M.E.(cvs)-wetenschap

mei 22, 2014

Definiëren van herstel van M.E.(cvs) – Kritische ‘review’

Filed under: Gezondheidszorg — mewetenschap @ 1:01 pm
Tags: , , ,

Fred Friedberg, PhD is momenteel de voorzitter van de ‘International Association for Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis’. Hij is een psycholoog die de doeltreffendheid van Cognitieve Gedrag Therapie in vraag stelt. Hij gelooft wel dat ‘pacing’ en ‘stress-management’ een voordeel kunnen betekenen voor sommigen met M.E./CVS. Hij is klinicus, researcher, auteur, enz. en heeft zelf ook reeds meer dan 20 jaar M.E./CVS.

Om adequaat het effekt van een bepaalde behandeling te kunnen beoordelen is het vanzelfsprekend cruciaal een correcte definitie van herstel (genezing?) te geven. Bij studies en proeven treden onderzoekers in competitie voor de (steeds ontoereikende) financiële middelen: de resultaten worden bepaald door de vooropgestelde uitkomsten. Het is echter ook evident dat de patient zelf terug wil naar de situatie van voor zijn ziek-worden (om zichzelf ten volle te kunnen verwezenlijken op persoonlijk, professioneel, sociaal, enz. vlak). Daarnaast is er de (economische en maatschappelijke) druk op en de stigmatisatie van de zieke, de patient, de ‘minder-valide’ om zo snel mogelijk weer bij te dragen en geen extra ‘last’ te zijn. Dus is het ook hierom van groot belang adequaat te omschrijven van wat men wenst te bereiken. De betrachtingen/wensen van de patient, de researchers (ergo de industrie) en de maatschappij dienen op elkaar te worden afgestemd.

Ondertussen blijft echter de ziekte (het ziek-zijn) een realiteit. Het wetenschappelijk zoeken naar redenen, definities, subgroepen; de waaier aan onderliggende oorzaken, enz. maakt alles ingewikkeld en de patient blijft ondertussen aanmodderen of aftakelen, heeft weinig vooruitzichten. De veronderstelling dat we alleen maar kunnen wachten tot de wetenschappers hét vinden, is voor sommigen (de meesten) ondraaglijk. Patiënten ervaren tevens dikwijls weerstand vanuit de medische gemeenschap (ingegeven door de zgn. politiek-economische realiteit?, een gebrek aan wil/moed of financiering?) maar hebben niet de kracht om hun streven naar ‘gezondheid’ (afwezigheid va ziekte) te realiseren. Daarvoor moeten wij ook oproepen tot solidariteit en beroep doen op pleitbezorgers en beleidsmakers met lef!

————————-

Qual Life Res. 2014 [pre- print]

Defining recovery in Chronic Fatigue Syndrome: a critical review

Jenna L. Adamowicz, Indre Caikauskaite, Fred Friedberg

Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stony Brook University, Putnam Hall/South Campus, Stony Brook, NY 11794-8790, USA

Samenvatting

Doelstelling Het gebrek aan consensus over hoe herstel gedefinieerd of geïnterpreteerd moet worden bij Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS), heeft controverse en verwarring opgewekt. Het doel van dit artikel was een systematische review, vergelijking en evaluatie van de definities voor herstel gerapporteerd in de CVS-literatuur en aanbevelingen te maken over het terrein van herstel-beoordelingen.

Methodes Er werd een ‘search’ uitgevoerd in de MEDLINE, Pub-Med, PsycINFO, CINAHL en Cochrane databases naar ‘peer review’ artikels die de zoek-termen ‘Chronische Vermoeidheid Syndroom’ en ‘herstel’, ‘kentering’, ‘remissie’ en/of ‘behandel-respons’ omvatten.

Resultaten In de 22 gevonden studies, werd herstel operationeel gedefinieerd door verwijzing naar één of meer van de volgende domeinen: (1) het pre-morbide funktioneren; (2) zowel vermoeidheid en funktie; (3) enkel vermoeidheid (of verwante symptomen); (4) enkel funktie en/of (5) een korte globale beoordeling. Bijna al de studies die herstel bij CVS maten, deden dit op een verschillende manier. De korte globale beoordeling was de meest courante uitkomst-meting die werd gebruikt om herstel te definiëren. Schattingen van herstel varieerden tussen 0 en 66 % bij interventie-studies, en 2,6 en 62 % bij naturalistische studies [waarbij de researcher zorgvuldig fenomenen of gedragingen observeert in hun natuurlijke omgeving, bij normale aktiviteiten; en dit met zo min mogelijk interferentie].

Besluiten Gezien het feit dat de term ‘herstel’ dikwijls gebaseerd was op beperkte beoordelingen en minder dan volledige restauratie van de gezondheid, zullen andere, meer precieze en accurate labels (bv. klinisch significante verbetering) meer geschikt en informatief zijn. Overéénkomstig de courante opvattingen over de term herstel, adviseren we een consistente definitie die een breed-gebaseerde terugkeer naar gezondheid omvat, met beoordelingen van zowel vermoeidheid en funktie, alsook de gewaarwordingen van de patient omtrent haar/zijn herstel-toestand.

Inleiding

Herstel van een ziekte is een fundamenteel concept in de gezondheidszorg maar de betekenis blijft vaag. Volgens het MEDLINEplus Merriam-Webster Medisch Woordenboek, wordt herstel gedefinieerd als “het herwinnen of het terugkeren naar een normale gezonde toestand”. Verbetering, aan de andere kant, wordt gedefinieerd als “het proces van iets beter te maken”, “het beter zijn dan voorheen” en “een toevoeging of verandering om iets beter te maken” … Zo lijkt herstel na ziekte een terugkeer te impliceren naar het pre-morbide funktioneren, terwijl verbetering een positieve vooruitgang suggereert maar niet noodzakelijkerwijs een herstel van de gezondheid. Hoewel deze termen fundamenteel verschillend zijn, worden ze vaak door elkaar of in combinatie met elkaar gebruikt in de research-literatuur. Binnen het gebied van het Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) werden gegevens over herstel gebruikt om te informeren over de prognose […] en de efficiëntie van behandelingen te onderzoeken […]. Toch is er geen consensus over hoe dit zou moeten worden gedefinieerd. Dit kan mede te wijten zijn aan het ontbreken van biomerkers of diagnostische testen voor CVS.

Dit gebrek aan overéénstemming over hoe herstel te definiëren is niet uniek voor de CVS-literatuur. Volgens een systematische ‘review’ van de literatuur over lage-rug pijn, vonden de auteurs 82 studies met 66 verschillende metingen van herstel. Andere studies over patiënten met chronische lichamelijke ziekten hebben herstel beoordeeld via vragen over de herstel-tijd van een bepaalde ziekte-gerelateerde gebeurtenis (bv. dialyse) of bepaling van de algemene verandering (d.w.z. erger tot volledig hersteld) gebaseerd op de huidige gezondheid van de patiënten in vergelijking met het tijdstip van diagnose.

Er werden beter gespecificeerde definities van herstel voorgesteld bij onderzoek naar psychiatrische ziekte. Er werd voorgesteld dat herstel van schizofrenie moet worden gedefinieerd via een tijdspanne van 2 jaar die een vermindering van de symptomen, participatie op school of werk, zelfvoorziening in het beheren van de dagelijkse behoeften, het bewijs van aangename familie-banden en relaties met leeftijdgenoten, en engagement bij recreatieve aktiviteiten toont. Op een zelfde manier werden relatief nauwkeurige criteria voor herstel van anorexia nervosa voorgesteld die fysiologische evaluaties (bv. normaal gewicht), gedrag-indicatoren (bv. geen dieet) en psychologische factoren (bv. geen eetstoornis-cognities) omvatten. Dergelijke veelzijdige definities putten uit het welzijn-aspekt van herstel, dat wil zeggen: de mogelijkheid op een produktief, bevredigend en vervullend leven te leiden ondanks de mogelijkheid van ziekte-heropflakkering en de bijbehorende beperkingen.

Net als bij psychiatrische ziekte, gaat de beoordeling van een terugkeer naar complete gezondheid of herstel van CVS – gezien de afwezigheid van objectieve metingen – vaak gepaard met aanzienlijke subjectiviteit wat betreft de keuze van de domeinen en de herstel-drempels die worden toegepast. Omdat uitéénlopende herstel-criteria verwarring en controverse kunnen creëren bij de interpretatie van klinische uitkomsten [Shepherd C. Letter to the editor: Comments on ‘Recovery’ from Chronic Fatigue Syndrome after treatments given in the PACE trial’. Psychological Medicine (2013) 43: 1790-1791], was het doel van deze studie een systematische beoordeling en evaluatie van de verschillende definities voor herstel die werden voorgesteld in de CVS-literatuur, en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek aan te bieden.

[…]

Bespreking

Deze ‘review’ van de klinische en naturalistische uitkomst-studies bij CVS onthulde dat zeer verschillende criteria, domeinen en metingen gebruikt worden om herstel te definiëren. Aantallen varieerden ook sterk (0-66%). De meest voorkomende meting van herstel die werd gebruikt, bleek een korte globale beoordeling […]. Hoewel intuïtief aantrekkelijk als een globale indicatie voor de verandering in de toestand van de patiënt, biedt de globale beoordeling geen specifieke informatie over de belangrijkste ziekte-domeinen zoals symptomen en functioneren. Bovendien hebben de brede criteria die werden gebruikt bij de globale beoordeling van verandering geen zekerheid geboden dat de patiënten aanzienlijk zijn hersteld, in plaats van simpelweg verbeterd [Cox D. Letter to the editor: ‘Recovery from Chronic Fatigue Syndrome after treatments given in the PACE trial’: Dataon the recovery groups as a whole would be useful. Psychological Medicine (2013) 43: 1789].

De tweede meest voorkomende methode van herstel-beoordeling gebruikte zowel vermoeidheid- en funktie-metingen […]. Andere studies definieerden herstel door verbeteringen qua vermoeidheid (en gerelateerde symptomen) alleen […] of funktie alleen. De meest conservatieve definitie van herstel was gericht op terugkeer naar het pre-morbide funktioneren, hoewel de beoordeling van pre-morbide funktioneren niet goed gekarakteriseerd was.

Vastleggen van belangrijke elementen van herstel

De verschillende herstel-concepten voorgesteld in de literatuur aangaande chronische lichamelijke en mentale ziekte loopt evenwijdig met de sterk uitéénlopende standaarden die worden gebruikt in studies over CVS. De literatuur over mentale gezondheid heeft – misschien vanwege het ontbreken van objectieve constructen voor diagnose en herstel – grondiger gedragmatige definities van herstel geboden, die constante symptoom-bestrijding, veelzijdige funktionele verbeteringen en welzijn-beoordelingen vatten. Evenzo zou de huidige afwezigheid van definitieve testen voor CVS de nood aan herstel-criteria die hoge maar redelijke normen stellen voor gedragmatig herstel (die de terugkeer naar de pre-morbide gezondheid benaderen) kunnen aangeven.

Naast ziekte-herstel, zou onderzoek van patiënten met chronische lichamelijke ziekten vragen over tijd-tot-herstel na een bepaalde ziekte-gerelateerde gebeurtenis kunnen opnemen; maar deze vormen van beoordeling worden niet vaak gedaan bij CVS. Onderzoekers zouden routinematig de herstel-tijd na inspanning van een CVS-patiënt (bv. post-exertionele malaise) – een belangrijk aspekt van de ziekte-invalidering – kunnen nagaan, wat zou kunnen helpen informatie te verstrekken over herstel-definities van de ziekte zelf.

Bovendien: terwijl vermoeidheid een centraal symptoom is van CVS en funktionele verbetering een belangrijk aspekt is van herstel, zal het focussen op enkel de vermoeidheid of funktie mogelijk het herstel overschatten omdat patiënten een selektieve i.p.v. een totale verandering kunnen vertonen. Bijvoorbeeld: een patient die een vermindering van vermoeidheid meldt, kan nog steeds bv. funktionele stoornissen, pijn, slaap-stoornissen of malaise ervaren. Hoewel vermindering van vermoeidheid een substantiële verbetering van de patient kan aangeven, suggereren de gegevens dat symptoom-verandering alleen niet gelijk is aan een volledig terugkeer naar de vroegere toestand. De bevindingen van Knoop et al. [‘psychologische school’ Nijmegen] (59-66% van herstelde gevallen) waren gebaseerd op definities gebaseerd op één domein. Bij gebruik van meerdere criteria (vermoeidheid-scores binnen het normaal bereik, normale gezondheid-percepties, geen fysieke of sociale handicap, en geen negatieve percepties van vermoeidheid) werd echter aanzienlijk minder herstel (23%) gevonden – binnen dezelfde onderzoek-groep. Deze beoordelingen op meerdere domeinen van herstel zal beter overéénkomen met zijn gebruikelijke betekenis van terugkeer naar gezondheid en zal mogelijks veralgemeningen van naturalistische resultaten over verschillende studies en het succes van interventies vergemakkelijken.

Herstel versus succesvolle aanpassing

Bij het onderzoek naar de verschillende definities zullen vele “herstelde” patiënten geen niveau van volledig herstel dat een terugkeer naar de gezondheid aangeeft (in de veronderstelling van een aanpassing voor de vergrijzing) bereiken. Gezien het feit dat de meerderheid van de studies niet berustte op de zelf-rapportering door de patient en geen objectievere metingen van herstel, zoals de terugkeer naar werk of school (bv. na een medisch verlof) of laboratorium-beoordelingen (bv. 6 min. wandelen test) gebruikte, is het moeilijk te weten of substantieel herstel optrad. Deze betwistbare punten werden uitgedrukt in brieven aan de redactie die als herstel benoemde uitkomsten in gepubliceerde gedragmatige interventie-studies bij CVS betwisten.

Bij het ontbreken van definitieve metingen, zou een meer bescheiden interpretatie van ‘herstel’ dergelijke uitkomsten beter kunnen karakteriseren als een succesvolle aanpassing van ziekte-gerelateerd gedrag en attitude, aan een aanhoudende maar misschien verminderde ziekte. Bijvoorbeeld: patiënten waarvan wordt gedacht dat ze ‘hersteld’ zijn na behandeling, zouden hun succes kunnen hebben bereikt door minder aktiviteiten uit te voeren – d.w.z. gedrag dat geen symptomen geeft – dan deze voor de interventie. In dit scenario zouden de beoordeelde funktionele capaciteiten en vermoeidheid wel es kunnen verbeteren naar normale waarden, maar niet tot een niveau dat de pre-morbide capaciteiten van de patiënt weerspiegelt. Relevant voor dit punt: in een beoordeling van interventie-studies bij CVS presenteerden de auteurs de logische mogelijkheid dat percepties over verbetering van de patiënten na interventie te wijten zouden kunnen zijn aan lagere verwachtingen over hun capaciteiten, in plaats van aan een verhoogd funktioneren.

Empirische ondersteuning voor deze meer bescheiden interpretatie van herstel kan worden gevonden in gedragmatige behandeling-studies waar actigrafie [monitoren van rust/aktiviteit], een relatief objectieve meting, werd gebruikt [Friedberg F & Sohl S. Cognitive-behavior therapy in Chronic Fatigue Syndrome: Is improvement related to increased physical activity? Journal of Clinical Psychology (2009) 65: 423-442 => “De klinische verbetering via CGT bij CVS-patiënten is wellicht meer ambigu dan wat wordt verondersteld bij het CGT-model.”]. Hoewel het cognitieve gedrag therapie model van CVS een verhoogd lichamelijk funktioneren voorspelt als gevolg van de interventie, werden bij deze testen geen significante veranderingen gevonden wat betreft de via actigrafie gemeten fysieke aktiviteit van pre- tot post- behandeling of tussen interventie- en controle-groepen. Eén interpretatie van het ontbreken van objectieve aktiviteit-verandering is dat verbeterde of herstelde patiënten wellicht aktiviteit-niveaus die invaliderende post-exertionele symptoom-opflakkeringen (post-exertionele malaise, PEM; wat volgens een definitie [Carruthers et al. 2003] beschouwd wordt als een kern-symptoom van de ziekte) zijn blijven vermijden. Misschien blijven deze ‘herstelde’ individuen binnen een veiligheid-‘enveloppe’ die PEM voorkomt [Jason LA et al. Energy conservation/envelope theory interventions. Fatigue: Biomedicine, Health and Behavior (2013) 1: 27-42; zie ook ‘‘Energie Enveloppe Theorie’ en ‘Energie Quotient’ bij M.E.(cvs)], in plaats van voordeel te halen uit snel herstellende niveaus van herwonnen funktie en symptoom-verlichting. Dit type uitkomst lijkt meer in overéénstemming met een hypothese van succesvolle aanpassing in plaats van herstel.

Herstel en pre-morbide funktioneren

De herstel-kwestie en de relatie met pre-morbide funktie verdient ook commentaar. Als een patient niet terugkeert naar een veronderstelde wenselijke pre-morbide toestand, kan de vraag worden gesteld of het raadzaam is aktiviteiten-niveaus die psychologisch en fysiek stresserend en ongezond zijn gebleken, te hervatten. Relevant hierbij: Van Houdenhove & Luyten [K.U.L. psychiaters] vonden dat patiënten met CVS ‘action-prone’ [geneigd tot aktie] eigenschappen hebben die aanzetten tot aanhoudende en uitputtende over-inspanning, die kan bijdragen tot het ontstaan en voortbestaan van de ziekte. Ook Ware rapporteerde – in een kwalitatieve studie van 50 vrouwen met CVS – dat deze vrouwen sterk uitputtende levensstijlen vóór het ziek-worden beschreven.

Het gebruik van het pre-morbide funktioneren als een standaard van herstel kan zodoende vragen oproepen omtrent de duurzaamheid en het gezondheid-risico. Misschien moeten herstelde CVS-patiënten zichzelf als kwetsbaar voor terugval beschouwen, gezien hun neiging hun aktiviteit zodanig te verhogen dat het ziekte opwekt. Gezien deze mogelijkheid, zou het raadzaam zijn niet alleen de pre-morbide aktiviteiten-niveaus van patiënten te beoordelen, maar om daarnaast te bepalen (a.h.v. interviews met de patient en haar/zijn familie-leden) of hun aktiviteiten-niveaus niet overdreven, uitputtend of onnodig belastend waren en kan dus een factor kunnen geweest zijn die bijdraagt tot hun ziekte. Een nieuw niveau van redelijke gezondheid-waakzaamheid, niet kenmerkend voor de pre-morbide levensstijl van patiënten, kan zodoende nodig zijn om verbeteringen op alle niveaus te schragen. Bijvoorbeeld: de patiënten onderwijzen over gezonde grenzen aan aktiviteit kan helpen om hun enthousiasme over herstel te focussen op een duurzaam funktionering-niveau.

Patiënten-percepties over herstel

Tenslotte: de perceptie van patiënten over hun herstel is een bijzonder belangrijk onderwerp dat in het merendeel van de hier bekeken artikels niet werd beoordeeld. Bijvoorbeeld: personen die niet aan de criteria voor een operationele definitie van herstel voldoen, zullen zichzelf niet als hersteld beschouwen. Dit verschil kan te wijten zijn aan de wens van de patient om haar/zijn gezondheid en welzijn volledig te herstellen zoals aangegeven door een afwezigheid van symptomen, de eliminatie van alle funktionele beperkingen en de vermindering van psychisch lijden. Dit niveau van verwachting stemt overéén met gemeenschappelijke standpunten van herstel en kan een belangrijk onderdeel van de beoordeling vormen. Misschien komen de meest duurzame niveaus van herstel wel voort uit een meer flexibele of aanpasbare kijk op een mogelijke ziekte-kwetsbaarheid die wordt ingegeven door de levensstijl van de patient en zijn relatie tot ziekte-opflakkeringen. Zoals voorgesteld door Smaranda Ene [Faces of fatigue: Ethical considerations on the treatment of Chronic Fatigue Syndrome. AJOB Neuroscience (213) 4: 22-26]: “De zoektocht naar behandeling is niet alleen een zoektocht naar verlichting van de symptomen; het wordt ook gezien als een reis naar het vinden van een persoonlijk evenwicht in je leven. Patiënten benaderen het herstel-proces door het nemen van beslissingen over wat werkt voor het individu, in plaats van het nastreven van elke aanbevolen biomedische behandeling.”. Informeren naar hoe de patiënten herstel zien met betrekking tot hun eigen leven zou een breed assortiment van realistische en onrealistische verwachtingen kunnen onthullen die de behandeling, patiënten-educatie en het ontwerpen van uitkomsten-studies kunnen sturen. [Het is o.i. uiterst belangrijk de patient in haar/zijn waarde te laten en het laatste woord te geven, zich niet te richten naar één of ander economisch of politiek dogma. Alleen de zieke beslist uiteindelijk wanneer zij/hij weer over haar/zijn mogelijkheden tot zelf-realisatie beschikt. Betuttelen en culpabiliseren zijn uit den boze! Zorgverleners worden in Ene’s artikel opgeroepen om de patient aan te moedigen, in staat te stellen z’n eigen herstel-proces in handen te nemen. “Er moet rekening worden gehouden met variabelen onder de personen met CVS bij het helpen van de patient om een behandel-plan op te zetten dat geschikt is. Het bieden van een ondersteunende, niet-oordelende omgeving en een diagnose vrij van vooroordelen is ook belangrijk. Omdat CVS-symptomen vaak verschillende medische sub-specialiteiten beslaan, dient een management-team te worden opgezet om alle facetten van de ziekte van de patient aan te pakken. […] Het creëeren van een ondersteunende struktuur die de patient kan helpen omgaan met wisselende symptomen en navigeren rond terugval is een aanbeveling.”]

Beperkingen

We voerden een grondig onderzoek uit op basis van vijf afzonderlijke databases met daarnaast een handmatige ‘search’ van referentie-lijsten voor artikels met betrekking tot herstel, remissie, omkering en behandel-respons. Het is mogelijk dat bijkomende artikels werden gemist in onze ‘review’ maar dit het is echter onwaarschijnlijk dat dit onze belangrijkste bevinding van wijdverbreide inconsistentie over hoe herstel in deze populatie te definiëren zou compromitteren.

Besluiten en aanbevelingen

Deze systematische ‘review’ vond een breed scala aan herstel-criteria voor CVS uitkomst-studies, die een variëteit aan metingen ter evaluatie van verschillende domeinen gebruikten. Alle 22 bekeken artikels definieerden herstel op een unieke manier, gebaseerd op een reeks ziekte-kenmerken en metingen. Het gerapporteerde herstel varieerde van 0 tot 66 procent. Om de vergelijkbaarheid te vergroten, wordt aanbevolen consistente definities in studies te gebruiken. In overéénstemming met de algemene opvattingen van herstel na ziekte, suggereren we brede beoordelingen bij CVS-studies die criteria omvatten voor normalisering van symptomen en funktioneren, alsook patiënten-percepties die de terugkeer naar gezondheid aangeven. Daarnaast is er verder onderzoek nodig naar een ander belangrijk aspekt van het herstel-concept, nl. herstel-tijd na fysieke en mentale inspanning, aangezien de controle van dit proces gerelateerd kan zijn met ziekte-verbetering en eventueel herstel. Tenslotte: door het ontbreken van een grondige evaluatie voor herstel zullen andere preciezere en nauwkeuriger labels (bv. klinisch significante verbetering) wellicht meer geschikt en informatief zijn.

Advertenties

mei 10, 2014

M.E./CVS-patiënten niet in staat maximale VO2 te herhalen bij 2daagse fietstest

Filed under: Diagnostiek,Inspanning — mewetenschap @ 8:02 am
Tags: , , ,

In een KCE (Belgisch Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg) rapport van 2008 werd gemeld dat een inspanningstest bij CVS “volgens de huidige kennis geen enkele diagnostische waarde” zou hebben. Dit is duidelijk achterhaald maar een aanpassing is blijkbaar niet aan de orde. Het R.I.Z.I.V., de Belgische federale overheidsdienst voor Sociale Zekerheid (ziekte en invaliditeit), bemoeilijkt en/of weigert ook de terugbetaling voor een zgn. fiets-ergometrie-test. Onderstaand artikel bewijst dat men voor patiënten met een vermoeden van M.E.(cvs) net een ‘dubbele fietstest’ (test-hertest ergospirometrie) mogelijk zou moeten maken en een terugbetaling daarvan lijkt o.i. dus ook aangewezen.

In eerdere stukken (zie Dubbele fietstest enOxidatieve fosforylatie na herhaalde inspanning bij CVS) rapporteerden we daar reeds over en dit hier is een bevestiging van het feit dat er wel degelijk wetenschappelijk bewijs is voor een verergering van de symptomen na inspanning. Hopelijk zal dit de beleidsmakers aanzetten hun beslissingen te herzien…

Er wordt door de auteurs herhaaldelijk verwezen naar eerdere (verwante) studies. Voor de volledigheid:

VanNess JM, Snell CR, Stevens SR: Diminished cardiopulmonary capacity during post-exertional malaise. J Chronic Fatigue Syndr (2007) 14: 77-85

Snell CR, Stevens SR, Davenport TE, Van Ness JM: Discriminative validity of metabolic and workload measurements to identify individuals with Chronic Fatigue Syndrome. Phys Ther 2013, 93:1484-1492

Vermeulen RC, Kurk RM, Visser FC, Sluiter W, Scholte HR: Patients with Chronic Fatigue Syndrome performed worse than controls in a controlled repeated exercise study despite a normal oxidative phosphorylation capacity. J Transl Med (2010) 8: 93

————————-

J Transl Med. (2014) 12(1): 104 [pre-print]

Inability of Myalgic Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome patients to reproduce VO2peak indicates functional impairment

Betsy A Keller (1), John Luke Pryor (2) & Ludovic Giloteaux (3)

1 Department of Exercise & Sport Sciences, Ithaca College, School of Health Sciences & Human Performance, Centre for Health Sciences, Ithaca, NY 14850, USA

2 Department of Kinesiology, University of Connecticut, Neag School of Education, Storrs, CT 06269-1110, USA

3 Department of Molecular Biology and Genetics, Cornell University, College of Agriculture and Life Sciences, Ithaca, NY 14853, USA

Samenvatting

ACHTERGROND: Myalgische Encefalomyelitis/Chronische Vermoeidheid Syndroom (ME/CVS) is een multi-systeem ziekte die wordt gekenmerkt door o.a. verhoogde vermoeidheid na minimale inspanning, cognitieve stoornissen, slecht herstel na lichamelijke en andere stressoren; plus andere symptomen. Anders dan bij gezonde individuen en andere ziekte-populaties waarbij de objectieve fysiologische metingen bij herhaalde cardiopulmonaire inspanning-testen (CPETs) gereproduceerd worden, bleek bij ME/CVS-patiënten dat de resultaten niet dezelfde waren bij een tweede CPET uitgevoerd één dag na een initiële CPET. Bij bevestiging zou een ongelijke eerste en tweede CPET kunnen dienen om individuen met ME/CVS te identificeren, in staat zijn de mate van hun invaliditeit te documenteren, en ook een fysiologische basis kunnen bieden voor het al dan niet voorschrijven van lichamelijke aktiviteit alsook een maatstaf voor de lichamelijke aantasting.

METHODES: 22 individuen met de diagnose ME/CVS voerden twee herhaalde CPETs met een tussentijd van 24h uit. Er werden metingen van de zuurstof-consumptie (VO2), hartslag (HR), ‘minute ventilation’ [Ve; volume in- of uit-geademde lucht per minuut], arbeid (‘Work’) en ‘respiratory exchange ratio’ (RER) [verhouding tussen het volume afgegeven CO2 en het volume opgenomen O2 = ca. 0,8 bij rust; kan groter dan 1 worden bij intense inspanning] gedaan bij maximale (‘peak’) en ‘ventilatory threshold’ [VT; drempel waar bij inspanning de ademhaling onevenredig groot wordt qua zuurstof-verbruik, punt waar de ademhaling hoger dan normaal wordt er meer zuurstof wordt ingeademd; geeft aan hoe intens een persoon zich inspant] De gegevens werden statistisch geanalyseerd.

RESULTATEN: De ME/CVS-patiënten vertoonden significante dalingen tussen CPET1 en CPET2 qua VO2peak (13,8%), HR peak (9 bpm), Ve peak (14,7%) en Work@peak (12,5%). De dalingen bij VT-metingen omvatten VO2@VT (15,8%), Ve@VT (7,4%) en Work@VT (21,3%). De piek RER was hoog (≥ 1,1) en verschilde niet tussen de testen, wat wijst op maximale inspanning door de deelnemers bij beide CPETs. Als de gegevens van één enkele CPET worden gebruikt, resulteert een standaard klassificatie voor lichamelijke stoornissen gebaseerd op VO2peak of VO2@VT bij 50% van de ME/CVS-deelnemers van deze studie in een overschatting van de funktionele capaciteiten.

BESLUIT: ME/CVS-deelnemers bleken niet in staat de meeste fysiologische metingen bij zowel maximale en ventilatoire drempel intensiteiten tijdens een CPET uitgevoerd 24 uur na een voorafgaande maximale inspanning test te reproduceren. Ons werk bevestigt dat het overwegen van herhaalde CPETs als een klinische indicator voor de diagnose van ME/CVS kan worden gerechtvaardigd. Bovendien zullen de funktionele stoornissen van vele ME/CVS-patiënten verkeerd worden geklassificeerd op basis van slecht één CPET.

Achtergrond

[…] Een karakteristiek symptoom is de zgn. ‘poste-exertionele malaise’ (PEM): invaliderende en persistente vermoeidheid na inspanning, gewoonlijk gepaard gaand met verhogingen van andere symptomen, inclusief cognitieve dysfunktie […].

[…]. De identificatie van een objectieve indicator voor ME/CVS zou nuttig zijn, in het bijzonder voor het versnellen van de diagnose (wat gewoonlijk een lange weg is). Omdat post-exertionele vermoeidheid geassocieerd met ME/CVS bijdraagt tot intolerantie voor fysieke aktivieit, zou men verwachten dat de meting van maximale zuurstof-consumptie (VO2peak) een lage aërobe capaciteit aangeeft in vergelijking met normale waarden bij een zelfde leeftijd, geslacht en aktiviteit-niveau. In werkelijkheid zijn metingen van de aërobe capaciteit of VO2peak bij ME/CVS-patiënten niet de standaard klinische praktijk, hoewel VO2peak reeds werd gebruikt om de funktionele capaciteit bij volwassenen en adolescenten met ME/CVS te karakteriseren. Het is typisch dat patiënten en/of artsen cardiopulmonaire inspanning-testen (CPET) om VO2peak te meten, uitstellen tot dat men minstens 6 maand of langer lichamelijk inaktief of minder aktief is geweest. Het is niet verrassend dat de gerapporteerde VO2peak waarden van volwassenen met ME/CVS variëren tussen 30-91% van die van gezonde controles of voorspelde waarden en 86-90% van die van gezonde controles bij adolescenten met CVS. Hoewel ze laag zijn, zijn deze waarden over het algemeen consistent met fysieke deconditionering en worden ze dikwijls niet beschouwd als klinisch relevant. Met andere woorden: een lage VO2peak bij één enkele CPET toont lage funktionele capaciteit aan maar laat niet toe te besluiten dat het individu abnormaal reageert op inspanning. ME/CVS-patiënten rapporteren echter dat post-exertionele vermoeidheid niet vermindert door te rusten en soms gedurende dagen of weken aanhoudt na een inspanning. Post-exertionele malaise, of de verergering van symptomen na een stijging van het typisch aktiviteit-niveau van een ME/CVS-patient, heeft een dramatische impact op het vermogen om dag-dagelijkse fysieke en cognitieve aktiviteiten uit te voeren. Dit hoofd-symptoom van ME/CVS werd opgenomen in de meest courant gebruikte klinische [Fukuda 1994 & Carruthers 2008] en research-definities.

Zoals aangegeven door Snell et al., zijn de overheersende ME/CVS-definities niet in staat responsen op inspanning te definiëren of een leidraad te bieden om deze te bepalen. Om meer te leren over de impact van fysieke aktiviteit op het daaropvolgend lichamelijk funktioneren, werd een CPET-protocol met 2 maximale inspanning testen gebruikt ter bepaling het vermogen van ME/CVS-patiënten om de VO2peak te reproduceren 24 uur na een initiële CPET [artikels: zie inleiding]. Er werd goed gedocumenteerd dat VO2peak zeer betrouwbaar (test-hertest verschil ≤ 7%) en reproduceerbaar (r ≥ 0.95-0.99) is bij gezonde aktieve en niet-aktieve volwassenen, kinderen en veel patiënten-populaties. Als ME/CVS-patiënten de VO2peak niet kunnen reproduceren binnen de goed afgelijnde normen (variatie van 7%) zou dit dus een onderliggende pathofysiologie aangeven en een maatstaf voor de effekten van PEM op de lichamelijke aktiviteit-tolerantie en fysieke funktie kunnen bieden. Tot op heden zijn er weinig studies over tolerantie van fysieke aktiviteit bij ME/CVS gebruikmakend van het protocol met 2 CPETs maar ze geven een verstoord vermogen aan van ME/CVS-patiënten om CPET-resultaten te reproduceren [artikels: zie inleiding]. Bijvoorbeeld: studies onthulden dat ME/CVS-patiënten VO2peak, VO2 bij VT of arbeid bij macimale en/of VT intensiteiten binnen de gewone variatie niet konden reproduceren. Deze studies samen konden echter nog geen consensus bieden aangaande (een) fysiologische indicator(en) voor een verstoorde metabole respons op inspanning. Terwijl deze studies evidente fysiologische anomalieën in de ME/CVS-respons op inspanning-stress onthullen, roepen de beperkte grootte van de groepen en de tegengestelde resultaten de vraag op naar bijkomend bewijsmateriaal om de abnormale inspanning-responsen bij ME/CVS duidelijker te verklaren. Meer informatie over de respons van ME/CVS-patiënten op inspanning zal helpen hun abnormale fysiologie verder te verduidelijken en de funktionele stoornis objectief te documenteren. Op basis van de eerdere 2-dags CPET studies, hypothiseerden we dat ME/CVS-patiënten niet zouden in staat zijn om normale fysiologische parameters te genereren tijdens een tweede CPET uitgevoerd 24 uur na een initiële CPET. Daarom was het doel van deze studie de reproduceerbaarheid te bepalen van VO2peak bij ME/CVS-patiënten en te onderzoeken of een post-exertionele maatstaf voorVO2peak de klassificatie van de funktionele stoornis, gebruikmakend van een a standaard klassificatie-schema zou veranderen.

[…]

Bespreking

In deze studie hebben we geprobeerd om de reproduceerbaarheid te verduidelijken van VO2 bij maximale inspanning (VO2peak) en VO2 bij de ademhaling-drempel (VO2@VT), een analoog voor anaërobe drempel [overgang van aëroob naar anaëroob metabolisme; waar lactaat begint te accumuleren en aanleiding geeft tot verzuring van de spieren], bij patiënten met ME/CVS. Tot op heden hebben 3 studies een abnormale post-exertionele respons bij ME/CVS aangetoond maar ze kwamen niet overéén wat betreft het feit welke fysiologische metingen een abnormale respons vertonen bij ME/CVS. Ten tweede wilden we te weten komen hoe een gecompromitteerde test-hertest repons op inspanning een standaard klassificatie van de funktionele beperkingen op basis van VO2peak of VO2@VT zou beïnvloeden. De klassificatie beschreven door Weber & Janicki [Am J Cardiol (1985) 55: 22A-31A] werd in eerste instantie bedacht om funktie-stoornissen/inspanning-intolerantie bij patiënten met chronisch hartfalen te categoriseren, hoewel ze nuttig is voor andere patiënten-groepen waarbij verstoorde gas-uitwisseling (zuurstof-consumptie, koolstof-dioxide produktie, ‘minute ventilation’) bijdraagt tot inspanning-intolerantie en de fysieke funktie beperkt is.

De test-hertest veranderingen van VO2peak die we observeerden zijn consistent met de verminderingen gerapporteerd in de 3 eerdere studies met 2-daagse CPET bij ME/CVS, hoewel de grootte-orde van de daling qua VO2peak varieerde over deze studies. In het eerste rapport waar een abnormale post-exertionele respons op inspanning bij ME/CVS werd gekwantificeerd, bepaalden VanNess et al. de bijdrage van VO2peak gemeten bij 6 vrouwen met ME/CVS en 6 niet-aktieve vrouwelijke controles om de groepen te onderscheiden. Gebruik van een index voor maximale inspanning-moeite (bv. RER) werd niet gemeld bij deze initiële piloot-studie. De resultaten gaven aan dat alleen een VO2peak afname bij test 2 een correcte identificatie gaf van 6 op 6 ME/CVS en 5 op 6 controles (algemene klassificatie-accuraatheid van 91,7%). Op basis van hun gerapporteerde gemiddelde gegevens data bleek VO2peak tijdens test 2 met ca. 22% gedaald (P = .03), in tegenstelling tot een kleinere test-hertest daling van 13,8% (P < 0.001). Het groter aantal personen in onze studie kan hebben bijgedragen tot de kleinere afname qua test-hertest metingen van VO2peak; voor beide studies is de test-hertest vermindering echter aanzienlijk groter dan de < 6-7% variabiliteit die consistent wordt gerapporteerd bij gezonde individuen en verscheidene patiënten-populaties.

Een andere 2-daagse CPET-beoordeling van ME/CVS bij dezelfde groep [Snell et al.] omvatte 51 vrouwen met ME/CVS en 10 gezonde, niet-aktieve controles. Deze studie omvatte metingen bij VT bij een onderscheidende funktie-analyse. Gelijkaardig met hun vroegere studie onderscheidden CPET-metingen 95,1% van de ME/CVS-patiënten van gezonde controles, met een accuraatheid van 90,2%. De primaire en secundaire onderscheidende variabelen in deze studie waren: 1) arbeid bij VT intensiteit (daling van ca. 55%) en 2) arbeid bij maximale intensiteit (daling van ca. 7%). In tegenstelling tot hun eerste studie [VanNess et al.] droeg VO2peak niet bij tot het vermogen om ME/CVS-patiënten te onderscheiden. Verder onthulde analyse van VO2peak geen significant verschil tussen test 1 en test 2 voor ME/CVS; die lag binnen de normale variatie.

Onze resultaten verschillen ook van die van Vermeulen et al., die VO2peak hebben gemeten bij 15 vrouwen met ME/CVS en 15 gezonde vrouwelijke controles die vergelijkbaar waren qua leeftijd en BMI. Terwijl er een toename van 2,2% (P < 0.05) was qua VO2peak bij de controles, observeerden ze een afname van ca. 6,3% qua VO2peak (P < 0.01) bij de ME/CVS-patiënten; wat vergelijkbaar is met een normale test-hertest variatie bij gezonde individuen. Het is mogelijk dat methodologische verschillen tussen hun studie, en die van VanNess et al. en de onze hebben bijgedragen tot de kleinere daling qua VO2peak bij ME/CVS-patiënten die zij detekteerde. Het fiets-test protocol dat Vermeulen et al. gebruikten, werd niet in detail beschreven en leek van persoon tot persoon te variëren. Reproduceerbaarheid van gas-uitwisseling metingen bij gezonde en andere patiënten-populaties moet gebaseerd zijn op een consistente test-methodologie. Men kan zich voorstellen dat het protocol gebruikt bij eenzelfde individu niet varieerde tussen de testen, hoewel dit niet expliciet werd vermeld. Ook schreven de auteurs dat maximale inspanning werd bepaald via RER, maar het RER-criterium (bv. RER ≥ 1,1) werd niet vermeld en de RER-waarden werden niet gerapporteerd. Dit is een belangrijke meting om de grootte-orde van de geleverde inspanning-moeite aan te geven: zonder deze meting is het betwijfelbaar of patiënten zich maximaal hebben ingezet bij beide CPETs.

Naast een 13,8% daling qua VO2peak bij ME/CVS-patiënten, observeerden we ook dalingen van de maximale arbeid (12,5%) en maximale hartslag (9 bpm). Ook Snell et al. rapporteerden een afname qua maximale arbeid (7%). Bij herhaald testen van de been-strek-kracht en uithouding toonden Paul et al. [Paul L, Wood L, Behan WM, Maclaren WM. Demonstration of delayed recovery from fatiguing exercise in Chronic Fatigue Syndrome. Eur J Neurol (1999) 6: 63-69] ook een vertraagd herstel aan qua arbeid-output bij ME/CVS; met een grotere afname qua quadriceps-strek-kracht en uithouding vergeleken met controles na een na 24 h herhaalde test. Omgekeerd rapporteerden Vermeulen et al. geen significant test-hertest verschil in maximale hartslag of arbeid bij ME/CVS-individuen.

We observeerden een statistisch significante test-hertest daling qua maximale O2-puls [zuurstof-opname per hartslag] van 8,8%, wijzend op gecompromitteerde zuurstof-afgifte bij ME/CVS-patiënten na inductie van post-exertionele malaise. O2-puls, een alternatieve meting voor slag-volume [volume bloed dat per contractie door het linker ventrikel van het hart wordt gepompt] en arterio-veneus zuurstof-inhoud verschil [a-vDO2; het verschil in zuurstof-inhoud tussen het bloed in de slagaders en de aders], is een voorspeller voor mortaliteit bij patiënten met cardiovasculaire ziekte. Het is een belangrijke index voor de hart-funktie en kan ook geassocieerd zijn met de aanvang van inspanning-geïnduceerde ischemie, maar het is ook een stabiele en reproduceerbare meting bij jonge atleten en volwassen niet-atleten. Vermeulen et al. vonden een niet-significante daling van ca. 5% qua maximale O2-puls bij ME/CVS-patiënten. Wanneer dit team later cardiale output en O2-puls mat tijdens een enkelvoudige CPET bij 178 ME/CVS-patiënten, werden lagere waarden gevonden bij VT en maximale intensiteiten, maar niet in rust (vergeleken met 11 sedentaire controles). Bijkomend rapporteerden ze een lager arterio-veneus zuurstof-inhoud verschil (niet-invasieve bepaling op basis van VO2 en cardiale output) en schreven deze bevindingen toe aan een lagere O2-extractie door de spieren tijdens inspanning bij ME/CVS [Vermeulen RC, van Eck IW V. Decreased oxygen extraction during cardiopulmonary exercise test in patients with Chronic Fatigue Syndrome. J Transl Med (2014) 12: 20-26; zie ‘Verminderde zuurstof-extractie tijdens een cardiopulmonaire inspanning test bij CVS]. Hoewel het niet bekend is hoe verandering van de zuurstof-afgifte/-gebruik gebeurt tijdens een daaropvolgende CPET bij ME/CVS-patiënten, suggereren deze en andere resultaten ook dat de daling qua maximale O2-puls ten dele een verklaring zou kunnen zijn voor de samen-optredende vermindering qua maximale arbeid die we zagen bij ME/CVS.

Onze gegevens toonden substantiële afname (15,8%) in test-hertest VO2 bij VT. Grote dalingen van de VO2 bij VT werden ook gerapporteerd door VanNess et al. (ca. 27%) en Snell et al. (ca. 11%). Hoewel de test-hertest afname (7%) gerapporteerd door Vermeulen et al. niet statistisch significant was, was er een significant groep-test interaktie (P < 0.05) te wijten aan een toename bij de controle-individuen. In tegenstelling daarmee zijn gas-uitwisseling variabelen en arbeid bij VT betrouwbaar en reproduceerbaar bij gezonde individuen en atleten; inclusief test-hertest verschillen van 1,5% voor VO2 […] en 1,5% voor fiets-arbeid […] of loopband-snelheid […]. Het zuurstof-verbruik bij VT bij hart-patiënten […] is ook stabiel en reproduceerbaar […].

Arbeid gemeten bij VT daalde 21,3% bij onze individuen, net als de opmerkelijke 55% gerapporteerd door Snell et al. VanNess et al. deden geen meldingen over arbeid bij VT en Vermeulen et al. vonden geen significant verschil bij de vergelijking van test-hertest arbeid bij VT, maar ze vonden een significante groep-test interaktie (P < 0.05). O2-puls bij VT daalde significant bij onze individuen (12,6%) en in de studie van Vermeulen et al. (9%); er was hierover geen rapportering door VanNess et al. of Snell et al.

Veranderingen in fysiologische metingen geven een substantiële post-exertionele vermindering qua prestaties bij VT bij ME/CVS 24 uur na een initiële CPET aan. De ademhaling- of anaërobe drempel intensiteit geeft de arbeid, hartslag en/of zuurstof-consumptie aan waarbij het anaëroob metabolisme begint te overheersen. Dus: na het inreden van post-exertionele malaise, verlaagt bij ME/CVS de drempel waarbij het anaëroob metabolisme versnelt. Dit veroorzaakt vroegtijdige anaërobiose [metabole processen verlopen in afwezigheid van zuurstof] bij ME/CVS-patiënten nadat ze een eerdere fysieke belasting hebben doorstaan; wat hun vermogen om arbeid te leveren verder vermindert. Het is daarom niet verrassend dat Snell et al. vonden dat arbeid bij VT het meest substantieel bijdroeg tot het differentiëren tussen ME/CVS en gezonde controles.

Het gebruik van een enkelvoudige CPET om funktionele beperking bij ME/CVS na te gaan, is problematisch. De resultaten van deze studie en de consensus van 3 eerdere studies met test-hertest CPETs bij ME/CVS-patiënten, levert sterk bewijsmateriaal voor verstoorde fysiologische responsen op inspanning. Meer specifiek: de abnormale post-exertionele responsen op inspanning bij ME/CVS worden gekenmerkt door test-hertest dalingen qua VO2 en arbeid bij maximale en ademhaling-drempel intensiteiten. Gegevens van een enkelvoudige CPET resulteerde in klassificatie van 12 op 22 patiënten als zouden ze weinig of geen beperking hebben, en 8 met een milde/matige beperking. Dergelijke individuen zouden waarschijnlijk graduele oefen therapie (GOT) voorgeschreven krijgen om hun aërobe capaciteit te verbeteren. Gegevens van de tweede CPET in deze en eerdere studies wijst er echter op dat aërobe energie-producerende processen niet normaal reageren op inspanning-stress bij ME/CVS-patiënten. Onvoorzichtig toegepaste GOT zal zodoende wellicht resulteren in verergering van vermoeidheid en andere symptomen ME/CVS-patiënten.

Er is nog weinig gekend over de abnormale post-exertionele respons op inspanning bij ME/CVS. We weten dat onze gegevens niet het resultaat zijn van methodologische of instrument-problemen, omdat tijdens dezelfde periode dat de ME/CVS-patiënten werden getest, we meerdere herhaalde CPETs bij gezonde individuen uitvoerden, die vergelijkbare waarden vertoonden, of een betere consistentie en reproduceerbaarheid voor VO2peak vergeleken met gepubliceerde waarden. De consistent hoge RER-waardenn tijdens CPET 2 leveren sterk bewijsmateriaal voor het feit dat ME/CVS-patiënten een maximale inspanning kunnen leveren bij een herhaalde CPET. De waarden voor maximale RER van 1,17 en 1,14 die werden gerapporteerd in deze studie zijn een indicatie voor sterke, maximale inspanning-moeite – zoals bij gezonde individuen en atleten. ME/CVS-patiënten vertegenwoordigen een unieke klasse van zieke patiënten die maximale CPET-metingen niet kunnen reproduceren, anders dan individuen met cardiovasculaire ziekte, long-ziekte, nier-ziekte in het eind-stadium, pulmonaire arteriële hypertensie en cystische fibrose.

Eén beperking van deze studie zou moeten worden aangepakt bij follow-up research. Samen met de 3 eerdere studies over een 2-daags CPET protocol, tonen de gezamenlijke resultaten consistent abnormale CPET-resultaten bij ME/CVS tijdens test 2. De variatie in abnormale CPET-responsen in deze studies werd echter niet verduidelijkt in de huidige studie en vereist een grotere groep met meer statistische ‘power’.

Toekomstig onderzoek zou er moeten naar streven de volgende vragen betreffende post-exertionele vermoeidheid bij ME/CVS te beantwoorden. Het opnemen van meer mannen zou ons moeten toelaten vast te stellen of er geslacht-verschillen zijn in respons op het 2-daags CPET protocol. Een grotere groep zal nodig zijn om te bepalen of we ME/CVS-patiënten kunnen sub-klassiceren op basis van differentiële responsen met het 2-daags CPET protocol bij maximale en ademhaling-drempel intensiteiten. Met bijkomende deelnemers zou het mogelijk moeten worden klinisch relevante parameters en ‘odds ratios’ [waarschijnlijkheid van het verband tussen aan- of afwezigheid van een bepaalde eigenschap en die van een andere eigenschap in een populatie] bij inspanning-meting te identificeren voor het gebruik door artsen bij de diagnose en behandeling van mensen met ME/CVS. Lichamelijke aktiviteit voorafgaand aan en volgend op de 2-daagse CPET zou moeten worden gekwantificeerd om veranderingen te correleren met de vermindering gemeten tijdens het testen.

Besluiten

De resultaten van deze studie bevestigen eerder werk dat een abnormale respons op inspanning aantoonde bij vermoeide ME/CVS-patiënten. het gebruik van een 2-daags CPET protocol om de post-exertionele respons op inspanning te meten bij ME/CVS laat ons toe de aard van deze ongewone, invaliderende symptoom-verergering volgend op inspanning of stress, die dikwijls wordt beschreven als post-exertionele malaise of neuro-immune vermoeidheid, beter te bestuderen. Daarnaast levert dit test-protocol informatie op die specifieke richtlijnen betreffende uitputting bij ME/CVS-patiënten kan bieden om zo symptoom-opflakkeringen te vermijden; en dit zou het dagelijks lichamelijk funktioneren kunnen verbeteren ME/CVS-patiënten vertonen significante post-exertionele achteruitgang qua VO2, arbeid, ‘minute ventilation’ en O2-puls bij maximale en VT intensiteiten. Bijgevolg: klassificatie van funktionele stoornissen gebaseerd op VO2 peak en VO2 bij VT overschat de funktionele capaciteit van 50% van de mensen met ME/CVS in deze groep wanneer deze wordt gebaseerd op slechts één CPET.

Maak een gratis website of blog op WordPress.com.