrawal’ [verminderde aktiviteit van het parasympathisch zenuwstelsel]. Naar mate de inspanning aanhoudt, zijn verdere stijgingen van de HR te wijten aan de werking van het sympathisch zenuwstelsel. De toegenomen sympathische aktiviteit wordt weerspiegeld in een verhoogde LF/HF-verhouding en er werd beschreven dat dit optreedt wanneer de HR hoger wordt dan 100 bpm.

Onze bevindingen bij M.E./CVS komen overéén met observaties bij gezonde mensen. De BP-responsen tijdens inspanning waren normaal bij M.E./CVS: de systolische BP steeg terwijl de diastolische BP stabiel bleef. De gemiddelde HR van de individuen verhoogde tijdens de inspanning-test terwijl de gemiddelde HF zakte, wat kan worden geïnterpreteerd als een afname van de parasympathische modulatie. Aangezien dit werd vastgesteld bij zowel M.E./CVS als gezonde individuen, kunnen we besluiten dat dit autonoom mechanisme normaal funktioneert bij M.E./CVS. Aangezien de sympathische aktiviteit niet makkelijk van LF kan worden afgezonderd, is de LF/HR-verhouding een meer adequate parameter om ons inzichten te verstrekken aangaande sympathische modulatie en sympatho/vagaal evenwicht tijdens de inspanning-test. De LF/HF-verhouding steeg bij de controles, wat sympathisch overwicht parasympathische inhibitie tijdens inspanning weerspiegelt. Hoewel de gemiddelde LF/HF-verhouding ook was verhoogd bij M.E./CVS in respons op inspanning, was de toename niet groot genoeg om significantie te bereiken. Deze observatie kan er op wijzen dat hoewel een gelijkaardige autonome modulatie lijkt plaats te vinden tijdens inspanning bij M.E./CVS als bij gezonde mensen, de grootte-orde van deze modulatie wellicht verstoord is bij M.E./CVS. Toekomstige research bij grotere groepen is gerechtvaardigd om deze veronderstellingen te bevestigen.

4.3. Autonome funktie tijdens herstel na inspanning bij M.E./CVS

De autonome aktiviteit werd beoordeeld tijdens een passieve herstel-periode van 10 min volgend op de aërobe inspanning-test. HR- & BP-responsen tijdens herstel waren gelijkaardig voor beide groepen, hoewel personen met M.E./CVS hun gestegen HR niet konden terugbrengen tot de rust-waarden (zoals gezonde individuen dat deden). Er werd aangetoond dat een vertraagd HR-herstel (het terugkeren van de HR tijdens herstel na inspanning naar de HR van vóór de inspanning door parasympathische reaktivatie) een onafhankelijke voorspellende factor is van de globale mortaliteit en gelinkt kan zijn aan een ongunstige prognose. Daarom kan het ontbreken van HR-herstel dat wordt gezien tijdens de twee eerste min van de periode van passief herstel en het vertraagd HR-herstel gedurende de volledige 10 min van de herstel-periode belangrijke implicaties kan hebben, en dit zou verder moeten worden onderzocht. Specifiek: toekomstige studies zouden moeten proberen HR-herstel te evalueren tijdens de eerste of tweede minuut onmiddellijk na de stopzetting van de acute inspanning (d.i. passief herstel) of tijdens ‘cooling down’ (d.i. aktief herstel). Aangezien aërobe uithouding-training bij gezonde mensen HR-herstel bleek te versnellen na inspanning), zijn studies nodig om te bepalen of dit type training ook HR-herstel kan verbeteren bij M.E./CVS en of dit kan worden uitgevoerd zonder symptoom-verergeringen te induceren.

Hoewel RMSSD, LF & HF op dezelfde manier evolueerden bij M.E./CVS als bij gezonde individuen, was – weerom – de grootte-orde van deze magnitude modulaties kleiner bij M.E./CVS. Meer specifiek: bij M.E./CVS waren de stijgingen qua RMSSD en LF tijdens herstel na inspanning gereduceerd; en hoewel een gelijkaardige toename werd gezien voor HF was HF niet in staat om te herstellen naar de waarden van vóór de inspanning. Deze observaties geven aan dat M.E./CVS-patiënten in staat zijn hun HRV na inspanning terug te brengen maar dat de grootte-orde van hun HRV na inspanning is lager dan bij gezonde mensen. Dit onvermogen HF terug te brengen naar waarden van vóór de inspanning bij M.E./CVS suggereert een gereduceerde parasympathische modulatie tijdens herstel na inspanning bij deze patiënten.

Er wordt algemeen overééngekomen dat er parasympathische ‘withdrawal’ en sympathische excitatie is tijdens inspanning en dat deze effekten worden omgekeerd tijdens herstel). Vandaar dat de LF/HF-verhouding zal dalen tijdens herstel. Dit was het geval voor M.E./CVS-patiënten en gezonde individuen, en de LF/HF bereikte gelijkaardige waarden als in rust. Hoewel het herstel van LF/HF plaatsvond bij M.E./CVS, was de grootte-orde kleiner, en er was meer tijd (8 min) nodig om volledig herstel van de HF/LF te bekomen dan bij gezonde mensen. Terwijl beide groepen gelijke LF/HF-verhoudingen bij ‘baseline’ vertoonden, hadden de M.E./CVS-patiënten tijdens herstel een hogere LF/HF dan gezonde individuen, suggestief voor een dysfunktioneel evenwicht tussen het parasympathisch en sympathisch zenuwstelsel na ‘recovery’. LF/HF herstelde echter op het einde van de herstel-periode van 10 min, wat mogelijks een vertraagd herstel bij M.E./CVS aangeeft.

Er werd gesuggereerd dat HF of parasympathische tonus de ‘funktionele capaciteit’ voor inspanning van een individu vertegenwoordigt. Onze HRV-resultaten bij M.E./CVS tonen een verminderde funktionele capaciteit voor inspanning (gedaalde HF-‘power’ in rust). Aangezien fysieke training een toename qua parasympathische tonus bleek te veroorzaken, zou het bevorderlijk kunnen zijn bij M.E./CVS. Niettemin dient de training-intensiteit binnen de grenzen van de individuele capaciteit te worden gehouden om het reeds aanwezig autonoom onevenwicht niet te verergeren; toch is het nodig dat de intensiteit hoog genoeg is om een training-effekt op te wekken. Het evenwicht tussen accurate training-stimuli en herstel is vereist om post-exertionele malaise te vermijden. Aangezien elke training-sessie een acute daling qua parasympathische aktiviteit veroorzaakt, is het nemen van voldoende rust nodig om terug te veren naar (en verder dan) het oorspronkelijk niveau van vóór de training. Onderzoekers hebben gesuggereerd om de HF-‘power’ verkregen via HRV-analyse als richtlijn te gebruiken bij het bepalen van het correct training-volume. Op dagen dat ‘s morgens verminderde parasympathische aktiviteit wordt gezien (wat onvoldoende herstel van de vorige inspanning uitdrukt), wordt een lagere training-belasting of rust voorgeschreven; en omgekeerd: op dagen met een hoge parasympathische aktiviteit is een hogere training-belasting. Jammer genoeg is er momenteel weinig geweten betreffende de beste inspanning-intensiteit voor het verbeteren van het autonoom evenwicht bij individuen met een dysfunktioneel stress-systeem.

Er werden gelijkaardige RR-responsen gezien bij beide groepen: RR bleef boven de ‘baseline’ waarden tijdens de 10 min herstel. Tijdens de eerste 2 min herstel hadden M.E./CVS-patiënten een hoger RR dan gezonde mensen maar na 2 min was de RR van de patiënten gedaald tot gelijkaardige waarden als de gezonde groep. De perifere autonome aktiviteit werd bestudeerd via het onderzoeken van SC & ST tijdens de herstel-periode. SCL, die tussen de groepen gelijkaardig was in rust en een analoge evolutie vertoonde tijdens herstel, was lager bij de M.E./CVS-patiënten vergeleken met de gezonde individuen over de herstel-periode. Hoewel het verschil qua gemiddelde SCL niet leek te stijgen tijdens de herstel-periode t.o.v. ‘baseline’, lijkt dit verschil tussen de groepen het gevolg te zijn van de verminderde SCL-variabiliteit tijdens de herstel-periode bij de controle-groep. De SCR-responsen tijdens herstel waren gelijkaardig als die van in rust en M.E./CVS-patiënten vertoonden dezelfde reakties als gezonde mensen. Momenteel is er geen literatuur beschikbaar omtrent elektrodermale responsen tijdens herstel na inspanning bij M.E./CVS maar onze bevindingen geven aan dat over het algemeen deze responsen gelijkaardig zijn als die bij gezonde mensen.

4.4. Sterktes & beperkingen

De resultaten dienen te worden geïnterpreteerd in het licht van de volgende studie-beperkingen. Aangezien niet alle indivdiduen werden onderzocht op hetzelfde tijdstip van de dag en niet alle individuen leefden de instrukties na betreffende het stoppen van medicatie, kunnen we de mogelijkheid niet uitsluiten dat dit een invloed had op de resultaten. Aangezien enkel vrouwen werden bestudeerd, dient zorgvuldig te worden omgesprongen met de extrapolatie van deze resultaten naar mannelijke M.E./CVS-patiënten. Aangezien de studie werd uitgevoerd in een lab voor menselijke fysiologie en de deelnemers een inspanning-test moesten uitvoeren, ligt het voor de hand dat enkel M.E./CVS-patiënten met milde tot matige ziekte-ernst aan deze studie deelnamen. Bij het interpreteren van de studie-resultaten dient men in gedachten te houden dat, hoewel de beoordelingen na inspanning zo snel mogelijk gebeurden, de individuen zich moesten verplaatsen van de fiets naar ruglig en vinger-sensoren opnieuw dienden te worden aangebracht vooraleer opnieuw starten. Daarnaast was het, gebruikmakend van dit protocol, niet mogelijk respiratoire metingen tijdens inspanning te evalueren op dezelfde manier als in rust of tijdens herstel, of de elektrodermale responsen tijdens inspanning te onderzoeken. Verder was de grootte van het staal gebaseerd op primaire uitkomsten die van belang zijn, namelijk HRV-parameters (tijd & frequentie), en HR-herstel. Zodoende kan niet worden uitgesloten dat voor de andere bestudeerde uitkomst-variabelen, de staal-grootte te laag was om stevige conclusies te trekken.

De studie heeft meerdere sterktes door het naleven van eerdere aanbevelingen betreffende research bij M.E./CVS en het vermijden van storende factoren. De patiënten voldeden aan de diagnostische criteria voor M.E./CVS beschreven door Fukuda K et al. in 1994, alsook de Canadese criteria beschreven in 2011. Zoals eerder gesuggereerd werden de metingen van cardiale, respiratoire en elektrodermale aktiviteit uitgevoerd om verschillende aspecten van het AZS te bestuderen. Er werden sedentaire gezonde individuen opgenomen en die vertoonden gelijkaardige waarden qua inspanning-capaciteit en prestatie-parameters als de M.E./CVS-groep, wat suggereert dat deconditionering niet verantwoordelijk was voor de groep-verschillen. Er werd een submaximaal inspanning-protocol gebruikt dat betrouwbaar en valide is voor het testen van deze populaties. Ten slotte: alle metingen werden op een gestandaardiseerde manier en in een temperatuur-gecontroleerde omgeving uitgevoerd.

5. Besluiten

De bevindingen van deze studie suggereren gereduceerde autonome modulatie tijdens inspanning/ reaktivatie tijdens inspanning-herstel bij M.E./CVS. Aangezien vertraagd HR-herstel en/of een gedaalde HRV een slechte ziekte-prognose impliceren en geassocieerd bleken met een hoger risico op cardiale voorvallen en morbiditeit, zijn verdere studies betreffende methodes om HR-herstel op een veilige manier te verbeteren bij M.E./CVS gerechtvaardigd. Dit impliceert voornamelijk het verbeteren van parasympathische reaktivatie na fysieke inspanning en het voorzien van voldoende lange herstel-periodes na inspanning.

Her-denken van de standaard-zorg bij M.E.(cvs)

We gaven hier al meermaals kritiek weer op het ‘biopsychosociaal’ model dat cognitieve gedrag therapie en graduele oefen/inspanning therapie als enige ‘zaligmakende’ behandeling naar voor schuift. Zie ook ‘Kritiek op het biopsychosociaal model (& CGT) bij M.E.(cvs)’, ‘CGT superioriteit is een mythe’, ‘Bezorgdheid over Cognitieve Gedrag Therapie (CGT) en Graduele Oefen Therapie (GOT)’, ‘Schade door CGT + GOT’ enz.. De zgn. ‘professionals’ van de psychosomatische school blijven er zich echter aan vastklampen en we vinden het daarom nuttig de mening van andere kritici te blijven bekendmaken.

Fred Friedberg (klinisch psycholoog/ gedrag-researcher die al lang over de beperkingen/fouten van het model en de doeltreffendheid van CGT schrijft), Madison Sunnquist (psycholoog, M.E.(cvs)-researcher en collega van Prof. Leonard Jason) & Luis Nacul (directeur van de Britse M.E.(cvs) Biobank) beschrijven hieronder nogmaals kort (maar krachtig) waar de fouten liggen…

————————-

Journal of General Internal Medicine (2019) [pre-print]

Rethinking the Standard of Care for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome

Friedberg F¹, Sunnquist M², Nacul L^3,4

1 Stony Brook University, Stony Brook, NY, USA

2 DePaul University, Chicago, IL, USA

3 London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK

4 Complex Chronic Diseases Program, British Columbia Women’s Hospital, Vancouver, Canada

 

De voorbije twintig jaar was cognitieve gedrag therapie (CGT) en graduele oefen therapie (GOT) de standaard-zorg voor Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS). Beide interventies werden aanbevolen door de Amerikaanse ‘Centres for Disease Control’ en de Britse ‘NICE guidelines’. CGT kreeg een aanzienlijke boost als klinische standaard door de PACE-test, een grote gerandomiseerde test van CGT en GOT opgezet in 2007. De door de Britse overheid gefinancieerde proef was bedoeld om een definitief antwoord te geven over het nut van dergelijke interventies bij M.E./CVS. In publicaties van 2011 & 2013 kondigden de PACE-test auteurs met veel publiciteit aan dat 22% van hun patiënten was “hersteld” en 59-61% zou klinisch verbeterd zijn.

Meer algemeen hebben meerdere literatuur-overzichten gerapporteerd dat deze therapieën niet alleen doeltreffend zouden zijn om vermoeidheid en, in minder mate, lichamelijk funktioneren bij M.E./CVS te verbeteren, maar ook veilig. Het lijkt dan vanzelfsprekend dat goede klinische zorg voor deze patiënten deze interventies zou omvatten. Maar een nauwkeuriger kijk naar deze testen deed veel bezorgdheid ontstaan omtrent hun toepasbaarheid voor deze patiënten. Ons perspectief onderzoekt kritisch hun bevindingen en bespreekt de literatuur omtrent gedragsmatige interventie bij M.E./CVS. Ten slotte beschrijven we in het kort een pragmatische klinische benadering voor deze dikwijls gemarginaliseerde patiënten.

CLAIMS OVER HERSTEL EN KLINISCHE VERBETERING

De lang bestaande controverse omtrent claims over herstel en verbetering bij klinische testen aangaande M.E./CVS is uniek voor deze gestigmatiseerde ziekte. Substantieel herstel van M.E./CVS is natuurlijk wenselijk maar nogal ongewoon. Een systematisch overzicht [Cairns R, Hotopf M. A systematic review describing the prognosis of Chronic Fatigue Syndrome. Occup Med. (2005) 55: 20-31] rapporteerde dat slechts 5% van deze patiënten volledig terug een normale gezondheid bereikten. Het was daarom verrassend dat de PACE-test meldde dat een meerderheid van de patiënten klinisch verbeterde en ca. 1/5 herstelde na CGT & GOT. Deze breed gepubliceerde bevindingen hebben een significante invloed gehad op gouvernementele agentschappen, gezondheidszorg-instituten en klinische richtlijnen die CGT & GOT hebben gepromoot als standaard zorg voor M.E./CVS.

Deze studies, gebaseerd op psychologische modellen voor oorzaak en genezing, hebben waarschijnlijk ook een impact gehad op biomedisch onderzoek. Kijk maar naar de lage mate van financiering van M.E./CVS-onderzoek door de ‘National Institutes of Health’ (gemiddeld 5-6 miljoen $/jaar), dikwijls bij de laatste 10 van meer dan 200 aandoeningen in de laatste twintig jaar. Dit is verbeterd met de financiering van drie research-centra maar ligt nog steeds substantieel onder wat evenredig zou zijn met de ziekte-last.

Sinds de publicatie, werd de PACE-test alom bekritiseerd omwille van een aantal studie-ontwerp kwesties, inclusief (i) gebruik van een definitie voor herstel of die geen herstel van de gezondheid vereiste; en (ii) minder strikt worden van de criteria voor de klinische uitkomst tijdens de test, wat het succes dramatisch groter deed lijken. Bijvoorbeeld: veranderingen van de herstel-criteria resulteerde in het feit dat 13% van de patiënten voldeden aan een belangrijk herstel-criterium (lichamelijk funktioneren) bij ‘baseline’ vóór het starten van de test. Formele her-analyse van de gegevens van de PACE-test, gebruikmakend van de oorspronkelijke uitkomst-criteria i.p.v. de veel lossere in het midden van de test herziene criteria, vond dat de klinische verbetering door CGT & GOT daalde van 59-61 naar 20-21% en de herstel-niveaus van 22 tot 4-7%. Dit is gelijkaardig met de 3% herstel bij hun controles die gewone medische zorg kregen en het laag herstel-percentage dat werd gevonden in het literatuur-overzicht van Cairns & Hotopf [zie hierboven].

ONGEBLINDEERDE TESTEN EN SUBJECTIEVE METINGEN

Over het algemeen waren studies omtrent CGT & GOT bij deze ziekte niet geblindeerd en niet gevestigd op subjectieve uitkomst-metingen, wat courant is bij testen van gedragsmatige interventie. Gezien de belangrijke invloed van de PACE-test op de zorg-standaard werden de potentiële bias-effekten van subjectieve metingen echter nauwer onderzocht. Globaal bleken objectieve uitkomsten geen steun te geven aan claims over PACE-doeltreffendheid gebaseerd op zelf-gerapporteerde metingen te geven. Van de vier objectieve metingen bij de PACE-test, nl. 6-min wandelen test, fitness stap test, dagen niet aan het werk en percentage dat een invaliditeit-uitkering krijgt, was er geen enkele die een selektief voordeel voor CGT of GOT toonde. Daarnaast leverde de 6-min wandelen test, een beknopte meting van funktionele capaciteit, post-behandeling gegevens op die ver verwijderd lagen van normatieve waarden die herstel zouden suggereren. [Agardy S. Chronic Fatigue Syndrome patients have no reason to accept the PACE trial results. J Health Psychol. (2017) 22: 1206-1208] Ten slotte werden geen geverifieerde rapporten over terugkeer naar een job gepubliceerd, een andere belangrijke indicator voor herstel.

Het gebrek aan objectieve verbetering bij de PACE-test is consistent met drie CGT-testen bij M.E./CVS die verbeterde zelf-gerapporteerde uitkomsten vonden, maar geen significante verbetering qua objectieve aktiviteit-niveaus. Dit is tegengesteld aan het alom geciteerde gedrag-model voor Chronische Vermoeidheid Syndroom dat verhoogd lichamelijk funktioneren voorspelt ten gevolge graduele inspanning. Anderzijds werd gesuggereerd dat door patiënten gerapporteerde verbeteringen van subjectieve metingen een verbeterde ‘coping’, stress-reductie of verbeterde aanpassing aan beperkingen kan weerspiegelen, i.p.v. robuuste winsten qua lichamelijk funktioneren.

AL TE BREDE ZIEKTE-CRITERIA

De meest courant gebruikte research-criteria die het Chronische Vermoeidheid Syndroom definiëren, zijn gebaseerd op de ‘Centres for Disease Control’ (‘Fukuda’) definitie uit 1994. De PACE-test en veel andere CGT/GOT-studies bij M.E./CVS gebruikten echter de breedste definitie van de ziekte, nl. de Oxford-criteria, die enkel chronische vermoeidheid vereist, i.p.v. de typische multi-symptoom presentatie van niet-verfrissende slaap, cognitieve problemen en post-exertionele malaise (aanhoudende post-exertionele verslechtering van de symptomen). Deze bijkomende symptomen identificeren een meer geïnvalideerde groep in vergelijking met enkel chronische vermoeidheid, die misschien meer responsief is voor gedragsmatige interventie. Met name het gebruik van de Oxford-criteria had de overhand bij literatuur-overzichten […] waarbij significante minderheden van behandelde deelnemers positieve effekten van gedragsmatige interventie rapporteerden.

Het overzicht over CGT/GOT-studies gesponsord door het Amerikaans ‘Agency for Health Care Research and Quality’ (AHRQ, 2014) meldde matige effekt-groottes voor beide therapieën, voor een groot deel gebaseerd op Oxford-gedefinieerde ziekte. Maar dat overzicht besloot ook dat de Oxford-definitie mogelijks “patiënten met een alternatieve vermoeiende ziekte (d.i. een andere dan M.E./CVS)” zou kunnen omvatten. Wanneer het AHRQ Oxford-gebaseerde studies van de analyse uitsloot, waarbij enkel Fukuda-gedefinieerde Chronische Vermoeidheid Syndroom studies overbleven, vond men onvoldoende bewijs voor voordelige effekten van GOT en nauwelijks enig voor CGT. Het AHRQ-rapport merkte ook op dat studies die het kern-symptoom post-exertionele malaise vereisten “schaamteloos ontbrekend” waren in het bewijsmateriaal. In een rapport (2015) besloot het ‘National Institutes of Health’ dat het gebruik van Oxford-gedefinieerde ziekte kon “zorgen voor benadeelde vooruitgang” en “veroorzaakt schade” en beval aan dat deze zou worden teruggetrokken.

GEBREKKIG ZIEKTE-MODEL

Het cognitieve gedrag model voor het Chronische Vermoeidheid Syndroom stelt dat de symptomen en zwakheid bij M.E./CVS het resultaat zijn van deconditionering, voortvloeiend uit de angst voor aktiviteit van de patiënten en hun verkeerde cognities dat ziekte lichamelijk is. Zoals vermeld in het PACE-trial handboek: “Volgens dit model, worden de symptomen en invaliditeit bestendigd … door onnuttige (op angst gebaseerde) ziekte-overtuigingen en (vermijdend) ‘coping’-gedrag. Dus: CGT-interventies voor Chronische Vermoeidheid Syndroom focussen op het veranderen van ziekte-overtuigingen (cognities) om verhoogde aktiviteit (gedrag) te bevorderen. Het GOT-programma werd ontworpen om M.E./CVS-patiënten te helpen deze zogenaamde angst voor inspanning te overwinnen via graduele blootstelling aan inspanning, die ook de deconditionering zou omkeren. Beide behandelingen suggereren dat stijgende aktiviteit de symptomen zal verlichten en de gezondheid herstellen. De her-analyse van de PACE-test zet belangrijke vraagtekens bij het cognitieve gedrag model.

Eén van de jammerlijke gevolgen van het model is dat M.E./CVS wordt gezien, niet als een ziekte met een biologische basis, maar eerder als een psychologische kwaal die omkeerbaar zou zijn m.b.v. gedrag-therapie. [Geraghty KJ, Blease C. Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome and the biopsychosocial model: a review of patient harm and distress in the medical encounter. Disabil Rehabil. (2018) 1-10 /// Geraghty K, Jason L et al. The ‘cognitive behavioural model’ of Chronic Fatigue Syndrome: Critique of a flawed model. Health Psychol Open. (2019) 6: 2055102919838907] Dit model staat in schril contrast met de brute realiteit van deze invaliderende aandoening en het significant bewijsmateriaal voor neurologische, immunologische, autonome en energie-metabolisme stoornissen, zoals werd besproken in een invloedrijk rapport van het ‘Institute of Medicine’ uit 2015. Het gepast gebruik van CGT, wat geïndiceerd kan zijn voor een aantal selekte chronische ziekten (zoals kanker), is bedoeld ter bevordering van het vermogen van de patiënten om met hun ziekte om te gaan en zo hun levenskwaliteit te verbeteren. CGT wordt niet gezien als een genees-wijze voor deze ziekten, noch wordt het gebruikt om patiënten te overtuigen dat ze psychologisch ziek of eenvoudig weg niet ziek zijn, zoals wel wordt gedaan bij in M.E./CVS [zie Geraghty & Blease (2018) hierboven]. Dus: het gebruik van CGT als een genezende interventie voor Chronische Vermoeidheid Syndroom wijkt af van het beoogde doel van de behandeling.

BEWIJS VOOR NADELEN

Literatuur-overzichten hebben dikwijls gerapporteerd dat CGT & GOT veilig zijn voor patiënten met M.E./CVS. Maar de claims over veiligheid worden niet voldoende ondersteund door bewijs en worden tegengesproken door de ervaringen van klinici en patiënten. Het AHRQ overzicht uit 2014 rapporteerde: “ Er werd bij testen over het algemeen onvoldoende melding gemaakt van schade (verslechtering van symptomen en/of invaliditeit).”. Wanneer schade werd gerapporteerd, besloot het AHRQ-rapport dat GOT-studies melding maakten van meer nadelige gebeurtenissen en terugtrekkingen. Ervaren klinici bevelen ook geen GOT of CGT als behandeling aan.

Bovendien rapporteerden (in een analyse van grote internationale patiënten-bevragingen) meer dan 50% van de patiënten dat CGT & GOT niet enkel te kort schoten wat betreft het bieden van significante verbeteringen maar dikwijls leidden tot verslechterde gezondheid door slecht advies omtrent aktiviteit en inspanning. Het verrassend gebrek aan aandacht voor deze door patiënten gemelde negatieve uitkomsten lijkt het resultaat te zijn van scepticisme omtrent M.E./CVS en het vooropstellen van resultaten van klinische testen, zonder de belangrijke input van doorwinterde artsen en patiënten in beschouwing te nemen.

ZORGEN VOOR M.E./CVS-PATIËNTEN

In de klinische praktijk zouden veel individuen met het courant symptoom aanhoudende vermoeidheid voordeel kunnen halen uit op aktiviteit-gebaseerde gedragsmatige interventies. Persistente vermoeidheid is echter niet equivalent met de multi-symptoom invaliderende ziekte M.E./CVS. Ondanks het gebrek aan goedgekeurde behandelingen of een volledig duidelijk uitgesproken standaard voor medische zorg, zijn er nog steeds veel zaken die artsen kunnen ondernemen om deze onder-bediende patiënten te helpen. Eerst kunnen artsen de biomedische realiteit van de ziekte bevestigen en hun geloven dat de patient oprecht ziek is. Dan kunnen klinici patiënten helpen om een belangrijke ziekte beter te managen: hoe reduceer je invaliderende post-exertionele malaise door te leren binnen hun ‘energie-enveloppe’ te blijven. [Goudsmit EM et al. Pacing as a strategy to improve energy management in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: a consensus document. Disabil Rehab. (2012) 34: 1140-1147]

De energie-enveloppe bakent de energie af die een M.E./CVS-patient ter beschikking heeft om alle aktiviteiten uit te voeren. [Jason L et al. Energy Conservation/Envelope Theory Interventions. Fatigue: Biomedicine, Health & Behavior (2013) 1: 27-42; zie ook ‘‘Energie Enveloppe Theorie’ en ‘Energie Quotient’ bij M.E.(cvs)’] De grootte van deze energie-enveloppe kan van dag tot dag en tussen patiënten variëren, waarbij het sommige patiënten ontbreekt aan energie voor de basis-aktiviteiten van het dagelijks leven. Wanneer patiënten hun beperkte energie-waarden overschrijden, ervaren ze post-exertionele verslechtering van de symptomen en funktioneren. Medische behandelaars kunnen patiënten aanleren hoe hun eigen persoonlijke energie-grenzen te herkennen en ‘pacing’ (symptoom-veroorzakende aktiviteiten opdelen in kleinere delen met afwisselende rust-intervallen) te gebruiken om binnen die grenzen te blijven. Eens ‘pacing’ doeltreffend wordt gebruikt, zullen sommige patiënten in staat zijn een geïndividualiseerd inspanning-plan aan te wenden om beschikbare energie te verhogen en te funktioneren met vermijding van post-exertionele verslechtering.

Artsen kunnen patiënten ook helpen met geschikte farmacologische en niet-farmacologische behandelingen. Dit omvat behandelingen voor de niet-verfrissende slaap en slaap-hygiëne maatregelen. Daarnaast kan pijn worden aangepakt met ‘low-dose naltrexone’ [zie bv. ‘Gebruik van lage-dosis naltrexon (LDN) als anti-inflammatoire behandeling voor chronische pijn’] en anti-epileptica (bv. gabapentine), en orthostatische intolerantie kan worden behandeld met fludrocortison en zout. Co-morbiditeiten kunnen worden aangepakt met standaard medische zorg. Medicijnen dienen gewoonlijk aan een lage dosis te worden opgestart omdat patiënten gevoelig kunnen zijn voor medicatie. Inden nodig kunnen patiënten worden doorverwezen voor ‘counseling’ om beter te leren omgaan met de ernstige impact van M.E./CVS op de levenskwaliteit.

Voor een optimale patiënten-zorg bevelen we een M.E./CVS-specialist of een specialistisch centrum ondersteund door een multi-disciplinair team aan. Jammer genoeg zijn er slechts weinig van deze artsen of centra beschikbaar, wat de nood aan opleiding en training voor verzorgenden aangaande deze ziekte beklemtoont. Realistisch gezien wordt, wanneer geen specialisten beschikbaar zijn, de zorg best aangeboden door een generalist (interne geneeskunde of huisarts) binnen een multi-disciplinair team, inclusief expertise (indien beschikbaar) in immunologie, infektueuze ziekten, cardiologie of neurologie, psychologie, ergotherapie en sociaal werk. Met deze inter-professionele benadering kunnen artsen de schade beperken en patiënten helpen bij het verbeteren van gun gezondheid, funktioneren en levenskwaliteit in de mate van het mogelijke. Verdere informatie over het klinisch management kan worden gevonden bij de volgende bronnen: een gratis gids over M.E./CVS voor artsen [Friedberg F, Bateman L et al. ME/CFS: A primer for clinical practitioners. Chicago: International Association for Chronic Fatigue Syndrome/ Myalgic Encephalomyelitis. 2012], een overzicht met klinische focus [Bested A, Marshall L. Review of Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: An Evidence-Based Approach to Diagnosis and Management by Clinicians. Rev Environ Health. (2015) 30: 223-49] en een pragmatisch klinisch artikel [zie Goudsmit et al. hierboven].

Revalidatie voor patiënten met M.E.(cvs)

In onderstaande commentaar bespreekt Prof. Jo Nijs (samen met zijn collega Anneleen Malfliet) een studie (door Vos-Vromans DC et al.; een onderzoek-team samengesteld met mensen van de Universiteit van Maastricht en enkele revalidatie-centra), getiteld ‘Multidisciplinary rehabilitation treatment versus cognitive behavioural therapy for patients with Chronic Fatigue Syndrome: a randomized controlled trial’ (J Intern Med 2015). In dit artikel besluit men dat er bewijs is dat multi-disciplinaire revalidatie efficiënter is voor het reduceren van vermoeidheid dan cognitieve gedragtherapie bij CVS.

Nijs en zijn collega’s blijken vast te houden aan CGT (cognitieve gedragtherapie) en GOT (graduele oefen therapie) als basis voor de behandeling van M.E.(cvs), ook al wordt gewag gemaakt van het “verleggen van de grenzen”. Nijs blijft echter refereren naar White PD et al. (‘Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy and specialist medical care for Chronic Fatigue Syndrome (PACE): a randomised trial. Lancet (2011) 377: 823-36) als ‘standaard’.

Dit werd d.m.v. sterke tegen-argumenten bekritiseerd door onderzoeksjournalist David Tuller (The New York Times) en ‘Visiting Lecturer’ (docent) aan de ‘University of Berkeley Graduate School of Journalism’. Dit was voor geïnformeerde patiënten en hun steungroepen de aanleiding tot nog fellere contestatie. Een oproep voor het vrijgeven van de geanonimiseerde gegevens van het PACE-onderzoek – op basis van de wet op de vrijheid van informatie – werd geweigerd door de ‘Queen Mary University of London’ (de universiteit van Prof. Peter White). Enkele academische researchers her-bekeken de studie van White et al. en concludeerden dat het vol zit met “onverdedigbare methodologische problemen”. De Lancet weigert vooralsnog het artikel terug te trekken maar het artikel werd alvast verwijderd van de ‘Medline Plus’ website (gezondheid-informatie van de ‘U.S. National Library of Medicine’)…

————————-

Journal of Internal Medicine (Editoriaal Commentaar; Pre-print september 2015)

Rehabilitation for patients with Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: time to extent the boundaries of this field

J. Nijs (1,2,3), A. Malfliet (1,2)

1 Pain in Motion International Research Group, Vrije Universiteit Brussel, Brussel, Belgium

2 Department of Physiotherapy, Human Physiology and Anatomy, Faculty of Physical Education & Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium

3 Department of Physical Medicine and Physiotherapy, University Hospital Brussels, Brussels, Belgium

Revalidatie is de hoeksteen van ‘evidence-based’ geneeskunde voor patiënten met Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS). Bovendien zijn inspanning-therapie en cognitieve gedragtherapie de enige ‘evidence-based’ behandelingen [!???!] voor deze patiënten. Maar toch zijn deze niet-farmacologische interventies niet voor alle individuen nuttig, en de effekt-groottes in termen van vermoeidheid en verbeterde levenskwaliteit dikwijls matig. Vandaar dat er meer werk vereist is om de behandeling in het algemeen en revalidatie van M.E./CVS in het bijzonder te verbeteren. De snelheid van innovatie op gebied van M.E./CVS-revalidatie heeft de laatste jaren of decennia wat vertraging opgelopen. In dit nummer van de ‘Journal of Internal Medicine’, rapporteren Vos-Vromans et al. echter over een innovatieve studie die aantoont dat interdisciplinaire revalidatie [CGT met extra’s] doeltreffender is dan cognitieve gedragtherapie wat betreft het verminderen van vermoeidheid voor patiënten met M.E./CVS.

Hun studie bouwt verder op eerder werk: de inhoud en principes van de behandeling liggen in het verlengde van ‘evidence-based’ richtlijnen voor graduele inspanning therapie en cognitieve gedragtherapie voor patiënten met M.E./CVS. Inderdaad: de ‘experimentele’ behandeling is vernieuwend in termen van zijn multi-disciplinaire benadering en inclusie van elementen uit ‘mindfulness’ en ‘body-awareness’ therapie, maar schikt zich naar de gevestigde revalidatie-principes voor M.E./CVS zoals het stellen van doelen, ‘pacing’ van persistentie-gedrag [lees: “(koppig) volharden van een bepaald gedrag”] en ‘time-contingent grading’ [lees: “opbouwen van een inspanning ongeacht de pijn”].

De auteurs zouden applaus voor hun werk en hun bescheidenheid moeten krijgen: ze noemen de behandeling multi-disciplinaire revalidatie, terwijl het in feite inter-disciplinair van aard was (Er werden bv. inter-disciplinaire team-vergadering gehouden om de vooruitgang te bespreken en de behandeling af te stemmen met de therapeuten). Dit is belangrijk gezien de meerderheid van de succesvolle testen uitgevoerd op het gebied van M.E./CVS mono-disciplinaire therapieën (waar behandeling door één discipline uit de gezondheidszorg wordt aangeboden) adresseren, met bv. psychologen, inspanning-fysiologen of fysiotherapeuten als behandelaar.

De proef uitgevoerd door Vos-Vromans et al. is één van de eerste die aantoont dat multi-disciplinaire behandeling superieur is boven mono-disciplinaire behandeling van M.E./CVS-patiënten. Toekomstig werk zou de potentiële voordelen van trans-disciplinaire zorg, met als centrale focus het verbeteren van de patiënten-zorg d.m.v. een team-benadering waarbij verantwoordelijkheden worden gedeeld en de normale grenzen van de verschillende gezondheidszorg-beroepen minder uitgesproken zijn, moeten onderzoeken. Het feit echter dat 2 gezondsheidszorg-disciplines betrokken waren bij het aanbieden van meerdere aspecten van de behandeling (er werd graduele reaktivatie en ‘pacing’ aangeboden door zowel een ergotherapeut als een fysiotherapeut, en sociale re-integratie werd betracht door een ergotherapeut en een maatschappelijk werker, en een psycholoog samen met een ergotherapeut gaven slaap-hygiëne instrukties), suggereert dat ze elementen omvatten van trans-disciplinaire zorg in hun revalidatie-programma.

Het idee van ‘vervaagde grenzen’ tussen gezondheidszorg-beroepen leidt tot de kwestie van in welke mate verschillende disciplines vereist zijn om de door Vos-Vromans et al. Beschreven interventie aan te bieden. Het inter-disciplinaire team bestond uit een ergotherapeut, fysiotherapeut, maatschappelijk werker en psycholoog. Het kan worden overwogen dat minder disciplines dezelfde interventies kunnen aanbieden. Graduele aktiviteit kan bv. worden aangeboden door fysiotherapeuten, ergotherapeuten of psychologen. Hetzelfde is waar voor ‘pacing’ van aktiviteit, zelf-management en de slaap-hygiëne module. Het verminderen van het aantal disciplines kan de kosten-efficiëntie en de gemakkelijkheid van de implementatie van de behandeling verhogen. Dit is belangrijk voor een ziekte met een stijgende prevalentie en beperkte beschikbaarheid van zorg. Behandeling van M.E./CVS zou niet beperkt mogen worden tot gespecialiseerde behandel-centra; therapeuten uit de primaire [eerstelijn-] gezondheidszorg zullen en moeten een belangrijke rol blijven spelen voor deze patiënten.

De studie door Vos-Vromans et al., die deze innovatieve inter-disciplinaire behandeling onderzocht, vertoonde meerdere sterke punten: de hoge kwaliteit van de uitkomst-metingen; vergelijking met een gevestigde, ‘evidence-based’ behandeling; focus op de 1994 ‘Centre for Disease’ criteria voor de diagnose van M.E./CVS [Volgens Nijs en collega’s – Meeus M, Ickmans K, Struyf F et al. What is in a name? Comparing diagnostic criteria for Chronic Fatigue Syndrome with or without fibromyalgia Clin Rheumatol (2014) – zouden de Canadese criteria “geen klinisch verschillende beeld” geven; wat door Prof. Leonard Jason & Prof. Julia Newton duidelijk anders wordt gezien => ‘M.E. meer funktioneel verstoord en meer symptomen dan CVS’]; en de zorgvuldige a-priori overweging van het passende evenwicht tussen research-methodologie en routine klinische praktijk. Er dienen echter enkele beperkingen te worden opgemerkt. Ten eerste: de uitkomst was beperkt tot zelf-gerapporteerde metingen. Ten tweede: de behandeling-groepen waren onevenwichtig verdeeld (de experimentele groep kreeg meer uren behandeling dan de controle-groep); dit was een rationele keuze gezien de inspanningen van de auteurs om de klinische praktijk maximaal te weerspiegelen, maar impliceert mogelijke bias te wijten aan a-specifieke behandeling-effekten.

Toekomstige verbeteringen aan de huidige revalidatie-protocollen voor M.E./CVS zouden specifieke interventies om pijn (het tweede meest courante en invaliderende symptoom bij de meerderheid van de M.E./CVS-patiënten) dienen aan te pakken. Dit zou therapeutische neuro-wetenschappelijke vorming over pijn kunnen omvatten en het op maat maken van bestaande cognitieve gedragtherapie modules naar de aanwezigheid van pijn toe. Verder dient toekomstig werk te onderzoeken of het revalidatie-programma kan worden aangeboden door één of twee disciplines (en als dat het geval is: welke?), of het doeltreffend is in de primaire of secundaire gezondheidszorg, en of het ook beter is t.o.v. graduele inspanning therapie (de enige andere ‘evidence-based’ behandeling voor M.E./CVS).

Toekomstige studies betreffende revalidatie voor patiënten met M.E./CVS kunnen objectieve én zelf-gerapporteerde uitkomst-metingen omvatten. Dit zou toelaten het effekt van revalidatie op gevestigde fysiologische dysfunkties bij patiënten met M.E./CVS te onderzoeken, in het bijzonder deze die mogelijks verband houden met revalidatie-effekten. Bijvoorbeeld: dysfunktie van het autonoom zenuwstelsel werd herhaaldelijk aangetoond bij M.E./CVS-patiënten en kan reageren op de ‘mindfulness’ en ‘body-awareness’ sekties van het revalidatie-programma. Dit zou ook het geval kunnen zijn voor abnormale aspecten van het stress-respons systeem bij M.E./CVS, inclusief de dysfunktionele hypothalamus-hypofyse-bijnier as. Met betrekking tot het graderen van lichamelijke in het revalidatie-protocol van Vos-Vromans et al., zou het interessant geweest zijn de mogelijke impact op gevestigde merkers voor immune hyper-responsiviteit op inspanning te onderzoeken. Na inspanning vertonen M.E./CVS-patiënten meer uitgesproken respons van het complement-systeem (verhoogde C4a splitsing-produkten) en van het oxidatieve stress systeem (verhoogde oxidatieve stress gecombineerd met een vertraagde en gedaalde anti-oxidante respons), en een wijziging van het gen-expressie profiel van immuun-cellen. Hoewel bekend is dat deze immuun-responsen op inspanning gerelateerd zijn met symptomen van post-exertionele malaise bij M.E./CVS-patiënten, blijft het onduidelijk of ze genormaliseerd worden door (multi-disciplinaire) revalidatie.

Tot besluit: Vos-Vromans et al. hebben een rigoureuze studie uitgevoerd die aantoont dat inter-disciplinaire revalidatie efficiënter is dan cognitieve gedragtherapie voor het verminderen van vermoeidheid en even doeltreffend voor het verbeteren van de levenskwaliteit van M.E./CVS-patiënten. Hun studie verlegt de grenzen op dit gebied. [Wat wij durven te betwijfelen!]

Dysfunktionele endogene pijnstilling tijdens inspanning bij patiënten met chronische pijn

Hoewel onderstaand artikel niet direct over M.E.(cvs) gaat (maar over patiënten met chronische pijn), worden er toch aanwijzingen gegeven die implicaties hebben naar behandeling van vermoeidheid-gerelateerde aandoeningen die met chronische pijn (kunnen) gepaard gaan.

Professor Nijs blijft blijkbaar de klemtoon leggen op graduele oefent therapie als behandeling voor M.E.(cvs). Ook al negeert hij misschien niet de meldingen door patiënten over, en het bestaan van, inspanning-intolerantie, pijn en post-exertionele malaise; toch lijken hij en z’n team voorbij te gaan aan de onderliggende immunologische/sub-cellulaire stoornissen. In plaats van onderzoek te doen naar mechanismen die de echte oorzaak van de aandoening zijn… Het lijkt er op dat Prof. Nijs toch blijft gaan voor de GOT & CGT aanpak (van bv. de Belgische referentie-centra).

Wij onderschrijven, zoals hier al meermaals duidelijk gemaakt de visie van bv. Dr Charles Shepherd (adviseur van de Britse ‘M.E. Association’): “De rapporten over de doeltreffendheid van CGT (cognitieve gedrag therapie), & GOT (graduele oefent therapie) stemmen niet overéén met de feedback die men stelselmatig van patiënten te horen krijgt (CGT blijkt niet te werken, GOT maakt de aandoening erger). Men houdt ook geen rekening met het feit dat M.E.(cvs) meestal als allesomvattend label wordt beschouwd dat een hele waaier van klinische presentaties en oorzaken omvat – het is dus onmogelijk te besluiten dat één type therapie voor alles geschikt is. Daarenboven zijn CGT & GOT gebaseerd op de zéér foute veronderstelling dat er geen onderliggende pathologie aanwezig is en dat de symptomen worden onderhouden door abnormaal ziekte-geloof en deconditionering/inaktiviteit. Er blijft dus dringend nood aan research naar de onderliggende biomedische oorzaken en doeltreffende vormen van behandeling  research.”.

Voor wat inleidende begrippen, zie ‘Centrale sensitisatie & pijn-behandeling’

————————-

Pain Physician Vol. 15 (3 Suppl): ES205-13 (Juli 2012)

Dysfunctional endogenous analgesia during exercise in patients with chronic pain: To exercise or not to exercise?

Jo Nijs, PhD (1,2,3), Eva Kosek, MD, PhD (4), Jessica Van Oosterwijck, PhD (1,3) & Mira Meeus, PhD (1,2)

1 Chronic Pain and Chronic Fatigue Research Group (CHROPIVER), Department of Human Physiology, Faculty of Physical Education & Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium

2 Chronic Pain and Chronic Fatigue Research Group (CHROPIVER), Division of Musculoskeletal Physiotherapy, Department of Health Care Sciences, Artesis University College, Antwerp, Belgium

3 Department of Physical Medicine and Physiotherapy, University Hospital, Brussels, Belgium

4 Osher Centre for Integrative Medicine, Stockholm Brain Institute, Department of Clinical Neuroscience, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

Samenvatting

ACHTERGROND Inspanning-training is een doeltreffende behandeling voor verscheidene chronische pijn aandoening, inclusief fibromyalgie, chronische nek-pijn, osteoarthritis, Reumatoïde Arthritis en chronische lage-rug pijn. Hoewel de klinische voordelen van inspanning-therapie bij deze populaties goed gevestigd (d.w.z. ‘evidence-based’) zijn, is het nog onduidelijk of inspanning positieve effekten heeft op de processen die betrokken zijn bij chronische pijn (bv. centrale pijn modulatie).

DOELSTELLINGEN Reviewen van het beschikbaar bewijsmateriaal aangaande de effekten van inspanning-training op modulatie van centrale pijn bij patiënten met chronische pijn.

RESULTATEN Inspanning-training aktiveert endogene analgesie [pijnstilling] bij gezonde individuen. De verhoogde pijn-drempel volgend op inspanning is te wijten aan de afgifte van endogene opioïden en aktivatie van (supra)spinale [boven de ruggegraat] nociceptieve inhiberende mechanismen [Nociceptie (of noci-perceptie) is het geheel van neurale processen om schadelijke prikkels waar te nemen en te verwerken.] die door de hersenen worden georkestreerd. Inspanning triggert de release van beta-endorfinen door de hypofyse (perifeer) en de hypothalamus (centraal), wat op z’n beurt analgetische effekten geeft door het aktiveren van mu-opioïde receptoren, respectievelijk perifeer en centraal. De hypothalamus heeft, door z’n projecties op de peri-aqueductale grijze-stof [rond de cerebrale aquaduct, een struktuur in de midden-hersenen], de capaciteit om dalende nociceptieve inhiberende mechanismen te aktiveren.

Meerdere groepen hebben echter een dysfunktie van de endogene analgesie getoond in respons op inspanning bij patiënten met chronische pijn. Spier-samentrekkingen aktiveren veralgemeende endogene analgesie bij gezonde, pijn-vrije mensen en patiënten met osteoarthritis of Reumatoïde Arthritis, maar resulteren in verhoogde veralgemeende pijn gevoeligheid bij fibromyalgie-patiënten. Bij patiënten met lokale musculaire pijn (bv. schouder-myalgie), aktiveert het inspannen van niet-pijnlijke spieren veralgemeende endogene analgesie. Het inspannen van pijnlijke spieren verandert echter niet de pijn-sensitiviteit, noch in de zich inspannende spier noch op andere lokaties.

BEPERKINGEN De studies in dit overzicht onderzochten acute effekten van inspanning, eerder dan lang-termijn effekten van inspanning-therapie.

BESLUITEN Er werd een dysfunktionele respons van patiënten met chronische pijn en afwijkingen qua centrale pijn modulatie bij inspanning aangetoond, wat er op wijst dat inspanning-therapie individueel op maat gemaakt zou moeten zijn, met de klemtoon op preventie van symptoom-opflakkeringen. Het artikel bespreekt de vertaling van deze bevindingen naar de rehabilitatie-praktijk samen met toekomstige onderzoek-wegen.

————————-

Chronische pijn blijft een uitdagende kwestie voor klinici en onderzoekers. In de afgelopen decennia is het wetenschappelijk begrip van dergelijke onverklaarde chronische pijn aandoeningen aanzienlijk toegenomen. Het is nu duidelijk geworden dat de meerderheid van de gevallen van chronische pijn kan worden verklaard door veranderingen in de verwerking van binnenkomende informatie door het centraal zenuwstelsel. Meer specifiek: de responsiviteit van de centrale neuronen voor ‘input’ via uni- en polymodale [die één of meerdere types prikkels kunnen waarnemen] receptoren is verhoogd, wat resulteert in een pathofysiologische toestand die overeenkomt met centrale sensitisatie, gekenmerkt door gegeneraliseerde of wijdverspreide overgevoeligheid voor een verscheidenheid aan stimuli (bv. mechanische, thermische en chemische)

De term centrale sensitisatie omvat veranderde sensorische verwerking in de hersenen, ‘long-term potentiation’ [uitleg: zie link in onze inleiding] van hersen-synapsen, verstoorde werking van de ‘top-down’ anti-nociceptieve mechanismen en (over)aktivatie van ‘top-down’ pijn-facilaterende mechanismen die nociceptieve transmissie verhogen. Belangrijk is dat een andere ‘pijn-signatuur’ ontstaat in de hersenen van mensen met chronische pijn. Deze veranderde pijn-neuromatrix bestaat uit a) verhoogde aktiviteit in de hersenen-gebieden die bekend staan betrokken te zijn bij acute pijn-sensaties – zoals de insula [deel van de hersenen waar zintuiglijke prikkels worden samengebundeld], anterieure cingulate cortex [bepaalde zenuw-bundels in de hersen-schors] en de pre-frontale hersenshors, maar niet de primaire of secundaire somato-sensorische cortex [deel van de hersenschors dat de sensorische informatie komende van het lichaam-oppervlak en diepere weefsels (spieren, pezen en gewrichten ontvangt/verwerkt]; en b) hersen-aktiviteit in de gebieden die over het algemeen niet betrokken zijn bij acute pijn-sensaties – zoals verschillende hersenstam-kernen, dorso-laterale frontale cortex en pariëtaal geassocieerd cortex [bepaalde delen van de hersenschors]. Klinisch wordt centrale sensitisatie gekenmerkt door niet-segmentale verspreiding van pijn [segmentaal = in een deel van het lichaam], ‘centrale’ symptomen zoals concentratie-problemen en vermoeidheid, stress-intolerantie en overgevoeligheid voor verschillende stimuli, zoals fel licht, aanraking en geuren.

Inspanning wordt vaak aangetroffen als een centraal onderdeel van de behandeling van patiënten met chronische pijn. Het is een doeltreffende behandeling voor verschillende chronische musculoskeletale pijn aandoeningen, waaronder chronische lage-rug pijn, chronische met whiplash geassocieerde aandoeningen, osteoarthritis en fibromyalgie. Hoewel de klinische voordelen van inspanning-therapie in deze populaties goed zijn ingeburgerd (d.w.z. ‘evidence-based’), is het momenteel niet duidelijk of inspanning-therapie positieve effekten heeft op de processen die betrokken zijn bij centrale sensitisatie heeft. Kan inspanning een ‘behandeling’ zijn voor centrale sensitisatie bij patiënten met chronische pijn? Er is een sterke theoretische rationale die suggereert dat de inspanning-therapie inderdaad centrale sensitisatie kan ‘behandelen’ (of het centraal zenuwstelsel desensitiseren). Bij gezonde individuen aktiveert aërobe training met voldoende intensiteit (+/- 200 W of 70% VO₂max) pijn-remming tot 30 min na de training. Weerstand-training triggert endogene pijnstilling ook maar het duurt niet meer dan een paar minuten na de inspanning. De door inspanning geïnducerde endogene analgesie wordt verondersteld te worden veroorzaakt door het vrijkomen van endogene opioïden en groei-factoren, en aktivatie van (supra)spinale nociceptieve inhiberende mechanismen georkestreerd door de hersenen.

Op basis van deze theoretische rationale en het bewijsmateriaal ten voordele van de klinische voordelen bij verschillende chronische musculoskeletale pijn aandoeningen, is het verleidelijk om te speculeren dat inspanning inderdaad het centrale zenuwstelsel zou kunnen desensitiseren. Deze hypothese wordt echter (nog) niet ondersteund door wetenschappelijk bewijs. Een systematisch literatuur-onderzoek toonde aan dat er geen conclusies kunnen worden getrokken betreffende het effekt van inspanning-therapie op pijn door pijn-modulerende stoffen (bv. serotonine, norepinefrine, opioïden) of zijn effekten qua verandering van de hersen-aktiviteit van gebieden die betrokken bij pijn-verwerking bij patiënten met musculoskeletale pijn. Bovendien werd een dysfunktionele respons op pijn na inspanning bij sommige patiënten met chronische musculoskeletale pijn aangetoond. Een aantal groepen patiënten met chronische pijn zijn niet in staat centrale dalende nociceptieve inhibitie (endogene pijnstilling/analgesie of EA) te aktiveren tijdens inspanning [zie bv. Van Oosterwijck J, Nijs J, Meeus M, Lefever I, Huybrechts L, Lambrecht L, Paul L. Pain inhibition and post-exertional malaise in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: An experimental study. J Intern Med (2010) 268: 265-278], een stoornis die gedeeltelijk symptoom-opflakkering na inspanning verklaart (22).

Wat volgt in dit artikel verklaart ons huidig begrip van de biologie van EA na inspanning bij mensen. Daarnaast biedt het een overzicht van de studies betreffende dysfunktionele EA tijdens lokale spier- en algemene aërobe inspanning bij patiënten met chronische pijn. Uit dit overzicht zal duidelijk worden dat sommige chronische pijn aandoeningen (bv. fibromyalgie) worden gekenmerkt door een dysfunktionele EA in respons op zowel aërobe inspanning als deze van lokale spieren, terwijl andere groepen met chronische pijn (bv. chronische lage-rug pijn) een normale aktivatie van EA in repons op inspanning vertonen. De relevantie van deze bevindingen voor de revalidatie-praktijk samen met de mogelijkheden naar toekomstig onderzoek toe zal ook worden besproken.

De Biologie van Inspanning-geïnduceerde Endogene Analgesie

Meerdere gedeeltelijk overlappende mechanismen worden voorgesteld een rol te spelen bij inspanning-geïnduceerde EA, inclusief afgifte van endogene opioïden en groei-factoren, en aktivatie van (supra)spinale nociceptieve inhiberende mechanismen georkestreerd door de hersenen. Deze mechanismen kunnen gerelateerd zijn aan cardiovasculaire veranderingen (d.w.z. toename van de hartslag en bloeddruk) tijdens inspanning, een begrip ondersteund door de bevinding dat patiënten met hypertensie een verminderde pijn-gevoeligheid vertonen. De interaktie kan worden verklaard door hersenstam-kernen, neurotransmitters (bv. mono-amines) en peptiden (bv. opioïden). De inspanning-geïnduceerde bloeddruk-verhoging aktiveert arteriële baroreceptoren [Zenuw-uiteinden op strategische plaatsen in het vasculair systeem die de druk van het bloed detekteren en boodschappen naar het CZS kunnen sturen.], wat resulteert in verhoogde supra-spinale inhibitie en stimulatie van de hersen-centra betrokken bij pijn-modulatie.

Daarnaast hebben onderzoekers gerapporteerd dat – eens de bloeddruk buiten het normaal bereik komt te liggen, hetzij door fysiologische stimuli of pathofysiologische toestanden – het endogeen opioïde systeem wordt geaktiveerd. Inspanning triggert de afgifte van β-endorfine door de hypofyse (perifeer) en de hypothalamus (centraal), wat op zijn beurt pijnstillende effekten toelaat door het aktiveren van μ- [belangrijkste type; aktivering ervan geeft remmende effekten] opioïde receptoren perifeer en centraal, respectievelijk. De hypothalamus, via haar projecties naar de peri-aqueductale grijze-stof, heeft de capaciteit om dalende nociceptieve inhiberende mechanismen te aktiveren. Toch blijkt uit onderzoek op dieren dat meerdere analgesie-systemen bestaan (opioïde en niet-opioïde) en dat de eigenschappen van inspanning-stressor belangrijk zijn bij het bepalen welk systeem wordt geaktiveerd tijdens inspanning. Het is gebleken dat, door het manipuleren van de parameters van de inspanning-stressor, het mogelijk is Naloxone-omkeerbare of Naloxone-ongevoelige EA na inspanning op te wekken [Naloxone = medicijn dat wordt gebruikt om de effekten van een overdosis opiaten tegen te gaan].

De rol van groeihormoon en groei-factoren bij door inspanning veroorzaakte EA blijft onduidelijk. Sommige auteurs hypothiseren dat groeihormoon, via ‘insulin-like growth-factor’ en ‘nerve growth-factor’, bijdraagt tot sensitisatie eerder dan tot EA. Slechts één studie evalueerde de rol van groeihormoon bij inspanning-geïnduceerde hypoalgesie [verhoogde pijn-sensitiviteit], maar het onderdrukken van de groeihormoon-produktie tijdens inspanning had geen invloed inspanning-geïnduceerde hypoalgesie. β-endorfinen [natuurlijke pijnstillers in de hersenen] en groeihormoon worden afgegeven na een bepaalde inpanning-periode, een uur en 10 tot 40 min respectievelijk, wanneer de lactaat-accumulatie leidt tot spier-acidose. [verzuring]

Catecholaminen oefenen ook directe pijnstillende effekten uit. De belangrijkste dalende inhiberende werking op de spinale dorsale hoorn is noradrenerg [via noradrenaline]. In de dorsale hoorn onderdrukt norepinefrine [noradrenaline], door de werking op alfa-2A-adrenoreceptoren [catecholaminen zoals norepinefrine & epinefrine signaliseren via de α₂-adrenerge receptor in het centraal en perifeer zenuwstelsel], de release van excitatorische transmitters door centrale uiteinden van primaire afferente nociceptoren [afferente (sensorische of receptor-) neuronen]. Daarnaast zou het post-synaptische responsen van spinale pijn-relay neuronen kunnen onderdrukken. Naast catecholaminen zijn de mediatoren van de lange-termijn stress-respons – namelijk corticosteroïden – betrokken bij inspanning-geïnduceerde EA. Zowel opioïde als niet-opioïde mechanismen zouden bijdragen tot de ontwikkeling van EA geïnduceerd door glucocorticoïden. Daarom kan inspanning worden gezien als een frequente stressor die stress-geïnduceerde analgesie aktiveert.

Andere mogelijke verklaringen voor inspanning-geïnduceerde EA omvatten een verhoogd lichaam-bewustzijn voor somatische sensaties na inspanning. Dit bewustzijn voor signalen zoals bv. zweten en hartkloppingen, kunnen de aandacht van de pijn-stimulus afleiden. Afleiding kan de pijn-waarneming  aanzienlijk veranderen. Bovendien zouden traditionele ‘gate-control’ mechanismen [De ‘Gate Control Theory’ stelt dat het ruggemerg niet alleen schadelijke prikkels doorgeeft aan het centraal zenuwstelsel, waar pijn-gewaarwording plaatsvindt, maar dat dit CZS in staat is de pijn-prikkel te moduleren. D.w.z. dat het CZS als het ware een poort kan open- en dicht-zetten om pijn in meer of mindere mate door te laten.], te wijten aan huid- of spier-afferenten die concurreren met nociceptieve afferenten in de dorsale hoorn, verantwoordelijk zijn voor inspanning-geïnduceerde EA. Ten slotte zou geconditioneerde pijn-modulatie, voorheen aangeduid als diffuse schadelijke remmende controles (DNIC; ‘diffuse noxious inhibitory controls’) [zie ook ‘Pijn tast beweging-output aan’], kunnen worden geaktiveerd volgend op het nociceptief spervuur dat het resultaat is van spier-ischemie [zuurstof-tekort] en lactaat-accumulatie. Perifere mechanismen zijn minder aannemelijk aangezien deze typisch resulteren in sensitiserende agentia (prostaglandine, lactaat, ischemie, groei-factoren, enz.).

Dysfunktie van Endogene Analgesie tijdens Spier-contractie bij Patiënten met Musculoskeletale Pijn

Langdurig, statisch werk [isometrische = statische contractie; spierwerking waarbij de lengte onveranderd wordt gehouden en dus de spanning tijdens de contractie toeneemt] van lage intensiteit, staat bekend als risico-factor voor de ontwikkeling van arbeid-gerelateerde spierpijn, en statische contracties verhogen de pijn-intensiteit bij patiënten met myalgie en fibromyalgie. Dier-studies hebben aangetoond dat spier-ischemie een krachtige oorzaak is van de sensitisatie van perifere mechano-nociceptoren, zodat de toegenomen intramusculaire druk veroorzaakt door de samentrekking een effektieve nociceptieve stimulus kan worden. In vergelijking met gezonde controles hadden patiënten met schouder-myalgie en fibromyalgie een verminderde spier-bloeddoostroming tijdens statische contracties, die zouden kunnen leiden tot perifere sensitisatie en de verhoogde pijn-gevoeligheid, gerapporteerd door deze patiënten met pijnlijke spieren, verklaren. In overééstemming hiermee werd verhoogde sensitiviteit voor druk-pijn (d.w.z. verhoogde gevoeligheid) aan de samentrekkende spieren na statische contracties gemeld bij fibromyalgie-patiënten, wat een dysfunktionele EA tijdens inspanning bij deze patiënten suggereert.

Inderdaad: gezonde individuen vertoonden verminderde sensitiviteit voor druk-pijn aan de samentrekkende spieren tijdens en na contractie, wat er op wijst dat segmentale of mogelijks pluri-segmentale (veralgemeende) pijn-inhiberende mechanismen werden geaktiveerd. In een follow-up studie, werden gelokaliseerde (aan de samentrekkende spier), alsook veralgemeende (aan een afgelegen rustende spier) pijn-inhiberende effekten waargenomen tijdens statische contracties bij gezonde individuen. Bovendien was de daling qua pijn-gevoeligheid van eenzelfde grootte-orde aan de samentrekkende en de afgelegen rustende spier, wat wijst op het belang van algemene EA-mechanismen.

Naar ons weten hebben slechts enkele studies het effect onderzocht van statische contracties op pijn-sensitiviteit buiten de samentrekkende spier. Staud et al. [Isometric exercise has opposite effects on central pain mechanisms in fibromyalgia patients compared to normal controls. Pain (2005) 118: 176-184] vond een bilaterale afname qua cutane (hitte) en diepe somatische (druk) pijn-gevoeligheid tijdens unilaterale statische contracties aangehouden gedurende 90 sec, overéénkomstig met 30% van de individuele maximale vrijwillige contractie kracht (MVC) bij gezonde personen. Een paradoxale toename van sensitiviteit voor warmte en druk-pijn werd aan beide kanten gezien, bij fibromyalgie-patiënten tijdens de unilaterale contracties, wat bewijs levert voor grootschalige gebreken qua EA of meer uitgesproken pijn-facilitering bij fibromyalgie-patiënten tijdens inspanning.

De belangrijke vraag die door Staud et al. werd gesteld over het belang van een gebrekkige EA versus verhoogde pijn-facilitering bij pijn-patiënten tijdens lichamelijke inspanning, werd nagegaan in een andere studie bij patiënten met schouder spier-pijn en fibromyalgie, respectievelijk, tijdens statische contracties overéénkomstig met 20-25% MVC tot uitputting (maximaal 5 min). Patiënten en gezonde controles voerden statische contracties van de 4-koppige dijbeen-spier [quadriceps] en M. infraspinatus [een schouderspier gelegen op het schouderblad] uit. Druk-pijn drempels werden beoordeeld voor en tijdens contractie aan de samentrekkende spier, aan de rustende homologe contra-laterale spier, en contra-lateraal op een verafgelegen plaats (M. infraspinatus tijdens samentrekking van de M. quadriceps en vice versa). De druk-pijn drempels waren op alle plaatsen verhoogd, zowel tijdens beide contracties bij gezonde controles, maar er werd geen toename waargenomen op geen enkel lokatie tijdens contractie bij fibromyalgie-patiënten; ze vertoonden zelfs een verhoogde pijn-gevoeligheid. Myalgie-patiënten vertoonden een toename van de druk-pijn drempels op alle locaties tijdens het samentrekken van de niet-pijnlijke M. quadriceps, maar er werd geen toename van de druk-pijn drempels gezien op geen enkele plaats tijdens het samentrekken van de pijnlijke M. infraspinatus. De auteurs suggereerden dat nociceptieve input van pijnlijke spieren centrale sensitisatie induceerde en dalende pijn-faciliterende mechanismen aktiveerde.

De faciliterendemechanismen zouden kunnen prevaleren boven de contractie-geïnduceerde pijn-inhibitie en het gebrek aan veralgemeende EA tijdens het samentrekken van pijnlijke spieren bij myalgie-patiënten, en de verhoogde pijn-gevoeligheid tijdens de samentrekking bij fibromyalgie-patiënten kunnen verklaren. Interessant is dat een piloot-studie bij patiënten met Reumatoïde Arthritis een normale EA tijdens de statische contractie aangeeft bij deze patiënten, en preliminaire resultaten geven ook een normale funktie van deze mechanismen bij patiënten met osteoarthritis van de knie en heup aan. Deze bevindingen zijn in overéénstemming met de gerapporteerde gunstige effekten van inspanning onder deze omstandigheden.

Zoals vermeld, bleken veel potentiële mechanismen betrokken bij pijn-regulering tijdens spier-contracties. Geconditioneerde pijn-modulatie werd voorgesteld als een mogelijk mechanisme voor pijn-remming tijdens contractie. De lage pijn-waarden tijdens samentrekking bij gezonde controles maken dit echter onwaarschijnlijk. Bovendien: hoewel een dysfunktie van geconditioneerde pijn-modulatie werd aangetoond bij fibromyalgie, werd een normale funktie van geconditioneerde pijn-modulatie aangetoond bij patiënten met schouder-myalgie. Inspanning-geïnduceerde pijn-modulatie tijdens statische contracties is ook gerelateerd aan arteriële baroreceptor-aktivatie bij mensen. Er werd echter een normale stijging van de hartslag en bloeddruk gemeld bij fibromyalgie-patiënten tijdens statische contracties (compenserend voor een abnormale cardiovasculaire respons op inspanning), als een waarschijnlijke verklaring voor de EA-dysfunktie bij deze patiënten. Ten slotte zouden hormonale factoren die van belang zijn voor de regulering van de spier-doorbloeding en pijn-gevoeligheid van betrokken kunnen zijn. De bevindingen dat een hypo-aktief sympatho-bijnier systeem [sympatho-adreno-medullaire-as (SAM-as); communicatie tussen het sympathisch zenuwstelsel en het bijnier-merg] in combinatie met een hypo-reaktieve bijnier-hypothalamus-hypofyse (HPA-as) [Stress leidt tot aktivatie van het sympatho-adreno-medullaire systeem en de hypothalamo-hypofyse-bijnier as, die allebei de bijnier aktiveren leidend tot de afgifte van twee soorten hormonen: (nor)adrenaline en glucocorticoïden.] bij fibromyalgie-patiënten tijdens statische contracties, zou kunnen bijdragen tot de dysfunctionele EA tijdens inspanning en daaropvolgende inspanning-intolerantie die zo kenmerkend is voor fibromyalgie -patiënten.

De conclusie is dat spier-contracties veralgemeende EA aktiveert bij gezonde, pijn-vrije mensen en patiënten met -artritis en Reumatoïde Arthritis, maar resulteren in verhoogde gegeneraliseerde pijn-gevoeligheid bij fibromyalgie-patiënten. Bij patiënten met lokale spierpijn (bv. schouder-myalgie), aktiveert het inspannen van niet-pijnlijke spieren gegeneraliseerde EA.Inspanning vanpijnlijke spierenverandert depijn-gevoeligheid echter niet: noch aan de inspannende spier, noch op afgelegen lokaties.

Dysfunktie van Endogene Analgesie tijdens Aërobe Inspanning bij Patiënten met Musculoskeletale Pijn

Dysfunktionele EA in respons op aërobe inspanning werd voor het eerst aangetoond in een kleine studie bij patiënten met Chronische Vermoeidheid Syndroom en gezonde controles, waarbij de deelnemers een graduele inspanning met 3 fasen op een loopband uitvoerden [Whiteside A, Hansen S and Chaudhuri A. Exercise lowers pain threshold in Chronic Fatigue Syndrome. Pain (2004) 109: 497-499]. Elke fase van de oefening bestond uit 5 min lopen aan een constant tempo van 5 km/h, met een toenemende helling van 5°. Dysfunktionele EA werd aangetoond door een afname van pijn-drempels na de inspanning bij patiënten met Chronische Vermoeidheid Syndroom, terwijl de pijn-drempels verhoogden bij gezonde controles. Deze bevindingen werden later herhaald in 2 grotere studies gebruikmakend van verschillende soorten inspanning:

1) sub-maximale fiets-oefening met een geleidelijke toename van 25 W per minuut tot 75% van de doelwit-hartslag voorspeld voor een bepaalde leeftijdwerd bereikt,

2) 6 korte perioden van aëroob fietsen onderbroken door korte herstel-onderbrekingen (21), en

3) fysiologisch beperkt (hartslag onder de 80% van de anaërobe hartslag, arbeid minder dan 80% van de anaërobe arbeid) en op eigen tempo aëroob fietsen.

Uit deze studies wordt geconcludeerd dat geen van beide types aërobe inspanning waren in staat om EA te aktiveren bij patiënten met het Chronische Vermoeidheid Syndroom die last hebben van chronische wijdverspreide pijn. Belangrijk is dat de dysfunktionele EA gedeeltelijk symptoom-opflakkeringen na inspanning bij patiënten met het Chronische Vermoeidheid Syndroom en chronische wijdverspreide pijn verklaart.

Een soortgelijke dysfunktionele EA in respons op inspanning en symptoom-opflakkeringen werd aangetoond bij patiënten met stoornissen geassocieerd met chronische whiplash, wat suggereert dat dit een kenmerk van centrale sensitisatie is. De dysfunktionele EA bij patiënten met dergelijke stoornissen werd waargenomen tijdens sub-maximale fiets-inspanning met een graduele toename van 25 W per min tot 75% van de door leeftijd voorspelde ‘target’-hartslag werd bereikt, alsook tijdens fysiologisch beperkt en zelf-‘paced’ aëroob fietsen. Opvallend daarbij is dat in de hierboven beschreven studies de verschillende soorten aërobe inspanning wel EA aktiveren bij gezonde sedentaire controles en patiënten met chronische lage-rug pijn. Dit laatste bevestigt een studie bij chronische lage-rug pijn patiënten. Dus reageert het EA-mechanisme bij patiënten met chronische lage-rug pijn normaal op aërobe inspanning.

Er is wat werk gedaan om de mechanismen achter de dysfunktionele EA te ontrafelen tijdens inspanning bij bepaalde chronische pijn-aandoeningen. Stikstofoxide (NO) speelt een complexe rol bij nociceptieve verwerking. Hoewel er bewijs bestaat betreffende de voordelige effekten van de afgifte van kleine hoeveelheden NO tijdens inhibitie van de nociceptieve mechanismen, konden overmatige hoeveelheden NO bijdragen aan centrale sensitisatie. Inderdaad: NO kan de nociceptieve remmende aktiviteit van het centraal zenuwstelsel verminderen, wat leidt tot centrale sensitisatie van dorsale hoorn [van het ruggenmerg]  neuronen. Eén enkele periode fysieke aktiviteit triggert de afgifte van NO, wat leidt tot de hypothese dat de dysfunktionele EA tijdens inspanning zou kunnen te wijten zijn aan NO-release. NO-waarden bleken echter niet gerelateerd aan pijn-verwerking tijdens aërobe inspanning bij gezonde sedentaire controles, patiënten met Chronische Vermoeidheid Syndroom en chronische lage–rug pijn.

Terwijl endogene opioïden en adrenerge pijn-remmende mechanismen verantwoordelijk kunnen zijn voor de aktivatie van EA tijdens inspanning bij gezonde personen, ontbreekt direct bewijs. Daarom werd een studie uitgevoerd om de bijdrage te onderzoeken van endogene opioïde pijn-remmende mechanismen tijdens inspanning bij 2 populaties met chronische pijn: Reumatoïde Arthritis en fibromyalgie/Chronische Vermoeidheid Syndroom [Meeus M, Ickmans K, De Clerck LS, Moorkens G, Hans G, Grosemans S, Nijs J. Seretonergic descending inhibition in chronic pain: Design, preliminary findings and early cessation of a randomized controlled trial. (In Vivo 2011) 25: 1019-1025]. In een gerandomiseerde en placebo-gecontroleerde cross-over studie hebben we endogene opioïde en serotonerge pijn-remmende mechanismen gemoduleerd tijdens inspanning, gebruikmakend van selektieve serotonine heropname remmers (SSRIs, 2 ml citalopram intraveneus) […] SSRIs aktiveren serotonerge dalende paden die, gedeeltelijk, opioïde peptide-bevattende inter-neuronen van de dorsale hoorn recruteren. Helaas: significante bijwerkingen optredend onmiddellijk na intraveneuze toediening van citalopram resulteerde in een snelle beëindiging van de studie. [Uit het artikel: “Er werden belangrijke bijwerkingen waargenomen bij alle, uitgenomen één,  deelnemers direct na intraveneuze toediening van citalopram. Eén CVS/FM-patient trok zich omwille van hevige malaise na inspanning.”] Vandaar dat op dit moment geen conclusies kunnen worden getrokken omtrent de rol van serotonerge dalende paden bij EA in respons op inspanning bij chronische pijn patiënten.

Er wordt geconcludeerd dat de dysfunctionele EA tijdens aërobe inspanning niet kenmerkend is voor alle chronische pijn patiënten, maar eerder gelimiteerd blijft tot degenen met duidelijk bewijs voor centrale sensitisatie (bv. chronische whiplash, fibromyalgie, Chronische Vermoeidheid Syndroom).

Pijnstillende Effekten van Inspanning-therapie bij bij Patiënten met Musculoskeletale Pijn: Opportuniteiten en Uitdagingen

Deze Bevindingen Toepassen op de Praktijk van Inspanning-therapie voor Chronische Pijn

Geconfronteerd met het zich opstapelend bewijs voor een dysfunktionele EA tijdens inspanning bij een aantal chronische pijn aandoeningen, kan men zich afvragen of we inspanning-therapie moeten blijven gebruiken bij deze patiënten. Dit zou echter geen probleem mogen vormen. De hierboven samengevatte studies gaan over acute perioden van inspanning, niet over bevindingen van gerandomiseerde klinische proeven naar de effekten van inspanning als therapeutische interventie. De studies die dysfunktionele EA aantonen tijdens inspanning bij een aantal chronische pijn aandoeningen, zijn niet in tegenspraak met het klinisch bewijs ten voordele van het gebruik van inspanning als een interventie voor chronische pijn. Inspanning is een doeltreffende behandeling voor met chronische whiplash geassocieerde stoornissen, fibromyalgie, Chronische Vermoeidheid Syndroom, osteoarthritis en Reumatoïde Arthritis. Bijgevolg moet het klinisch gebruik en de voordelen ervan niet in vraag worden gesteld worden. Of patiënten met chronische pijn zich moeten inspannen, is niet langer de vraag. [O.i. toch een zeer vreemd, kort-door-de-bocht besluit; gezien de hierboven gemelde vaststellingen…]

Aan de andere kant zou de dysfunktionele EA tijdens inspanning bij patiënten met chronische pijn niet mogen worden genegeerd. In feite wordt de klinische relevantie ervan ondersteund door studies die aantonen dat symptoom-opflakkeringen na inspanning gerelateerd zijn aan de dysfunktionele EA tijdens inspanning. Daarnaast kan de dysfunktionele EA tijdens inspanning de lage naleving van inspanning-interventies bij chronische pijn patiënten verklaren. Vooral in de vroege stadia van inspanning-therapie programmas komen ‘drop-outs’ makkelijk voor.

Gebrek aan inspanning-geïnduceerde analgesie impliceert een verminderde pijn-drempel na inspaning. Dit maakt patiënten kwetsbaar voor nieuwe nociceptieve input. Inspanning gaat typisch gepaard met spiervezel-schade en stoffen afgegeven in respons op inspanning (bv. oxidatieve stress, lactaat), die mogelijks zorgen voor nog meer nociceptieve input na inspanning. Vandaar dat de dysfunktionele EA tijdens inspanning het risico op ernstige symptoom-opflakkeringen na inspanning-sessies vergroot. Om al deze redenen, besluiten we dat klinici rekening moeten houden met de dysfunktionele EA tijdens inspanning bij bepaalde chronische pijn aandoeningen.

Maar hoe? Gezien het gebrek aan studies naar de effekten van inspanning-therapie op EA, kan deze vraag enkel worden beantwoord door het toepassen van logische (klinisch) redeneren. Zorgvuldig op maat gesneden en graduele inspanning-therapie werd gesuggereerd als behandeling van centrale sensitisatie bij patiënten met chronische pijn, maar bewijs hiervoor ontbreekt. Vooral in de vroege stadia van de inspanning-therapie programmas zou de inspanning individueel op maat gesneden moeten met de nadruk op preventie van symptoom-opflakkeringen.

Dit zou bereikt kunnen worden door toepassing van volgende richtlijnen: verkies aërobe inspanning boven excentrisch [type spiersamentrekking waarbij de weerstand groter is dan de kracht die door de spier wordt geleverd] of isometrisch spier-werk, aangezien deze laatste 2 waarschijnlijk voor de verhoogde prikkelbaarheid van het centraal zenuwstelsel zorgen en resulteren in verminderde toename van de bloeddoorstroming van werkende spieren. De bevindingen van de studies hierboven suggereren dat inspanning van bij voorkeur niet-pijnlijke delen van het lichaam pijnstillende effekten bij myalgie-patiënten zou kunnen hebben door het verminderen van pijn-gevoeligheid in pijnlijke spieren, terwijl van lage–intensiteit training-regimes naar verwachting gunstig zou kunnen zijn bij fibromyalgie om onnodige verergering van de pijn te vermijden.

Behandeling van de Dysfunktionele Endogene Analgesie tijdens Inspanning door Combinatie van Centraal-werkende Medicijnen met Inspanning-therapie?

Daarnaast zou inspanning-therapie voor chronische pijn patiënten de cognitief-emotionele sensitisatie moeten voor z’n rekening nemen. Emoties, aandacht, verwachtingen, depressieve gedachten en katastrofisch denken versterken elk de dalende facilitering, die op zijn beurt het proces van centrale sensitisatie onderhoudt. Dit wordt dikwijls aangeduid als cognitief-emotionele sensitisatie [“Cognities, emoties, aandacht en motivatie hebben een invloed op het ervaren van klinische pijn. Problemen met aanvaarding en het vermijden van aktiviteit werden geïdentificeerd als bestendigende factoren voor CVS.”]  […]. Dit wordt meestal aangepakt in uitgebreide pijn-management programmas met pijn-fysiologie educatie (om ziekte-percepties en maladaptieve pijn-cognities aan te pakken), stress-management, tijd-bepaald aktiviteit-management (d.w.z. graduele aktiviteit), en de tijd-contingente oefen-therapie (dat wil zeggen graduele oefen therapie) omvatten. [CGT wordt dus door Nijs et al. aanbevolen… Zie echter o.a. ‘CGT superioriteit is een mythe’ & ‘Schade door CGT + GOT’].

Behandeling van de Dysfunktionele Endogene Analgesie tijdens Inspanning door Combinatie van Centraal-werkende Medicijnen met Inspanning-therapie?

Ter aanvulling op de richtlijnen voor het ontwerpen van geschikte inspanning-therapie programmas, lijkt het rationeel om centraal werkende geneesmiddelen te combineren met inspanning-therapie. Het ontrafelen van de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor de dysfunktionele EA in repons op inspanning bij mensen met chronische pijn is waarschijnlijk een cruciale stap op weg naar evenwichtige behandelingen gebaseerd op medicijnen + inspanning. Ondertussen lijken de volgende suggesties rationeel, gezien ons huidig begrip van dysfunctionele EA tijdens inspanning en beheersing van chronische pijn. Ten eerste: gebruik van opioïden in combinatie met (de vroege stadia) van graduele oefen therapie zou een optie kunnen zijn bij sommige patiënten met nociceptieve pijn. In dit opzicht is het belangrijk om te beseffen dat bewijsmateriaal er op wijst dat ontwenning niet nodig is voor doeltreffende pijn-revalidatie programmas. Dit is belangrijk aangezien de eesrte pijn-revalidatie programmas methodes bepleiten om het opioïden-verbruik te verlagen in de vroege behandel-stadia.

Ten tweede: aktivatie van serotonerge en/of noradrenerge dalende paden samen met graduele oefen therapie kan een optie zijn. Een centraal werkende pijnstiller zoals duloxetine [merk-naam: Cymbalta], een selektieve en evenwichtige serototine en noradrenaline re-uptake inhibitor (SNRI), heeft zijn effektiviteit bewezen bij een verscheidenheid aan chronische pijn-aandoeningen gekenmerkt door centrale sensitisatie (bv. fibromyalgie en osteoarthritis). Het blijft onduidelijk of deze klinische effekten kunnen worden versterkt door het combineren van medicijnen met graduele oefen therapie. Verder werk op dit gebied is gerechtvaardigd. Ten slotte zou de bevinding dat piek inspanning-prestaties bij gezonde mensen verbetert bij het gebruik van acetaminophen [paracetamol], een nieuwe weg kunnen bieden voor het combineren van pijnstillers met oefen-therapie bij patiënten met chronische pijn en dysfunktionele EA tijdens inspanning. Er is bewijsmateriaal suggererend dat paracetamol in de eerste plaats centraal werkt door het versterken van de dalende inhiberende mechanismen, nl. de serotonerge dalende pijn-banen.

Toch moet toekomstig onderzoek nagaan of deze voorgestelde combinaties van medicijnen en graduele oefen therapie in staat zijn om de dysfunctionele EA te behandelen bij patiënten met chronische pijn. Bovendien zouden de gecombineerde behandel-programmas niet alleen EA tijdens inspanning moeten proberen verbeteren, het zou de patient ook ten goede moeten komen op het niveau van het dagelijks funktioneren en de kwaliteit van leven.

Besluit

Inspanning aktiveert EA bij gezonde personen, wat resulteert in algemene toename van pijn-tolerantie tijdens en onmiddellijk na training. Deze conclusie is van toepassing bij aërobe inspanning, zoals fietsen en inspanning van lokale spiergroepen. De fysiologische mechanismen die EA na inspanning verklaren, werden nog niet in detail onderzocht maar de beschikbare onderzoek-gegevens suggereren dat het te wijten is aan het vrijkomen van endogene opioïden en aktivering van (supra)spinale nociceptieve remmende mechanismen georkestreerd door de hersenen. Aërobe inspanning aktiveert bij sommige patiënten met chronische pijn en centrale sensitisatie (fibromyalgie, whiplash en het Chronische Vermoeidheid Syndroom) echter pijn-facilitering in plaats van -remming. Inspanning van lokale spier-groepen resulteert in een verhoogde algemene gevoeligheid voor pijn bij fibromyalgie-patiënten maar gegevens duiden er op dat dit wellicht niet het geval is bij mensen met artrose en Reumatoïde Arthritis. Bij schouder-myalgie aktiveert inspanning van niet-pijnlijke spieren gegeneraliseerde EA maar inspanning van pijnlijke spieren aktiveert EA niet. Er is meer werk vereist om de biologie van dysfunktionele EA na inspanning te ontrafelen en om vast te stellen hoe deze bevindingen zouden kunnen worden toegepast op de klinische praktijk.

Pacing ter verbetering van energie-management bij M.E./CVS

Overzicht-artikel

Zie o.m. ook:
Vermoeidheid bij Myalgische Encefalomyelitis
Richtlijnen voor ‘Pacing’
Biologisch karakter voor post-exertionele malaise versus G.O.T.
‘Energie Enveloppe Theorie’ en ‘Energie Quotient’ bij M.E.(cvs)

————————-

Disability & Rehabilitation, 2011; 1-8

Pacing as a strategy to improve energy management in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: a consensus document

Ellen M. Goudsmit (1), Jo Nijs (2,3,4), Leonard A. Jason (5) & Karen E. Wallman (6)
1 School of Psychology, University of East London, Stratford, London, E15 4LZ, UK
2 Department of Human Physiology, Faculty of Physical Education & Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel, Belgium
3 Division of Musculoskeletal Physiotherapy, Department of Health Care, Artesis University College Antwerp, Belgium
4 Department of Rehabilitation and Physiotherapy, University Hospital Brussels, Belgium
5 Centre for Community Research, DePaul University, Chicago, IL USA
6 School of Sport Science, Exercise and Health, The University of Western Australia

Doel: Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) is een invaliderende aandoening die wordt gekenmerkt door een aantal symptomen die typisch verergeren na minimale inspanning. Er werden verscheidene strategieën voorgesteld om de beperkte energie-niveaus te beheren. Daarvan werd ‘pacing’, in bevragingen uitgevoerd bij patiënten-groepen, consistent beoordeeld als één van de meest nuttige. Dit overzicht is een reaktie op de schaarste qua informatie over ‘pacing’ in de wetenschappelijke literatuur.
Methode: We beschrijven het principe van ‘pacing’ en hoe dit kan worden afgestemd om tegemoet te komen aan de individuele mogelijkheden en voorkeuren. Een kritische evaluatie van de research moest de benefieten en beperkingen van deze strategie vaststellen.
Resultaten: Op basis van verscheidene studies, wordt voorgesteld dat ‘pacing’ kan helpen om de aandoening te stabiliseren en post-exertionele malaise te vermijden.
Besluit: Pacing biedt behandelaars een bijkomende therapeutische optie die aanvaardbaar is voor de meerderheid van de patiënten die de ernst van de met inspanning gerelateerde symptomen van M.E./CVS kan verminderen.

Inleiding
Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) is een invaliderende aandoening met onbekende oorzaak. Bij metingen die de impact van aandoeningen op het dagelijks leven beoordelen, laten patiënten met M.E./CVS hogere scores optekenen dan patiënten met verscheidene types kanker, Reumatoïde Arthritis, Multipele Sclerose, nierziekten in het eind-stadium, depressie en bipolaire stoornis. Eén van de voornaamste kenmerken van M.E./CVS is de verergering van vermoeidheid en andere symptomen na minimale inspanning. Post-exertionaele malaise (PEM) is een diagnostisch criterium in de meest courant gebruikte research-definities en de nauwe verwantschap tussen symptomen, en aktiviteit wordt ook erkend in de recente klinische criteria voor volwassenen en kinderen. Studies ondersteunen de visie dat de aanwezigheid van PEM de diagnostische precisie verhoogt, in het bijzonder omwille van de hoge prevalentie van vermoeidheid in de algemene bevolking, alsook bij aandoeningen zoals Multipele Sclerose en depressie.
Aangezien PEM de ziekte-last gedurende meerdere weken kan verhogen, bedachten psychologen een strategie die bekend staat als ‘pacing’ [Goudsmit EM, Howes S. Pacing: a strategy to improve energy management in Chronic Fatigue Syndrome. Health Psychol Update (2008) 17: 46-52]. Dit wordt gedefinieerd als een benadering waarbij patiënten worden aangemoedigd zo aktief mogelijk te zijn binnen de grenzen opgelegd door de ziekte. In de praktijk vraagt ‘pacing’ van het individu een niveau te bepalen waarbij ze kunnen funktioneren maar dat niet leidt tot een uitgesproken verergering van vermoeidheid en andere symptomen voor maximaal vijf dagen. Mineure en voorbijgaande symptomen die de persoon niet onwel doen voelen mogen worden genegeerd. Typische aanwijzingen dat patiënten hun ‘grenzen’ hebben overschreden, omvatten het aanvatten van spier-zwakte, spier-stijfheid, pijn, duizeligheid, hoofdpijn en een griep-achtige malaise [VanNess JM, Stevens SR, Bateman L, Stiles TL, Snell CR. Post-exertional malaise in women with Chronic Fatigue Syndrome. J Womens Health (2010) 19: 239-244; zie ‘Post-exertionele malaise bij vrouwen met CVS’]. Afhankelijk van de aard en ernst van de symptomen, mogen de patiënten ofwel stoppen en rusten of een aktiviteit wisselen naar een andere spier-groep, of beide. Door het gebrek aan bewijs dat dit doeltreffend is wat betreft het significant reduceren van een brede waaier aan symptomen, wordt ‘pacing’ niet beschouwd als een behandeling voor de ziekte als geheel. In plaats daarvan wordt bepleit dat het zou worden aangeboden als een component van een op maat gemaakt, multidisciplinair programma dat de specifieke noden en omstandigheden van het individu met M.E./CVS aanpakt. Het biedt behandelaars een bijkomende therapeutische optie en in het bijzonder een alternatief voor tijd-afhankelijke strategieën [met weinig oog voor de noden van de patient; gepropageerd door mensen zoals Wessely, Sharpe, White, Fulcher, etc.] gericht op het verhogen van aktiviteit-niveaus en het verbeteren van kracht en uithouding. De laatste zijn gebaseerd op de veronderstelling dat PEM een voorbijgaande reaktie op deconditionering is en dat de beslissing om te rusten wanneer men zich onwel voelt, een “aangeleerde respons” is die de symptomen op korte termijn verlicht maar de fitheid van het indvidu op lange termijn vermindert. Deze protocollen vereisen daarom dat patiënten een vooraf-bepaald schema opvolgen waarbij aktiviteit en rust worden gepland en consistent zijn. In het geval een persoon zich slechter zou gaan voelen, laten de meeste regimes een tijdelijke vermindering toe qua duur, intensiteit en/of snelheid van de aktiviteiten maar het algemeen advies is enige terugval te verwachten en niet te rusten of te stoppen.

Geschiedenis
‘Pacing’ werd initieel ontworpen tijdens de jaren 80 voor patiënten met M.E., zoals ‘t bekend stond in het V.K., en epidemische neuromyasthenie (E.N.) zoals er in de V.S. werd naar gerefereerd. M.E./E.N. kwam dikwijls in clusters voor en de aard van de symptomen zowel als de wijze van transmissie deed velen een infektueuze etiologie veronderstellen. Aangezien patiënten echter zelfden werden opgevolgd na de uitbraken, werd M.E. beschouwd als een acute aandoening en is er weinig bewijs voor management dat verder gaat dan symptomatische behandeling en advies om te rusten. Dit veranderde toen in 1978 erkend werd dat M.E. chronisch wordt [Ramsay AM. ‘Epidemic neuromyasthenia’ 1955-1978. Postgrad Med J (1978) 54: 718-721]. Toen hij observeerde dat de “drempel voor lichamelijke aktiviteit, als die wordt overschreden, wordt gevolgd door een terugval en het terugkeren van acute symptomen”, pleitte Dr Melvin Ramsay er voor dat “elke patient die drempel moet bepalen en een gepast leven-patroon moet aannemen”.

Dit laatste werd de basis voor meer gedetailleerde richtlijnen. De term ‘pacing’ werd gekozen door één van de auteurs (EM Goudsmit) gezien het advies voor patiënten met M.E./E.N. leek op hetgene dat werd gevonden in boeken over omgaan met andere chronische aandoeningen. Hoewel de meeste daarvan het woord ‘pacing’ niet gebruikten en definities varieerden, beschreef iemand het als “identificeren tot welke aktiviteiten iemand in staat is, hoe dikwijls, onder welke omstandigheden…‘pacing’ is geen statische beslissing maar fluctueert noodzakelijkerwijs met het monitoren van de fysiologische noodzaak…rust wordt voorgeschreven… voor het controleren van de symptomen”. Als adviseur bij steungroepen, promootte Goudsmit ‘pacing’ in informatie-ducumenten en andere publicaties, en beoordeelde vervolgens een programma dat ‘pacing’ in een gecontroleerde proef omvatte.

Kritieken betreffende de mogelijke gevaren van rust en verdere deconditionering [Wessely] werden overwogen maar er werd aangevoeld dat de symptoom-afhankelijke benadering veiliger was en meer geschikt, voor een aantal redenen. Ten eerste: de tijd-afhankelijke aktiviteit-strategieën waren over het algemeen gebaseerd op revalidatie-programmas ontworpen voor chronische pijn. Deze programmas dagen de therapeutische voordelen uit van rust na de acute fase waar symptomen niet langer worden beschouwd als een teken voor verdere weefsel-schade, en veronderstellen dat residuele pijn en opflakkeringen op bevredigende wijze kunnen worden beheerst door gebruik te maken van andere interventies zoals opiaten, fysiotherapie, stress-management en cognitieve gedrag therapie (CGT). Enkele van deze programmas volgen ‘operant conditionering’ principes [Eén van de fundamentele concepten van gedrag-psychologie: een methode van aanleren die geschiedt door beloning en bestraffing voor een bepaald bedrag. O.C. vormt een associatie tussen een gedrag en een gevolg – daarom ook respons-stimulus conditionering. Het is een vorm psychologisch aanleren waarbij een individu het optreden en de vorm van haar/zijn gedrag aanpast door de associatie van dit gedrag met een stimulus; onderscheidt zich van klassieke conditionering (ook ‘respondent conditionering’ genaamd) doordat operant conditionering gaat over de aanpassing van modificatie van ‘operant’ of ‘vrijwillig’ gedrag. Operant gedrag werkt op de omgeving en wordt onderhouden door de gevolgen er van, terwijl klassieke conditionering gaat over de conditionering van ‘reflex’-gedrag dat wordt opgewekt door voorafgaande omstandigheden.]: responsen zoals sympathie vanwege een naaste worden beschouwd als positieve bekrachtiging van ziekte-gedrag. Daarenboven: gezien het feit dat inaktiviteit geassocieerd is met een verhoogde deconditionering, spier-verlies, osteoporose en depressie, werd geargumenteerd dat symptoom-afhankelijke rust de invaliditeit zou kunnen verergeren en bestendigen. Er werden daarom tijd-afhankelijke benaderingen voor chronische pijn ontworpen om de “overmatige” rust te beknotten en de associatie tussen symptomen en een vermindering qua aktiviteit te verbreken. Hoewel de protocols werden aangepast voor M.E./CVS, hebben vele elementen gemeen met het ‘operant conditionering paradigma’ en citeren ter ondersteuning uit de literatuur aangaande chronische pijn.

Hoewel ze de potentiële voordelen bij subsets van patiënten voor dergelijke programmas erkennen, voelden meerdere researchers en behandelaars dat het groeiend bewijs voor een aanhoudende pathologie de visie ondersteunde dat interne aanwijzingen wel eens de nood aan beschermende akties zou kunnen signaleren. In overéénstemming daarmee moedigt ‘pacing’ de persoon met M.E./CVS aan ongemak te herkennen en zichzelf niet te pushen, om een verergering van de symptomen te voorkomen. Een ander verschil tussen chronische pijn en M.E./CVS, dat ook werd overwogen bij de evaluatie van de voordelen van ‘pacing’, was het feit dat M.E./CVS niet het resultaat is van een gelokaliseerd of stabiel letsel, en als een gecontesteerde ziekte, zullen patiënten wellicht minder sociale bekrachtiging, zoals sympathie of financieel gewin, ervaren. In verband met de gepostuleerde gevolgen van inaktiviteit zijn er naar ons weten geen meldingen van spier-verlies of andere tekenen van het niet gebruiken bij M.E./CVS, en research heeft geen significante correlatie tussen deconditionering en de symptomatologie kunnen aantonen. Protocollen met graduele inspanning zijn wellicht niet aangewezen voor patiënten met M.E./CVS die ambulant zijn gebleven en consistent funktioneren aan hun aktiviteit-plafond. War ook rekening werd mee gehouden zijn de bevindingen van objectieve metingen die aantonen dat de protocollen met graduele inspanning niet resulteren in significante verhogingen van aktiviteit, en dat de gedocumenteerde verbeteringen qua vermoeidheid en lichamelijk funktioneren niet kunnen worden toegeschreven aan veranderingen qua lichamelijke fitheid. Andere overwegingen omvatten het gebrek aan informatie over de doeltreffendheid van tijd-afhankelijke protocollen bij mensen in met bewijs van neurologische of immunologische ziekte.

Na de beschikbare therapeutische opties te hebben onderzocht, toonden Amerikaanse onderzoekers ook een voorkeur voor een symptoom-afhankelijke strategie. Jason’s Energie Enveloppe Theorie is gebaseerd op de hypothese dat het vermijden van inspanning-gerelateerde inzinkingen en hervallen energie-waarden en de tolerantie voor aktiviteit verhoogt. Patiënten die de neiging hebben zichzelf te veel in te spannen, krijgen zodoende het advies zich in te houden terwijl zij die een lange periode inaktief zijn, worden aangemoedigd hun aktiviteit gradueel te verhogen. De artikels over de Enveloppe Theorie zijn betekenisvol aangezien ze ‘pacing’ in het wetenschappelijk domein brachten en verder onderzoek aanmoedigden; niet enkel het onderzoek naar de voordelen en beperkingen van de strategie, maar ook naar de mogelijke mechanismen die ten grondslag van PEM liggen.

Pacing in de praktijk: huidige richtlijnen en bewijs
Het zou moeten worden toegegeven dat de toepassing van ‘ pacing’ een grote gedrag-wijziging vereist voor de patient met CVS; vandaar dat klinici wordt aangeraden voldoende tijd te spenderen aan het uitleggen van de rationale voor deze strategie voorafgaand aan het initiëren van het the programma. Instrukties worden bij voorkeur gegeven in een  individuele patient-therapeut sessie maar we adviseren dat patiënten ook literatuur zou worden gegeven die de instrukties samenvat en de positieve feedback van bevragingen weergeeft. Als het individu begrijpt waarom de strategie geschikt is en dat velen voor hen het nuttig vonden, bestaat de kans dat de meegaandheid zal verhogen.

Symptoom-afhankelijk ‘pacing’
Om een optimaal aktiviteit-niveau gedurende een tijd aan te houden, is het belangrijk dat patiënten met M.E./CVS een accuraat beeld hebben van hun mogelijkheden en over de vereiste discipline beschikken om te stoppen in respons op interne aanwijzingen voor PEM. Sommige individuen vinden het relatief gemakkelijk hun gezondheid-status te beoordelen, terwijl anderen voordeel kunnen halen uit het bijhouden van een dagboek. Dit kan eenvoudigweg het dagelijks scoren van vermoeidheid zijn (een schaal tot 100 waar 0 ‘geen vermoeidheid’ betekent en 100 overeenkomt met ‘extreme vermoeidheid’. Ervaren energie kan een score 0 (‘helemaal geen energie’) tot 100 (‘energie overeenkomstig met het niveau als men zich goed voelt’) krijgen. Een derde score zou de besteedde (gebruikte) energie (0 = ‘geen energie besteed’ en 100 = ‘alle energie opgebruikt’) moeten beoordelen. Bij het opvolgen van het advies om te proberen ervaren en besteedde energie te matchen in overéénstemming met de Enveloppe Theorie, kunnen de therapeut en patient de gegevens na twee weken bespreken ten einde te na te gaan of de patient in staat was een comfortabel bereik van energie-besteding, zoals weerspiegeld in de vermoeidheid-scores, te bewerkstelligen. Als er een discrepantie bestaat tussen ervaren en besteedde energie, kan de patient worden gevraagd zichzelf gedurende enkele dagen elk uur of elke twee uur te beoordelen, om de tijd aan over- of onder-inspanning te identificeren en een overzicht van hun aktiviteiten mogelijk te maken en zo de schommelingen te reduceren.

Als alternatief verkiezen sommige patiënten het protocol ontworpen door Ho-Yen te volgen. Op basis van de visie dat “herstel afhankelijk is van kennis”, worden de patiënten aangeleerd zichzelf te scoren op een schaal van 0 (slechter) tot 10 (best) aan één kant van het dagboek en de uren dat ze sliepen of zich ontspanden, hun voornaamste aktiviteiten, mogelijke bronnen van stress en hun algemene opinie over de dag aan de andere kant te noteren. Als dit geen inzicht biedt in de beperkingen en triggers van PEM van een persoon biedt, suggereren Goudsmit en Howes ook dat patiënten gedurende enkele dagen optekenen wat ze aten en dronken, plus het tijdstip van de aanvang of verslechtering van symptomen, gezien het feit dat gevoeligheden voor bepaalde voedingsmiddelen relatief courant zijn bij M.E./CVS. Aangezien de meeste terugvallen niet willekeurig gebeuren, zal een dagboek niet enkel helpen de relevante triggers te identificeren maar ook de patient én behandelaar in staat stellen om de effekten van ‘pacing’ en andere ‘coping’-strategieën te monitoren.

Afhankelijk van de ernst van de symptomen en het type aktiviteit dat het getriggerd heeft, kan de patient kiezen te reageren door te rusten of, als de vermoeidheid gelokaliseerd is, door te switchen naar een aktiviteit die een verschillende spier-groep belast. De raad om te ‘pacen’ en ‘switchen’ is gebaseerd op de observatie dat M.E. de neiging heeft bepaalde spieren meer aan te tasten dan andere en op de hypothese dat omschakelen vóór of bij het eerste teken van PEM de mechanismen kan onderbreken die aan de basis liggen van door aktiviteit geïnduceerde verhoging van symptomen. Er wordt daarom voorgesteld dat ‘switchen’ de beschikbare energie vergroot, meer dan de minder gecompliceerde versie van ‘pacing’ zoals eerder beschreven.

In de praktijk vereist ‘pacing & switching’ van patiënten dat ze een aktiviteit stoppen wanneer hen dit makkelijk valt en vóór of bij het eerste teken van PEM. Ze kunnen vervolgens switchen naar een aktiviteit die een andere spier-groep belast, bv. na wandelen of fietsen, kunnen ze gaan zitten en wat tijd spenderen met lezen of mediteren. Deze benadering kan een nuttige bijkomende optie zijn voor patiënten die reeds hun tolerantie-drempels hebben vastgesteld en die de vrijheid van in staat te zijn aktiviteiten te kiezen volgens de omstandigheden en hun voorkeuren op prijs stellen. Bij het volgen van het principe van ‘pacing’ blijven ze echter binnen hun ‘enveloppe’ en reageren op waarschuwing-signalen als ze er zich bewust van worden. Vroege feedback ondersteunt de visie dat ‘switchen’ sommige individuen helpt hun energie-niveaus te optimaliseren; anderen hebben echter gemeld dat de bijkomende monitoring overdreven opdringerig is en dat de frequente verandering van aktiviteiten weinig verschil maakt.

Het moet worden benadrukt dat ‘pacing’ niet enkel geschikt is voor aktiviteiten met betrekking tot lichamelijke inspanning. Sedentaire aktiviteiten zoals lezen, praten aan de telefoon de computer gebruiken, kunnen ook resulteren in inzinkingen. Hoewel visuele stoornissen zoals licht-intolerantie, droge ogen en halos echter waarschijnlijk niet te wijten zijn aan inspanning-gerelateerde spier-zwakte, zouden dergelijke symptomen moeten worden onderzocht en gemanaged door een gekwalificeerde professional.

Het is ook belangrijk om te erkennen dat aktiviteiten die concentratie en geheugen vereisen, symptomen kunnen induceren en verergeren. Patiënten zouden bewust moeten worden gemaakt dat zelf een onschadelijk telefoon-gesprek kan resulteren in schadelijke reakties, mogelijks te wijten aan een verstoring van de informatie-verwerking. Bovendien zouden ze moeten worden gewaarschuwd dat de aanvang van cognitieve symptomen dikwijls vertraagd is en dat ze niet kunnen rekenen op de gebruikelijke signalen dat ze hun grenzen hebben bereikt. Om deze redden bevelen we het gebruik aan van externe aanwijzingen zoals een keuken-timer om aktiviteiten waarbij concentratie is betrokken te ‘pacen’. Als het individu een beetje een idee heft van haar/zijn tolerantie-niveaus wat betreft cognitieve taken, zouden ze moeten proberen een ‘baseline’ te bepalen die niet resulteert in PEM; bv. door te starten met10 min twee maal per dag en dan traag de duur te verhogen.

We hebben geen bewijs gezien dat een opdeling in mineure taken voordelig is. Het echter behulpzaam het aantal veeleisende of stressvolle aktiviteiten te beperken tot éénmaal per dag en in ernstig aangetaste patiënten tot twee maal per week. Er werd gesuggereerd dat stress bijdraagt tot de ziekte-last via het aktiveren van de hypothalamus- hypofyse-bijnier (HPA) as, wat op z’n beurt kan resulteren in lagere cortisol-waarden en het immuunsysteem verstoren. Dit mechanisme kan ook het verlengd herstel verklaren na uitdagende gebeurtenissen. Hoewel een stress-volle aktiviteit wellicht geen verergering van symptomen op de dag zelf kan bewerkstelligen, is het raadzaam om de resterende uren aan minder uitputtende maar betekenisvolle taken te spenderen afgewisseld met periodes van rust en relaxatie. Bovendien zou dit schema, als tolerantie-niveaus nog niet werden vastgesteld, gedurende 48 uren moeten worden aangehouden, aangezien het merendeel van de nadelige reakties binnen dit tijdsbestek begint.

Eens een persoon een basis-idee heeft van wat hij/zij kan tolereren, kunnen ze tijdelijke plannen maken voor de komende dagen of weken, zo lang as ze maar snel reageren op de aanvang of verhoging van symptomen. Aangezien M.E./CVS echter ook wordt beïnvloed door variabelen zoals infekties, de menstruatie-cyclus en het weer, worden patiënten niet aangemoedigd doelen te stellen voor de dagen die komen. Een flexibele benadering die hen toelaat hun aktiviteiten aan te passen zonder dat ze voelen dat als ze dit doen, ze zouden falen t.o.v. zichzelf of hun arts, is te verkiezen. Inderdaad: de enige doelen zouden moeten zijn de inspanning-gerelateerde inzinkingen te vermijden en de meest doeltreffende ‘coping’-strategieën te vinden om om te gaan met lichamelijke, emotionele of omgeving-factoren die een impact hebben op hun gezondheid.

Wanneer de symptomen verbeteren, ervaren patiënten minder zwakte en vermoeidheid gedurende de dag; dus als de principes van ‘pacing’ worden gevolgd, zou hun tolerantie voor aktiviteiten moeten verhogen. Regelmatige herzieningen om te constateren hoe de energie wordt gebruikt in het dagelijks leven kan bijdragen tot het her-prioritiseren van taken en het optimaliseren van het dagelijks funktioneren [Jason L, Muldowney K, Torres-Harding S. The Energy Envelope Theory and Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome. AAOHN J (2008) 56:189-195] Als toenames in aktiviteit niet resulteren in symptoom-opflakkeringen gedurende drie maanden en patiënten voelen dat ze dicht bij ca. 60 à 70% van hun voorafgaand funktioneren zitten, zouden ze kunnen overschakelen naar een zachte vorm van graduele oefen therapie (GOT), startend op een laag niveau en geleidelijk opbouwend qua duur en intensiteit om hun fitheid en tolerantie-drempels verder te verhogen.

Eén symptoom-afhankelijk gradueel oefen programma werd geëvalueerd in een gerandomiseerde gecontroleerde proef. Er werden verhogingen qua inspanning geadviseerd enkel wanneer patiënten voelden dat ze konden omgaan met hun aktuele aktiviteit-niveaus (aangegeven door gemiddelde scores qua ervaren inspanning). Bovendien mochten patiënten stoppen als ze een terugval ervaarden or als de symptomen erger werden. Het 12 weken durend programma verbeterde de systolische bloeddruk in rust, arbeid-capaciteit, depressie, mentale vermoeidheid, ervaren inspanning, lactaat-produktie in het bloed en prestaties voor een cognitieve test. Daarnaast beoordeelden 91% van de deelnemers zichzelf als ‘beter’ wat betreft hun algemene gezondheid, terwijl niemand vond dat het inspanning/‘pacing’ programma hun toestand verslechterde. Scores voor ervaren vermoeidheid daalden met 30% in de inspanning-groep vergeleken met 15% met de relaxatie/flexibiliteit-controles. Deze ‘pacing’-proef is bijzonder opmerkelijk omdat er geen sprake was van bijkomende interventies zoals relaxatie-oefeningen, counseling of CGT. Het biedt daarom ondersteuning voor het basis-principe van zo aktief mogelijk te blijven binnen de grenzen opgelegd door de ziekte. De bescheiden vermindering qua vermoeidheid, het gebrek aan follow-up en het ontbreken van een objectieve maatstaf voor aktiviteit om meegaandheid te bevestigen, betekent echter dat de bevindingen voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd.

Er zijn geen andere gecontroleerde proeven met symptoom-afhankelijk ‘pacing’ geweest maar de strategie werd opgenomen in een aantal multi-component programmas met veelbelovende resultaten. Bijvoorbeeld: een studie die een door een arts geleid programma uitgevoerd in een ziekenhuis-praktijk evalueerde, toonde significante verschillen tussen de behandelde patiënten en controles voor vermoeidheid, somatische symptomen en zelfredzaamheid na zes maand [Goudsmit EM, Ho-Yen DO, Dancey CP. Learning to cope with chronic illness. Efficacy of a multi-component treatment for people with Chronic Fatigue Syndrome. Patient Educ Couns (2009) 77:231-236]. Bovendien bleken 23% van de patiënten in die mate waren verbeterd dat ze weer naar hun huisarts werden verwezen. Deze verbeteringen bleven behouden na de 12 maanden follow-up en het verloop was zeer laag. Het gebrek aan een objectieve metingen om de aktiviteit-niveaus te bepalen betekent echter dat het niet mogelijk is om de meegaandheid te bevestigen of de relaties tussen rust, aktiviteit en uitkomst te onderzoeken. Bovendien rapporteerden sommige patiënten die zich relatief goed voelden, gevoelens van verveling, isolatie en depressie tijdens de periodes van preventieve rust, d.w.z. de tijd van relaxatie en inaktiviteit, die geen reaktie zijn op symptomen maar deel uit maken van het dagelijks schema om binnen de ‘enveloppe’ te blijven. Ten gevolgde daarvan wordt patiënten nu geadviseerd deze periodes te beperken tot 30 min, twee tot vier maal per dag, en met daarna telkens een aangename aktiviteit. Deze benadering gaat niet enkel de verveling tegen maar werkt ook als positieve bekrachtiging. Over het algemeen ondersteunen de bevindingen van de studie hierboven en deze van andere gecontroleerde proeven de visie dat pragmatische en flexibele, multi-dimensionele programmas waarin ‘pacing’ is geïntegreerd, aanvaardbaar en nuttig zijn bij het beheersen van M.E./CVS. De duur van de preventieve rust zou echter moeten worden beperkt om piekeren en overmatig focussen op symptomen te voorkomen, aangezien deze nadelige effekten op de uitkomst zouden kunnen hebben.

Terwijl het aantal RCTs [gerandomiseerde, gecontroleerde proeven] schaar is, leveren twee studies bijkomend bewijs voor de waarde van symptoom-afhankelijk ‘pacing’. Bijvoorbeeld: een RCT die vier verschillende niet-farmacologische interventies, inclusief metingen van ervaren en besteedde energie, vergeleek [Jason L, Benton M, Torres-Harding S, Muldowney K. The impact of energy modulation on physical functioning and fatigue-severity among patients with ME/CFS. Patient Educ Couns (2009) 77:237-241]. Geen enkele van de interventies – CGT, ‘coping’-vaardigheden, relaxatie en anaëobe aktivitiet – focusten expliciet op energie-management en de Enveloppe Theorie. De gegevens van alle interventies, verkregen bij follow-up, werden verzameld en de deelnemers werden geklassificeerd als ‘binnen hun energie-enveloppe gebleven’ of ‘buiten hun energie-enveloppe gegaan’. Er werd gevonden dat de eersten significante verbeteringen qua lichamelijk funktioneren en vermoeidheid-ernst rapporteerden vergeleken met degenen die niet hadden ge-‘pace’-d, ongeacht hun behandeling.

Een tweede analyse, die gebruik maakte van de resultaten van dezelfde studie, toonde dat de individuen die binnen hun energie-enveloppe funktioneerden voor ze de behandeling startten, significant grotere verbeteringen qua vermoeidheid-ernst (16%) en lichamelijk funktioneren (37,6%) vertoonden, vergeleken met degenen die buiten hun energie-enveloppe gingen bij ‘baseline’ (respectievelijk 2,7% en 6% verbetering). Dus: zonder specifiek advies betreffende energie-management, bleven degenen die reeds aan ‘pacing’ deden dit doen en hadden ze betere uitkomsten dan zij dien niet aan ‘pacing’ deden voor of tijdens het programma. Daarnaast toonden de data verkregen via actigrafie [monitoren van rust/aktiviteit] aan dat zij die aan ‘pacing’ hadden gedaan en hun aktiviteit hadden verhoogd significant grotere verbeteringen qua vermoeidheid rapporteerden na 12 maanden follow-up, vergeleken met zij die aan ‘pacing’ hadden gedaan maar hun aktiviteit-niveaus niet hadden verhoogd. Deze bevindingen zijn in overéénstemming met de theorie dat individuen die maar zoveel energie verbruiken als ze beschikbaar hebben betere uitkomsten bekomen, en dit betwist de suggestie dat symptoom-afhankelijk ‘pacing’ een vorm is van onaangepast vermijdend gedrag dat de patient zou “gevangen” houden…in het omhulsel van een slechte gezondheid”. Anderzijds duiden de bevindingen er op dat degenen die zichzelf overbelasten en hun aktiviteit verhoogden, niet verbeteren; wat de nood ondersteunt om te differentiëren tussen goed funktioneren of ‘aktieve’ patiënten en slecht funktioneren of ‘passieve’ patiënten.

Programmas die tijd- en symptoom-afhankelijk ‘pacing’ combineren
Eén van de nieuw ‘self-management’ programmas die worden geëvaluaeerd, gebruikt het principe van ‘pacing’ maar omvat een initiële fase gericht op het opbouwen van vertrouwen alsook het reduceren van de schommelingen qua symptomen [Nijs J, Paul L, Wallman K. Chronic Fatigue Syndrome: an approach combining self-management with graded exercise to avoid exacerbations. J Rehabil Med (2008) 40:241-247; zie ‘Oefenprogrammas ???’]. Tijdens de eerste sessie wordt de patiënten gevraagd hun fysieke capaciteiten te schatten vooraleer een normale dagelijkse aktiviteit, zoals winkelen of huishoudelijk werk, aan te vatten in om een ‘baseline’ vast te stellen. Als de therapeut vermoedt dat een individu haar/zijn mogelijkheden heeft overschat, beveelt men de patiënten aan hun aktiviteiten te verminderen, rekening houdend met hun perceptie van de ernst van hun ziekte die dag. Bijvoorbeeld: als mensen geloven dat ze in staat zijn 20 min te wandelen zonder hun symptomen te verergeren, zal de therapeut hen adviseren niet langer dan 15 min (25% onder hun baseline) te wandelen, gevolgd door een pauze van 15 min. Er wordt de patiënten dan gevraagd hun aandoening te bespreken en als de symptomen niet zijn verhoogd, wordt hen toegestaan voor meer dan 15 min te wandelen. Op ‘slechte dagen’ wordt de patiënten echter geadviseerd de duur van de wandeling tot 10 min (50% van baseline) te reduceren. Elk overééngekomen aktiviteit-blok wordt altijd afgewisseld met pauzes, waarvan de duur gelijk is met die van de aktiviteit. Deze onderbrekingen worden gedefinieerd als periodes waarin de persoon zich ontspant of lichte aktiviteit (bv. lezen) onderneemt, en zijn gericht op het voorkomen van een terugval. Deze fase verschilt van het oorspronkelijk principe van ‘pacing’ in die zin dat het eerste stadium neigt naar het bepleiten van een funktionering-niveau onder de door de person waargenomen mogelijkheden. De duur van de aktivteiten wordt echter beïnvloed door de symptomen en het protocol omvat het element dat bekend staat als ‘switching’.

Wanneer patiënten in staat zijn hun dagelijkse aktiviteiten te managen en symptoom-schommelingen verminderd zijn tot een beheersbaar niveau, start de therapeut de graduele fase gericht op het verhogen van aktiviteit-niveaus. Het regime is zacht, flexibel en zoals voorheen, op maat gemaakt volgens de mogelijkheden van elk individu. Op een goede dag wordt patiënten dus geadviseerd de duur van een aktiviteit te verhogen met een aantal minuten boven de tijd vastgesteld als ‘baseline’. Belangrijk is dat hen wordt voorgeschreven zich niet in te spannen boven dit niveau tot dat ze in staat zijn om te gaan met dit schema. Bovendien wordt hen op dagen wanneer ze zich slecht voelen, toegelaten te verminderen of de sessie te stoppen.

Het gebruik van een beweging-gevoelig instrument zoals een pedometer [stappen-teller] wordt aanbevolen aangezien het meer betrouwbare informatie biedt betreffende de duur van de ondernomen aktiviteiten. Zo reduceert een klein nota-boekje om gegevens op te nemen over de symptomen, stemming en dag-dagelijks funktioneren, ook de fouten die gepaard gaan met geheugen, en helpt verbanden te identificeren tussen aktiviteiten en lichamelijke én emotionele gezondheid. Beide hulpmiddelen kunnen ook waardevol zijn bij het monitoren van het effekt op gedragmatige veranderingen, en het beschikken over een zichtbaar document van de verbetering  zal wellicht het controle-gevoel van de patient verhogen.

De resultaten van ongecontroleerde testen die dit programma evalueren, bleken veelbelovend en een RCT vond een duidelijk behandel-effekt voor ‘pacing’ in vergelijking met relaxatie, voor zelf-gerapporteerde gezondheid-toestand gebruikmakend van de SF-36 (Nijs, persoonlijke communicatie). Gebaseerd op tot op heden verworven informatie, geloven we dat dit protocol bijzonder geschikt zou kunnen zijn voor patiënten die moeilijkheden hebben ondervonden bij het zelf vaststellen van hun tolerantie-niveaus of die een meer gestruktureerd programma verkiezen. Het biedt ook een strategie voor ernstig aangetaste individuen die geen ‘goede’ dagen melden. Een studie die symptoom-afhankelijk ‘pacing’ en het combinatie-programma vergelijkt, zou kunnen helpen verduidelijken of een benadering superieur is aan een andere en of er één is die doeltreffender is voor specifieke subgroepen.

Een andere geëvalueerde interventie, adaptieve ‘pacing’ therapie (APT), ontwikkelde zich uit advies van een patiënten-groep en is gericht op het “bewerkstelligen van een aktiviteit-niveau dat kan worden gehanteerd op regelmatige basis zonder de symptomen te verhogen”. Zowel als instrukties betreffende het plannen van aktiviteit en rust, biedt het protocol patiënten ook informatie over relaxatie-technieken, het verbeteren van de slaap, houding, ergonomie en het omgaan met druk door vrienden en verwanten. Van belang is dat individuen worden aangemoedigd om te luisteren naar hun lichaam en prioriteiten te stellen en aktiviteiten af te wisselen (‘switchen’). De rationale achter de 70% regel, gedefinieerd als “nooit boven 70% van de ervaren energie-limiet van een persoon gaan”, is echter onduidelijk.

Interessant is dat een studie die APT met CGT, GOT en gespecialiseerde medische zorg vergeleek, vond dat APT weinig effekt had. Verminderingen qua vermoeidheid, lichamelijk funktioneren waren minimaal […]. Betekenisvol was dat 63% van de mensen in de APT-groep nog steeds PEM rapporteerden bij follow-up, wat vragen doet rijzen betreffende ‘compliance’ [meegaandheid, het opvolgen van de adviezen]. Zonder actigrafie-gegevens, is het niet mogelijk vast te stellen of sommige van de deelnemers niet veel lagere aktiviteit-niveaus zouden hebben geleverd dan werd bepleit. Elke bijkomende periode van preventieve rust zou patiënten meer tijd kunnen hebben geboden om te focussen op symptomen en de invloed van de ziekte op het dagelijks leven. Dit wordt beschouwd als een onaangepaste ‘coping’-strategie die wordt geassocieerd met een slechte uitkomst. De resultaten van deze proef zijn daarom consistent met he advies dat preventieve rust zou moeten worden gebruikt om de tolerantie-drempel vast te stellen en het individu in staat te stellen binnen haar/zijn ‘enveloppe’ te blijven. Gezien de aard van M.E./CVS zouden deze periodes echter verhoogd kunnen zijn tijdens inzinkingen, wanneer een strategie zoals beschreven in het combinatie-programma nuttig zou kunnen zijn bij het helpen terugkeren van de patient naar een funktionering-niveau waar verslechteringen tot een minimum worden beperkt of worden vermeden. De bevindingen in verband met APT daagt ook het idee uit dat minder doen dan men kan, genezing bevordert.

Indicaties
Op basis van ervaring en het beschikbaar bewijsmateriaal, bevelen we ‘pacing’ aan als een eerste-lijn strategie om aktiviteit-niveaus te managen voor individuen die uitgesproken schommelingen qua symptomen rapporteren en/of waar er duidelijk bewijs is van een onderliggend ziekte-proces dat zou kunnen worden verergerd door een tijd-afhankelijk oefen-programma. Bijzonder belangrijk zijn de onbekende effekten van de abnormale neurologische, immunologische en metabole responsen op inspanning die in de literatuur werden gedocumenteerd. Deze geven aan dat interne aanwijzingen wel degelijk een signaal kunnen zijn voor potentiële schade. Op het moment dat we dit schrijven is er weinig bewijs voor de visie dat de abnormaliteiten het resultaat zijn van fobisch vermijdend gedrag of deconditionering; dus als de persoon ambulant is en geen tekenen van spier-verlies vertoont, zouden behandelaars een management-programma kunnen starten gebruikmakend van een symptoom-afhankelijk protocol kunnen starten.

Pacing is ook geschikt voor de vele patiënten met M.E./CVS die een gradueel aktivieit programma hebben geprobeerd maar niet in staat waren om hun aktivieit-niveaus te verhogen omwille PEM. Het feit dat een individu haar/zijn aktiviteit-niveau niet boven haar/zijn ‘plafond’ kan verhogen, werd gedocumenteerd in een studie die een gradueel oefen programma evalueert. Gebruikmakend van een accelerometer om de dagelijkse aktiviteit te meten, observeerden Black & McCully dat de verhogingen tijdens de proef beperkt bleven tot de eerste 4-10 dagen, waarna wandelen en totale aktiviteit verminderden. Hoewel er zou kunnen worden geargumenteerd dat de doelstellingen te ambitieus kunnen zijn geweest, zijn de resultaten consistent met de bevindingen van andere programmas gericht op het verhogen van aktiveit-niveaus. Vermits subjectieve meldingen dikwijls een verbetering suggereren, hebben studies die objectieve metingen gebruiken getoond dat stijgingen ofwel niet-significant of voorbijgaand van aard waren.

Een belangrijk voordeel van symptoom-afhankelijk ‘pacing’ vergeleken met het combinatie-programma is dat het eerste kan worden uitgelegd door een arts of verpleegster tijdens een routine consultatie onmiddellijk volgend op de diagnose. Een terugblik na ca. twee weken wordt aanbevolen om de patiënten te identificeren die problemen hebben met het vaststellen van hun grenzen of moeite ondervinden de aanpassingen in hun leven-stijl te aanvaarden. Na een maand zou een follow-up moeten aantonen dat de aandoening zich begint te stabiliseren en dat de persoon op een niveau funktioneert dat zij/hij kan tolereren. Bevragingen onder patiënten-groepen hebben consequent getoond dat deze basis-strategie wordt beschouwd als aanvaardbaar én nuttig. Als een individu echter moeilijkheden meldt, kan dit een reden zijn de persoon door te verwijzen naar meer gespecialiseerde zorg.

Beperkingen
Eén van de meest courante problemen die worden gerapporteerd in verband met ‘pacing’ is de tegenzin om een aktiviteit te beëindigen vooraleer deze wordt voltooid. Dit is misschien wel de belangrijkste reden waarom, ten minste in de initiële fase van de ziekte, veel individuen ver over hun grenzen gaan, resulterend in uitbarstingen van aktiviteit gevolgd door inzinkingen. Er zijn ook individuen die zichzelf pushen omdat ze de betekenis niet begrijpen van het verband tussen hun symptomen en inspanning of omdat ze liever een vecht-houding aannemen. Anderen hebben toegegeven dat het hun ontbreekt aan de zelf-discipline die vereist is voor de symptoom-afhankelijke benadering en zij zouden daarom voordeel kunnen halen uit een meer gestruktureerd programma en bijkomende input door een gezondheidzorg-professional.

Zo is ‘pacing’ wellicht ook niet geschikt voor zij die bedlegerig zijn en gespecialiseerde hulp nodig hebben, of voor mensen die zelfs minimale aktiviteit vermijden uit vrees voor verergerende symptomen, bestendigd door een verkeerd begrip van de raad van artsen, steungroepen of het internet. Als het voornaamste symptoom vermoeidheid is die niet nauw verbonden is met inspanning, of als patiënten goed op weg zijn naar herstel, dan zou een revalidatie-programma dat een tijd-afhankelijke inspanning-component omvat bovendien doeltreffender kunnen zijn.

Er werd betoogd dat strikte monitoring van lichamelijke veranderingen de perceptie en het ervaren van symptomen intensifieert. Hoewel dit enkel toeapsselijk zou kunnen zijn op een klein aantal gevallen, is er bewijs dat het focussen op symptomen geassocieerd is met meer stoornissen, onrust en depressie, alsook met slechte uitkomsten. ‘Pacing’ vereist echter dat individuen op symptomen reageren als ze er zich bewust van worden, dus is constante monitoring niet nodig en een verspilling van beperkte energie. Interessant is dat de literatuur ook het omgekeerd fenomeen beschrijft. Het bestaan van het ‘boom-bust’ aktiviteiten-patroon [‘opbloeien en instorten’] impliceert dat sommige individuen te weinig aandacht schenken aan interne aanwijzingen. Afhankelijk van de voorkeuren en omstandigheden van een persoon, zouden de strategie gebaseerd op de Enveloppe Theorie én het combinatie-protocol kunnen helpen door inspanning geïnduceerde schommelingen te reduceren en zodoende het controle-gevoel van de patient te verhogen.

Ten slotte werd ‘pacing’ in sommige leken-artikels beschreven als een therapie of behandeling. Dit suggereert dat het een brede waaier aan symptomen kan verminderen en mogelijks kan leiden tot herstel. Er moet worden opgemerkt dat pleitbezorgers van de hierboven geschetste strategie geen claims hebben gemaakt dat het visuele stoornissen, thermoregulatoire abnormaliteiten, duizeligheid en enkele van de andere symptomen geassocieerd met M.E./CVS kunnen verlichten. Bovendien is er geen reden waarom ‘pacing’ niet zou kunnen worden gecombineerd met cognitieve gedrag interventies om aspekten van de ziekte die kunnen worden beïnvloed door maladaptieve overtuigingen aan te pakken. Inderdaad: gezien de invaliditeit geassocieerd met M.E./CVS, zou men verwachten dat een programma dat ook informatie, emotionele ondersteuning en advies over voeding, slaap en het omgaan met stress biedt, superieur zou kunnen zijn t.o.v. ‘pacing’ of enig andere aangeboden behendeling-modaliteit op zich. Deze hypothese vereist verdere evaluatie maar totdat er meer duidelijkheid is, pleiten we voor een benadering van inspanning die de complexiteit van M.E./CVS erkent en niet bijdraagt tot de invaliditeit en ellende veroorzaakt door PEM.

Besluit
Pacing wordt aanbevolen door vele nationale steungroepen alsook door een stijgend aantal gezondheid-professionals, als een strategie om de aan inspanning verbonden  symptomen van M.E./CVS te reduceren. De afwezigheid van een gestandardiseerde definitie heeft echter geresulteerd in verschillende protocollen, die verwarring stichten en de evaluatie van research compliceren. Onze specialistische interesse voor de ziekte leidde er ons toe een werk-definitie te bedenken om ‘pacing’ te differentiëren van verwante benaderingen en richtlijnen te ontwikkelen voor gebruik in de klinische praktijk. Gebaseerd op de beschikbare informatie, menen we dat ‘pacing’ een flexibele, pragmatische, acceptabele en nuttige ‘coping’-strategie is die kan worden aangewend bij het zelf-management van M.E./CVS of als deel van een op maat gemaakt, multi-component programma. We hopen dat dit overzicht een wetenschappelijke fundering biedt voor verdere dialoog met behandelaars, researchers en andere geïnteresseerden bij het vermeerderen van hun kennis betreffende ‘pacing’ en verbeteren van de patiënten-zorg.

Implicaties voor Revalidatie
• Pacing is een strategie die patiënten met M.E./CVS helpt inspanning-gerelateerde vermeerdering qua symptomatologie te beperken.
• Pacing is geschikt voor zij die in de buurt van of op het maximum funktionering-niveau zitten en voor individuen met neurologische en immunologische abnormaliteiten.
• Pacing kan worden aangeboden als onderdeel van een geïndividualiseerd, multi-component management-programma.

Pijn tast beweging-output aan

Onderstaand artikel is een vervolg op ‘Centrale sensitisatie & pijn-behandeling’. Daar kan de lezer reeds veel van de gebruikte terminologie nalezen…

Nociceptie (of noci-perceptie) is het geheel van neurale processen om schadelijke prikkels waar te nemen en te verwerken. Signalen die in de periferie ontstaan worden naar het centraal zenuwstelsel doorgegeven; deze signalen ontstaan bij nociceptoren, (pijn-receptoren) die mechanische, thermische of chemische veranderingen – die boven een bepaalde drempel liggen – kunnen detekteren. De signalen worden doorgegeven via het ruggemerg naar de hersenen. Nociceptie triggert ook autonome responsen. Nociceptieve pijn wordt dus veroorzaakt door stimulatie van perifere zenuw-vezels die enkel reageren op stimuli die een nadelige intensiteit benaderen of overstijgen. Het motor-systeem is het deel van het centraal zenuwstelsel dat betrokken is bij beweging. De motor-cortex is het deel van de hersenschors dat betrokken is bij de planning, controle en uitvoering van bewuste beweging-funkties. Eenvoudig gezegd is nociceptie-motor interaktie dus de wisselwerking tussen pijn-waarneming en beweging.

Met ‘motor-retraining’, motorische her-training (functionele her-training) wordt over het algemeen bedoeld: het versterken van de spieren, het verbeteren van de lichamelijke stabiliteit – in relatie tot pijn en beperkingen – na een trauma, beroerte, enz. Het doel is het herstel van een optimale funktionele controle: specifieke taken weer mogelijk maken en de houding daartoe aanpassen, het evenwicht behouden… Er bestaan daarvoor verscheidene methoden maar een individuele aanpak is vereist. Hierbij is het nodig de echte klinische prioriteiten van de patient te identificeren, en de beweging te evalueren (pijn?), diagnostiseren (observatie, palpatie, echografie,…) en klassificeren in termen van pijn en dysfunktie. Het is NIET wat tegenwoordig wordt begrepen onder de graduele oefentherapie (GOT) die de CVS referentie-centra zien als dé behandeling voor CVS.

‘Pacing’ (zie ‘Richtlijnen voor ‘Pacing’’) wordt regelmatig aangewend bij het management van chronische pijn. Toch zijn er maar weinig studies naar de uitkomsten. ‘Pacing’ wordt dikwijls niet of slecht gedefinieerd. Soms is het “taken geleidelijk aan introduceren zodat de patient vaardigheden, vertrouwen kan opbouwen, en de aktiviteit tolereren zodat men die kan verhogen”, soms “de aktiviteiten opdelen in beheersbare stukken met geplande pauzes” of “evenwicht brengen in de cyclus van over-aktiviteit & onder-aktiviteit”… (Gill JR, Brown CA. A structured review of the evidence for pacing as a chronic pain intervention. Eur J Pain. 2009; 13: 214-216).

Deze literatuur-studie sluit aan op eerder werk van de groep van Nijs betreffende pijn maar handelt niet per se over M.E.(cvs). Het mag echter duidelijk zijn dat men ook deze aandoening in gedachten had; de conclusies gaan wellicht ook hiervoor op. Men blijkt op zoek naar manieren om de pijn te doen dalen om aan ‘motorisch herstel’ te kunnen gaan doen. O.i. zou dit een stap kunnen zijn op weg naar het achterwege laten van GOT en het opteren voor pacing (samen met pijn-behandeling)… Natuurlijk is er dan nog het probleem van de post-exertionele malaise, enz.

*************************

Clin J Pain. 2011 Jun 27. [pre print]

Nociception Affects Motor Output: A Review on Sensory-motor Interaction With Focus on Clinical Implications

Jo Nijs, PT, MPT, PhD* † ‡, Liesbeth Daenen, PT, MSc* † §, Patrick Cras, MD, PhD §, J Filip Struyf, PT, MSc* †, Nathalie Roussel, PT, MPT, PhD † § and Rob A.B. Oostendorp, PT, MPT, PhD¶

* Department of Human Physiology, Faculty of Physical Education & Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel

† Division of Musculoskeletal Physiotherapy, Department of Health Care Sciences, Artesis University College Antwerp

‡ Department of Physical Medicine and Physiotherapy, University Hospital Brussels

§ Department of Neurology, Faculty of Medicine, University of Antwerp – Department of Neurology, University Hospital Antwerp, Belgium

¶ Research Centre of Allied Health Sciences, Scientific Institute for Quality of Healthcare, Radboud University Nijmegen Medical Centre, The Netherlands

Samenvatting

Doelstellingen: Research heeft gezorgd voor een steeds beter begrip van nociceptie-motor interaktie. Nociceptie-motor interaktie gaat meestal zonder bewuste gedachten in zijn werk. Vandaar dat in vele gevallen patiënten noch klinici zich gewaar zijn van de interaktie. De bedoeling is de wetenschappelijke literatuur betreffende nociceptie-motor interaktie, met nadruk op de klinische implicaties, te bespreken.

Methodes: Verhalende bespreking.

Resultaten: Chronische nociceptieve stimuli resulteren bij mensen in corticale ‘relay’ van de motor-output en een verminderde aktiviteit van de pijnlijke spier. Door nociceptie geïnduceerde beweging-inhibitie zou doeltreffende ‘motor retraining’ kunnen voorkomen. Daarnaast reageert het sympathisch zenuwstelsel op chronische nociceptie met een verhoogde sympathische aktivatie. Niet enkel beweging- en sympathische output worden aangetast door nociceptieve input, ook afferente mechanismen (proprioceptie [positie-zin; voor wat meer uitleg: zie ‘Vibratie-therapie voor M.E.(cvs)?’], somato-sensorische verwerking [van de lichamelijk-zintuigelijke informatie]) worden beïnvloed door tonische spier- nociceptie.

Bespreking: Het klinisch gevolg van de verschuiving qua denk-patroon hieromtrent is te stoppen met proberen de normale motor-controle in geval van chronische nociceptie te herstellen. Aktivering van central nociceptieve inhiberende mechanismen, door het verminderen van de nociceptieve input, zou nociceptie-motor interaktie kunnen aanpakken.

 

Stel je voor dat je blootsvoets in je living wandelt. Plots stap je met je linker-voet op een spijkertje en onmiddellijk verander je je wandel-patroon door één been weg te trekken (d.w.z. je strekt je linker-voet, knie en heup-gewricht). Dit is een voorbeeld van een onwillekeurige aangeboren respons op de integratie van sensorische informatie op onderbewust niveau. Nociceptoren in de voet sturen signalen naar het ruggemerg, waar de signalen uitéénlopen, meerdere exciterende inter-neuronen [‘relay’- of schakel-neuronen; zijn verbonden met andere afferente (sensorische of receptor-) neuronen en efferente (motor- of effector-) neuronen] aktiveren, die op hun beurt α en γ motor-neuronen [types efferente neuronen; bezenuwen respectievelijk gewone spiervezels en spier-spoelen (zie: ‘Vibratie-therapie voor M.E.(cvs)?’)] prikkelen en de buig-spieren van het geprikkeld lidmaat tot contractie aanzetten. Op een gelijkaardige manier exciteren andere inter-neuronen inhiberende inter-neuronen die de de strek-spieren doen ontspannen en de ‘crossed extensor reflex’ [heel kort na een stimulus ontstaat de buig-reflex in het zich terugtrekkende lidmaat en extensie (strekking) in het andere = gekruiste extensie reflex).] helpt het evenwicht bewaren wanneer 1 voet wordt opgeheven.

De buig-reflex is een eenvoudig voorbeeld van nociceptie-motor interaktie: nociceptie triggert een motor-respons gekenmerkt door stimulatie van bepaalde spieren en inhibitie van andere. De interaktie tussen nociceptie en motor-output  [aktiviteit t.g.v. contractie van glad en gestreept spierweefsel (ook klier-sekretie) gecontroleerd door het brein – omvat voortbeweging, vaardigheden, spraak, kauwen,…] is echter veel ingewikkelder. Bijzonderlijk in gevallen van chronische nociceptie […] ontstaan aanpassingen in het centraal zenuwstelsel en wordt de motor-output op veel manieren aangetast. Klinici observeren dagelijks het enorm effekt van chronische nociceptie op motor-funktie. Patiënten met sub-acute en chronische goedaardige pijn bij musculoskeletale aandoeningen vertonen wijzigingen qua beweging-prestaties en motor-controle strategieën.

Neurofysiologische research heeft ons een beter begrip of nociceptie-motor interaktie opgeleverd. Nociceptie-motor interaktie wordt meestal onbewust verwerkt. Vandaar dat in veel gevallen patiënten noch klinici zich bewust zijn van de interaktie. Toch kan nociceptie-motor interaktie normale beweging-coördinatie beletten in aanwezigheid van chronische nociceptie.

Deze studie beoogde de huidige kennis van nociceptie-motor interaktie te bespreken en de mogelijke klinische implicaties van deze complexe processen aan klinici te verklaren. Ten eerste worden de doel-populaties gedefinieerd. Vervolgens wordt de neurofysiologie van nociceptie-motor interaktie verklaard, inclusief de manier waarop nociceptie de motor- en proprioceptie-mechanismen aantast. De rol van het sympathisch zenuwstelsel bij het mediëren van nociceptie-motor interaktie wordt uitgelegd. Deze mechanismen worden vertaald naar de klinische praktijk door te verklaren hoe ze de uitkomst van ‘motor retraining’ programmas kunnen beïnvloeden. Ten slotte worden prioriteiten voor verdere research in dit gebied bekeken.

DOEL-POPULATIES

Nociceptie-motor interaktie is van belang voor klinici die werken met patiënten met sub-acute en chronische musculoskeletale pijn. Deze omvatten patiënten met o.a. lage-rug pijn, (chronische) met whiplash geassocieerde aandoeningen, geleidelijk ontwikkelde nek-pijn, osteoarthritis, complex regionaal pijn syndroom, chronische wijdverspreide pijn, fibromyalgie, knie-pijn, schouder-pijn […]. Over het algemeen zouden klinici die tegenover een patient komen te staan die een vorm van chronische nociceptie ervaart nociceptie-motor interaktie moeten overwegen.

Eén van de best bestudeerde voorbeelden is a-specifieke lage-rug pijn. In aanwezigheid van chronische nociceptie kunnen de strategieën die door het centraal zenuwstelsel worden aangewend om de romp-spieren te controleren (d.w.z. motor-controle) gewijzigd zijn. […] De dysfunktionele veranderingen gaan gepaard met reorganisatie van de respresentatie van de romp-spieren in de motor-cortex [hoe de hersenen de spieren ‘zien’]. Tesamen resulteren deze dysfunkties in motor-controle gebreken en verstoorde wervelkolom-stabiliteit. Deze motor-controle gebreken werd lang als etiologisch beschouwd voor lage-rug pijn maar het huidig begrip van nociceptie-motor interaktie suggereert dat ze de oorzaak en het gevolg kunnen zijn […]. Er wordt gedacht dat gelijkaardige mechanismen van dis-coördinatie voorkomen bij personen met andere musculoskeletale pijn [ook bij M.E.(cvs) en het overlappende fibromyalgie aanwezig] aandoeningen. De neurofysiologie achter de interaktie wordt hieronder gedetailleerd uitgelegd.

NOCICEPTIE VERSTOORT EFFERENTE (MOTOR-OUTPUT) MECHANISMEN

Er is een hoeveelheid literatuur die aantoont dat motor-output verandert in respons op chronische nociceptie (d.w.z. tonische aktivatie van nociceptoren) [tonisch: past zich traag aan een stimulus en het signaal houdt aan over de duur van de stimulus; tegengesteld aan fasisch]. Het netto resultaat is een gereduceerde aktiviteit van de corresponderende spier. Experimenteel geïnduceerde nociceptie in spier-weefsel tast de eigenschappen van de vezel-membranen van spieren of de neuromusculaire transmissie niet aan, wat perifere oorzaken van gewijzigde motor-output in respons op nociceptie weerlegt. Nociceptie benadeelt motor-output via centrale mechanismen. Verscheidene tonische nociceptieve stimuli (hitte, chemische en mechanische) resulteren in corticale ‘relay’ [het doorschakelen naar de hersenschors] van de motor-output bij mensen. Geaktiveerde neuronen in de somato-sensorische cortex [deel van de hersenschors dat de sensorische informatie komende van het lichaam-oppervlak en diepere weefsels (spieren, pezen en gewrichten ontvangt/verwerkt] produceren een pijn-afhankelijke inhiberende input op de primaire motor-cortex [deel van de hersenschors verantwoordelijk voor plannen en uitvoeren van bewegingen] […]. Inderdaad: tonische nociceptieve stimuli toegepast op menselijk spier-weefsel resulteren in langdurige inhibitie van het beweging-systeem (de primaire motor-cortex), gemedieerd door motor-circuits in de hersenschors en het ruggemerg.

Motor-cortex inhibitie gebeurt onmiddellijk in respons op nociceptie maar het vervaagt zodra de het niveau van ervaren pijn voor een bepaalde periode stabiel wordt en geen verdere toename qua pijn-perceptie door de patient wordt verwacht. Dit impliceert dat motor-cortex inhibitie ‘variaties’ in pijn-perceptie weerspiegelt en niet langer nodig is als de pijn-graad gedurende een tijd stabiel is. Het vertalen van deze bevindingen naar de klinische praktijk, behandel-strategieën (bv. ‘pacing’ pijn-management [zie inleiding] zou moeten gericht zijn op het verminderen van variaties in pijn-perceptie eerder dan focussen op pijn-graad.

Chronische nociceptieve input door spiervezels is krachtiger dan nociceptieve cutane input (onstaand in de huid) wat betreft het induceren van langdurige veranderingen qua neuronale prikkelbaarheid van de motor-cortex: door nociceptie geïnduceerde inhibitie van de motor-cortex prikkelbaarheid via de spieren houdt bij mensen aan tot vele uren na het herstel van de nociceptie. Daarenboven is de gedaalde prikkelbaarheid van de motor-cortex geïnduceerd via huid-nociceptie bij voorkeur gelokaliseerd in de spieren in de nabijheid van de pijnlijke plaats. […] Dit brengt ons bij de kwestie van gewijzigde (compenserende) motor-strategie in respons op nociceptie, die in de volgende paragraaf wordt besproken. Onschadelijke stimuli op gewrichten, zoals ‘mid-range’ beweging [tussen stretchen en contractie], triggeren reflex-ontladingen in γ motor-neuronen, die belangrijk zijn voor het reguleren van de stabiliteit van gewrichten tijdens normale beweging. In tegenstelling daarmee hebben (potentieel) schadelijke bewegingen uitgesproken effekten op α motor-neuronen, terwijl afferenten in de gewrichten onder normale omstandigheden slecht zwakke effekten op deze neuronen uitoefenen. Nociceptie reduceert de aktiviteit van de pijnlijke spier; toch blijft de spierkracht behouden [is volgens sommigen ook zo bij M.E.(cvs) maar er is wel vertraagd herstel van de spierkracht na beëindigen van de inspanning]. Hoe houden spieren kracht in stand tijdens nociceptie? Synergistische spieren vertonen een verminderde aktiviteit in respons op experimentele spier-nociceptie. Vandaar dat veranderingen in synergistische spieren het behoud van spierkracht tijdens nociceptie niet kunnen verklaren. Nociceptie in diepe weefsels (bv. nociceptie in diep-gelegen spieren) vermindert de ontlading van laag-drempelige motor-units [samentrekking-eenheden van een spier; bestaat uit een motor-neuron en alle spier-vezels die het doet samentrekken] maar terzelfdertijd worden nieuwe units gerecruteerd om het behoud van kracht te verzekeren ondanks de verminderde motor-unit ontladingen. M.a.w. het zenuwstelsel gebruikt een verschillende motor-unit recrutering-strategie om kracht te behouden tijdens nociceptie, wat de inhibite van één groep motor-units en de gelijktijdige recrutering van een nieuwe groep motor-units omvat. Deze observaties zijn verantwoordelijk voor nociceptie in diepe spieren en voor nociceptie geïnduceerd in niet-spier weefsel zoals het vet-kussen onder de knieschijf. Daarnaast hangt de compenserende motor-strategie in respons op nociceptie af van de biomechanische beperkingen van het musculoskeletaal systeem opgelegd door de uitgevoerde taak.

Een ander belangrijk stuk bewijs die de nociceptie-motor interaktie adresseert, komt van de studie over herhaalde transcraniale magnetische stimulatie [rTMS] van de motor-cortex, die kortdurende analgetische effekten heeft bij verscheidene populaties met chronische pijn. Repetitieve transcraniale magnetische stimulatie van de motor-cortex richt zich direct op de diverse strukturen van het centraal zenuwstelsel die betrokken zijn bij verwerking van nociceptie. Gerichte somato-topicale [betreffende de relatie tussen de lokaties van neuronen in het centraal zenuwstelsel en de weefsels die ze ‘bedienen’] stimulatie van de motor-cortex pakt de sensorisch-discriminatieve aspekten van pijn [aangeven van type (mechanisch, chemisch, warmte), plaats, intensiteit en tijdsverloop van een pijnlijke stimulus] aan en repetitieve transcraniale magnetische stimulatie keert de geïnhibeerde intra-corticale motor-circuits om, wat dalende nociceptieve inhibitie zou kunnen herstellen.

NOCICEPTIE VERZWAKT AFFERENTE (PROPRIOCEPTIEVE) MECHANISMEN

Niet enkel efferente motor-mechanismen zijn aangetast bij nociceptive input maar afferente mechanismen (d.i. somato-sensorische verwerking, inclusief proprioceptie) worden ook beïnvloed door tonische spier-nociceptie. Uit dier-studies leerden we dat spier-nociceptie significante wijzigingen in de proprioceptieve mogelijkheden van beweging-gerelateerde neuronen veroorzaakt. […] Deze gegevens wijzen in de richting van een door nociceptie geïnduceerde onderdrukking van tonische pre-synaptische of post-synaptische [voor en na de verbinding tussen zenuwcellen] inhibitie van pre-motor [de pre-motor cortex is van belang voor de sensorische begeleiding van beweging en spier-controle] inter-neuronen in proprioceptieve mechanismen in het ruggemerg. Nociceptieve input zou de impuls-aktiviteit van de spier-spoel afferenten kunnen moduleren (doen dalen of stijgen) of Golgi-apparaten [zie inleiding bij ‘Vibratie-therapie voor M.E.(cvs)?’] kunnen de mogelijkheid van het centraal zenuwstelsel aantasten om proprioceptieve informatie te gebruiken.

Naast gewijzigde somato-sensorische input, verandert nociceptie ook somato-sensorische verwerking. Er werd corticale reorganisatie geïdentificeerd bij patiënten zonder een aantoonbare of lokale nociceptieve etiologie maar met chronische pijn of niet-pijnlijke pathologische sensaties. In enkele studies was de mate van corticale reorganisatie gecorreleerd met de pijn-intensiteit in het aangetast lidmaat. Corticale veranderingen zouden veroorzaakt kunnen worden door chronische nociceptie. Een studie stelde vast dat lokale anaesthesie tot een vermindering in fantoom-pijn leidt en tot de eliminatie van corticale reorganisatie bij individuen met unilaterale amputatie. Therapieën ter verbetering van het integreren van zintuigelijke waarneming en beweging in het motor-controle systeem [gebaseerd op de principes van neuroplasticiteit] reduceren  zo ook de corticale reorganisaties en verbeteren de pijn.

HET SYMPATHISCH ZENUWSTELSEL MEDIEERT NOCICEPTIE-MOTOR INTERAKTIE

Nociceptie is een veel-voorkomende en belangrijke stressor die het stress-respons systeem aktiveert, inclusief amplificatie van tonische aktiviteit in het sympathisch zenuwstelsel. Schadelijke mechanische stimuli geïnduceerd door knie-bewegingen en injekties in gewrichten met prostaglandinen (die gewricht-inflammatie nabootsen), wekken excitatorische reflexen van de sympathische units van gewricht-zenuwen op, terwijl onschadelijke stimuli dat niet doen. Versterking van tonische aktiviteit in het sympathisch zenuwstelsel oefent een waaier van aktiviteiten uit die de bevindingen betreffende  nociceptie-motor interaktie, ten minste gedeeltelijk, kunnen verklaren. Inderdaad: chronische amplificatie van tonische sympathische aktiviteit induceert vasoconstrictie in skelet-spieren, moduleert skelet-spier samentrekbaarheid en ontlading van verscheidene proprioceptoren (bv. spier-spoelen). Door nociceptie geïnduceerde en sympathisch bestendigde vasoconstrictie leidt tot onvoldoende doorbloeding voor werkende spieren, wat spier-hypoxie [zuurstof-tekort] en bijgevolg verhoogde oxidatieve stress oplevert, wat op zijn beurt spier-nociceptie kan triggeren. […] Amplificatie van tonische sympathische aktiviteit onderdrukt de gevoeligheid van proprioceptoren zoals spier-spoelen, wat op zijn beurt de kwaliteit van proprioceptieve informatie naar het centraal zenuwstelsel verslechtert. Dit laatste zou de bevindingen van verstoorde proprioceptie in geval van chronische nociceptie kunnen verklaren (hierboven uitgelegd in ‘Nociceptie verstoort afferente (proprioceptieve) mechanismen). Er wordt besloten dat chronische door nociceptie geïnduceerde amplificatie van tonische sympathische aktiviteit een cruciale factor voor verslechtering van of motor-output zou kunnen zijn.

MODULEERT NOCICEPTIE-MOTOR INTERAKTIE DE OVERGANG VAN ACUTE NAAR CHRONISCHE PIJN?

Nociceptie-motor interaktie zou de overgang van acute naar chronische pijn kunnen regelen. Deze notie wordt ondersteund door de observatie dat het effekt van acute nociceptie op beweging-variabiliteit verschilt van chronische pijn toestanden. Acute nociceptie wordt in feite gekenmerkt door een hoge motor-variabiliteit, wat resulteert in een beschermende aanpassing met verminderde spier-aktiviteit tijdens funktionele taken. Bij chronische pijn toestanden vermindert de grootte-orde van de beweging-variabiliteit en verhoogt de spier-aktiviteit. […]

VERSTORING VAN LICHAAM-BEELD BIJ PATIËNTEN MET CHRONISCHE PIJN

Er werd reeds lang vastgesteld dat multi-receptieve neuronen (of neuronen met een breed-dynamisch bereik) in de dorsale hoorn van het ruggemerg niet enkel de capaciteit hebben te aktiveren in respons op een waaier aan nociceptieve stimuli en zwakke mechanische stimulatie, maar ze hebben ook de capaciteit alle informatie te ontvangen die komt van de interfaces met externe omgeving (sensoren in de huid) en het intern milieu (sensoren in de ingewanden en het musculoskeletaal systeem). Dit resulteert in ‘basale somesthetische aktiviteit’ [door de hersenen gecreëerd beeld op basis van zintuigelijke waarnemingen van aanraking, druk, koude, warmte en pijn] die het brein inlichtingen geeft die relevant zijn voor de integriteit van het lichaam en daardoor bijdraagt aan construeren van ons ‘lichaam-schema’ of ‘lichaam-beeld’.

Nociceptie wijzigt het funktioneren van multi-receptieve neuronen [zenuwcellen waar verschillende soorten prikkels samenkomen]. Secundaire hyperalgesie [verhoogde pijn-gevoeligheid] refereert naar verhoogde responsiviteit van multi-receptieve neuronen die gelokaliseerd zijn in de ruggemerg-segmenten [het menselijke ruggemerg is onderverdeeld in 31 segmenten met telkens rechts en links paren ruggemerg-zenuwen (sensorisch & motor)] […]. In veel gevallen van chronische pijn komt een toestand van ‘centrale sensitisatie’ voor. Hoewel perifere sensitisatie een lolaal fenomeen is, is centrale sensitisatie een proces in het centraal zenuwstelsel. Centrale sensitisatie wordt gedefinieerd als een verhoogde responsiviteit van centrale neuronen voor van polymodale nociceptoren [C-vezel nociceptoren; nociceptoren van niet gemyeliniseerde zenuw-vezels, geaktiveerd door meerdere types stimuli (warmte, mechanische druk of inflammatie-mediatoren t.g.v. weefselschade); dus de meest gevoelige…]. Centrale sensitisatie omvat een veranderde sensorische verwerking in de hersenen, verstoring van dalende anti-nociceptieve mechanismen [Meeus M, Nijs J, Van de Wauwer N et al. Diffuse noxious inhibitory control is delayed in Chronic Fatigue Syndrome: an experimental study. Pain (2008) 139: 439-48: “Vertraagde pijn-inhibitie kan een rol spelen bij chronische pijn bij CVS maar verder onderzoek is vereist.”], gestegen aktiviteit van nociceptie-faciliterende mechanismen, ‘temporale sommatie’ van secundaire pijn of ‘wind-up’ en ‘long-term potentiation’ [voor uitleg van deze termen zie ‘Centrale sensitisatie & pijn-behandeling’] van neuronale synapsen in de ‘anterior cingulate’ cortex [bepaalde zenuw-bundels in de hersen-schors]. Daarnaast is de pijn-neuromatrix over-aktief in gevallen centrale sensitisatie en chronische pijn. Verhoogde aktiviteit is aanwezig in hersen-gebieden die bekend staan betrokken te zijn bij acute pijn-sensaties zoals de insula [deel van de hersenen waar zintuiglijke prikkels worden samengebundeld], de ‘anterior cingulate’ cortex en de pre-frontale cortex [bepaalde delen van de hersenschors], maar niet in de primaire of secundaire somato-sensorische cortex. Een over-aktieve pijn-neuromatrix brengt ook hersen-aktiviteit met zich mee in gebieden die niet betrokken zijn acute pijn-sensaties […]. Het netto resultaat wat betreft multi-receptieve neuronen is een uitgesproken gestegen responsiviteit […], die op hun beurt de basale somesthetische aktiviteit, komende van deze neuronen, verstoren. Vandaar dat het lichaam-beeld wordt verstoord bij personen met chronische pijn te wijten aan centrale sensitisatie. Zelfs bij afwezigheid van nociceptie wordt dikwijls pijn ervaren in geval van centrale sensitisatie. Daarom resulteert chronische nociceptie dikwijls in centrale sensitisatie maar is deze niet langer vereist voor het ervaren van pijn eens dat centrale sensitisatie werd vastgesteld.

Ontwrichting van het lichaam-beeld kan klinisch worden herkend door een aantal beweging-anomalieën. [o.a.. gevoel van opgezwollen ledematen in afwezigheid van visueel bewijs van oedeem of zwelling, aangetast lidmaat kleiner ervaren dan het zou moeten, gevoel van gewricht-stijfheid in afwezigheid van objectieve tekenen van verminderde mobiliteit, gevoel van stunteligheid of verminderd bewustzijn waar de ledematen zich bevinden in de ruimte] Er is bewijsmateriaal dat aantoont dat acute (experimentele) nociceptie onvoldoende is om het lichaam-beeld te veranderen, wat onze notie ondersteunt dat verstoring van het lichaam-beeld enkel relevant wordt bij mensen met sub-acute (6 tot 12 weken) tot chronische pijn (> 12 weken). Merk op dat niet alle anomalieën aanwezig moeten zijn bij personen met een ontwricht lichaam-beeld. We geloven dat de aanwezigheid van 2 of meer anomalieën in combinatie met chronische pijn en bewijs voor centrale sensitisatie volstaand. Richtlijnen voor de herkenning van centrale sensitisatie zijn bekend. [Herkenning gebeurt op basis van de diagnose, tesamen met de medische geschiedenis, klinisch onderzoek en analyse van de behandel-respons.]

CHRONISCHE DOOR NOCICEPTIE GEÏNDUCEERDE MOTOR-INHIBITIE ZOU DOELTREFFENDE MOTOR RETRAINING KUNNEN VERHINDEREN

Opmerkelijk: de aanpassingen qua motor-controle in respons op nociceptie houden aan ondanks de verlichting van nociceptie, wat mogelijke implicaties heeft voor het terugkeren van pijn. Verstoorde motor-controle patronen zoals die typisch worden gezien tijdens episodes van verscheidene soorten of musculoskeletale pijn houden zelfs aan als de patient herstelt. Dit werd bewezen bij meerdere musculoskeletale aandoeningen die frequent terugkeren, inclusief nek-pijn, lage-rug pijn en met whiplash geassocieerde aandoeningen.

Ondanks deze observaties, worden bij rehabilitatie-strategieën over gans de wereld nog steeds motor-controle (her)training strategieën aangewend voor personen met chronische nociceptie. Aan de ene kant lijkt dit een redelijke benadering gezien het verstoorde lichaam-schema bij vele van deze patiënten. Aan de andere kant is deze strategie in tegenstelling met ons huidig begrip van nociceptie-motor interaktie. Zoals hierboven uitgelegd inhibeert chronische nociceptie motor-output. Zodoende zou motor-retraining tijdens chronische nociceptie wel eens nutteloos kunnen zijn. Een mogelijke oplossing voor dit probleem wordt hieronder besproken. In dit opzicht wordt ‘motor-retraining’ gedefinieerd als het gebruik van inspanning-strategieën die tot doel hebben motor-controle te herstellen (bv. ‘retraining’ van de kern-stabiliteit [oefeningen om voor controle en ondersteuning van wervelkolom en bekken te zorgen via bepaalde spieren]).

BESPREKING

Aktivatie van Dalende Nociceptieve Inhiberende Mechanismen om Motor Retraining toe te Laten?

Corticale invloeden op nociceptie-motor interaktie worden waarschijnlijk ten dele gemedieerd door corticale N-methyl-D-aspartaat [NMDA; speelt een rol in de ontwikkeling van centrale sensitisatie] receptoren, waarvan werd aangetoond dat ze niet enkel een belangrijke rol spelen bij het mediëren van nociceptie en het aanmaken van pijnstillende mokekulen maar ook bij het verzekeren van beweging-coördinatie. Ontwrichting van de cortex-specifieke N-methyl-D-aspartaat funktie resulteert in een gebrekkige beweging-coördinatie. Deze observaties bij dieren wijzen naar een nauwe interaktie tussen nociceptieve pijnstilling en beweging-coördinatie, en kunnen ons daardoor leiden naar het gebruiken van nociceptieve inhibitie om de schadelijke effektenvan nociceptie op motor-prestatie te overwinnen.

Ondanks de groter wordende hoeveelheid research op dit vlak, is een diepgaand begrip van de bidirectionele nociceptie-motor interaktie nog lang niet bereikt. Veel vragen blijven onbeantwoord, in het bijzonder deze aangaande de behandeling van nociceptie-motor interaktie. Vandaar dat verder onderzoek gerechtvaardigd is. Specifiek: hoewel studies die de nadelige effekten van chronische nociceptie op motor-prestatie bij mensen onderzoeken vrij talrijk zijn, zijn studies die het effekt van nociceptieve inhibitie op motor-prestatie onderzoeken nog niet beschikbaar. Het bestuderen van de schadelijke effekten op nocicepte (op de motor-respons) is één zaak, zoeken naar een oplossing is een andere. Het aktiveren van nociceptieve inhiberende mechanismen om de nadelige effekten op chronische nociceptie op motor-output te overwinnen, zou een oplossing kunnen blijken.

Het klinisch gevolg van de verschuiving qua denken hieromtrent is stoppen met proberen de normale motor-controle te herstellen in geval van chronische nociceptie bij patiënten met musculoskeletale aandoeningen. Het herstellen van spier-controle over de romp bij patiënten met lage-rug pijn bv. zal waarschijnlijk niet succesvol zijn tenzij de nadelige effekten van nociceptie-motor interaktie worden aangepakt. Er wordt gehypothiseerd dat aktivatie van centrale nociceptieve inhiberende mechanismen, door het verminderen van nociceptieve input, de nociceptie-motor interakties kunnen aanpakken. Aktivatie van de peri-aqueductale grijze-stof [een struktuur in de midden-hersenen] bv. aktiveert dalende seretonerge en noradrenerge neuronen die [bepaalde hersen-gebieden] aktiveren. Deze herstenstam-centra hebben een krachtige inhiberende werking op nociceptieve input op niveau van de ruggemerg-segmenten. Aktivatie van dalende nociceptieve inhibitie reduceert de nociceptieve input naar het centraal zenuwstelsel. Vandaar dat motor-output (gedeeltelijk) zou kunnen worden hersteld bij condities van nociceptieve inhibitie. Deze hypothese wordt ondersteund door de bevinding dat de piek inspanning-prestatie verbetert bij gebruik van acetaminophen [paracetamol]. [Mauger AR, Jones AM, Williams CA. Influence of acetaminophen on performance during time-trial cycling. J Appl Physiol (2010) 108: 98-104] Acetaminophen werkt in de eerste plaats centraal: het versterkt dalende inhiberende mechanismen, namelijk de serotonerge dalende nociceptieve mechanismen. Deze benadering zou moeten toelaten motor-controle ‘retraining’ strategieën op effektieve wijze te ondernemen.

Overéénkomstig met deze redenering is het gebruik van serotonine-heropname inhibitoren tesamen met motor-controle ‘retraining’. Serotonine-heropname inhibitoren aktiveren serotonerge dalende mechanismen die, ten dele, opioïde peptiden bevattende inter-neuronen in de dorsale hoorn recruteren. Zo ook hebben centraal-werkende analgetica zoals Duloxetine [merknaam Cymbalta], een selektieve en gebalanceerde serototine- (5-HT) en norepinefrine-heropname inhibitor (SNRI), hun doeltreffendheid bij een waaier aan chronische pijn aandoeningen, gekenmerkt door centrale sensitisatie (bv. diabetische perifere neuropathische pijn, fibromyalgie en osteoarthritis bewezen. Het blijft onduidelijk of deze klinische effekten kunnen worden versterkt door het combineren van medicijn-gebruik met motor-controle ‘retraining’. [Veel M.E.(cvs)-patiënten zijn echter overgevoelig voor dergelijke medicijnen en de bijwerkingen zouden ook verhoogd zijn…]

Om de klinische gevolgen van nociceptie-motor interakties verder te onderzoeken, zou het gebruik van virtuele realiteit of conventionele transcutane elektrische zenuw-stimulatie (TENS) in combinatie met motor ‘retraining’ mogelijkheden kunnen bieden. Virtuele realiteit werd voorgesteld als een desensitisatie-therapie [onderzoekers hypothiseren dat VR als een niet-farmacologische vorm van pijnstilling werkt via emotioneel-affective, op emotie gebaseerde cognitieve en aandacht-processen op het pijn-modulatie systeem van het lichaam] en bewijs ter ondersteuning van zijn analgetische effekten bij patiënten met chronische pijn werd geleverd. [bij VRET (‘Virtual reality exposure therapy’) voor FM biedt men bv. voorstellingen over inspanning aan, visueel via een ‘VR helm’; men spreekt over ‘onderdompeling, immersie’ en pijn-‘distractie’ (verstrooiing)] [overzicht-artikel: Gold JI, Belmont KA, Thomas DA. The neurobiology of virtual reality pain attenuation. Cyberpsychol Behav. (2007) 10: 536-544] Virtuele realiteit biedt een realistische, computer-gegenereerde omgeving die ‘motor-retraining’ mogelijk maakt en terzelfdertijd de bewuste aandacht van de gebruiker afleidt, weg van nociceptieve input. Conventionele TENS aktiveert afferente vezels van grote diameter, die op hun beurt dalende nociceptieve inhiberende mechanismen aktiveren door aktivatie van de ventro-laterale peri-aqueductale grijze-stof [struktuur in de midden-hersenen] en de rostrale ventro-mediale medulla [belangrijk hersenstam-centrum voor het regelen van de balans tussen nociceptieve inhibitie en nociceptieve vergemakkelijking]. Gezien de korte-termijn effekten, zou toepassing van conventionele TENS voor en tijdens ‘motor-retraining’ een oplossing kunnen bieden om de schadelijke gevolgen van nociceptie-motor interakties te overwinnen. Zo ook biedt manuele mobilisatie van gewrichten – die via de ruggemerg-segmenten gerelateerd zijn met de primaire bron van nociceptie – tijdelijk (30 à 45 min) aktivatie van dalende anti-nociceptieve mechanismen. Vandaar dat manuele gewricht-mobilisatie onmiddellijk gevolgd door motor-controle ‘retraining’ ook een oplossing zou kunnen zijn.

BESLUITEN

Research heeft ons een beter begrip geboden van nociceptie-motor interaktie. Chronische nociceptieve stimuli resulteren bij mensen in corticale ‘relay’ van de motor-output en een verminderde aktiviteit van de corresponderende spier. Daarnaast reageert het autonoom zenuwstelsel op chronische nociceptie met versterking van de tonische sympathische aktiviteit. Niet enkel motor- en sympathische output mechanismen worden aangetast door chronische nociceptieve input maar ook afferente mechanismen (proprioceptie, somato-sensorische verwerking) worden door nociceptie beïnvloed. Bewijsmateriaal dat een belangrijke rol voor nociceptie-motor interaktie bij de overgang van acute naar chronische pijn ondersteunt, stapelt zich op. Het lichaam-beeld wordt verstoord bij mensen met chronische nociceptive en chronische pijn omwille van centrale sensitisatie. Verstoring van het lichaam-beeld kan klinisch herkend worden d.m.v. een waaier aan beweging-anomalieën.

Gezien de waarschijnlijkheid dat door nociceptie geïnduceerde motor-inhibitie doeltreffende ‘motor-retraining’ belet, lijkt het redelijk te zoeken naar behandel-strategieën die de schadelijke effekten van chronische nociceptie op motor-prestaties omkeren. Er zijn klinische studies nodig om te onderzoeken of het aktiveren van nociceptieve inhiberende mechanismen daar toe in staat zijn.

‘Buddy’-programmas verminderen vermoeidheid bij CVS

Reeds meermaals werden (door verschillende patiënten-steun-groepen en onszelf) initiatieven genomen om ‘buddy’-programmas voor M.E.(cvs)-patiënten (al dan niet naar analogie met HIV/AIDS-patiënten) te proberen opstarten. Hoewel de bestaande aanbieders van dergelijke progrommas klaar stonden hun know-how over te brengen, bleek het niet mogelijk om hun aanbod te diversifiëren naar individuen met M.E.(cvs) of om de overheden te overtuigen dergelijke progrommas op te zetten en/of te financieren. Er wordt blijkbaar liever geld verkwist aan referentiecentra die blijken geenszins op te leveren wat wordt beweerd. Dat we moeten bezorgd zijn omtrent het aanbieden van CGT+GOT werd hier al aangegeven!

Hopelijk is het onderstaande artikel een aansporing om nogmaals te proberen instanties te vinden die dit valabel alternatief (geen genezing maar leren omgaan met) alsnog op poten te zetten…

J Clin Psychol. 2010 Mar;66(3):249-58

Provision of social support to individuals with Chronic Fatigue Syndrome

Leonard A. Jason^1*, Nicole Roesner¹, Nicole Porter¹, Brittany Parenti¹, Jennifer Mortensen², Lindsay Till³

¹DePaul University / ²Michigan State University / ³Northwestern University

Samenvatting

Deze studie evalueerde een ‘buddy’-programma ontworpen om steun te bieden aan individuen met Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS). De interventie omvatte wekelijkse bezoeken door een para-professioneel [in opleiding, assisterend], die hielp bij taken die moesten worden gedaan in een poging enkele van de belastende vereisten en verantwoordelijkheden te reduceren die de deelnemers regelmatig het hoofd moeten bieden. Dit revalidatie-model focuste op het vermijden van overmatige inspanning bij personen met CVS, met de bedoeling tegenslagen en terugval te voorkomen terwijl werd geprobeerd hun tolerantie voor aktiviteit te verhogen. Deelnemers met CVS werden willekeurig ingedeeld in een 4 maanden durende ‘buddy’-interventie of een controle-conditie. Resultaten na de test toonden dat individuen die een student ‘buddy’-interventie kregen, significant grotere vermindering qua ernst van de vermoeidheid en toename van vitaliteit vertoonden dan individuen in de controle-conditie. Er waren geen significante wijzigingen voor lichamelijk funktioneren en stress tussen de groepen. ‘Buddy’-interventies die patiënten met CVS helpen over-inspanning te reduceren en mogelijks binnen hun energie-enveloppes te blijven, kunnen worden bekeken als representatief voor een ander paradigma dan niet-farmacologische interventies die enkel focussen op het verhogen van het aktiviteit-niveau d.m.v. graduele inspanning.

Inleiding

Individuen met het Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) ondervinden dikwijls moeilijkheden zowel op het werk als bij het vervullen van de dagelijkse bezigheden. Sommige patiënten met deze ziekte stoppen of zagen zich genoodzaakt ontslag te nemen uit hun baan omdat ze niet in staat waren adequaat te presteren omwille van vermoeidheid, cognitieve problemen en andere symptomen. Velen hebben moeite dagelijkse bezigheden – zoals boodschappen doen, schoonmaken en koken – te vervullen. Patiënten leveren dikwijls overmatige inspanning in een poging verantwoordelijkheden in te halen die ze niet hadden kunnen vervolledigen omwille van ziekte. Nochtans kan het uitvoeren van deze taken bijdragen tot post-exertionele malaise, één van de karakteristieken van deze ziekte. Het niet kunnen beschikken over adequate ondersteuning laat patiënten dikwijls ontmoedigd en machteloos achter. Sociale steun kan cruciaal zijn bij het in staat stellen van mensen met CVS om de beperkingen opgedrongen door hun ziekte het hoofd te bieden.

Een manier om steun te bieden aan mensen met CVS is door het ontwikkelen van programmas met mantelzorg door vrijwilligers. Jason, Ferrari, Taylor, Slavich en Stenzel [A national assessment of the service, support and housing preferences by persons with Chronic Fatigue Syndrome: Toward a comprehensive rehabilitation-program. Evaluation and the Health Professions (1996) 19, 194-207] vonden dat helpen bij dagelijkse karweitjes op regelmatige basis werd ervaren als één van de behoeften met hogere prioriteit aangegeven door een landelijk staal van CVS-patiënten. Veel van de controvere die het ziekte-beheer voor CVS omgeeft, draait om de onzekerheid betreffende een geschikt evenwicht tussen rust en aktiviteit. Eén revalidatie-model focust op het vermijden van over- en onder-inspanning, en daarbij kunnen personen met CVS inzinkingen en terugvallen vermijden terwijl ze hun tolerantie voor aktiviteit verhogen. Een dergelijk kader voor behandel-plannen en ziekte-management is gebaseerd op geïndividualiseerde beoordelingen en op maat gemaakt van de situatie van de patient. Patiënten die bleken zich continu te over-inspannen werden bv. aangeraden hun energie-bronnen te bewaren zodat voordelen qua tolerantie voor aktiviteit op lange termijn zouden kunnen worden bekomen. Met andere woorden: alle personen met CVS zouden niet noodzakelijk hun aktiviteit-niveau moeten verhogen of verlagen; maar in plaats daarvan is wat ze nodig hebben het aanwenden van gematigdheid en energie-behoud. Dit werd aangeduid als de ‘Enveloppe Theorie’ [zie ‘‘Energie Enveloppe Theorie’ en ‘Energie Quotient’ bij M.E.(cvs)’]. Er werd gevonden dat patiënten met CVS hun wekelijks niveau van beschikbare en verbruikte energie goed kunnen inschatten.

Bij het evalueren van de ‘Enveloppe Theorie’ vonden Jason et al. dat verbruikte energie, lichamelijke en mentale inspanning positief waren gerelateerd met aktigrafie [continue registratie van beweging]. Uit andere studies bleek een positief significant verband tussen huidig vermoeidheid-niveau en zelf-beoordeelde verbruikte energie (d.w.z. de hoeveelheid energie die deelnemers ervaarden te hebben gebruikt) twee dagen voordien. In een correlationele studie vonden Jason et al. dat de individuen met CVS een waaier aan negatieve symptomen en invaliditeit ervaarden wanneer ze buiten hun energie-enveloppe gingen.

Meerdere klinische gevallen-studies ondersteunen ook de ‘Enveloppe Theorie’. Jason et al. presenteerden bewijs dat wanneer patiënten met CVS hun niveau van verbruikte energie binnen de enveloppe van hun ingeschatte energie hielden, vermoeidheid minder was en waargenomen energie hoger. Shlaes en Jason [A buddy/mentor-program for PWCs. The CFIDS Chronicle, Winter 1996, 21-25] boden deelnemers met CVS een ‘Buddy/Mentor’ interventie aan en degenen die de interventie kregen waren in staat energie te bewaren en ervaarden significante verminderingen qua ernst van vermoeidheid, terwijl de controle-groep significant stijgingen qua vermoeidheid-ernst ervaarden. Daarenboven vonden Jason et al. dat wanneer deelnemers met CVS een ‘buddy’ kregen aangeboden om aktiviteiten te reduceren, en te assisteren bij het identificeren en verminderen van discrepanties tussen ingeschatte en verbruikte energie, de algemene vermoeidheid-graad alsook de ernst van de CVS-symptomen daalde. Jammer genoeg omvatten elk van deze studies een relatief klein aantal personen.

Jason et al. [Jason LA, Benton M, Torres-Harding S & Muldowney K. The impact of energy-modulation on physical functioning and fatigue-severity among patients with ME/CFS. Patient Education and Counseling (2009) 77(2):237-41 /// Jason LA, Porter N, Herrington J, Sorenson M & Kubow S. Kindling and oxidative stress as contributors to Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Journal of Behavioral and Neuroscience Research (2009) Vo1 7, 1-17] vergeleken twee groepen patiënten die deelnamen aan een niet-farmacologische interventie. Sommigen waren in staat de besteedde energie nauw bij de beschikbare energie te houden en anderen bleken daar niet zo succesvol in. Degenen die in staat waren binnen hun energie-enveloppe te blijven vertoonden significante verbeteringen qua lichamelijk funktioneren en vermoeidheid-graad. De bevindingen suggereren dat het helpen van patiënten met CVS bij het behouden van een gepast energie-verbruik in coördinatie met beschikbare energie-reserves kan met verloop van tijd helpen het funktioneren te verbeteren.

De huidige studie evalueerde het ‘Buddy Programma’ van het ‘Centre for Community Research’ van de DePaul Universiteit. Dit programma van 4 maanden werd ontwikkeld om sociale ondersteuning te bieden aan mensen met CVS. De helpers waren universiteit-studenten en de patiënten waren individuen met een diagnose van CVS. Het theoretisch kader van dit revalidatie-programma had betrekking met de ‘Enveloppe Theorie’, waarbij patiënten ondersteuning kregen van een universiteit-student om over-inspanning en uitputting te reduceren bij het uitvoeren van dagelijkse bezigheden. De hypothese van de studie is dat deelnemers aan het programma met verloop van tijd significante positieve veranderingen zouden vertonen qua metingen van vermoeidheid, vitaliteit, stress en lichamelijk funktioneren vergeleken met een controle-groep zonder interventie.

Methodes

Deelnemers

[…] 5 mannen en 25 vrouwen […] gemiddelde leeftijd 57,6 jaar […] 53,3% hadden een invaliditeit-status […] diagnose CVS d.m.v. de Fukuda et al. (1994) criteria […].

Student ‘Buddies’

Er werden vijftien ‘buddies’ gerecruteerd voor de interventie. Hun rol was om ondersteuning te bieden aan de hen toegewezen 15 deelnemers. De student-‘buddies’, onder-gegradueerde studenten aan de DePaul Universiteit, verklaarden zich akkoord om 2 uur per week te spenderen aan het bezoeken van een deelnemer bij haar/hem thuis. Ze kregen een les-uren krediet voor hun deelname. Emotionele ondersteuning werd aangeboden via het aanbieden van empathie, vertrouwen, een luisterend oor, begrip en bezorgdheid. Elke vorm van directe hulp bood funktionele ondersteuning. De studenten boden dit type sociale ondersteuning door een waaier aan huishoud-taken uit te voeren tijdens hun bezoeken: administratie organiseren, brieven schrijven, enz. en het helpen van de hun toegewezen deelnemers bij het monitoren van hun energie-niveau. De deelnemers definieerden de rol van de student-‘buddies’ en hun individuele noden. Terwijl één deelnemer meer sociale ondersteuning nodig kon hebben, kon een andere deelnemer bv. meer funktionele steun gebruiken. Deze assistentie had de bedoeling deelnemers te helpen over-inspanning te vermijden en daardoor inzinkingen en terugvallen te vermijden, en daarbij hun tolerantie voor aktiviteit te verhogen. De ‘buddies’ gebruikten hun tijd bij de deelnemers niet om de patient te observeren en coachen betreffende de ‘Enveloppe Theorie’ maar gebruikten die eerder om elke week specifieke taken, die lichamelijk te veeleisend waren voor de deelnemers, uit te voeren.

Van de student ‘buddies’ werd gevraagd 4 uur training bij te wonen gedurende een periode van 2 weken. Er waren twee bijeenkomsten, elk van 2 uur. Daarnaast waren er daaropvolgende wekelijkse bijeenkomsten van een uur gedurende de 4 maanden dat het programma duurde. De training omvatte theoretische artikels over de ‘Enveloppe Theorie’, persoonlijke verhalen van mensen met CVS, empathisch luisteren en rollen-spel. Moeilijkheden die zouden kunnen voorvallen (zoals eventuele beëindiging van de relatie, de behoefte de deelnemers’ schemas aan te passen, enz.) werden besproken. Nadat de studenten de training hadden beëindigd, werden ze gematcht met de deelnemers. De student ‘buddies’ hadden een achtergrond in psychologie of sociaal werk.

De student ‘buddies’ werden gematcht met deelnemers gebaseerd op de deelnemers’ specifieke noden en interesses die ze hadden aangegeven op een een initieel aanvraag-formulier. De deelnemers hadden dan ook informatie meegegeven over dingen waarvan de student ‘buddy’ zich bewust moest zijn, zoals gezondheid-problemen, allergieën of gevoeligheden. De student ‘buddies’ en de deelnemers werd gevraagd wat ze verwachtten dat het programma hen zou opleveren. De koppeling werd ook gemaakt op basis van geografie van de student ‘buddy’ en de deelnemer.

Procedure

Voor het starten van de interventie vulden alle deelnemers een toestemming-formulier en een korte beoordeling-batterij (duurde minder dan 25 minuten) in. […] 15 deelnemers werden willekeurig toegewezen aan de experimentele (E) groep en 15 tot de controle- (C) groep. De E-groep kreeg een student ‘buddy’ onmiddellijk na het invullen van een batterij vragenlijsten (baseline). De C-groep kreeg [nog] geen interventie gedurende 4 maand na de baseline beoordeling; die kregen ze pas na het invullen van de post-test vragenlijsten. Elke ‘buddy’-koppeling duurde 4 maand. De ‘buddies’ regelden ontmoetingen van 2 uur per week. Met ander woorden: elke deelnemer werd verondersteld 32 uur assistentie te krijgen in de periode van 4 maand. Omdat deelnemers soms ziek waren of niet konden worden bezocht, waren er soms geen bezoeken gedurende een week. Alle deelnemers kregen echter ten minste 16 uur assistentie gedurende de 4 maand. We vonden geen significante relatie tussen het aantal uren in het programma en geen enkele van de uitkomst-metingen, en dit ondersteunt de mogelijkheid dat alle deelnemers een minimum drempel interventie kregen. Na een periode van 4 maand vulden alle 30 deelnemers de vragenlijsten terug in. Na het beëindigen van de studie kregen deze in de C-groep ook een student ‘buddy’ gedurende 4 maand.

Metingen

‘Medical Outcomes Study – Short Form-36’ (MOS SF-36)

[…] identificeert gezondheid-concepten zoals ervaren door het individu [zie ook elders op deze paginas]. Een hogere score wijst op een betere gezondheid of kleinere impact van de gezondheid op het funktioneren. […] Voorbeelden van items omvatten “Voel je je opgepept?” en “Heb je veel energie?”. Hoe hoger de scores, hoe positiever het lichamelijk funktioneren en vitaliteit.

‘Fatigue Severity Scale’ (FSS)

[…] meet vermoeidheid. Deze schaal omvat 9 items (telkens schalen met 7 punten) en is gevoelig voor verschillende aspekten en gradaties van vermoeidheid. De meeste items van de FSS houden verband met gedragsmatige consequenties van vermoeidheid. Voorbeelden van vragen omvatten “Ik ben snel vermoeid.” en “Inspanning veroorzaakt mijn vermoeidheid.”. […] Deze schaal is een accurate en uitgebreide meting van de ernst van vermoeidheid en funktionele invaliditeit bij individuen met een CVS-achtige symptomatologie. Hogere scores wijzen op meer vermoeidheid.

‘Perceived Stress Scale’ (PSS)

De PSS is een herziene versie met 4 items van de vroegere meting van de globale ervaren stress (14 items). De periode waarin dit instrument meet was de voorbije maand […]. Hogere scores wijzen op meer stress.

Statistische Testen

[…]

Resultaten

[…]

Wat betreft de FSS-scores, was er een significant interaktie-effekt maar geen significante tijd- of conditie-effekten. Er waren geen significante E versus C verschillen bij baseline voor de FSS-scores maar bij de post-test, waren de E-scores significant lager dan de C-scores. Deelnemers die een student ‘buddy’ interventie kregen, ervaarden significant minder vermoeidheid met verloop van tijd dan de C-groep.

Wat betreft vitaliteit-scores was er een significant interaktion-effekt maar geen significant tijd- of  conditie-effekt. Er waren geen significante baseline verschillen qua vitaliteit-scores tussen de E- en C-conditie maar er waren significante post-test verschillen voor de scores van de E- en C-groepen. Degenen die de E-conditie kregen, ervaarden significant meer vitaliteit met verloop van tijd dan degenen in de C-conditie.

Er waren geen significante interaktie-effekten qua lichamelijk funktioneren, ook geen significante tijd-effekten of conditie-effekten. Voor de stress-variabele, waren er geen significante interaktie-effekten, tijd-effekten of conditie-effekten.

Bespreking

De E-conditie leidde tot significante positieve wijzigingen qua vermoeidheid-niveau en vitaliteit met verloop van tijd. Terwijl in de C-groep dit hetzelfde bleef of de vitaliteit daalde, vertoonde de E-groep een daling van 11% qua vermoeidheid (FSS-scores daalden van 59,7 tot 52,9) en een 20% toename aan vitaliteit (scores voor de MOS vitaliteit-schaal stegen van 23,3 tot 29,3). Deze wijzigingen zijn imponerend en klinisch betekenisvol maar er moet worden opgemerkt dat post-test scores voor de E-groep toch nog aanzienlijk lager liggen dan de norm voor gezonde groepen.

Het is van belang dat de interventie effekief was wat betreft vermoeidheid en vitaliteit maar niet wat betreft lichamelijk funktioneren en stress. Deze bevindingen suggereren dat pogingen om over-inspanning te reduceren bijzonder doeltreffend kunnen zijn voor het verminderen van vermoeidheid en verhogen van vitaliteit, aangezien de deelnemers gespaard bleven van taken die hen te veel laten inspannen en uitputten. Hoewel het reduceren van deze toestanden bijzonder nuttig voor patiënten kan zijn, blijkt deze interventie de funktionele beperkingen en stress die door de patiënten wordt ervaren niet te verminderen.

Assistentie bij dagelijkse bezigheden, zoals boodschappen doen of huishoudelijk werk, zouden over-inspanning en uitputting kunnen hebben gereduceerd, en zodoende de deelnemers hebben toegelaten meer energie (vitaliteit) en minder vermoeidheid te voelen. Deze studie onderschreef een benadering waarbij patiënten met CVS worden geholpen om binnen hun energie-enveloppe te blijven. Deze ‘Enveloppe Theorie’ vertoont bepaalde gelijkenissen met ‘pacing’ [Goudsmit E. Measuring the quality of trials of treatments for Chronic Fatigue Syndrome. Journal of the American Medical Association (2001) 286, 3078-3079; zie ook ‘Richtlijnen voor ‘Pacing’’]. Deze benaderingen verhogen de aktiviteit niet éénzijdig voor alle patiënten. De ‘Enveloppe Theorie’ beveelt bv. aan dat patiënten met CVS hun aktiviteit ‘pacen’ [temporiseren/aanpassen] naar gelang hun beschikbare energie. Bij deze benadering wordt de uitdrukking ‘binnen de enveloppe blijven’ gebruikt om een comfortabel energie-verbruik aan te duiden waarbij een individu over-inspanning én onder-inspanning vermijdt, daarbij een optimale aktiviteit behoudend. De sleutel is om de energie-voorraden niet te over-bevragen of voortdurend buiten de enveloppe van beschikbare energie te gaan. Daarnaast is het belangrijk onder-inspanning, wat bij sommige patiënten het [tijdelijk en plots] verhogen van aktiviteit zou kunnen impliceren, te vermijden. Deze benadering focust op het verbeteren van het vermogen van patiënten om te gaan met deze ziekte eerder dan op een genezing.

De ‘buddies’ boden de deelnemers een mogelijkheid te betrouwen op een andere persoon en deze emotionele ondersteuning kan ook hebben geholpen om de vitaliteit en energie van de deelnemers te verhogen. In feite zou emotionele ondersteuning één van de primaire mediatoren voor verandering kunnen zijn geweest. Verdere research die de doeltreffendheid van energie-conservering bepaalt, zou een controle-groep die enkel emotionele ondersteuning krijgt bij de wekelijkse bezoeken moeten vergelijken met een behandeling-groep die emotionele én lichamelijke/taak ondersteuning tijdens de wekelijkse bezoeken krijgt aangeboden.

Op een theoretisch niveau is het belangrijk te speculeren over de manier waarop een ‘buddy’-interventie zou kunnen leiden tot positieve veranderingen bij patiënten met CVS. Het is minstens mogelijk dat centraal gemedieerde ‘kindling’ [zie ‘‘Energie Enveloppe Theorie’ en ‘Energie Quotient’ bij M.E.(cvs)’] en oxidatieve stress zou leiden tot immune, autonome en neuro-endocriene dysfunktie. ‘Kindling’ omvat langdurige stimulatie van de limbisch-hypothalamische-hypofyse as [limbisch systeem = hersen-strukturen betrokken bij emotie, motivatie, genot, geheugen, informatie-verwerking, stress,…], resulterend in een verlaagde drempel voor aktivatie. Eens dit systeem is opgeladen door hoge-intensiteit stimulatie (bv. te wijten aan een acute virale infektie) of chronisch herhaalde lage-intensiteit stimulatie (bv. door herhaalde chemische blootstelling), kan het een hoog opwinding-niveau behouden bij weinig of geen externe stimulus. ‘Kindling’ kan resulteren in excessieve opwinding bij patiënten met CVS, wat zou kunnen leiden tot meer excitatorische post-synaptische receptoren en een vermindering qua inhiberende pre-synaptische receptoren [meer ‘prikkelende’ signalen dan ‘dempende’ signalen]. Een dergelijke theorie heeft implicaties voor behandeling aangezien het doel zou kunnen inhouden patiënten te helpen hun neuro-endocrien-immuun funktioneren te normaliseren, of het gebruiken van farmacologische medicijnen die agonisten zijn voor centrale sympathische outflow [Clonidine, een agonist (chemische stof die op een receptor bindt en een respons triggert; bootst dikwijls de werking na van een natuurlijke substantie) voor de inhiberende alfa₂-adrenoceptor, vermindert de outflow van het sympathisch systeem in de hersenen door een effekt op centra in de hersenstam. In een kleine studie bij CVS bleek clonidine ook de afgifte van groei-hormoon en cortisol te versterken…]. ‘Buddy’-programmas zouden patiënten kunnen helpen over-inspanning te verminderen en daardoor limbische stimulatie en opwinding te reduceren. Met andere woorden: het ‘buddy’-programma kan worden beschouwd als een ander paradigma dan de niet-farmacologische interventies die enkel focussen op het verhogen van aktiviteit-niveaus door graduele inspanning.

Er waren meerdere beperkingen bij de studie, inclusief het kleine aantal en afwezigheid van follow-up bepalingen. Er was ook een grote variabiliteit wat betreft contact-tijd met de deelnemers (variërend van 16 tot 32 uur), hoewel dit geen verband hield met de uitkomsten. Daarnaast had de huidige studie geen aandacht controle-groep. Dit is een ernstige beperking aangezien het aanbieden van emotionele ondersteuning een courante controle-conditie voor aandacht is en de ‘buddy’-groep omvatte bijna zeker deze component. Er waren ook vier afhankelijke metingen maar gezien het kleine staal, was het belangrijk het aantal variabelen onder controle te houden om toevallige bevindingen te reduceren. Het feit dat significante effekten werden gevonden voor twee van de vier afhankelijke variabelen, suggereert dat deze types ‘ buddy’-interventies een aanzienlijke belofte kan inhouden voor het helpen van patiënten met CVS. Er is echter meer onderzoek nodig is met grotere stalen en lange-termijn follow-up vooraleer meer definitieve besluiten kunnen worden getrokken.

Pijn-inhibitie en post-exertionele malaise bij M.E.(cvs)

Nijs en z’n team gebruikten sub-maximale inspanning en “self-paced, fysiologisch beperkte inspanning” om post-exertionele malaise te triggeren… De vraag is of dit laatste overeenkomt met ‘pacing’ zoals die eerder door de experten ter zake werd beschreven. Het antwoord van Ellen Goudsmit was: “Nee, dit is geen ‘pacing’, aangezien het niet vertrouwt op iemand’s symptomen. Het wordt niet door symptomen geleid. Het is gebaseerd op hartslag, enz. ‘Pacing’ is eenvoudiger. Je reageert op waarschuwing-signalen die je vertellen dat je aan ‘t overdrijven bent (iets beetje bij beetje doen om te zorgen dat je dit binnen je beperkingen kan).”. Van ‘zelf-beheer’ door de patient was hier geen sprake. Het heeft dus meer iets weg van GOT, maar daarvan bestaan verscheidene, soms moeilijk te vergelijken versies. Nijs lijkt een beetje in de war. Daarom is een gedetailleerde systematische review van GOT zeer belangrijk.

Conclusies van dergelijke studies (waarbij dit soort fysiologisch beperkte inspanning als ‘pacing’ wordt voorgesteld) zeggen dus eigenlijk niets over het échte ‘pacing’ en betekenen dus zeker niet dat klassieke ‘pacing’ geen waarde zou hebben. Laat het duidelijk zijn dat er wel degelijk een verschil is tussen deze experimentele benadering en ‘pacen’!

Ten slotte willen we er ook nog even op wijzen dat pijn niet de enige bijdrage tot ‘post-exertionele mailaise’ (een fenomeen dat dus wel degelijk bestaat!) is: draaierigheid (problemen autonoom zenuwstelsel), concentratie-stoornissen (cognitieve problemen), enz. zijn ook belangrijke factoren… Er valt dus nog heel wat te onderzoeken!

————————-

Journal of Internal Medicine (pre-print maart 2010)

Pain-inhibition and post-exertional malaise in Myalgic Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome

Jessica Van Oosterwijck^a, Jo Nijs^a,b,c, Mira Meeus^a,b, Inne Lefever^a, Lynn Huybrechts^b, Luc Lambrecht^d, Lorna Paul^e

a Department of Human Physiology, Faculty of Physical Education & Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium

b Division of Musculoskeletal Physiotherapy, Department of Health Care Sciences, Artesis University College Antwerp, Antwerp, Belgium

c Department of Physical Medicine and Physiotherapy, University Hospital Brussels, Brussels, Belgium

d Private practice for internal medicine, Ghent / Aalst, Belgium & CVS Contactgroep, Bruges, Belgium

e Nursing and Health Care, Faculty of Medicine, University of Glasgow, Glasgow, United Kingdom

SAMENVATTING

Doelstellingen: De doeltreffendheid onderzoeken van de pijn-inhiberende systemen bij patiënten met Myalgische Encefalomyelitis / Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) tijdens twee verschillende types inspanning en na te gaan of het (dys)funktioneren van pijn-inhiberende systemen geassocieerd is met vermeerderingen van symptomen na inspanning.

Ontwerp: Een gecontroleerde experimentele studie.

Opzet en individuen: 22 vrouwen met M.E./CVS en 22 gezonde sedentaire controles werden onderzocht op het Departement Humane Fysiologie van de Vrije Universiteit Brussel.

Interventies: Alle individuen voerden een sub-maximale inspanning-test en een zelf-getemporiseerde, fysiologisch beperkte inspanning-test uit op een fiets-ergometer. De inspanning-testen werden ondernomen onder continue cardiorespiratoire monitoring. Vóór en na de inspanningen vulden de individuen vragenlijsten in om hun gezondheidstoestand vast te stellen en ze ondergingen metingen van druk-pijn drempels. Gedurende de studie werden de aktiviteit-niveaus van de individuen bepaald d.m.v. accelerometrie [Methode om beweging te meten door het analyseren van gegevens van een sensor die een versnelling waarneemt. Aktigrafie, daarentegen, is een eenvoudiger methode en maakt gebruik van elektro-mechanische sensoren voor continue registratie.].

Resultaten: Bij patiënten met M.E./CVS bleken de pijn-drempels gedaald na beide types inspanning, terwijl ze daalden bij gezonde individuen. Dit ging gepaard met een verslechtering van het M.E./CVS symptoom-complex na inspanning. Gedaalde druk-drempels tijdens sub-maximale inspanning waren geassocieerd met post-exertionele vermoeidheid in de M.E./CVS-groep.

Besluiten: Deze observaties duiden op de aanwezigheid van abnormale centrale pijn-verwerking tijdens inspanning bij patiënten met M.E./CVS en tonen aan dat sub-maximale inspanning én zelf-getemporiseerde, fysiologisch beperkte inspanning post-exertionele malaise triggeren bij deze patiënten. Verder onderzoek is nodig om specifieke manieren en intensiteit te identificeren van inspanning die kan worden uitgevoerd door mensen met M.E./CVS zonder de symptomen te vergeren.

INLEIDING

Patienten met Myalgische Encefalomyelitis / Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) […] vertonen ernstige verergering van symptomen en pijn na lichamelijke inspanning [Whiteside A, Hansen S, Chaudhuri A. Exercise lowers pain-threshold in Chronic Fatigue Syndrome. Pain (2004) 109: 497-499]. Deze post-exertionele malaise is aanwezig bij 95% van M.E./CVS-patiënten en is één van de beste voorspellers van de differentiële diagnose van M.E./CVS en majeure depressie. De ernstige verergering van symptomen na inspanning bij M.E./CVS-patiënten is niet aanwezig bij andere aandoeningen waarvan vermoeidheid een overheersend symptoom is, zoals depressie, Reumatoïde Arthritis, Systemische Lupus Erythematosus en Multipele Sclerosz [Ohashi K, Yamamoto Y, Natelson BH. Activity-rhythm degrades after strenuous exercise in Chronic Fatigue Syndrome. Physiol Behav (2002) 77: 39-44].

Waarom ervaren patiënten met M.E./CVS een vermeerdering van symptomen na aktiviteit of inspanning-pieken? Het ziet er naar uit dat de pijn-inhiberende systemen bij deze patiënten niet reageren op inspanning zoals ze dat doen bij gezonde individuen. Onder normale omstandigheden verhogen pijn-drempels tijdens fysieke aktiviteit door de afgifte van endogene opioïden, groei-factoren en andere krachtige pijn-inhiberende mechanismen (‘afdalende inhibitie’) georkestreerd door het centraal zenuwstelsel. Bij patiënten met M.E./CVS wordt echter een daling qua druk-pijn drempels [PPTs, ‘pressure-pain thresholds’] tijdens en na inspanning geobserveerd, suggestief voor een gebrek aan afdalende inhibitie tijdens inspanning. Deze daling qua pijn-drempels zou verantwoordelijk kunnen zijn voor de post-exertionele pijn die wordt ervaren door M.E./CVS-patiënten. […].

Als post-exertionele malaise wordt veroorzaakt door ontoereikende aktivatie van de pijn-inhiberende systemen tijdens inspanning, is verdere research naar de mogelijke bijdragende factoren vereist. Er werd gemeld dat M.E./CVS-patiënten in staat zijn lichte tot matige inspanning (40% van piek zuurstof-capaciteit) uit te voeren zonder hun symptomen te verergeren. Als de verergering van symptomen na lichamelijke inspanning gerelateerd is met de intensiteit en de duur van betrachte aktiviteiten, zou het waardevol zijn verschillende types inspanning te onderzoeken.

Er werd gesuggereerd dat testen met sub-maximale inspanning een geschikt middel zijn om het fysiek funktioneren bij in M.E./CVS-individuen na te gaan. Er werd aangetoond dat anaërobe maar niet aërobe inspanning symptomen bij mensen met M.E./CVS kan vermeerderen [o.a. Jammes Y, Steinberg JG, Mambrini O, Brégeon F, Delliaux S. Chronic Fatigue Syndrome: assessment of increased oxidative stress and altered muscle-excitability in response to incremental exercise. J Intern Med (2005) 257: 299-310; zie: ‘Oxidatieve stress’]. Aan de andere kant: energie beheer-strategieën, zoals ‘ pacing’ zelf-beheer technieken omvatten het constant monitoren en manipuleren van inspanning/aktiviteit qua intensiteit, duur en rust-perioden ten einde mogelijke over-inspanning en verslechtering van de symptomen te vermijden, en zouden daarom aangewezen kunnen zijn [Shepherd C. Pacing and Exercise in Chronic Fatigue Syndrome. Physiotherapy (2001) 87: 395-396].

In deze studie onderzochten we de werkzaamheid van de pijn-inhiberende systemen tijdens twee verschillende types inspanning (sub-maximale en ‘self-paced’, fysiologisch beperkte) en gingen we na of dit verband houdt met de toename van symptomen na inspanning bij M.E./CVS-patiënten.

METHODES

Individuen

Patiënten met M.E./CVS waren voor deelname aan de studie doorverwezen vanuit een privé-praktijk voor intere geneeskunde. Om te kunnen deelnemen aan de studie moesten de indviduen voldoen aan de criteria voor M.E./CVS van het ‘Centre for Disease Control and Prevention’ […]. Alle patiënten kregen de diagnose van dezelfde specialist interne geneeskunde. Pijn wordt beschouwd als een belangrijk aspekt van post-exertionele malaise. Daarom moesten de patiënten naast het lijden aan M.E./CVS, ook chronische uitgebreide pijn vertonen. Er werd de patiënten gevraagd bij de eerste visite een gezond, sedentair familielid, vriend of kennis mee te brengen voor de controle-groep. Sedentair zijn werd gedefinieerd als het hebben van een zittend beroep en het uitoefenen van maximum 1 h sport per week. […]. De studie focuste op nderlangstalige vrouwen (18 tot 65 jaar). […]. De controle-groep bestond uit evenveel (22) gezonde vrouwen gematcht voor leeftijd en BMI.

Procedure

[…] De deelnemers kregen een accelerometer voor het monitoren van aktiviteit (Actical Mini Mitter). Ze werden gevraagd deze continu te dragen tijdens de studie. Daarnaast werd de deelnemers verteld geen pijnstillers te nemen minimum 7 dagen vóór tot het eerste experiment.

[…] De volgende vragenlijsten werden gebruikt voor het bepalen van de gezondheid-toestand: de ‘CFS Symptom List’, de ‘Medical Outcomes Study 36-item short form health survey’ (SF-36) en de ‘Checklist Individual Strength’ (CIS). […]. PPTs werden gemeten door iemand die de gezondheid-status van de deelnemers niet kende. […]

[…] 1 week na experiment 1 kwamen de deelnemers terug voor experiment 2. […]

Inspanning-testen

[…] De patiënten werden onderricht te fietsen met een pedaal-slag van 60-70 omwentelingen per minuut. De hartslag werd tijdens de inspanning-test op het einde van elke minuut ogenomen d.m.v. een hartslag telemetrie-band […]. Lactaat-concentraties werden elke 2 minuten gemeten om de anaërobe drempel tijdens inspanning te bepalen […].

Experiment 1: sub-maximale inspanning

Het sub-maximale inspanning protocol bestond uit een sub-maximale fiets-test [‘aerobic power index test’; graduele toename van het vermogen tot een voorafbepaalde hartslag (HR), gebaseerd op 75% van de individuele leeftijd-voorspelde, is bereikt], waarvan werd aangetoond dat deze betrouwbare gegevens oplevert bij sedentairen en M.E./CVS-patiënten […]. Bij mensen met M.E./CVS blijken de gegenereerde data van de sub-maximale inspanning bij de ‘aerobic power index’ sterk te correleren met die van piek-inspanning. Volgens de beschrijving van de ‘aerobic power index’, werd de belasting verhoogd met 25 W per minuut en het sub-maximaal niveau werd gedefinieerd als 75% van de door leeftijd voorspelde doel-hartslag. Als individuen niet in staat bleken hun individuele doel-hartslag te bereiken, werd de arbeid (W) bereikt tijdens laatste volledige minuut inspanning opgenomen als zijn de finale kracht-ontwikkeling.

Experiment 2: ‘self-paced and physiologically limited exercise’

De zelf-getemporiseerde, fysiologisch beperkte fiets-test werd door alle individuen uitgevoerd met drie ‘veiligheid-breaks’ of inspanning-begrenzingen. Ten eerste: de hartslag mocht niet stijgen boven 80% van de hartslag overéénkomend met de anaërobe drempel [‘anaerobic threshold, AT; het punt (wanneer de belasting zo zwaar is dat het lichaam niet meer in staat is de hoeveelheid gevraagde energie te leveren door verbranding van vetten of suikers) waarop wordt overgeschakeld van de verbranding van suikers (aëroob, d.m.v. zuurstof) naar anaërobe (zonder zuurstof) omzetting naar lactaat] tijdens de sub-maximale inspanning test. Als de anaërobe drempel niet werd bereikt tijdens de sub-maximale inspanning, werd 80% van de hoogst bereikte hartslag gebruikt. In gevallen waar de hartslag de boven-grens (80% van de hartslag overéénkomend met de anaërobe drempel) oversteeg tijdens de getemporiseerde inspanning test, werd de belasting verlaagd en indien nodig werd de individuen voorgeschreven hun fiets-frequentie te reduceren. Ten tweede: de belasting werd onder 80% van deze corresponderend met de anaërobe drempel gehouden. Hartslag en belasting-grenzen werden zo gekozen om aërobe inspanning in stand te houden, ver onder de anaërobe drempel. Ten derde: de duur van de inspanning werd bepaald door de patiënten te vragen zichzelf te ‘pacen’ door te schatten hoe lang ze in staat zouden de inspanning aan te houden zonder hun symptomen te verergeren. De door de deelnemers geschatte aktiviteit-duur werd gereduceerd om rekening te houden met de typische overschattingen. Om zeker te zijn dat de deelnemers hun energie-beperkingen niet overschreden, werd 75% van de geschatte tijd gebruikt als de patiënten meldden dat ze een ‘goede’ dag hadden en 50% werd gebruikt als ze aangaven een ‘slechte’ dag te hebben. Voor de controles werd de geschatte duur steeds met 25% verminderd. Alle individuen voerden dus één fiets-inspanning uit onder alle drie de veiligheid-begrenzingen.

Zelf-gerapporteerde metingen

De ‘CFS Symptom List’ bepaalt symptoom-ernst bij M.E./CVS-patiënten. […]

De ‘SF-36’ bepaalt de funktionele status en het welzijn […].

De ‘CIS’ kwantificeert de subjectieve vermoeidheid en aanverwante gedrag-aspekten […].

Pijn-druk drempels

Algometrie [pijn-meting m.b.v. een algometer, een instrument voor het bepalen van de gevoeligheid voor pijn veroorzaakt door druk] is een betrouwbare en deugdelijke meting voor PPTs. PPTs werden bilateraal gemeten met een analoge Fisher algometer in de huidplooi tussen duim en wijsvinger, op het the bovenste derde-deel van de kuit en 5 cm zijdelings van de L3-wervel. […] het gemiddelde van de laatste twee waarden van drie opéénvolgende metingen (10 s tussen elke meting).

Monitoren van ‘real-time’ aktiviteit gedurende de studie

[…]

Statistische analyse

[…]

RESULTATEN

[…] Geen significante verschillen qua leeftijd of BMI tussen de patiënten- en de controle-groepen. Bij baseline gebruikten 12 patiënten pijnstillers en 10 patiënten antidepressiva. In de controle-groep nam één individu een antidepressivum.

Dagelijkse niveaus van fysieke aktiviteit

De individuen werd gevraagd de accelerometer te dragen van het eerste bezoek tot experiment 1. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de M.E./CVS- en de controle-groepen qua dagelijkse niveaus van lichamelijke aktiviteit bij baseline (6 dagen vóór experiment 1). […]

Om mogelijke invloeden van het niveau aan dagelijks aktiviteit op test-prestaties tijdens experiment 2 en als een potentiële factor bij symptoom-schommelingen te controleren, werd de individuen gevraagd de accelerometer ook continu te dragen tussen experiment 1 en experiment 2. […] Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de M.E./CVS-groep en de gezonde, sedentaire controles met betrekking tot dagelijkse fysieke aktiviteit of dag-na-dag schommelingen qua aktiviteit-patroon.

Inspanning-respons, inspanning-capaciteit en inspanning-geïnduceerde pijn-inhibitie: vergelijking tussen patiënten en controles

Sub-maximal exercise stress test

Voor de controle-groep: baseline (in rust) gemiddelde hartslag 79 ± 12 bpm en gemiddeld lactaat 1,12 ± 0,47 mmol/l. Voor de M.E./CVS-groep: in rust, gemiddelde hartslag 81 ± 10 bpm en gemiddeld lactaat 0,90 ± 0,24 mmol/l. De M.E./CVS-patiënten fietsten 3,9 ± 1,3 min (controles 4,2 ± 1,2 min) aan een maximum belasting van 109 ± 29 W (controles 118 ± 30 W). Op het einde van de inspanning-test was het lactaat 2,96 ± 1,46 mmol/l (controles 2,60 ± 1,09 mmol/l). Er werden geen significante verschillen gevonden qua hartslag, lactaat, arbeid of fiets-tijd tussen de M.E./CVS- en de controle-groepen. De piek ‘respiratory exchange ratio’ (RER) [verhouding tussen het volume afgegeven CO₂ en het volume opgenomen O₂ = ca. 0,8 bij rust; deze kan groter dan 1 worden bij intense inspanning] tijdens sub-maximale inspanning was echter significant hoger voor de M.E./CVS-groep (gemiddeld 1,25 ± 0,98) vergeleken met de sedentaire controles (gemiddeld 0,92 ± 0,11). […]

Bij baseline vertoonden de M.E./CVS-patiënten verlaagde PPTs gemeten bij L3 (indicatief voor hyperalgesie van de lage rug. Na de inspanning-test werd een significant verschil qua pijn-drempels gevonden tussen de M.E./CVS- en de controle-groepen. De PPTs gemeten op de rug en de kuit verhoogden voor de controle-groep terwijl ze verlaagden [méér pijn] voor de patiënten-groep. PPTs gemeten aan de huidplooi tussen duim en wijsvinger vertoonden hetzelfde maar dit verschil was niet significant.

Er was een significant verschil tussen patiënten en controles wat betreft de verandering over tijd (baseline, na inspanning, 24 h na inspanning) voor ‘fysiek funktioneren’ van de SF-36 score. Controle-individuen vertoonden stabiele scores maar M.E./CVS-patiënten vertoonden een daling van scores met verloop van tijd, wat wijst op post-exertionele malaise in de patiënten-groep. M.E./CVS-patiënten vertoonden een verergering van symptomen baseline/na inspanning […], terwijl dit voor de omgekeerd was. Het verschil tussen de twee groepen was significant. De CIS toonde geen significante verschillen tussen de twee groepen. […]

‘Self-paced’ en fysiologisch beperkte inspanning

[…] Er konden geen significante verschillen qua ademhaling-variabelen worden vastgesteld tussen de twee test-groepen.

De controle-groep had een gemiddelde hartslag van 79 ± 12 bpm en gemiddeld lactaat van 1,27 ± 0,36 mmol/l in rust. Bij de M.E./CVS-groep was de gemiddelde hartslag 79 ± 9 bpm en gemiddeld lactaat 1,07 ± 0,35 mmol/l in rust. Voor de M.E./CVS-patiënten was de gemiddelde belasting tijdens inspanning 46 ± 10 W en de lactaat-waarde op het einde van de inspanning-test bereikte 1,91 ± 0,82 mmol/l. De controle-individuen haalden een gemiddelde belasting van 46 ± 17 W tijdens de inspanning-test en een lactaat-gehalte van 1,65 ± 0,66 mmol/l. De ge’pace’te tijd van de patiënten (5,0 ± 2,4 min) was korter dan voor de controles (9,3 ± 5,2 min) […]. Zes patiënten met M.E./CVS stopten met fietsen vóór de zelf-voorspelde fiets-tijd werd bereikt. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen wat betreft hartslag, belasting of lactaat.

In de controle-groep verhoogden PPTs in respons op de inspanning-test. In de patiënten-groep steeg enkel de PPT gemeten aan de lage rug terwijl de drempel aan de kuit en de huidplooi daalden. De verschillen tussen de patiënten- en controle-groepen bleken significant voor alle PPT-metingen […].

[…] De CIS is een vragenlijst die subjectieve vermoeidheid en verwant gedrag kwantificeert. Hoge scores zijn geassocieerd met hogere vermoeidheid. Het vergelijken van de CIS-score vóór en na inspanning tussen de groepen toonde een significant verschil in the subschalen vermoeidheid, verminderde motivatie en gereduceerde aktiviteit. In de patiënten-groep stegen de scores van deze subschalen na de inspanning-test terwijl die van de controle-groep lichtjes daalden. Veranderingen met verloop van tijd in de SF-36 subschaal ‘lichamelijk funktioneren’ en de totale ‘CFS Symptom List’ score waren verschillend tussen de twee groepen. Terwijl de scores van de controle-groep verbeterden na inspanning in vergelijking met basale scores, gingen die van de M.E./CVS-patiënten achteruit. Dit geeft aan dat de tweede inspanning (t.t.z. de ‘paced’ inspanning-test met toepassing van drie veiligheden) de symptomen in deze groep vrouwen met M.E./CVS verhoogde. [Dit zegt dus echter niets over de ‘klassieke pacing’.]

Inspanning-respons, inspanning-capaciteit en inspanning-geïnduceerde pijn-inhibitie: vergelijking tussen de twee inspanning-protocollen

Zoals verwacht waren er geen significante verschillen tussen de twee inspanning-testen wat betreft hartslag en lactaat in rust. […] controle-individuen hadden een lagere piek-ventilatie (VE) en piek zuurstof-opname (VO₂) tijdens de inspanning met ‘beveiligingen’ (piek VE=24,4 ± 4,9 l/min; piek VO₂=17,1 ± 3,1 ml/min/kg) vergeleken met de sub-maximale inspanning test (piek VE=30,5 ± 8,9 l/min; piek VO₂=27,6 ± 24,7 ml/min/kg). Hetzelfde verschil werd vastgesteld bij de M.E./CVS-patiënten. Tijdens sub-maximale inspanning en tijdens inspanning met ‘beveiliging’ hadden M.E./CVS-patiënten een piek VE van 36,1 ± 13 en 25,5 ± 5,7 l/min, en een piek VO₂ van 24,1 ± 13,9 en 17,9 ± 11,2 ml/min/kg, respectievelijk. Er was ook significant lagere piek RER tijdens de inspanning met ‘beveiligingen’ (RER=1,77 ± 0,4) vergeleken met de sub-maximal inspanning-test (RER=1,25 ± 0,89) bij de patiënten. Hoewel de inspanning-duur langer was tijdens experiment 2, was de intensiteit van de inspanning lager vergeleken met experiment 1. Deelnemers fietsten langer tijdens de inspanning met ‘beveiligingen’ maar de lactaat-waarden waren significant lager dan tijdens de sub-maximale inspanning test. Al deze resultaten ondersteunen onze aanvankelijke intentie om twee verschillende inspanningen door dezelfde groep individuen te bestuderen.

Er werden geen significante verschillen gevonden qua PPTs na inspanning tussen de twee types inspanning in de M.E./CVS-groep. Hoewel significante verschillen gevonden werden qua voorkomen van symptomen en kwaliteit van het leven tussen de M.E./CVS- en controle-groepen, waren er geen verschillen tussen de twee inspanning-testen in de M.E./CVS-groep. […].

Verband tussen inspanning-geïnduceerde pijn-inhibitie en post-exertionele malaise

Sub-maximale inspanning test

We onderzochten het verband tussen veranderingen qua PPTs en veranderingen qua voorkomen van symptomen na inspanning. Een daling van de PPTs gemeten bij L3 na inspanning correleerde met een toename qua vermoeidheid na inspanning in de M.E./CVS-groep (‘CFS Symptom List’). Er werd geen verband gevonden in de controle-groep.

‘Self-paced and physiologically limited exercise’

Er konden geen verbanden tussen veranderingen qua PPTs en veranderingen qua voorkomen van symptomen worden vastgesteld na inspanning.

BESPREKING

De resultaten van deze studie suggereren een verstoring van pijn-inhibitie tijdens een sub-maximale inspanning-test en een zelf-getemporiseerde, fysiologisch beperkte inspanning bij patiënten met M.E./CVS, resulterend in post-exertionale malaise. Tijdens sub-maximale inspanning vertoonden controle-individuen verhoogde PPTs terwijl PPTs daalden [méér pijn] bij M.E./CVS-patiënten. Ook werden significante verschillen gevonden tussen de controle-individuen en de M.E./CVS-patiënten tijdens de ‘self-paced and physiologically limited’ inspanning. Tijdens deze twee types sub-maximale inspanning reageerden de pijn-inhiberende systemen bij patiënten met M.E./CVS anders dan bij gezonde individuen. Deze resultaten breiden het bewijs van anderen uit, wat er op wijst dat mensen met M.E./CVS een verstoorde pijn-inhibitie tijdens sub-maximale inspanning hebben. […]

Het is mogelijk dat dysfunktie van de pijn-inhibitie mechanismen tijdens inspanning resulteert in gedaalde PPTs, wat M.E./CVS-patiënten meer vatbaar maakt voor toename van symptomen. Dit zou kunnen verklaren waarom de gedaalde PPTs tijdens inspanning gepaard gingen met een verslechtering van het M.E./CVS symptoom-complex en een verminderd vermogen om lichamelijke aktiviteiten na inspanning uit te voeren. Verder waren gedaalde PPT’s tijdens inspanning geassocieerd met post-exertionele vermoeidheid in de M.E./CVS-groep. Daarom ondersteunt dit bewijs het verband tussen een verstoorde pijn-inhibitie tijdens inspanning en de symptoom-toename na inspanning bij M.E./CVS-patiënten. Uitgezonderd voor vermoeidheid werden echter geen andere associaties vastgesteld tussen verstoorde pijn-inhibitie en post-exertionele pijn, of enige andere bekeken symptomen. De term ‘post-exertionele malaise’ wordt gebruikt om de verergering van symptomen na fysieke inspanning te beschrijven. Post-exertionele vermoeidheid is slechts één van vele symptomen opgenomen in de volledige cluster van symptomen van post-exertionele malaise. Hoewel vele van deze symptomen werden gecheckt d.m.v. de ‘CFS Symptom List’ en significant gestegen bleken na inspanning, waren ze niet direct gerelateerd met verstoorde pijn-inhibitie in respons op inspanning.

Het moet worden erkend dat andere mechanismen dan verstoorde pijn-inhibitie in respons op inspanning een rol kunnen spelen in de cluster van pathologische post-exertionele symptomen die worden gezien bij M.E./CVS-patiënten. Een gebrekkige werking van de hypothalamus-hypofyse-bijnier zou pathologische immuun-aktivatie met release van pro-inflammatoire cytokinen en inductie van de zogenaamde ‘ziekte-respons’ kunnen veroorzaken. De symptomen van deze respons (lethargie en malaise, sociale teruggetrokkenheid, griep-achtige symptomen, verlaagde stemming, concentratie-moeilijkheden en veralgemeende hyper-gevoeligheid voor pijn) kenmerken ook de cluster pathologische post-exertionele symptomen bij M.E./CVS-patiënten. In overéénstemming hiermee zijn de bevindingen dat pathologische immuun-aktivatie (bv. complement-aktivatie en verhoogde oxidatieve stress) in respons op inspanning bij patiënten met M.E./CVS [Sorensen B, Streib J, Strand M, Make B, Giclas P, Fleshner M, Jones J. Complement-activation in a model of Chronic Fatigue Syndrome. J Allergy Clin Immunol 2003; 12: 397-403; zie ook ‘Complement-aktivatie na Inspanning bij CVS’ /// Jammes et al. 2005 (zie hierboven)]. […]

[…] De M.E./CVS-patiënten ervaarden niet enkel symptoom-toenames 24 uur na inspanning maar ook verstoorde pijn-inhibitie tijdens inspanning. Aangezien geen significant veranderingen qua aktiviteit-niveaus werden geobserveerd na de sub-maximale inspanning-test, is het onwaarschijnlijk dat de resultaten waren beïnvloed door de dagelijkse lichamelijke aktiviteit tijdens de studie-periode.

In de M.E./CVS-groep waren ademhaling (piek VE en VO₂) en metabole (lactaat) variabelen significant lager tijdens de ‘self-paced’ en fysiologisch beperkte inspanning, vergeleken met tijdens de sub-maximale stress test. De M.E./CVS-patiënten fietsten echter langer tijdens de ‘self-paced’ en fysiologisch beperkte inspanning. Daarom ziet het er naar uit dat ‘self-paced’ en fysiologisch beperkte inspanning meer geschikt is voor M.E./CVS-patiënten ondanks het feit dat beide types inspanning een daling qua PPTs veroorzaakten, resulterend in verergering van symptomen.

Het protocol met ‘self-paced’ en fysiologisch beperkte inspanning paste strategieën toe die worden gebruikt om ‘veilige’ inspanning-therapie en zelf-management te implementeren voor mensen met M.E./CVS. [Zie opmerkingen in onze inleiding.] In een eerdere studie pasten Nijs et al. een gelijkaardige maar minder strikte benadering toe om post-exertionele malaise te beperken bij mensen met M.E./CVS. Er werd aangetoond dat het gebruik van inspanning-beperkingen (begrenzen van intensiteit én duur van de inspanning) post-exertionele malaise kan beletten maar een acute toename van symptomen na een stap-oefening bij mensen met M.E./CVS niet kan voorkomen. Voortbouwend op die ervaring, maakten we de inspanning-beperkingen strenger door de intensiteit te verminderen tot 80% van de hartslag corresponderend met de anaërobe drempel van de eerste (sub-maximale) inspanning. Niettemin bleken we niet in staat post-exertionele malaise in deze groep vrouwen met M.E./CVS te verhinderen. [Wellicht was het beheer van de inspanning nog niet flexibel genoeg.] Deze resultaten benadrukken het feit dat men voorzichtig zou moeten zijn bij het evalueren van inspanning bij mensen met M.E./CVS. Er is meer werk vereist om de kwestie van het voorkomen van post-exertionele malaise aan te pakken. Dit zou kunnen worden bewerkstelligd door inspanning-beperkingen te gebruiken om een lagere inspanning-intensiteit te behouden, zoals bij eerdere gerandomiseerde gecontroleerde klinische proeven betreffende inspanning-therapie bij mensen met M.E./CVS (bv. inspanning-intensiteit gebaseerd op de hartslag verkregen in het midden van een sub-maximale inspanning test of de hartslag corresponderend met 40% van het piek zuurstof-verbruik tijdens een maximale inspanning test).

De resultaten moeten worden geïnterpreteerd in het licht van de studie-beperkingen. […] Enkel vrouwen werden bestudeerd. Er moet dus voorzichtig worden omgesprongen bij het extrapoleren van deze resultaten naar de volledige M.E./CVS-populatie en verdere studies bij mannen met M.E./CVS zijn vereist. De baseline PPTs voor experiment 2 zouden kunnen zijn verhoogd door de eerste insapnning-test, suggererend dat 1 week tussen de testen niet genoeg was opdat patiënten zouden herstellen. Aan de andere kant had de studie meerdere sterke punten. De patiënten-groep was voldoende groot en selektief gekozen om een belangrijke en geïnvalideerde subgroep binnen de M.E./CVS-populatie te bestuderen. […] Ook vermeldenswaardig is dat de studie voortbouwt op eerder werk op dit gebied; het sub-maximale inspanning protocol is het enige protocol dat gekend is om betrouwbaar en deugdelijk mensen met M.E./CVS te testen en de ‘self-paced, physiologically limited exercise-protocol’ paste strategieën toe die worden gebruikt om ‘veilige’ inspanning-therapie en zelf-beheer voor mensen met M.E./CVS te implementeren.

Tot besluit: de resultaten van deze studie toonden dat sub-maximale inspanning en zelf ge-pace-te, fysiologisch beperkte inspanning post-exertionale malaise triggeren bij mensen met M.E./CVS. Tijdens beide types inspanning daalden PPTs na inspanning bij M.E./CVS-patiënten, terwijl ze verhoogden bij gezonde individuen. Patiënten ervaarden een verergering van het M.E./CVS symptoom-complex en een vermindering van het vermogen om lichamelijke aktiviteiten na inspanning uit te voeren. Verlaagde PPTs tijdens sub-maximale inspanning waren geassocieerd met post-exertionele vermoeidheid in de M.E./CVS-groep. Deze observaties wijzen op de aanwezigheid van abnormale centrale pijn-verwerking tijdens inspanning bij mensen met M.E./CVS.

————————-

Prof. Nijs liet ons het volgende weten en bevestigt hiermee dat deze studie niet de échte ‘pacing’ hanteert: “Ik begrijp de verwarring die er bestaat. Het is tijd voor een internationaal consensus-document over op welke wijze ‘pacing’ moet uitgevoerd worden (of welke versie van ‘pacing’ het best past bij welke patient). Wat wij typisch doen, is patiënten laten inschatten hoeveel ze aan kunnen ZONDER hun klachten te verergeren / provoceren. Bij die inschatting loopt het typisch bij de opstart van ‘pacing’ verkeerd – patiënten voelen ook vaak niet tijdens de inspanning dat ze over hun grenzen gaan want de klachten-provocatie komt achteraf. Eens de patient een tijdje onder begeleiding ‘pacing’ heeft leren toepassen, kunnen de eigen mogelijkheden (en beperkingen) beter worden ingeschat. Door het bovenstaande is de studie waar naar wordt verwezen uitgedraaid op een klachten-provocatie in beide groepen (al doet de ‘pacing’-groep het wel beter). Ik anticipeer dat het stoppen van de inspanning wanneer de klachten ontstaan (volgens de ‘klassieke pacing’) daar iets aan had kunnen veranderen, maar dan nog hadden sommigen doorgegaan en pas acheraf de schade moeten vaststellen. Het ging hier immers om patiënten niet vertrouwd met ‘pacing’; m.a.w. die hun eigen grenzen niet echt kennen en maar blijven doorgaan. Verder ben ik akkoord dat hartslag-meters weinig hulp bieden bij het toepassen van ‘pacing’. Karen Wallman had er goede resultaten mee tijdens haar studie over flexibele GOT maar dat is tijdens training. Wij passen het in het UZ Brussel ook niet toe, tenzij de patient er zelf om vraagt. Hoog tijd dat we die pijn-demping terug kunnen aktiveren bij de patiënten maar dat blijkt niet eenvoudig.”.

Biologisch karakter voor post-exertionele malaise versus G.O.T.

Natuurlijk zou het goed zijn als M.E.(cvs)-patiënten ten volle konden bewegen om hun conditie op peil te houden en symptomen te helpen terugdringen maar elders op deze paginas is reeds gebleken dat de oefen-programmas voorgeschreven door (o.a.) referentie-centra patiënten doet verslechteren. De discussie lijkt nu te verschuiven van ‘Berokkent GOT schade bij M.E.(cvs)?’ naar ‘Is GOT wel nuttig als het correct wordt gegeven?’. Hieronder een voorbeeld daarvan: van ‘pacen is beter’ (Kindlon en Goudsmit, die de opinie van patiënten-groepen verduidelijken), over Nijs’ onduidelijkheid (Is wat hij wil aanbieden wel ‘pacing’? Eerst pacen en dan toch GOT?), tot de aanhangers van de Wessely-school (die échte en onechte GOT claimen, en GOT vermommen/maskeren als ‘adaptive pacing therapy’)…

Aangezien de discussie over post-exertionele malaise en de, door sommige reseachers geclaimde en door anderen gecontesteerde, benefieten van GOT (bij CGT) blijft duren, zullen de nuances hopelijk één en ander verduidelijken (of ook weer niet?)… Nijs haalt een schat van bewijsmateriaal voor het biologische karakter van post-exertionele malaise aan die wij hier al eerder brachten (zie ook: ‘Post-exertionele malaise bij vrouwen met CVS’) maar dekt zich toch weer al in door te stellen dat stress ook de oorzaak kan zijn…

Het betreft ‘brieven aan de uitgever’ n.a.v. een commentaar van Clark LV, White PD (‘Prevention of symptom-exacerbations in Chronic Fatigue Syndrome’) op het artikel van Nijs (zie verder). White stelt daarin “GOT-programmas zijn ontworpen om de symptomen van patiënten met CVS niet te verergeren en er is geen wetenschappelijk bewijs dat goed gegeven GOT schade zou veroorzaken.” en ook “Er is geen bewijs dat GOT het immuunsysteem beschadigt.”…

Prof. White claimt blijkbaar (hieronder) dat een significant percentage van de mensen die deelnamen aan de AfME enquête geen fatsoenlijke GOT kregen… Toch blijft hij er bij: “GOT is veilig en efficiënt”. Blijkbaar is de benadering van de Wesseley/CGT-school dat als je verbetert, je CGT/GOT hebt gekregen; indien niet, dan deed de therapeut het verkeerd!? Hoe handig toch!

J Rehabil Med 42 2009

Tom Kindlon¹ en Ellen M. Goudsmit, PhD, CPsychol, FBPsS²

(1) ‘Irish M.E./CFS Association’ (‘Information Officer’; onbetaald vrijwilliger), Dublin, Republic of Ireland – (2) Geregistreerd Gezondheid Psycholoog, Teddington, UK

Gezien er geen formeel systeem is om nadelige reakties na niet-farmacologische interventie zoals graduele oefen therapie (GOT) voor Chronische Vermoeidheid Syndroom / Myalgische Encefalomyelitis (CVS/M.E.) te rapporteren, moeten andere gegevens-bronnen worden overwogen bij het evalueren van hun veiligheid. Clark & White gaven het aan: een grote bevraging [2.338 respondenten] uitgevoerd in 2001 door [de patiënten-steungroep] ‘Action for ME’ vond dat 50% van patiënten die GOT kregen zich slechter gingen voelen [http://www.afme.org.uk/res/img/resources/Severely%20Neglected.pdf]. Ze refereerden ook naar een daaropvolgende studie van dezelfde groep die suggereerde dat veel patiënten wellicht niet werden behandeld door ervaren therapeuten […] zoals bij alle bevragingen, werd de competentie van de therapeuten niet bepaald.

Een overzicht van alle, tot op heden uitgevoerde bevragingen ondersteunt niet enkel de opinie dat een significante proportie patiënten nadelige reakties op GOT ervaren maar ook dat het prematuur is deze toe te schrijven aan onervarenheid van de behandelaar of ontoereikende training. De resultaten bv. van een bevraging uitgevoerd door de ‘ME Association’ [patiënten-steungroep] toonde dat van de 906 individuen die GOT hadden gekregen, 33,1% zich “veel slechter” voelde en 23,4% beoordeelde zichzelf “een beetje slechter” [‘ME Essential’, lente 2009]. Zo ook onthulde een bevraging van patiënten die waren behandeld in de 3 jaar voordien, d.w.z. na de verfijning van het protocol zoals besproken door Clark & White, dat 34% van de 722 die GOT hadden geprobeerd, dat ze zichzelf als ‘slechter’ beschouwden [http://www.afme.org.uk/res/img/resources/Survey%20Summary%20Report%202008.pdf].

Zonder details over de training door de therapeut en hun getrouwheid aan het behandeling-handboek, kan men slechts speculeren over de factoren verbonden met een povere uitkomst. Nijs et al. [‘Response to letter to the editor by Lucy Clark and Peter D White’; J Rehabil Med 2008; 40: 883-884] bespraken enkele van de mogelijke redenen [“Clark & White ‘vergeten’ ook studies: bv. één die toonde dat verhoogde oxidatieve stress in respons op inspanning gerelateerd is met meer pijn na inspanning (Jammes Y, Steinberg JG, Mambrini O, Brégeon F, Delliaux S. Chronic Fatigue Syndrome: assessment of increased oxidative stress and altered muscle excitability in response to incremental exercise. J Intern Med 2005; 257: 299-310.).”]. Er zijn echter bijkomende factoren die het overwegen waard zijn bij het evalueren van de uitwerking en veiligheid van GOT. Ten eerste: de resultaten van de enquête kunnen, ten minste gedeeltelijk, de ervaringen weerspiegelen van patiënten die werden behandeld in een klinische setting. Zoals werd aangetoond in studies over andere interventies, zijn de uitkomsten gedocumenteerd in de routine-praktijk mogelijks meer realistisch dan deze verkregen via gerandomiseerde gecontroleerde proeven. Ten tweede: veel patiënten zijn mogelijks, om verscheidene redenen (inclusief aanhoudende pathologie), niet in staat om graduele aktiviteit schemas te beëindigen. Black & McCully [‘Time-course of exercise-induced alterations in daily activity in Chronic Fatigue Syndrome’; Dyn Med 2005; 28; 4:10] gebruikten bv. een accelerometer om aktiviteit-niveaus te meten vóór, tijdens en na een 4 weken durende ‘training-periode’ consistent met GOT. Ze documenteerden een toename qua aktiviteit tussen 4 en 10 dagen, en dit was geassocieerd met hogere scores voor pijn en vermoeidheid. Het onvermogen om de vooropgestelde aktiviteit-niveaus aan te houden, werd ook opgemerkt door Friedberg [‘Does graded activity increase activity? A case-study of Chronic Fatigue Syndrome’; J Behav Ther Exp Psychiatry 2002; 33: 203-215], die de progressie volgde van één patient gedurende 26 GOT-sessies. Hij registreerde een daling van 10,6% qua gemiddelde wekelijkse stappen, wat hem er toe bracht te speculeren dat de subjectieve metingen qua verbetering mogelijks het resultaat zijn van aktiviteit-substitutie en een overéénkomstige vermindering qua ervaren stress.

Ten slotte: we waren verrast dat niemand White et al. als hij het heeft over het groeiend bewijs-materiaal voor abnormale metabole en immunologische reakties op inspanning bij subsets met CVS citeerde. [‘Immunological changes after both exercise and activity in Chronic Fatigue Syndrome: a pilot-study’; JCFS 2004; 12: 51-66] Hoewel hun staal klein was, vonden White et al. verhoogde concentraties van het pro-inflammatoir cytokine tumor necrose factor alfa 3 h en 3 dagen na inspanning. Daarenboven documenteerden ze verhoogde waarden van het anti-inflammatoir cytokine ‘transforming growth factor’ beta na normale inspanning. We zijn het daarom eens met Nijs et al., zowel als met andere researchers, dat GOT mogelijks niet geschikt is voor alle patiënten met CVS en dat pacing wellicht een nuttig, aanvaardbaar en veilig alternatief biedt [Nijs J, Paul L, Wallman K. Special report. Chronic Fatigue Syndrome: an approach to combining self-management with graded exercise to avoid exacerbations. J Rehabil Med 2008; 40; 241-247 * zie: ‘Oefenprogrammas ???’ /// Jason L, Benton M, Torres-Harding S, Muldowney K. The impact of energy-modulation on physical fucntioning and fatigue-severity among patients with M.E./CFS. Patient Educ Counsel 2009; 77: 237-241 * zie ‘Energie Enveloppe Theorie’ en ‘Energie Quotient’ bij M.E.(cvs)].

Antwoord 1 op Kindlon & Goudsmit

GRADUELE INSPANNING VOOR CHRONISCHE VERMOEIDHEID SYNDROOM: TE VROEG OM MELDINGEN VAN NADELIGE REAKTIES AF TE WIJZEN

Lucy V. Clark, PhD en Peter D. White, MD

Barts en de ‘London School of Medicine & Dentistry’, ‘Queen Mary University of London’, ‘Wolfson Institute of Preventive Medicine’, PACE Trial Office, London, UK

De richtlijnen van het brits ‘National Institute for Clinical Excellence’ (NICE) [zie ‘Bezorgdheid over Cognitieve Gedrag Therapie (CGT) en Graduele Oefen Therapie (GOT)’] betreffende het management van CVS/M.E. beveelt aan dat we zouden moeten “cognitieve gedrag therapie (CGT) en/of GOT aanbieden aan mensen met milde of gematigde CVS/M.E., en dit aan hen die er voor kiezen, omdat dit de interventies zijn waarvoor er het duidelijkst research-bewijs van voordeel is”. De volledige richtlijnen stellen verder dat “niet-succesvolle algemene oefen-programmas, misschien onafhankelijk die door de patient werden ondernomen of na kort advies door professionals die onvoldoende getraind zijn qua gebruik van GOT, dikwijls worden aangevat op een hoog, onuitvoerbaar niveau, met een ongepast snelle progressie of zonder adequate professionele supervisie of ondersteuning. Een ongestruktureerd en slecht gemonitord of vooruitgaand oefen-programma kan significante verslechtering van de symptomen veroorzaken, en kan aantoonbaar CFS/M.E. slechter maken”.

Deze opinie komt overéén met de bevraging door de patiënten-steungroep die poogde de tegenstrijdigheid tussen gepubliceerde research en enquêtes bij leden van patiënten-groepen te verklaren qua nadelige effekten van GOT. “Als zij die GOT hadden gekregen in de voorbije 3 jaar diepgaander werd onderzocht, bleek een groot deel feitelijk nooit GOT zoals gerapporteerd in research-studies te hebben gekregen… Dit lijkt aan te tonen dat buiten de belangrijke M.E.-centra, wie het doet en met welke standaard een loterij is. Dit suggereert dat de kwestie wellicht niet de waarde van GOT is maar wel welk type en de kwaliteit van de therapeut. [Zijn de abominabele resultaten van de Belgische referentiecentra dan ook te wijten aan slecht-gevormde therapeuten?] Dit zou zeker het bewijsmateriaal ondersteunen dat werd gegeven in het ‘Chief Medical Officer’s (CMO) Report’ en, als het waar blijkt, zou kunnen verklaren waarom geen nadeel wordt gevonden via research-proeven (uitgevoerd in de beste centra) maar wel via bevragingen naar de ervaringen van mensen – weinigen hadden toegang gehad to de beste centra.”.

Elke effektieve medische interventie die op een onjuiste manier wordt gegeven, kan schade berokkenen. We geloven dat de kwestie hier niet de veiligheid van GOT is maar de goede uitvoering en de beschikbaarheid. De NICE richtlijnen geven een uitstekende beschrijving van hoe GOT veilig en op een effektieve manier uit te voeren. [Voor een kritiek, zie ‘Bezorgdheid over Cognitieve Gedrag Therapie (CGT) en Graduele Oefen Therapie (GOT)’]

Wat betreft onze eigen piloot-studie die suggereert dat acute aërobe inspanning (niet GOT) geassocieerd kan zijn met gestegen concentraties aan bepaalde cytokinen: we hebben daarover studie lopen… [Trekken ze hier hun eigen conclusies in twijfel?]

Tenslotte: de PACE proef [White PD, Sharpe MC, Chalder T, DeCesare JC, Walwyn R; on behalf of the PACE trial group. Protocol for the PACE trial: a randomised controlled trial of adaptive pacing, cognitive behaviour therapy and graded exercise, as supplements to standardized specialist medical care versus standardised specialist medical care alone for patients with the Chronic Fatigue Syndrome / Myalgic Encephalomyelitis or Encephalopathy. BMC Neurol 2007; 7: 6] is de grootste proef ooit naar GOT voor patiënten met CFS/M.E. en ‘adaptive pacing therapy’ is één van de vergelijking-behandelingen [APT is niet hetzelfde als ‘pacing’; PACE staat voor “Pacing, Activity and Cognitive behaviour therapy; a randomised Evaluation”.] […]

Antwoord 2 op Kindlon & Goudsmit:

NIEUWE INZICHTEN IN POST-EXERTIONELE MALAISE BIJ PATIËNTEN MET MYALGISCHE ENCEFALOMYELITIS/ CHRONISCHE VERMOEIDHEID SYNDROOM

Jo Nijs, PhD^1,2,3, Lorna Paul, PhD⁴ en Karen Wallman, PhD⁵

(1) Department of Human Physiology, Faculty of Physical Education & Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel, Brussel, (2) Division of Musculoskeletal Physiotherapy, Department of Health Care Sciences, University College, Antwerp, (3) Department of Rehabilitation and Physiotherapy, University Hospital Brussels, Belgium, (4) Nursing and Health Care, Faculty of Medicine, University of Glasgow, UK en (5) Human Movement & Exercise Science, University of Western Australia

We zijn zeer verheugd met deze discussie volgend op de publicatie van ons artikel in ‘Journal of Rehabilitation Medicine’. Het voornaamste doel van dat rapport was het aanmoedigen van klinici om behandel-strategieën te plannen die rekening houden met de biologische zowel als de psychologische aspekten van CVS/M.E., met bijzondere nadruk op post-exertionele malaise als een uniek kenmerk van de ziekte. Kindlon & Goudsmit hebben correct op gewezen het klinisch belang van studies die het biologisch karakter van post-exertionele malaise bij patiënten met CVS/M.E. onderzoeken. Ze brachten terecht de interessante preliminaire gegevens gerapporteerd door White et al. onder de aandacht van de lezers. In overéénstemming met die studie leverden een aantal research-rapporten meer consistent bewijsmateriaal ten voordele van een biologische aard voor post-exertionele malaise bij patiënten met CVS/M.E., dat op zijn beurt het gebruik van specifieke revalidatie-strategieën [Welke dat zijn wordt hier blijkbaar weer in het midden gelaten…] die rekening houden met deze anomalieën ondersteunt. We vatten deze nieuwe en dwingende bevindingen hier samen. [Zie ook eerder op deze paginas.]

Ten eerste: de eerdere bevindingen aangaande complement-aktivatie in respons op inspanning bij patiënten met CVS/M.E. [Sorensen B, Streib JE, Strand M, Make B, Giclas PC, Fleshner M, Jones JF. Complement-activation in a model of Chronic Fatigue Syndrome. J Allergy Clin Immunol 2003; 12: 397-403 * zie ook ‘Complement-aktivatie na Inspanning bij CVS’] werden uitgebreid via een studie die gebruik maakt van kwantitatieve ‘reverse transcriptional polymerase chain reaction’ (PCR) om differentiële expressie te onderzoeken van genen van het klassieke en lectine- mechanisme in perifeer bloed mononucleaire cellen (PBMCs) [Sorensen B, Jones JF, Vernon SD, Rajeevan MS. Transcriptional control of complement-activation in an exercise model of Chronic Fatigue Syndrome. Mol Med 2009; 15: 34-42]. De gegevens geven verhoogde expressie van het lectine-mechanisme (C4 en mannan-bindend lectine serine protease 2) in PBMCs van CVS/M.E.-patiënten aan in respons op sub-maximale inspanning, resulterend in een significante stijging van C4a afbraak-produkten. Deze bevindingen suggereren dat de post-exercitionele stijging van complement-C4a afbraak-produkt een mogelijke merker voor post-exertionele malaise bij CVS/M.E. vertegenwoordigt.

Ten tweede: een andere gen-expressie studie benadrukte het belang van pijn in respons op inspanning bij patiënten met CVS/M.E. (18). ‘Real-time quantitative PCR’ werd gebruikt om gen-expressie te bestuderen in leukocyten vóór en na sub-maximale inspanning bij 19 patiënten met with CVS/M.E. (een meerderheid voldeed ook aan de criteria voor fibromyalgie) en 16 gezonde controle-individuen. Bij rust werden geen verschillen qua gen-expressie geobserveerd. In respons op inspanning bleken echter uitgesproken verschillen qua gen-expressie tussen de 2 groepen. In de CVS/M.E.-groep, was het mRNA van genen die stijgingen kunnen detekteren in door spieren geproduceerde metabolieten, genen belangrijk voor processen van het sympathisch zenuwstelsel en immuun-funktie genen verhoogd [Light AR, White AT, Hughen RW, Light KC. Moderate exercise increases expression for sensory, adrenergic and immune-genes in Chronic Fatigue Syndrome patients but not in normal subjects. J Pain 2009; 10: 1099-1112 * zie ‘Matige Inspanning verhoogt Expressie van Sensorische, Adrenerge en Immuun Genen bij CVS’]. Dergelijke veranderingen kwamen niet voor bij de controle-groep. Bij de CVS/M.E.-patiënten waren de geobserveerde verhogingen qua gen-expressie gecorreleerd met zelf-gerapporteerde vermoeidheid en pijn.

Ten derde: in een interessante studie door Robinson et al. [Robinson M, Gray SR, Watson MS, Kennedy G, Hill A, Belch JJF et al. Plasma IL-6, its soluble receptors and F2-isoprostanes at rest and during exercise in Chronic Fatigue Syndrome. Scand J Med Sci Sports 2010; 20: 282-290 * zie ‘Interleukine-6 en isoprostanen bij CVS na inspanning’], werden 6 mannelijke patiënten met CVS/M.E. en 6 gezonde controles bestudeerd tot 24 h na inspanning. […] F2-isoprostanen, een belangrijke merker voor oxidatieve stress, waren verhoogd in de CVS/M.E.-groep gedurende gans de studie (vóór, onmiddellijk na en and 24 h na inspanning). F2-isoprostanen stegen in respons op inspanning in beide groepen […] [“De bevindingen ondersteunen de stelling dat het grootste deel van het probleem met inspanning voorkomt in de herstel-periode.”].

Ten slotte vergeleek een piloot-studie cerebrale oxygenatie tijdens een maximale inspanning-test bij 6 CVS/M.E.-patiënten en 8 gezonde controle-individuen [Neary JP, Roberts ADW, Leavins N, Harrison MF, Croll JC, Sexsmith JR. Pre-frontal cortex oxygenation during incremental exercise in Chronic Fatigue Syndrome. Clin Physiol Funct Imaging 2008; 28: 364-372 * zie ‘Verminderde zuurstof-voorziening in de hersenen tijdens inspanning’]. Nabij-infrarood spectrofotometrie werd gebruikt om de cerebrale oxygenatie te monitoren tijdens inspanning. Er werd een groot verschil tussen de groepen geobserveerd: patiënten met CVS/M.E. vertoonden gecompromiteerde bloeddoorstroming en minder zuurstof-transport en -verbruik door de hersenen tijdens inspanning. De auteurs linkten deze observaties met de vroege aanvang van centrale vermoeidheid tijdens inspanning in de CVS/M.E.-groep.

Tot besluit: er is steeds meer bewijsmateriaal voor een biologische aard van de post-exertionele malaise bij patiënten met CVS/M.E. Hoewel de studies die hier werden samangevat, belangrijke nieuwe bevindingen leveren, belet de manier waarop ze zijn ontworpen dat een definitieve (oorzakelijke) conclusie kan worden getrokken. Deze studies waren ontworpen als observationele gevallen-controles die veranderingen monitorden qua biologische variabelen van baseline tot na inspanning. Dit impliceert dat andere factoren, zoals de stress veroorzaakt door het deelnemen aan een studie of natuurlijke schommelingen ten dele voor de bevindingen verantwoordelijk zijn. Toekomstige gerandomiseerde, cross-over gecontroleerde studies die de inspanning-respons met andere experimentele condities vergelijken, zouden een licht op deze kwestie moeten schijnen. Maar toch gaan we akkoord met Kindlon & Goudsmit, en besluiten dat klinici die oefen-therapie gebruiken voor patiënten met CVS/M.E. de biologische natuur van post-exertionele malaise moeten in overweging nemen.

‘Energie Enveloppe Theorie’ en ‘Energie Quotient’ bij M.E.(cvs)

We hebben het op de paginas al gehad over oefentherapieën en hun nadelige gevolgen voor M.E.(cvs)-patiënten. Naast Ellen Goudsmit (zie o.m. het stuk Richtlijnen voor ‘Pacing’) is Leonard Jason één van de weinige psychologen die geen ‘advocaat’ is voor de aan cognitieve gedrag therapie (CGT) gelinkte graduele oefen therapie (GOT). Hij publiceert al enkele jaren over een ander concept waarbij de patient zelf zijn aktiviteit-niveau aanpast aan haar/zijn (energetische) capaciteiten: de ‘Enveloppe Theorie’. Hier een publicatie die aangeeft dat als M.E.(cvs)-patiënten meer enrgie spenderen dan waarover ze beschikken, dit tot nefaste gevolgen kan leiden.

Leonard Jason is professor psychologie aan de ‘DePaul University’ in Chicago en directeur van het ‘Centre for Community Research’ van die universiteit. Hij is o.a. ook lid van het ‘Chronic Fatigue Syndrome Advisory Committee’ bij het federale ‘Department of Health and Human Services’ en lid van de raad van bestuur van de ‘International Association for M.E.(cfs)’. Hij kreeg zelf ook de diagnose M.E.(cvs) (health.nytimes.com).

Hij heeft het ‘Handbook of Chronic Fatigue Syndrome’ uitgegeven (samen met Patricia A. Fennell en Renée R. Taylor (John Wiley & Sons 2003). En voor zijn research won hij in 2003 de tweejaarlijkse prijs van het nederlandse ‘ME Fonds’ (uitgereikt aan onderzoekers die zich volgens het fonds bijzonder onderscheiden) voor jarenlang onderzoek naar de diagnose-criteria en het onderscheid tussen ‘chronische vermoeidheid’ en cvs. Jason stelt ook zonder omwegen dat M.E.(cvs) geen psychiatrische aandoening is: de aandoening is duidelijk verschillend van bijvoorbeeld depressie, en psychiatrische ziekten en M.E.(cvs) moeten dan ook goed uit elkaar worden gehouden.

Hij heeft tevens een ‘zelf-hulp’ programma opgezet in collaboratie met een lokale steun-groep (een zgn. ‘ecologische benadering’ waar mensen van de zelf-hulp gemeenschap nauw samenwerken met het research-team en studenten/’buddies’) en denkt na over wat kan worden gedaan om het leven van patiënten te verbeteren. Zoals multidisciplinaire centra, speciale huisvesting, centra voor onafhankelijk leven, enz.

————————-

Patient Education and Counseling (Pre-print April 2009)

The impact of energy modulation on physical functioning and fatigue severity among patients with ME/CFS

Leonard Jason (a), Mary Benton (a), Susan Torres-Harding (b), Kathleen Muldowney (c)

a DePaul University, Chicago, United States

b Roosevelt University, United States

c University of Wisconsin, Madison, United States

Samenvatting

Doelstelling De ‘energie-enveloppe’ stelt dat het funktioneren van patiënten met Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./cvs) zal verbeteren als men de besteedde energie handhaaft op hetzelfde niveau als de beschikbare energie.

Methodes Het geschatte wekelijkse ‘Energy Quotient’ werden vastgesteld door de besteedde [verbruikte] energie te delen door de ervaren energie en te vermenigvuldigen met 100. Twee groepen patiënten werden geïdentificeerd na deelname aan een proef met niet-farmacologische interventies. Sommigen waren in staat de besteedde energie dicht bij de beschikbare energie te houden en anderen bleken niet zo succesvol hierbij.

Resultaten Zij die in staat waren om binnen hun energie-enveloppe te blijven, vertoonden significante verbeteringen qua fysiek funktioneren en vermoeidheid-graad.

Besluit De bevindingen suggereren dat het helpen van patiënten met M.E.(cvs) bij het aanhouden van een gepaste energie-besteding in samenhang met hun beschikbare energie-reserves, kan bij verloop van tijd helpen bij het verbeteren van hun funktioneren. Praktische implicaties: Gezonheid-werkers die patiënten met M.E.(cvs) behandelen, zouden strategieën die patiënten helpen bij het zelf monitoren en zelf reguleren van hun energie-besteding kunnen inbouwen.

1. Inleiding

[…] Gezien de prevalentie en de impact van deze ziekte, is er nood aan de ontwikkeling van effektieve interventie-strategieën.

[…] Price et al. [Cognitive behaviour therapy for Chronic Fatigue Syndrome in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews] besprak in een overzicht-artikel 15 CGT [cognitieve gedrag therapie] -studies met een totaal van 1.043 M.E.(cvs)-deelnemers. Aan het eind van de behandeling vertoonden 40% van de mensen in de CGT-groep klinische verbetering in tegenstelling tot 26% met de ‘gewone’ zorg, maar veranderingen bleven niet aanhouden bij follow-up, rekening houdend met de mensen die hun deelname stopten. Daarenboven vond een enquête bij 3.228 respondenten [door de britse steungroep AfME; 2001] en een afzonderlijke bevraging gesponsord door de ‘ME Association’ [britse ME-groep; 2001] dat graduele oefen-therapie, een component van CGT, werd ervaren als het type behandeling dat meer mensen met M.E.(cvs) slechter maakte dan om het even welke andere.

Twee bijkomende studies leveren mogelijke redenen voor een dergelijke patient-reaktie op deze graduele oefen strategieën. Jammes et al. [Chronic Fatigue Syndrome: assessment of increased oxidative stress and altered muscle-excitability in response to incremental exercise. J Intern Med 2005; 257:299-310; zie: ‘Oxidatieve stress’] vonden dat oplopende inspanning bij individuen met M.E.(cvs) was verbonden met oxidatieve stress en uitgesproken wijzigingen van de spier-membraan prikkelbaarheid. Black et al. [Increased daily physical activity and fatigue-symptoms in Chronic Fatigue Syndrome. Dynamic Med 2005; 4:3] vonden dat […] gestegen dagelijkse fysieke aktiviteit gedurende een periode van 4 weken bij mensen met CVS resulteerde in een verslechtering qua stemming, spier-pijn intensiteit en hoeveelheid tijd dat men zich moe voelt. Later, na een her-analyse van deze gegevens, besloten Black & McCully [Time-course of exercise induced alterations in daily activity in Chronic Fatigue Syndrome. Dynamic Med 2005; 4:10] dat M.E.(cvs)-patiënten inspanning-intolerantie ontwikkelden (aangetoond door gereduceerde totale aktiviteit na 4-10 dagen.

Andere benaderingen om patiënten met M.E.(cvs) te helpen, omvatten ‘Enveloppe Theorie’ [Jason L, Melrose H, Lerman A, Burroughs V, Lewis K, King C, Frankenberry E. Managing Chronic Fatigue Syndrome: overview and case study. AAOHN J 1999; 47:17-21] en ‘pacing’ [Goudsmit E. Measuring the quality of trials and treatment for Chronic Fatigue Syndrome. J Am Med Assoc 2001; 286:3078-9], en deze benaderingen verhogen de aktiviteit niet éénzijdig voor alle patiënten. De ‘Enveloppe Theorie’ beveelt aan dat patiënten met M.E.(cvs) hun aktiviteit te temporiseren naargelang hun beschikbare energie-bronnen. Bij deze benadering wordt de uitdrukking ‘binnen de enveloppe blijven’ gebruikt om een comfortabel bereik qua energie-besteding – waarbij een individu ‘over-inspanning’ en ‘onder-inspanning’ vermijdt en een optimaal aktiviteit-niveau aanhoudt – aan te wijzen. Sommige mensen met M.E.(cvs) moeten worden aangemoedigd hun aktiviteit te verhogen, aangezien ze de gepaste hoeveelheid ervaren energie daartoe hebben. Er zijn echter ook mensen met M.E.(cvs) moeten worden aangemoedigd om minder te doen om de discrepantie tussen ervaren en verbruikte energie te verminderen. Deze theorie beklemtoont de noodzaak om de verschillende behoeften van de subtypes patiënten met M.E.(cvs) te begrijpen. De sleutel is om hun energie-voorraden niet bovenmatig aan te spreken of niet consistent buiten hun ‘enveloppe’ aan beschikbare energie te gaan. Eerder dan een geneeswijze, beoogt deze benadering op het verbeteren van het vermogen van patiënten om met de ziekte om te gaan.

Bij de evaluatie van deze ‘Energie Enveloppe Theorie’ stelden Jason et al. bewijsmateriaal voor dat wanneer een patient haar/zijn niveau aan besteedde energie binnen de enveloppe van haar/zijn ervaren energie-niveau hield, de vermoeidheid lager en ervaren energie hoger was. In een tweede studie vonden Jason et al. [Monitoring and assessing symptoms of Chronic Fatigue Syndrome: use of time series regression. Psych Reports 1999; 85:121-30] een positieve significante relatie tussen huidig vermoeidheid-niveau en zelf-geschatte besteedde energie 2 dagen terug. Pesek et al. [An empirical investigation of the envelope-theory. J Hum Behav Soc Env 2000; 3:59-77] vonden dat wanneer deelnemers met M.E.(cvs) een ‘buddy’ kregen om aktiviteiten te verminderen, en te assisteren bij het identificeren en verminderen van discrepanties tussen ervaren en verbruikte energie, de globale vermoeidheid-graad alsook schattingen  van de ernst van M.E.(cvs)-symptomen daalden. In een andere studie vonden Jason et al. [The energy-envelope theory of Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome. AAOHN J 2008; 56:189-95] dat de individuen met M.E.(cvs) een reeks negatieve symptomen en invaliditeit ervaarden wanneer ze buiten hun energie-enveloppe gingen. […]

Er is een nood om de ‘Enveloppe Theorie’ experimenteel te testen bij individuen die binnen hun energie-enveloppes  blijven versus deze die dat niet doen en dan te bepalen of dit leidt tot verschillen qua metingen van fysiek funktioneren en vermoeidheid. De huidige studie testte deze theorie uit bij twee groepen patiënten met M.E.(cvs). De hypothese was dat significante positieve veranderingen qua fysiek funktioneren en vermoeidheid-graaf enkel zouden voorkomen bij die patiënten met M.E.(cvs) die binnen hun energie-enveloppe bleven.

2. Methode

2.1. Recrutering van deelnemers

[…] 114 individuen werden gerecruteerd en opgenomen in de studie. […]

[…] Er waren geen significante demografische verschillen voor patiënten gerecruteerd via verschillende bronnen. 24 individuen werden gescreend maar uitgesloten omwille van verschillende redenen (bv. levenslange vermoeidheid, minder dan 4 Fukuda symptomen, BMI > 45, melancholische of bipolaire depressie, alkohol- of drug-misbruik, auto-immune thyroiditis, kanker, lupus, Reumatoïde Arthritis). […]

2.2. Initiële screening

[…] Bedlegerige, aan-huis-gebonden en patiënten in een rolstoel werden uitgesloten omwille van de praktische moeilijkheden […]. Nadat een toestemming-formulier was ingevuld, werden toekomstige deelnemers initieel gescreend door de tweede auteur m.b.v. een gestruktureerde vragenlijst: de M.E.(cvs)-vragenlijst.

2.3. De M.E.(cvs)-vragenlijst

Deze werd reeds eerder gevalideerd door Jason et al. [A screening-scale for Chronic Fatigue Syndrome: Reliability and validity. J Chronic Fatigue Syn 1997; 3:39-59] Deze schaal wordt gebruikt om  demografische, gezondheid-, medicatie-gebruik en symptoom-gegevens te verzamelen, en het gebruikt de definitie-symptomen van M.E.(cvs) [Fukuda ‘94]. Hawk et al. herzagen deze M.E.(cvs)-vragenlijst en gebruikten ze bij drie groepen (M.E.(cvs), majeure depressie en gezonde controles). Ze heeft een goede test/her-test betrouwbaarheid, en een goede sensitiviteit en specificiteit.

2.4. Psychiatrisch interview

[…] De ‘Structured Clinical Interview for DSM-IV’ (SCID) […]. Nadat het initiële interview werd beëindigd, werd de patiënten-informatie herbekeken om te verzekeren dat ze voldeden aan alle toelatingsvoorwaarden. […]

2.5. Medische beoordeling van M.E.(cvs)

De screening-evaluatie door de arts omvatte een diepgaande medische en neurologische anamnese, alsook algemene neurologische en fysieke onderzoeken. […] De geschiedenis van alle symptomen gerelateerd met M.E.(cvs) werden vergaard.

Laboratorium-testen [o.a. hepatitis-B, Lyme screening, HIV-screening]. Een tuberculine-test werd ook uitgevoerd. […]

2.6. ‘Fatigue Severity Scale’ (FFS)

[Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The Fatigue Severity Scale: application to patients with Multiple Sclerosis and Systemic Lupus Erythematosus. Arch Neur 1989; 46:1121-3] De meeste items in deze vermoeidheid-schaal zijn gerelateerd met gedragmatige gevolgen van vermoeidheid. […] kan discrimineren tussen individuen met with M.E.(cvs), MS en primaire depressie. […] Data werden verzameld bij baseline, post-test, en bij 6 en 12 maanden follow-up.

2.7. ‘Medical Outcomes Study-Short Form-36’ (SF-36)

[Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey. Med Care 1992; 30:473-83]

Deze zelf-gerapporteerde meting van de funktionele toestand gerelateerd met gezondheid (36 items), identificeert acht gezondheid-concepten zoals door het individu ervaren. […]. Het heeft voldoende psychometrische eigenschappen om de funktionele toestand in een M.E.(cvs)-populatie te meten. […] Data werden verzameld bij baseline, post-test, en bij 6 en 12 maanden follow-up.

2.8. Ervaren en besteedde energie

Er werd de deelnemers gevraagd hun ervaren energie en besteedde energie van de voorbije week te schatten op een schaal van 0 tot 100, waarbij 0 = geen energie en 100 = een overvloed aan energie zoals bij iemand die helemaal gezond is. Data hieromtrent werden verzameld bij baseline en na 12 maand. […] Ervaren energie refereerde naar de deelnemers’ schatting van hun beschikbare energie-bronnen. Besteedde energie werd gedefinieerd als de deelnemers’ schatting van de totale hoeveelheid verbruikte energie. Besteedde energie kan groter dan ervaren energie, in het bijzonder wanneer deelnemers zichzelf onder druk zetten, voorbij hun energie-beperkingen. De deelnemers’ besteedde energie werd gedeeld door hun ervaren energie en dit getal werd dan vermenigvuldigd met 100. Dit vertegenwoordgt het ‘Energie Quotient’ […]. Een score gelijk aan of kleiner dan 150 bij de follow-up na 12 maand werd beschouwd als blijvend binnen iemand’s energie-enveloppe. Dit follow-up ‘Energy Quotient’ was gemiddeld 189 (SD 155, bereik 50-1000).

2.9. Behandel-protocollen

Deelnemers werd het volgende aangeboden: 13 sessies cognitieve gedrag therapie óf enkel anaërobe aktiviteit óf cognitieve ‘coping’-vaardigheden óf 45 min relaxatie – elke 2 weken gedurende 6 maanden. […]. De gemiddelde ‘drop-out rate’ was 25% maar was niet significant verschillend per conditie. Er werden 28-29 deelnemers willekeurig in elk van de vier condities onderverdeeld. […]

3. Resultaten

Van het staal van 81 waarbij gegevens betreffende energie werden verzameld bij de 12 maand follow-up, werden 49 geklassificeerd als blijvend binnen hun energie-enveloppe en 32 als tredend buiten hun energie-enveloppe. Dit is gebaseerd op een ‘Energie Quotient’ score van 150 of minder. Die 49 werden geklassificeerd als in staat tot vermindering van of behoud van een redelijke balans tussen ervaren en verbruikte energie. We gebruikten ook een strenger criterium – een score van 100 of minder: daarbij waren 24 individuen die binnen hun ‘enveloppe’ bleven […].

[…] Er was geen significant verschil tussen de vier behandel-condities qua percentage patiënten in elk van de twee categorieën.

Zoals verwacht hadden zij die binnen de energie-enveloppe bleven significant lagere ‘Energie Quotient’ scores in vergelijking met degenen die die niet hadden […] na 12 maand. Zij die binnen de energie-enveloppe bleven hadden ook significant lager ‘Energie Quotient’ scores bij baseline dan zij die niet binnen hun energie-enveloppes waren gebleven […].

[…]  We hadden significante interaktie-effekten voorspeld wat betreft fysiek funktioneren en vermoeidheid-graad. […] Bij onderzoek van enkel degenen die binnen hun energie-enveloppes bleven, bleek dat voor fysiek funktioneren, significante verbeteringen werden genoteerd met verloop van tijd […] terwijl zij die níet binnen de energie-enveloppe bleven geen significante veranderingen vertoonden […].

[…] Wat betreft vermoeidheid-graad werden significante verbeteringen genoteerd voor degenen die binnen de energie-enveloppe bleven […], terwijl zij die níet binnen de energie-enveloppe bleven geen significante wijzigingen vertoonden […].

[…]

4. Bespreking en besluit

4.1. Bespreking

Het is mogelijk dat wanneer patiënten zich teveel inspannen, zij negatieve emotionele responsen ervaren te wijten aan het feit dat ze stressvolle ervaringen als een significante bedreiging en als het overstijgen van beschikbare ‘coping’-mogelijkheden evalueren. Bijgevolg kunnen negatieve emotionele responsen er voor zorgen dat verontruste mensen gedragingen (bv verandering van slaap-patroon, alkohol- en tabak-gebruik, of vermindering van fysieke aktiviteit) aannemen die mogelijk immuun-responsen wijzigen. Daarenboven zouden negatieve emotionele toestanden de sympatische divisie [bepaalde neuronen die uit het ruggemerg ontspringen; mobiliseren het lichaam om te reageren op een bedreiging: verhoogt de ademhaling, hart-slag; en vermindert de vertering en voortplanting] kunnen aktiveren, waarvan de [zenuw-]vezels – afdalend van het brein naar lymfoïde weefsels zoals been-merg, thymus, milt, enz. – substanties zouden kunnen afgeven die immuun-responsen beïnvloeden. Onrust kan ook de hypothalamus-hypofyse-bijnier as aktiveren en hormonale produkten van deze systemen kunnen het immuunsysteem ontrgelen.

‘Kindling’ is een andere verklaring voor wat zou kunnen gebeuren als patiënten met M.E.(cvs) zichzelf teveel inspannen en energie-reserves uitputten. Zalcman et al. vonden dat immunogene stimuli brein-schakelingen kunnen veranderen, waardoor de gevoeligheid voor schijnbaar niet-verwante daaropvolgende stimuli wijzigt. Blootstelling aan stress of overdreven inspanning kan ‘long-term potentiation’ [LTP, langdurige versterkte communicatie tussen neuronen, resulterend uit hun gelijktijdige stimulatie] induceren, zo dat de hersen-cellen sterker reageren (en meer dopamine afgeven) in respons op toekomstige blootstellingen aan medicijnen of stress. Eerder werd ook al gesteld dat bij langdurige stimulatie van de as limbisch systeem/hypothalamus/hypofyse, er een verminderde aktivatie-drempel kan optreden. De ‘kindling’ hypothese suggereert dat eens dit systeem is opgeladen, door stimulatie met hoge intensiteit of door chronisch herhaalde stimulatie met lage intensiteit, die zou kunnen optreden door energie-reserves uit te putten, het een hoog opwinding-niveau kan aanhouden.

[De ‘kindling’ (letterlijk: ‘aansteken’; in biologie verwijst dit naar het proces van sensitisatie van zenuw-weefsel, limbische strukturen zijn van de meest gevoelige hiervoor) hypothese (RM Post 1992) was in eerste instantie een conceptueel model voor onderzoek over stress en depressie. Er werd gesteld dat een oorspronkelijk erfelijk bepaalde kwetsbaarheid onder invloed van herhaalde stress steeds toeneemt. Het impliceert dat steeds kleinere prikkels nodig blijken om een (verstoorde) aktiviteit in neuronale circuits te veroorzaken. Een ‘review’ van de research-literatuur toonde inconsistenties en verwarring hieromtrent. Momenteel wordt het beschouwd als slechts één van de (vijf) mógelijke verklaringsmodellen voor depressie… Het model werd doorgetrokken voor epilepsie en refereert dan naar een elektrofysiologisch proces, m.n. het optreden van een aktie-potentiaal na toediening van een reeks stimuli, beneden de drempel, aan een neuron; naar herhaalde, elektrische stimulatie van de amygdala (kern van neuronen in de hersenen) die leidt tot hyper-prikkelbaarheid, meer en meer wijdverspreide biochemische en fysiologische manifestaties die uitmonden in spontane aanvallen. Wat betreft de basis-stelling van de ‘kindling’ hypothese voor affectieve aandoeningen is er bewijs voor stress-sensitisatie (een stijgende gevoeligheid voor psychosociale stressoren). Het ‘kindling’-model impliceert niet dat epilepsie, depressie, enz. homoloog zijn of gemeenschappelijke oorzaken of pathofysiologieën hebben. ‘Kindling’ van het limbisch systeem zou volgens sommigen ook een mogelijke verklaring kunnen zijn voor de ontwikkeling en verergering van MCS (Multipele Chemische Sensitiviteit).]

Twee receptoren op de cel-membranen van neuronen zijn GABA [‘gamma aminobutyric acid’, γ-amino-boterzuur], die het vuren van neuronen inhibeert, en NMDA [N-methyl-D-aspartaat], die het vuren van neuronen exciteert. De GABA- en NMDA-receptoren zouden in evenwicht moeten zijn maar na letsel of ‘kindling’, vuurt NMDA meer dan GABA. Er werd al voorgesteld dat langdurige blootstelling aan onontvluchtbare stressoren uiteindelijk GABA zullen uitputten, waardoor een belangrijke vorm van inhibitie voor excitatorische glutamaat-transmissie [zie items over glutamaat-opname] wordt gereduceerd. Uiteindelijk sensitiseert deze chronische stress neurale […] processen en deze over-aktivatie leidt tot vermoeidheid. Het limbisch systeem [hersen-strukturen betrokken bij emotie, motivatie, genot, geheugen, informatie-verwerking, stress,…; omvat naast de hippocampus o.a. ook de hypothalamus en de amygdala] speelt een regulerende rol voor symptomen zoals vermoeidheid, pijn, geheugen en cognitie, en het speelt deze rol ten dele d.m.v. dopamine [ook een neurotransmitter; zie o.a. ook ‘Variaties in Pijn-perceptie zijn Genetisch bepaald’, ‘Matige Inspanning verhoogt Expressie van Sensorische, Adrenerge en Immuun Genen bij CVS’ en ‘Spier-metaboreceptoren’] om de NMDA-receptoren te controleren. Deze NMDA-receptoren zouden niet goed kunnen funktioneren omwille van lage dopamine-niveaus [Wood PB. Stress and dopamine: implications for the pathophysiology of chronic widespread pain. Med Hypoth 2004; 62:420-4]. Brouwer en Packer [Corticospinal excitability in patients diagnosed with Chronic Fatigue Syndrome. Muscle Nerve 1994; 17:1210-2] hebben research gepubliceerd dat er op wees dat mensen met M.E.(cvs) mogelijks “onstabiele corticale [van de hersen-schors] prikkelbaarheid geassocieerd met volgehouden spier-aktiviteit” hebben […]. In zeker zin zouden patiënten met M.E.(cvs) dit type corticale exciteerbaarheid kunnen hebben, die te wijten zou kunnen zijn aan ‘kindling’, en als ze buiten hun energie-reserves gaan, produceert die ‘kindling’ sterke opwinding die implicaties heeft voor de hypothalamus, het autonoom zenuwstelsel, alsook het immuunsysteem.

Er zou kunnen worden geargumenteerd dat de score van 150 arbitrair gekozen werd. Zelfs wanneer we de striktere criteria van 100 gebruikten, bekwamen we echter gelijkaardige uitkomsten. Toch zijn de criteria om te beslissen wat binnen en wat buiten iemand’s energie-enveloppe ligt, subjectief, en totdat normatieve gegevens van grotere groepen van gezonde én zieke individuen worden verzameld, zal er nog enige dubbelzinnigheid bestaan betreffende welke waarde een optimaal ‘Energie Quotient’ heeft.

[…]

Er zijn meerdere andere beperkingen aan de huidige studie. […] Door de kleine groepen is het nog onduidelijk of er een verschillende impact was van de verscheidene niet-farmacologische interventies het binnen de energie-enveloppe blijven. Verder research met grotere groepen van elk van de vier behandel-condities is nodig om vast te stellen of één of meerdere behandel-condities effektiever waren bij het helpen van de patiënten bij het moduleren van hun energie-verbruik. Er waren echter geen verschillen qua patiënten in de twee ‘Energie Quotient’ categorieën binnen de vier behandel-condities. Het is mogelijk dat een gemeenschappelijke mediator van deze niet-farmacologische interventies patiënten helpt zelf hun energie-verbruik te monitoren en te regelen, en degenen die hierbij meer succes hebben of geleerd hebben om handiger te worden, zijn zij die de meest sustantiële verbeteringen vertonen.

4.2. Besluit

De huidige studie vond dat de twee groepen patiënten verschillende uitkomsten hadden voor metingen van het fysiek funktioneren en vermoeidheid-graad. Over het algemeen ondervonden de patiënten die meer energie verbruikten dan ze beschikbaar hadden minder verandering qua funktioneren en vermoeidheid bij verloop van tijd. De patiënten die in staat waren binnen hun energie-begrenzingen te blijven, vertoonden significant meer verbeteringen. Deze bevindingen suggereren dat wanneer een individu met M.E.(cvs) te veel inspanning én te weinig inspanning vermijdt, en een optimaal aktiviteit-niveau probeert te behouden, dit zou kunnen gepaard gaan met verbeteringen qua fysiek funktioneren en vermoeidheid-graad.

4.3. Praktische implicaties

De huidige studie suggereert dat de ‘Energie Enveloppe Theorie’ enige verdienste heeft en dat zich teveel inspannen en buiten de energie-reserves gaan, een belemmering kan zijn om funktionaliteit en vermoeidheid-graad te verbeteren. De huidige studie ondersteunt de notie dat binnen de energie-enveloppe blijven, resulteert in significante verbeteringen qua fysiek funktioneren en vermoeidheid-graad voor patiënten met M.E.(cvs). Bijkomende research die deze verbanden onderzoekt over langere perioden, is aangewezen. Hulpverleners in de gezondheidszorg die patiënten met M.E.(cvs) behandelen, zouden moeten overwegen strategieën in te bouwen die patiënten helpen zelf hun energie-verbruik te monitoren en zelf te regelen.