M.E.(cvs)-wetenschap

oktober 18, 2008

Vermoeidheid bij Myalgische Encefalomyelitis

Filed under: Diagnostiek,M.E. - algemeen — mewetenschap @ 2:21 pm
Tags: , ,

Mensen – artsen, onderzoekers maar ook patiënten – schijnen soms te vergeten dat M.E. niet helemaal hetzelfde is als CVS (de termen worden dikwijls – verkeerdelijk – door elkaar gebruikt)…

Meer en meer onderzoekers beginnen in te zien dat het nutig is een onderverdeling (subgroepen) te maken in de vermoeidheidssyndromen, m.a.w. te stratificeren.

Hieronder een artikel dat het specifiek heeft over een meet-instrument voor vermoeidheid. Misschien enkel van interesse voor researchers maar dat terzelfdertijd kan éénieder nog es tot zich laten doordringen hoe M.E. moet worden gezien.

Voor geïntersseerden: tussen de referenties (deze keer hier ook gepubliceerd) zitten enkele publikaties specifiek over M.E.

Bulletin of the IACFS/ME [2008]

[volledige artikel:

http://www.iacfsme.org:80/BULLETINFALL2008/Fall08GoudsmitFatigueinMyalgicEnceph/tabid/292/Default.aspx]

Ellen M Goudsmit1*, Bart Stouten2, Sandra Howes3

1 Health Psychologist, 23 Melbourne Road, Teddington, Middlesex, TW11 9QX, UK

2 Co-editor, ME and CFS References

3 Co-editor, ME and CFS References

Vermoeidheid bij Myalgische Encefalomyelitis

Myalgische Encefalomyelitis (M.E.) wordt in de medische literatuur beschreven sinds de dertiger jaren van vorige eeuw (1). Het wordt gekarakteriseerd door uitgesproken vermoeibaarheid na minimale inspanning, plus een vertraagd herstel van de spierkracht na beëindigen van de inspanning (2, 3). Bijkomende symptomen omvatten spierpijn, slechte concentratie en geheugen, zwijmelen of duizelen, slaapstoornissen, visuele stoornissen, stemmingswisselingen, thermoregulatorische abnormaliteiten en alkohol-intolerantie. Het is echter de klemtoon op spierzwakte en de verlengde hertsel-periode, plus de uitgesproken variabiliteit van de symptomen, die M.E. differentieert van andere chronische vermoeidheissyndromen en aandoeningen zoals depressie (4).

De etiologie van M.E. is onduidelijk maar sommige gevallen gaan gepaard met enterovirale infektie (5-7.), en er werden abnormaliteiten in de spieren (7-8.) en de hersenen (9) gevonden. Alhoewel reeds sinds 1956 erkend en opgenomen in de ‘WHO International Classification of Diseases’ sinds 1969, werd er weinig research naar M.E. gevoerd sinds de introduktie van het concept CVS in 1988 (10-12.). Dit leidde de aandacht af van post-virale syndromen, naar een veel grotere en meer heterogene populatie, gedomineerd door patiënten die veralgemeende vermoeidheid en pijn rapporteren (11,13).

Gezien problemen verbonden met de heterogeniteit werden erkend, beval de ‘International Study Group advising the Centres for Disease Control and Prevention (CDC)’ aan dat researchers stratificatie-strategieën zouden toepassen die betrouwbare subtypes zouden kunnen blootleggen (4, 10-11.). Er werd gehoopt dat het bestuderen van dergelijke groepen grotere diagnostische helderheid zou opleveren en, overeenkomstig, de identifikatie zou vergemakkelijken van de pathofysiologische mechanismen aan de basis van het begin en bestendigen van symptomen. Het is voornamelijk te danken aan deze wijziging in focus dat er een herleving van de interesse voor post-infektueuze vermoeidheidssyndromen en andere aandoeningen lijkend op M.E. is gekomen (14-17.). Terwijl het echter logisch lijkt subtypes te onderzoeken die reeds werden erkend en gedefinieerd, betekent het feit dat de meeste artsen niet langer de diagnose M.E. stellen dat er relatief weinig dergelijke patiënten beschikbaar zijn om te besturderen. Dit projekt was mogelijk omdat twee van de auteurs in een gebied leven waar verscheidene artsen een uitzonderlijke interesse in de ziekte hebben en we daarom toegang hadden tot een klein maar goed-gedefinieerd staal.

De ‘Chalder Fatigue Scale’ is één van de meest gebruikte metingen aangaande research naar chronische vermoeidheid en CVS maar het is nog niet geëvalueerd bij mensen met M.E. (18-22.). De doelstellingen van deze studie was, ten eerste, om vermoeidheid te meten bij patiënten met goed-gedefinieerde M.E. en, ten tweede, te bepalen of er problemen geassocieerd zijn met dit instrument.

Methoden

De deelnemers werden gerecruteerd uit een lokale patiënten-steungroep in Zuid London en Surrey door middel van een mededeling in hun nieuwsbrief en via de praktiijk van één van de auteurs (EG). Niemand werd betaald voor deelname. Allen werden gediagnostiseerd door artsen en voldeden aan de hieronder vermelde criteria. de inclusie-criteria werden bedacht door Goudsmit en zijn gebaseerd op de definitie van M.E. zoals geformuleerd door Ramsay (2). Co-morbide aandoeningen werden niet uitgesloten als ze relatief ondergeschikt aan en duidelijk onderscheidbaar van M.E. waren.

Inclusie-criteria:

1. Abnormale waarden voor vermoeidheid en/of spierzwakte, veroorzaakt door relatief kleine aktiviteit. Symptomen verslechten typisch tijdens de daaropvolgende 24-48 uur.

2. De aanwezigheid van andere symptomen aangaande de hersenen en het centraal zenuwstelsel (bv. aangetast geheugen en concentratie, verstoord slaap-patroon, evewichtsproblemen en tinnitus).

3. Perioden van verslechte bloedsomloop (bv. bleek gezicht, koudegevoel als het buiten warm is en omgekeerd).

4. Uitgesproken schommeling van de symptomen, van uur tot uur en van dag tot dag.

5. Deze symptomen moet aanwezig geweest zijn gedurende de voorbije 6 maanden.

Exclusie-criteria:

1. De aanwezigheid van elke aandoening die ten volle de graad van vermoeidheid kan verklaren of die duidelijk lijkt bij te dragen tot de ervaren vermoeidheid.

2. Elke persoon die niet werd gediagnostiseerd door een arts.

Metingen

De Vermoeidheid Schaal ontworpen door Chalder et al. (1993) is een korte, zelf-gerapporteerde meting van de ernst van moeheid (18). Het levert een totale score op, met sub-scores die mentale vermoeidheid (4 items) en fysieke vermoeidheid (7 items) weerspiegelen. De 11 items worden bepaald via 4 opties, van ‘beter dan gewoonlijk’ tot ‘veel slechter dan gewoonlijk’. De antwoorden krijgen scores van 0 tot 3 toebedeeld (Likert-methode) – wat een maximum van 33 oplevert, of 0, 0, 1, 1 (bimodale methode) – resulterend in een maximum van 11. In deze studie, was de Cronbach’s alpha [een maat voor de interne consistentie van items in psychometrische tests of van vragenlijsten die in onderzoek worden toegepast; een indicatie van de mate waarin een aantal items in een test hetzelfde concept meten; een waarde van 0,8 of hoger is vereist voor een goed test-meetsysteem] 0,90 voor de Likert-methode en 0,83 voor de bimodale methode.

Andere vragen werden inbegrepen om demografische gegevens te verzamelen en informatie in te winnen over de duur van de ziekte en de aanwezigheid van co-morbide aandoeningen. De patiënten werden ook gevraagd of ze de symptomen van de inclusie-criteria hadden en om de ernst van hun ziekte tijdens de studie aan te geven. ‘Goedaardig’ werd gedefinieerd als ‘in staat om een redelijk normal leven te leiden’, ‘gematigd’ werd gedefinieerd als ‘niet in staat om te werken en slechts in staat om minder dan 50% te presteren van wat men voor de ziekte kon doen’. ‘Ernstig’ werd gedefinieerd als ‘slechts in staat om minder dan 25% te presteren van wat men voor de ziekte kon doen en afhankelijk van anderen voor aktiviteiten zoals koken en winkelen’.

Statistiek

De gegevens van de Vermoeidheid Schaal warden geanalyseerd gebruikmakend van de hierboven beschreven score-methoden. De relatie tussen vermoeidheid en andere variabelen werd onderzocht met Spearman’s correlatie-coëfficient [correlatie-coëfficiënt gebaseerd op de rangnummers van de gegevens in plaats van op de data zelf; een indicator voor de mate waarin twee rangschikkingen van dezelfde waarnemingen naar verschillende variabelen aan elkaar gelijk zijn; een coëfficiënt van +1 staat voor een volledige overeenstemming tussen de rangordes, een waarde van -1 voor een precies omgekeerde rang-ordening – 0 betekent dat er geen enkele correspondentie bestaat tussen de twee rang-ordeningen].

Resultaten

Alle 26 patiënten die akkoord gingen om deel te nemen leverden de vragenlijst in. De gemiddelde leeftijd was 43,77 jaar (standard-deviatie 10,79) en 69% waren vrouwen. Ze waren gemiddeld 155,88 maanden ziek (SD 115,76), bereik: 18-420 maanden; 3 categoriseerden hun aandoening als goedaardig, 12 beschouwden zichzelf als gematigd ziek en de overblijvende 11 beschouwden hun ziekte als ernstig. Negen rapporteerden de aanwezigheid van co-morbide aandoeningen zoals rugpijn en reumatoïde arthritis, of namen één of andere medicatie die theoretisch hun vermoeidheid kon verhogen. Om de invloed te bepalen van deze variabelen, werd het staal onderverdeeld in 2 groepen: één met enkel M.E. en de andere met M.E. en bijkomende gezondheidsproblemen (‘M.E.-plus’).

De M.E. groep was lichtjes ouder dan de M.E.-plus groep maar was minder lang ziek. Zevenenveertig percent waren mannen, vergeleken met de M.E.-plus groep die volledig uit vrouwen bestond. In de M.E. groep, categoriseerden twee (12%) mensen hun ziekte als goedaardig, acht (47%) als gematigd en zeven (41%) als ernstig. In de M.E.-plus groep, beshreef één (11,1%) de ziekte als goedaardig, vier (44,4%) benoemden zichzelf als gematigd ziek en de andere vier als ernstig ziek.

De gemiddelde Likert vermoeidheidsscore voor het gecombineerde staal was 26,65 (SD 5,36) en de gemiddelde bimodale score was 9,81 (SD 2,04). Er waren slechts minimale verschillen tussen de M.E. en de M.E.-plus groepen qua vermoeidheidsscores, ongeacht de manier waarop ze werden berekend.

Bekijken van de individuele items reveleerde dat 86,8% van de vragen aangaande de fysieke vermoeidheid sub-schaal bijna-maximale of maximum scores kreeg. De items die het grootste aantal lage scores kregen, waren vraag 3 (‘voel je je slaperig of versuft’) en vraag 4 (‘heb je problemen om zaken op te starten’). Op de mentale vermoeidheid sub-schaal, kreeg 93% van de items bijna-maximale scores.

Gezien er geen merkbare verschillen waren tussen de twee M.E.-groepen, werd de relatie tussen vermoeidheid en andere variabelen berekend voor het gehele staal. De Spearman’s correlatie-coëfficienten toonden geen significante associatie tussen vermoeidheid en leeftijd of ziekte-duur.

Vier (15,4%) van de deelnemers, die allemaal hun ziekte als ernstig beoordeelden, lieten de hoogst mogelijke score optekenen gebruikmakend van de Likert-methode en 13 (50%) lieten de maximum score optekenen gebruikmakend van de bimodale methode. Bovendien was er een uitgesproken mate van overlapping tussen de scores van de gematigd en ernstig zieken, wat consistent is met he idee dat deze maatstaf een laag plafond heeft.

Dit laag plafond is ook evident wat betreft de verdeling van de individuele vermoeidheidsscores. Aangezien de meeste van de scores van de gematigd en ernstig aangetaste patiënten dicht bij de maximum waarde liggen, is de verdeling erg misvormd. Dit effekt is meer uitgesproken voor de bimodale methode dan voor de Likert-methode. Van uitzonderlijk belang is de verdeling van de scores van de gematigd aangetaste deelnemers. Alle uitgezonderd één van de scores berekend met de bimodale methode liggen in een cluster rond het maximum, wat suggereert dat deze groep extreme vermoeidheid ervaart. De Likert-scores voor deze groep liggen echter niet zo dicht bij het maximum, wat een minder invaliderende vermoeidheid suggereert. Gezien de vragen identiek zijn, blijken de verschillende interpretaties artefacten te zijn die direct gerelateerd zijn met de score-methoden.

Discussie

Deze exploratieve studie toonde aan dat patiënten met M.E. naar verhouding hoge scores hebben op de ‘Chalder Fatigue Scale’. Om de vermoeidheidsscores te vergelijken met andere stalen, zochten we naar alle studies over CVS die de ‘Chalder Fatigue Scale’ met 11 items gebruikten. De gemiddelde waarden die in de geïdentifieerde artikels werden gerapporteerd, hadden een bereik van van 17 (19) tot 28,24 (20) gebruikmakend van de Likert-methode (n=25) en van 6,89 (21) tot 10,6 (22) gebruikmakend van de bimodale methode (n=12). De vermoeidheidswaarden die we vonden in ons M.E.-staal zijn dus gelijkaardig met de hogere waarden gedocumenteerd bij patiënten met CVS.

Alhoewel ons staal klein was en de bevindingen voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd, zijn de resultaten consistent met anekdotische meldingen van intense, invaliderende vermoeidheid alsook met de verhoogde scores op metingen van fysieke en funktionele stoornissen in de literatuur (3, 23).

Zoals bij eerdere rapporten over patiënten met CVS, reveleerden onze scores ook een laag plafond-effekt (24, 25). Gebruikmakend van de bimodale methode lieten 50% van de deelnemers de hoogste score en 77% de twee hoogste scores optekenen. Dit kan een probleem bij klinische proeven betekenen, aangezien patiënten met een maximum score bij het bgin geen verder oplopende vermoeidheid tijdens of na behandeling meer kunnen laten registreren. Er was ook bewijs van een plafond-effekt bij het bestuderen van de Likert-scores van de ernstig zieke deelnemers. Buiten de moeilijkheden bij het verkrijgen van accurate metingen van verslechteringen, suggereerde het clusteren van scores ook dat deze meting wellicht niet gevoelig genoeg is om kleine verbeteringen aan te geven.

Een meer gedetailleerde analyse toonde dat 86,8% van de items van de sub-schaal ‘fysieke vermoeidheid’ bijna maximale scores kreeg bij gebruik van de Likert- en de bimodale methode. De vragen die de hoogste scores kregen, waren item 5 (‘heb je een gebrek aan energie’) en item 7 (‘voel je je zwak’) De laatste is bijzonder opmerkelijk aangezien spier-vermoeibaarheid een kardinaal symptoom van M.E. is. De twee vragen die de laagste scores kregen en die verantwoordelijk waren voor de hoogste variantie waren ‘voel je je slaperig of versuft’ en ‘heb je problemen om dingen op te starten’. Deze bevindingen zijn gelijkaardig met die van Morriss et al. [1998] waar individuen maximale scores op zes van de acht items i.v.m. fysieke vermoeidheid lieten optekenen, en waar de hoogste variantie kwam door de ‘mentale vermoeidheid’ items (24).

Vergelijking van de gemiddelden van de patiënten met M.E. met die gedocumenteerd voor mensen met andere vermoeidheidssyndromen ondersteunt de visie dat deze subgroep niet kan worden gedifferentieerd van patiënten met CVS gebruikmakend van dit instrument (20, 26-28). Hoewel het gemiddelde voor M.E. analoog was met de scores van patiënten die voldeden aan de CVS-criteria uit 1994, was het echter hoger dan die van mensen met chronische vermoeidheid en infektueuze mononucleose (29, 30).

Een studie door Jason et al (2003) kon individuen met M.E. en CVS ook niet differentiëren met de ‘Chalder Fatigue Scale’ (15). Ze vonden echter een hoger percentage van de patiënten met M.E. dat melding maakte van post-exertionele malaise, problemen met concentratie en geheugen, lymfeklier-pijn, morgen-stijfheid en duizeligheid dan de groep met CVS.

De aard van de neurologische en neuropsychiatrische symptomen geassocieerd met M.E. benadrukt de behoefte om deze als variabelen in klinische proeven op te nemen en ze in rehabilitatie-programmas te adresseren. De huidige tendens om te focussen op vermoeidheid en emotioneel leed zou wel eens geen accuraat beeld kunnen geven van het effekt van behandelingen in deze subgroep en interventies die de diversiteit van symptomen niet erkennen zullen wellicht niet tegemoetkomen aan de noden van deze patiënten (22, 31-32.).

De voornaamste beperking van deze studie was de beperkte grootte van het staal. M.E. is echter een moeilijk te bestuderen ziekte. Ze komt veel minder voor dan CVS zoals deze heden ten dage is gedefinieerd – 1 per 1000 versus 10-26 per 1000 in het V.K., respectievelijk (13, 33), en er zijn daarom minder patiënten beschikbaar voor research. Daarenboven zijn er heden ten dage geen internationale consensus-criteria voor M.E. en is er weinig discussie geweest in landen buiten de V.S. over de potentiële waarde van het bestuderen van subgroepen. Dit heeft de interesse en de toegang tot fondsen beperkt. Een andere zaak is dat veel van de deelnemers werden gerecruteerd uit steungroepen en hoewel ze sterk lijken op stalen die elders werden beschreven, zijn de resultaten misschien niet toepasbaar op patiënten in de maatschappij (3, 5, 9, 33).

Niettegenstaande de diagnostische en praktische uitdagingen verbonden met het bestuderen van M.E., is het belangrijk dat we die niet gebruiken als redenen om de research te stoppen. Inderdaad: gebaseerd op onze bevindingen willen we verdere studies naar vermoeidheidssyndromen die gebruikmaken van de stratificatie-strategieën aanbevolen door de CDC aanmoedigen (4). Kennis van de gelijkenissen en verschillen is essentieel; niet enkel om ons begrip van de verschillende diagnostische subgroepen te verbeteren maar ook als een eerste vereiste om patiëntenzorg te verbeteren.

Samenvattend: de patiënten met M.E. hadden vermoeidheidsscores vergelijkbaar met deze zoals gedocumenteerd bij mensen met CVS. Het plafond-effekt geassocieerd met de ‘Chalder Fatigue Scale’ betekent dat de bimodale methode niet geschikt is voor gebruik in klinische proeven en dat meer accurate gegevens kunnen worden verkregen door een andere meting te gebruiken.

Referenties

1. Gilliam AG: Epidemiological study of an epidemic, diagnosed as poliomyelitis, occurring among the personnel of the Los Angeles County General Hospital during the Summer of 1934. Public Health Bulletin, US Treasury Dept. No. 240. Washington: United States Government Printing Office; 1938.

2. Ramsay A: Myalgic Encephalomyelitis and Post-viral Fatigue States. 2nd edition. London: Gower Medical Publishing; 1988.

3. Goudsmit EM: The psychological aspects and management of Chronic Fatigue Syndrome. PhD Thesis. Brunel University, Department of Psychology; 1996.

4. Fukuda K, Straus SE, Hickie I., Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A, the International Chronic Fatigue Syndrome Study Group: The Chronic Fatigue Syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med 1994, 121:95.

5. Innes SBG: Encephalomyelitis resembling benign Myalgic Encephalomyelitis. Lancet 1970, 1:969 971.

6. Lane RJM, Soteriou BA, Zhang H, Archard LC: Enterovirus related metabolic myopathy: a post-viral fatigue syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003, 74:1382-1386.

7. McGarry F, Gow J, Behan PO: Enterovirus in the Chronic Fatigue Syndrome. Ann Intern Med 1994, 120:972-973.

8. Behan WMH, More IAR, Behan PO: Mitochondrial abnormalities in the post-viral fatigue syndrome. Acta Neuropathol 1991, 83:61-65.

9. Costa DC, Tannock C, Brostoff J: Brainstem-perfusion is impaired in patients with Chronic Fatigue Syndrome. QJM 1995, 88:767-773.

10. Fukuda K: Development of the 1994 Chronic Fatigue Syndrome case-definition and clinical evaluation guidelines. In Chronic Fatigue Syndrome. Edited by Yehuda A and  Mostofsky DI. New York: Plenum Press; 1997:29-50.

11. Jason LA, Corradi K, Torres-Harding S, Taylor RR, King C: Chronic Fatigue Syndrome: the need for subtypes. Neuropsychol Rev 2005, 15:29-58.

12. Kennedy G, Abbot NC, Spence V, Underwood C, Belch, JJF: The specificity of the CDC-1994 criteria for Chronic Fatigue Syndrome: comparison of health-status in three groups of patients who fulfil the criteria. Ann Epidemiol 2004, 14:95-100.

13. Wessely S, Chalder T, Hirsch S, Wallace P, Wright, D: The prevalence and morbidity of chronic fatigue and Chronic Fatigue Syndrome: a prospective primary care study. Am J Pub Health 1997, 87: 449-1455.

14. Cameron B, Bharadwaj M, Burrows J, Fazou C, Wakefield D, Hickie I, Ffrench R, Khanna, R, Lloyd A., for the Dubbo Infection Outcomes Study: Prolonged illness after infectious mononucleosis is associated with altered immunity but not with increased viral load. J Inf Dis 2006, 193:664-671.

15. Jason LA, Helgerson J, Torres-Harding SR, Carrico AW, Taylor RR: Variability in diagnostic criteria for Chronic Fatigue Syndrome may result in substantial differences in patterns of symptoms and disability. Eval Health Prof 2003, 26: 3-22.

16. Kerr JR, Tyrrell DAJ: Cytokines in parvovirus-b19 infection as an aid to understanding Chronic Fatigue Syndrome. Curr Pain Head Rep 2003, 7:333-341.

17. Vernon SD, Whistler T, Cameron, B, Hickie IB, Reeves WC, Lloyd A: Preliminary evidence of mitochondrial dysfunction associated with post-infective fatigue after acute infection with Epstein Barr Virus. BMC Infect Dis 2006, 6:15.

18. Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T, Watts L, Wessely S, Wright D, Wallace EP: Development of a Fatigue Scale. J Psychosom Res 1993, 37:147-153.

19. Wallman K, Morton AR, Goodman C, Grove R, Guilfoyle AM: Randomised controlled trial of graded exercise in Chronic Fatigue Syndrome. Med J Aus 2004, 180:444-448.

20. Ridsdale L, Darbishire L, Seed PT: Is graded exercise better than cognitive behaviour therapy for fatigue? A UK randomized trial in primary care. Psychol Med 2004, 34:37-49.

21. Chalder T, Wallace P, Wessely S: Self-help treatment of chronic fatigue in the community: a randomized trial. Br J Health Psychol 1997, 2:189-197.

22. Powell P, Bentall RP, Nye FJ, Edwards RHT: Randomised controlled trial of patient education to encourage graded exercise in Chronic Fatigue Syndrome. BMJ 2001, 322:387-390.

23. Komaroff AL, Fagioli LR, Doolittle TH, Gandek B, Gleit MA, Guerriero RT, Kornish J, Ware NC, Ware JE, Bates DW: Health-status in patients with Chronic Fatigue Syndrome and in general population and disease-comparison groups. Am J Med 1996, 101: 281-290.

24. Morriss R, Wearden AJ, Mullis R: Exploring the validity of the Chalder fatigue scale in Chronic Fatigue Syndrome. J Psychosom Res 1998, 45:411-417.

25. Stouten B: Identification of ambiguities in the 1994 Chronic Fatigue Syndrome research case-definition and recommendations for resolution. BMC Health Serv Res 2005, 5:37.

26. Cleare AJ, Messa C, Rabiner EA, Grasby PM: Brain 5-HT1A receptor binding in Chronic Fatigue Syndrome measured using positron emission tomography and (11C)WAY-100635. Biol Psychiatry 2005, 57:239-246.

27. Cleare AJ, Blair D, Chambers S, Wessely S: Urinary free cortisol in Chronic Fatigue Syndrome. Am J Psychiatry 2001, 158: 641-643.

28. Skowera A, Cleare A, Blair D, Bevis L, Wessely SC, Peakman M: High levels of type 2 cytokine-producing cells in Chronic Fatigue Syndrome. Clin Exp Immunol 2004, 135:294-302.

29. Taylor RR, Jason JA, Curie CJ: Prognosis of chronic fatigue in a community-based sample. Psychosom Med 2002, 64: 319-327.

30. Candy B, Chalder T, Cleare AJ, Peakman A, Skowera A, Wessely S, Weinman J, Zuckerman M, Hotopf M: Predictors of fatigue following the onset of infectious mononucleosis. Psychol Med 2003, 33: 847-855.

31. Deale A, Chalder T, Marks I, Wessely S: Cognitive behavior therapy for Chronic Fatigue Syndrome: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1997, 154:408-414.

32. Ridsdale L, Godfrey E, Chalder T, Seed P, King M, Wallace P, Wessely S and the Fatigue trialist Group: Chronic fatigue in general practice: is counseling as good as cognitive behaviour therapy? A UK randomised trial. Br J Gen Pract 2001, 51:19-24.

33. Ho-Yen DO, McNamara I: General practitioners’ experience of the Chronic Fatigue Syndrome. Br J Gen Pract 1991, 41:324-326.

Geef een reactie »

Nog geen reacties

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Maak een gratis website of blog op WordPress.com.

%d bloggers op de volgende wijze: