M.E.(cvs)-wetenschap

juli 15, 2018

Schade door het biopsychosociaal model bij M.E.(cvs)

Onderstaand artikel (dat verder voor zichzelf spreekt) is een aanvulling op ‘Kritiek op het biopsychosociaal model (& CGT) bij M.E.(cvs)’.

Lees ook ‘Her-onderzoek van het cognitief gedrag model voor CVS: weinig overtuigend’, ‘Contestatie tegen de psychiatrische kadering van M.E.(cvs)’, ‘CGT superioriteit is een mythe’, ‘Bezorgdheid over Cognitieve Gedrag Therapie (CGT) en Graduele Oefen Therapie (GOT)’, ‘Schade door CGT + GOT’.

De term ‘sick-role’ (of de ziekte-rol) wordt hier enkele keren gebruikt. Hier ter info een indicatie over hoe sommige artsen/gezondheid-economisten dit interpreteren: “Het is een term uit de medische sociologie betreffende ziekte en de rechten/plichten van zieken. Het concept: Vanuit een funktionalistisch perspectief is een ziek individu geen produktief lid van de maatschappij. Er dient dus toezicht te worden gehouden op afwijken dienen, een rol die is weggelegd voor medische professionals. Het globaal idee is dat het individu dat ziek is geworden niet enkel lichamelijk ziek is maar vasthangt aan het de specifiek gemodelleerde sociale rol van ziek te zijn. ‘Ziek zijn’ is niet enkel een ‘feitelijke staat’, het houdt rechten en plichten in gebaseerd op de sociale normen die het omringen.”…

————————-

Disability and Rehabilitation (pre-print juni 2018)

Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome and the biopsychosocial model: A review of patient harm and distress in the medical encounter

Keith J. Geraghty (1), Charlotte Blease (2)

1 Division of Health Services Research & Population Health, University of Manchester, Centre for Primary Care, Manchester, UK

2 Department of General Medicine & Primary Care, Beth Israel Deaconess Medical Centre, Harvard Medical School, Boston, MA, USA

Samenvatting

Doelstelling Ondanks de groeiende hoeveelheid bewijsmateriaal aangaande fysiologische en cellulaire abnormaliteiten bij Myalgische Encefalomyelitis (M.E.)/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS), is er een sterke drijfveer om de ziekte aan te pakken op basis van een biopsychosociaal model. Veel patiënten die lijden aan deze invaliderende aandoening rapporteren echter ellende en ontevredenheid na medische consulten. Dit overzicht probeert deze onenigheid te verklaren.

Methodes Er wordt een ‘relaas-bespreking’ methodologie aangewend om bewijsmateriaal te verzamelen voor potentiële iatrogenese [= ziek worden door medisch ingrijpen; de negatieve invloed van de gezondheidzorg op de gezondheid].

Resultaten We identificeren 7 potentiële modaliteiten voor iatrogenese of letsel gerapporteerd door patiënten:

  1. moeilijkheden om een aanvaardbare diagnose te verkrijgen;
  2. mis-diagnose, met inbegrip van andere medische en psychologische aandoeningen;
  3. moeilijkheden bij het beoordelen van de ziekte-rol, medische zorg en sociale ondersteuning;
  4. hoge mate van patiënten-ontevredenheid over de kwaliteit van de medische zorg;
  5. negatieve reakties omtrent controversiële therapieën (cognitieve gedrag-therapie en graduele inspanning therapie);
  6. betwisting van het verhaal en beleving van de patient;
  7. psychologische beschadiging (individuele en collectieve nood).

Besluit Het biopsychosociaal kader dat momenteel wordt toegepast bij M.E./CVS is te eng qua focus en niet in staat het relaas van patiënten adequaat te belichamen. Mis-diagnose, conflict en schade zijn observeerbare uitkomsten waardoor de perspectieven van artsen en patiënten niet overéénstemmen. De biopsychosociale praktijk dient diepgaand te worden geïnspecteerd wat betreft potentiële schade. Klinici moeten overwegen zich alternatieve patient-gerichte benaderingen eigen te maken.

* Implicaties voor revalidatie

* Patiënten met M.E./CVS kunnen één of meerdere manieren van schade en ellende rapporteren of ervaren die in dit overzicht worden geïdentificeerd.

* Het is belangrijk dat gezondheid- en revalidatie-professionals schade proberen te vermijden en te minimaliseren bij het behandelen of helpen van M.E./CVS-patiënten.

* Er zijn tegenstrijdige modellen voor M.E./CVS; we richten de aandacht op 2 divergente modellen; een biopsychosociaal model, en een biomedisch model dat de voorkeur van de patiënten heeft.

* Het ‘biopsychosociaal kader’ dat wordt toegepast in de klinische praktijk promoot behandelingen zoals cognitieve gedrag therapie en inspanning-therapie; het bewijsmateriaal voor hun ‘succes’ wordt echter gecontesteerd en veel patiënten verwerpen de notie dat hun ziekte wordt bestendigd door dysfunktionele overtuigingen, persoonlijkheid-trekken of gedragingen.

* Gezondheid-professionals kunnen conflicten en het veroorzaken van schade bij M.E./CVS vermijden door zich meer overéénstemmende ‘patient-gerichte’ benaderingen eigen te maken die meer belang te hechten aan het relaas en de ziekte-beleving van patiënten.

Inleiding

[…] In de late jaren ’80 verwierpen de medische professionals M.E. als een klinische entiteit en stelden CVS, een algemeen vermoeidheid-syndroom, voor. […] Destijds was er slechts gering bewijs voor een neurologische ziekte; dus liet men de M.E.-nomenclatuur vallen ten voordele van een ‘vermoeidheid-syndroom’ [aangespoord door Brits psychiater Simon Wessely]. Deze divergentie van modellen viel samen met een algemene trend in de geneeskunde om ‘medisch onverklaarde ziekten’ uit te leggen gebruikmakend van de principes van de biopsychosociale geneeskunde [Peter White; van de PACE-trial], patient-gerichte geneeskunde en een op systeem-theorie gebaseerde benadering; verschuivend van biomedische modellen voor pathologische ziekte naar een biopsychosociaal model voor ziekte. Binnen het biopsychosociaal model wordt van dokters vereist dat ze 3 kern-factoren overwegen: biologische, psychologisch en sociale. De premisse is dat door het beschouwen van alle 3 deze facetten, klinici beter in staat zullen zijn om de diagnose beter te kunnen stellen en patiënten te behandelen: de zgn. ‘holistische geneeskunde’. We definiëren de toepassing van het biopsychosociaal model in de klinische praktijk als het ‘biopsychosociaal kader’. In het geval van M.E./CVS werd het biopsychosociaal kader aangewend om een model voor CVS (M.E. werd weggelaten) en een rationale voor interventie gestruktureerd rond 3 inter-connecterende factoren (‘aanzettend’, ‘predisponerend’ en ‘bestendigend’) – waarvan wordt gezegd dat ze de biologische, sociale en psychologische facetten van CVS verbinden – voor te stellen. Verdedigers van deze BPS-benadering, zoals Rona Moss-Morris et al. [Psychology Department, King’s College London], verklaren dat: “Het is onwaarschijnlijk dat CVS kan worden begrepen via één etiologisch mechanisme. Het is eerder een complexe ziekte… CVS wordt in gang gezet door levensgebeurtenissen en/of virale ziekte bij kwetsbare individuen, zoals die genetisch voorbestemd zijn, vatbaar voor tegenspoed, met een hoge prestatie-drang en over- of onder-aktiviteit. Er is een zichzelf in stand houdende cyclus waarbij fysiologische veranderingen, ziekte-overtuigingen, verminderde en inconsistente aktiviteit, slaap-verstoring, medische onzekerheid en gebrek aan begeleiding interageren en de symptomen onderhouden. Behandelingen gebaseerd op dit model – met inbegrip van cognitieve gedrag therapie [CGT] en graduele inspanning therapie [GOT; oefen-therapie] zijn doeltreffend om vermoeidheid en invaliditeit bij CVS significant te reduceren.”.

Binnen het biopsychosociaal model voor M.E./CVS, wordt gesteld dat de symptomen die patiënten vertonen (zoals vermoeidheid, pijn, cognitieve gebreken, orthostatische intolerantie en inspanning-intolerantie) “bestendigd” worden door “dysfunktionele ziekte-overtuigingen” en “ziekte-gedrag” [dixit Simon Wessely], ingebed in een sociaal en gezondheid-systeem dat ziekte-opzoekende gedragingen ondersteunt. Als respons worden interventies zoals cognitieve gedrag therapie voorgesteld om patiënten er toe aan te zetten hun percepties omtrent hun lichamelijke gewaarwordingen te wijzigen; de symptomen niet te zien als gewaarwordingen van biologische dysfunktie, maar als “nutteloze gedachtegangen”. Dokters worden aangemoedigd het biopsychosociaal kader toe te passen en psychotherapie aan te bieden om ongewenste cognities en gedragingen aan te pakken. Britse gezondheid-instanties bevelen CGT en graduele inspanning/oefen therapie of GOT aan voor M.E./CVS, geleid door research dat het biopsychosociaal model promoot. De ‘UK National Health Service’ patiënten-informatie website vermeldt: “…CGT werkt via het doorbreken van de negatieve cyclus van onderling-verbonden gedachten, gevoelens, lichamelijke sensaties en handelingen”. Deze connectie tussen gedachten, gedrag en ziekte is een sleutel-kenmerk van het BPS-model voor CVS. Huisartsen worden aangemoedigd patiënten met een vermoeden van CVS door te verwijzen naar centra voor psychologische behandeling, voor interventies gebaseerd op biopsychosociale principes.

George L. Engel [internist & psychiater; University of Rochester School of Medicine] stelde het ‘biopsychosociaal model’ voor als een visie van meer geïntegreerde en onpartijdige geneeskunde. Het aanwenden van het biopsychosociaal model is gebaseerd op een intrinsiek geloof dat het positieve voordelen zal opleveren voor patiënten met M.E./CVS. In plaatse van meer tevreden te zijn, is er echter steeds meer bewijs dat significante aantallen M.E./CVS-patiënten zich niet geloofd en ellendig voelen na medisch consult; bijzonderlijk in respons op behandelingen in de BPS-stijl (die psycho-gedragmatige therapieën). Het potentieel voor schade of iatrogenese wordt dikwijls niet in acht genomen binnen het biopsychosociaal paradigma, waar er een veronderstelling van welwillendheid is, met weinig consideratie voor mogelijke nadelige uitkomsten. Het biopsychosociaal model is gebaseerd op de notie dat de inclusie van het bio-psycho-sociale beter zou zijn dan enge, reductionistische biomedische modellen. Deze premisse wordt beter niet zomaar voor waar genomen maar dient te worden bewezen en op een robuuste manier vastgesteld – bijzonder aandacht dient te worden besteed aan de reakties van patiënten op dergelijke modellen en interventies. De Spaanse arts Francesc Borrell-Carró en medewerkers suggereren dat “het biopsychosociaal model zowel een filosofie omtrent klinische zorg als een praktische klinische richtlijn” is. Het model geeft richting aan de praktijk. In dit artikel bepalen we de mogelijke negatieve impact van biopsychosociale praktijken op patiënten met M.E./CFS. De socioloog Ivan Illich poneert (in z’n boek ‘Medical Nemesis’) dat geneeskundige modellen het vermogen hebben om schade te berokken op individueel, sociaal en cultureel niveau. Hier moeten we iatrogenese in een bredere context zien: niet afkomstig van slechts één genezer (dokter), maar ook door behandel-benaderingen gebruikt door dokters.

Methodes

[…]

Belangrijke thema’s die opduiken uit de literatuur

Moeilijkheden bij het stellen van een aanvaardbare diagnose van M.E./CVS

Verdedigers van het biopsychosociaal model argumenteren dat bij patiënten met medisch onverklaarde symptomen, het aantal medische onderzoeken tot een minimum beperkt moet worden gehouden om te voorkomen dat niet-bevorderlijke ziekte-gedragingen worden aangenomen. Het feit van het medisch labelen van een patient wordt als potentieel iatrogeen beschouwd bij dergelijke gevallen; dat het zou kunnen leiden tot ‘transgressie naar de ziekte-rol’ of ‘patiënten zou kunnen aanleren om ziek te blijven’. De biopsychosociale literatuur waarschuwt voor de gevaren van ‘medicalisering’ van onverklaarde symptomen [referentie naar Simon Wessely], met de bewering dat het stellen van een medische diagnose slecht kan zijn voor patiënten. Toch melden M.E./CVS-patiënten dikwijls dat het krijgen van een diagnose het op één na is nuttigste gebeurtenis voor hen is bij het managen van hun aandoening, en de NICE [‘National Institute for Health and Care Excellence’] richtlijnen benadrukken het belang van een vroege diagnose. Research heeft aangetoond dat een vertraging bij het stellen van een diagnose potentieel nadelige effekten heeft [Charles Shepherd; medisch adviseur voor de ‘ME Association’]. De polemiek rond de aard van M.E./CVS als een klinische identiteit heeft wellicht bijgedragen tot de klinische verwarring, met gevolgen voor de patiënten met betrekking tot het stellen van een diagnose. Veel dokters en verwante professionals hebben niet de kennis over de aandoening, en de vaardigheden om de diagnose te stellen en de ziekte aan te pakken. Het onthouden van, of vertragen van, een diagnose heeft diepgaande medische, financiële, sociale en psycho-emotionele implicaties voor patiënten met M.E./CVS. Dit kan worden toegeschreven aan de medische opleiding, in termen van een kennis-deficit, maar ook medische dogma’s kunnen ook een rol spelen. Veel medische professionals zien M.E./CVS niet als een ernstige medische aandoening. De M.E./CVS-expert Prof. Komaroff (Harvard) verklaart: “Wanneer sceptische artsen, waarvan velen geen weten hebben van deze literatuur, patiënten met ME./CVS vertellen dat…er niks verkeerd is…begaan ze niet enkel een diagnostische fout: Ze dragen ook bij tot het lijden van de patiënten.”.

Komaroff verwijst naar het feit dat veel artsen geen weet hebben van de biomedische literatuur omtrent de pathophysiologie van in M.E./CVS; in het bijzonder de literatuur rond inflammatoire en immuun-aktivatie gebeurtenissen bij de ze aandoening, alsook het bewijsmateriaal voor neurologische inflammatie gedetekteerd d.m.v. positron-emissie-tomografie (PET) en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van het brein. Een groeiend aantal neurologische studies toont veranderingen qua hersen-pathologie en -pathofysiologie bij M.E./CVS-patiënten, die de symptomen kunnen helpen verklaren M.E./CVS differentiëren van andere ziekten of van gezonde controles. Detekteerbare abnormaliteiten omvatten dalingen qua witte en grijze hersenstof, letsels, reducties qua absolute cerebrale bloeddoorstroming, verhoogd ventriculair lactaat, veranderingen qua hersen-metabolieten en hersen-temperatuur. Hoewel deze bevindingen niet bij alle M.E./CVS-patiënten voorkomen, wijzen ze op ziekte-pathologie en ondersteunen ze de WHO’s klassificatie als neurologische ziekte.

In tegenstelling daarmee legt het biopsychosociaal model voor M.E./CVS meer nadruk op psycho-sociale factoren. We zien dit in Wessely’s schets van een biopsychosociaal model voor CVS, en tegenstanders illustreren hoe het biomedisch model voor M.E./CVS botst met het biopsychosociaal model. Het valt te bediscussiëren dat deze divergente modellen en een gebrek aan consensus over de etiologie en het management van M.E./CVS het moeilijker heeft gemaakt voor patiënten om en een snelle diagnose te krijgen of toegang tot geneeskundige ondersteuning. In veel gevallen moeten M.E./CVS-patiënten strijd leveren met dokters om erkenning en medische hulp te krijgen.

Mis-diagnose, inclusief andere medische en psychologische aandoeningen als CVS

Binnen het BPS-kader voor M.E./CVS wordt huisartsen en ziekenhuis-specialisten gevraagd geen uitvoerige testen te ondernemen bij M.E./CVS-patiënten, aangezien te veel onderzoek iatrogeen wordt geacht en wordt gezien als een drooglegging van (geld)middelen van de gezondheidzorg. Huisartsen worden aangemoedigd patiënten door te verwijzen naar gespecialiseerde CGT-klinieken. Er bestaat een risico gerelateerd met deze strategie: door medische onderzoeken tot een minimum te beperken, kunnen patiënten een verkeerde of helemaal geen diagnose krijgen. Het samenbrengen van patiënten met onverklaarde symptomen in één brede categorie (bv. funktioneel syndroom of Chronische Vermoeidheid Syndroom) draagt een hoog risico voor mis-diagnose. Deze bezorgdheid werd gezien in een overzicht van 418 verwijzingen van patiënten naar een gespecialiseerde kliniek voor chronische vermoeidheid: 37% van de verwijzingen werden afgewezen als zijde ongepast, en daarvan hadden 61% een aannemelijke alternatieve diagnose. In een follow-up van patiënten beoordeeld in de kliniek kregen 43% een alternatieve medische of psychiatrische diagnose. Zo kregen ook 40% van de verwijzingen naar de ‘Newcastle CFS clinic’ uiteindelijk andere diagnoses (47% chronisch ziekte, 20% primaire slaap-aandoening, 15% psychologische/ psychiatrische ziekte – meest courant depressie, angst en post-traumatische stress aandoening – en 4% cardiovasculaire aandoening) [Newton JL et al. The Newcastle NHS Chronic Fatigue Syndrome Service: not all fatigue is the same. J R Coll Physicians Edinb. (2010) 40: 304-307]. Deze gegevens tonen dat huisartsen dikwijls verkeerdelijk de mis-diagnose M.E./CVS stellen terwijl ze eigenlijk andere behandelbare aandoeningen hebben; met negatieve consequenties voor de patiënten.

Moeilijkheden bij het toegang krijgen tot de ziekte-rol, medische zorg en sociale steun

Het biopsychosociaal kader wordt steeds meer gebruikt voor het beoordelen van het recht van M.E./CVS-patiënten om de ‘ziekte-rol’ aan te nemen. In het V.K. spelen dokters een rol bij het beoordelen van mensen die ziekte-uitkeringen vragen, en bij het adviseren van het regerings- en sociaal beleid. Het biopsychosociaal model wordt gebruikt om een opleiding-handboek te ontwikkelen voor de invaliditeit-analisten van het Britse ‘Department for Work and Pensions’; het heeft de NICE richtlijnen voor M.E./CVS helpen vormgeven en het wordt gebruikt om richtlijnen te ontwerpen voor beoordelaars van medische verzekering-claims in Nederland. In dit opzicht worden BPS-standpunten gebruikt bij de beoordeling van het recht van patiënten op toegang tot geneeskundige en sociale zorg. Het is opmerkenswaardig dat patiënten dikwijls melding maken van het feit dat het moeilijk is om ziekte-uitkeringen te krijgen.

M.E./CVS wordt door het WHO als een neurologische ziekte geklassificeerd sinds 1969 en een groeiend aantal onderzoekers theoretiseert dat M.E./CVS een neuro-immunologische aandoening zou kunnen zijn; maar toch spreekt het BPS-kader zich niet uit over M.E./CVS als een neurologische of immunologische ziekte: in plaats daarvan neemt veel van de pro BPS-model literatuur over M.E./CVS aan wat Nassir Ghaemi [professor psychiatrie aan de ‘Tufts University School of Medicine’ in Boston] de ‘eclectische benadering’ [alle methodes tesamen gebruiken] noemt – waarbij alles belangrijk lijkt: alle bio-, alle psycho- en alle sociale factoren. Toch ligt er in de klinische praktijk (het BPS-kader) een sterke klemtoon op psychologische interventies (CGT & GOT). Hoewel veel patiënten met de aandoening de neuro-immune verklaring voor hun symptomen verkiezen (aangezien ze voelen dat dit hun belevenis van de ziekte accuraat weerspiegelt); medische experten die het BPS-model gunstig gezind zijn, hebben een afkeer van de term M.E.: ze beweren dat het bewijs voor hersen-inflammatie of spier-ziekte niet sterk genoeg is. BPS-interventionisten behandelen eigenlijk op een blinde manier en ze gaan in tegen de voorkeuren van patiënten wat betreft de naam en verklaring van de ziekte. Hier stelt medische autoriteit zich boven het relaas van de patient. Patiënten met de aandoening komen dikwijls op tegen dokters betreffende de betekenis van symptomen of de oorzaak van de ziekte, waarbij ze BPS-verklaringen verwerpen als zouden symptomen “dwalende overtuigingen” zijn. Rosalind Raine et al. [Department of Public Health and Policy, London School of Hygiene and Tropical Medicine] vonden dat Britse huisartsen M.E./CVS-patiënten negatief stereotyperen als “strijdlustig”, “vijandig” of “moeilijk”. Het biopsychosociaal discours portretteert deze patiënten dikwijls als dragers van ongezonde persoonlijkheid-trekken, zoals ‘maladaptief perfectionisme’ [aanhoudende twijfels over gedrag en bezorgdheid over het maken van fouten; resultaat: de voortdurende gedachte dat je faalt]; toch zijn dergelijke beweringen niet goed onderbouwd: veel studies vinden geen significante verschillen tussen M.E./CVS-patiënten en de algemene bevolking wat betreft onderscheidende persoonlijkheid-profielen. Een Zweedse studie omtrent de attitudes van artsen t.o.v. CVS vond dat artsen dikwijls de ernst van deze ziekte reduceren tot een ‘non-ziekte’ status en de patiënten zien als zijnde “gefocust op ziekte”, “veeleisend” en “medicaliserend”. Gezien eerstelijn-dokters een beperkte kennis over M.E./CVS hebben en ze een hoog niveau qua scepticisme ten toon spreiden, is het niet verrassend dat veel M.E./CVS-patiënten problematische klinische interakties rapporteren. Patiënten-enquêtes uitgevoerd door patiënten-organisaties bevestigen een hoge mate van patient-ontevredenheid over medische consultaties. Een bevraging door ‘Action for ME’ (n = 2.338) vond dat ME./CVS-patiënten op meerdere barrières botsen om toegang te krijgen tot medische en sociale steun: meer dan 70% kreeg van hun huisarts géén advies over het managen van de aandoening, 80% van de bedlegerige patiënten werd ooit een huis-bezoek geweigerd en de meerderheid rapporteerde moeilijkheden bij het verkrijgen van sociale uitkeringen.

Sommige auteurs die het biopsychosociaal model gunstig gezind zijn, stellen zich vragen bij de rol van M.E./CVS patiënten-steungroepen, en beschouwen ze als risico-factoren voor het bestendigen van de ziekte. Studies tonen echter dat veel ME./CVS-patiënten zich tot groepen van gelijkgezinden wenden voor steun en ter compensatie van de slechte medische zorg. Patiënten-steungroepen zijn dikwijls een waardevolle bron van informatie en ‘empowerment’ voor patiënten. Het verhaal van de “onbehulpzame patiënten-groep” in de BPS-literatuur is er om de vijandigheid (omtrent het BPS-kader) van patiënten te verklaren. Veel M.E./CVS-patiënten verwerpen het BPS-model, en vermijden dokters en zoeken hun toevlucht in zelf-management; voor een ziekte die ernstige lichamelijke, sociale en financiële ontwrichting veroorzaakt. Een laag niveau qua medische ondersteuning, moeilijkheden om toegang te krijgen tot sociale ondersteuning en uitkeringen, en uitdagingen voor persoonlijkheid-trekken van patiënten en ondersteuning-systemen door gelijken, vertegenwoordigen wat Illich [zie hierboven] individuele, sociale en culturele benadelingen zou noemen.

Hoge mate van patiënten-ontevredenheid over de kwaliteit van de geneeskundige zorg

Hierboven schetsten we hoe M.E./CVS-patiënten moeilijkheden ervaren omtrent het bekomen van een diagnose en toegang tot medische en sociale zorg. Deze barrières lijken meer uitgesproken voor patiënten met een ernstige vorm van M.E./CVS. Bovendien rapporteren die patiënten die toch zorg krijgen, een hoge mate van ontevredenheid over die zorg. Ontevredenheid houdt niet enkel verband met problemen i.v.m. het verkrijgen van een correcte diagnose, maar omvat de weigerachtigheid van dokters om testen uit te voeren en het negeren van de klachten van patiënten. Dit is niet verrassend gezien het feit dat het BPS-model voor M.E./CVS aanzet tot een minimalisering aangaande medisch onderzoek. Wessely vond dat twee-derden van de CVS-patiënten die werden verwezen naar gespecialiseerde klinieken, ontevreden waren over de kwaliteit van de medische zorg die ze kregen. Bovendien rapporteerden 79% dat dokters CVS niet begrepen; 50% vonden dat hun dokter sceptisch of niet overtuigd was; en 81% rapporteerden dat ze ontoereikende begeleiding kregen over hoe om te gaan met hun ziekte. Daarnaast kreeg meer dan de helft van de patiënten een psychiatrische diagnose “…die onaanvaardbaar voor hen was en voor ontevredenheid zorgde”. In een enquête [door de ‘ME Association’] benoemden 28% van de patiënten hun geneeskundige zorg als ‘slecht’ of ‘zeer slecht’ en 22% kreeg helemaal geen medische zorg. [In een rapport over de ‘National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop’ (2015) werd verklaard dat] medische professionals verantwoordelijk zijn voor het veroorzaken van ellende bij M.E./CVS: “Zowel de maatschappij als medische professionals hebben bijgedragen tot de verachting en de afwijzing die M.E./CVS-patiënten ervaren. Ze worden dikwijls met scepticisme, onzekerheid en beduchtheid bejegend, en als gedeconditioneerd of een psychologisch geval gelabeld. De patiënten leveren dikwijls buitengewone inspanningen (met extreme persoonlijke en lichamelijke kosten tot gevolg) om een arts te vinden die een correcte diagnose kan stellen en hun symptomen kan behandelen; sommigen worden ongepast behandeld met bijkomend nadeel tot gevolg.”

[Medewerkers van de ‘School of Allied Health Professions, University of East Anglia, Norwich, UK’] maken melding van enkele positieve ervaringen van M.E./CVS-patiënten betreffende dokter/patient-interakties in de algemene praktijk maar besluiten dat positieve verhalen dikwijls het resultaat zijn van individuele klinici die constructieve therapeutische relaties met patiënten vormen.

Een aantal M.E./CVS-organisaties hebben grootschalige enquêtes gehouden of bij hun leden. Deze gegevens dragen bij tot het bewijs voor problematische dokter/patient-relaties. Eén bevraging onthulde dat meer dan 30% van de M.E./CVS-patiënten geen huisarts meer consulteren en 59% had geen specialist gezien gedurende het voorbije jaar [Action for ME (2008)]. Deze cijfers zijn bijzonder zorgwekkend gezien het feit dat M.E./CVS een invaliderende aandoening is die dikwijls een grote impact heeft op de levenskwaliteit, wat velen kwetsbaar maakt voor secundaire depressie en suïcide-risico. Desondanks focussen BPS behandel-modellen voornamelijk op het corrigeren van dysfunktionele overtuigingen en gedragingen; er is bijna geen neiging tot het aanbieden van counseling of psychologische ondersteuning. Binnen het BPS-kader lijkt er een voorkeur te bestaan voor corrigerende therapieën zoals CGT & GOT, in plaats van andere vormen van psychologische ondersteuning.

Toepassing van behandelingen van het biopsychosociaal model: CGT & GET

Hoewel ‘NICE’ CGT & GOT aanbeveelt als zijnde ‘evidence-based’ bij M.E./CVS, stellen sommige commentatoren de doeltreffendheid in vraag. […] graduele inspanning kan schadelijk zijn voor patiënten met M.E./CVS, aangezien gedwongen inspanning de symptomen van post-exertionele malaise verergert. Deze bezorgdheid wordt weergalmd door observaties door van Oosterwijck, Nijs J, Meeus M et al. [Pain inhibition and postexertional malaise in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: an experimental study. J Intern Med. (2010) 268: 265-278]: dat submaximale inspanning symptomen verergert en terugval induceert bij M.E./CVS-patiënten. Prof. Jason en z’n collega’s suggereren dat M.E./CVS-revalidatie dient te worden beschouwd binnen een voorgestelde ‘energie-enveloppe theorie’, welke een relatie tussen biologische dysfunktie, over-inspanning en vermoeidheid ziet [Jason L et al. The Energy Envelope Theory and Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome. AAOHN J. (2008) 56: 189-195]. Deze theorie suggereert dat M.E./CVS-patiënten die meer energie verbruiken dan ze beschikbaar hebben (buiten de enveloppe) meer vermoeidheid en stoornissen ervaren dan zij die hun beschikbare energie in evenwicht houden. Dit is tegenstrijdig met de rationale voor graduele inspanning therapieën: het geleidelijk aan verhogen van de inspanning ongeacht de symptomen – zelfs verder dan de symptomen ‘pushen’ – en deze zien als met angst gerelateerde of dysfunktionele overtuigingen. Jason et al. suggereren zorgvuldige ‘pacing’ als een gepaste behandeling-benadering voor M.E./CVS, niet de GOT die wordt aangeboden binnen het BPS-kader. Tegenovergestelde modellen en behandeling-benaderingen zijn een typisch voorbeeld van een gebrek aan consensus onder de medische professionals, met negatieve consequenties voor patiënten.

Het bewijs voor het succes van CGT bij M.E./CVS blijft betwist. Een overzicht omtrent psychologische therapieën voor medisch onverklaarde ziekten, inclusief M.E./CVS, vond slechts een zwakke tot matige verbetering na CGT of GOT. Hoewel een ander systematisch overzicht inconsistent bewijsmateriaal vond voor een beperkt nut van CGT (versus controle-behandelingen) en meer consistent bewijs voor het nut van GOT, werd opgemerkt dat sommige proeven brede criteria gebruikten (t.t.z. proeven recruteren patiënten met vermoeidheid mentale gezondheid-klachten, i.p.v. M.E./CVS). De grootste RCT [‘Randomized Controlled Trial’; gerandomiseerde, gecontroleerde proef] omtrent behandeling voor M.E./CVS (de ‘PACE trial’) testte CGT, GOT en adaptieve ‘pacing’ therapie (APT), t.o.v. standaard medische zorg (SMC) (n = 640), en rapporteerde een herstel-percentage van 22% bij patiënten die CGT & GOT kregen, t.o.v. 7% bij SMC [Peter White bij de beoordeling van  z’n eigen PACE-trial]. Het bij PACE gerapporteerd herstel had echter weinig impact op de aanvraag van sociale uikeringen, gebruik van de gezondheidzorg of terugkeer naar tewerkstelling. Ondanks de gemelde voordelen bleven de meeste patiënten ter plaatste trappelen. Moss-Morris et al. [BPS-adepten; zie hierboven] zagen een daling qua zelf-gerapporteerde vermoeidheid bij aanwenden van GOT voor M.E./CVS maar geen toename qua aërobe fitness (maximum zuurstof-opname bij een inspanning-test); terwijl Gijs Bleijenberg en z’n collega’s [Department of Medical Psychology, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Expert Centre Chronic Fatigue, The Netherlands] verminderde zelf-gerapporteerde vermoeidheid vaststelden maar geen substantiële toename qua fysieke aktiviteit gemeten d.m.v. actometers. Deze discrepantie tussen gerapporteerde verbeteringen qua subjectieve ‘vermoeidheid’ en ‘welzijn’ lijkt zich niet te vertalen naar verbeteringen bij objectieve testen voor het lichamelijk funktioneren (bv. wandel-vermogen). Er is steeds meer bezorgdheid over de validiteit van het bewijsmateriaal verkregen uit klinische proeven over CGT & GOT. Onderzoekers verbonden aan het ‘Department of Rheumatology, Hospital Clinic, Barcelona’ zagen dat CGT & GOT de gezondheid-gerelateerde levenskwaliteit niét verbeterde. Overzichten op dit gebied tonen in detail hoe het PACE-trial team in het midden van de proef de methodiek wijzigde om het nut in te schatten; wat wellicht de verbetering- en herstel-cijfers substantieel oppompte [Geraghty KJ. Further commentary on the PACE trial: biased methods and unreliable outcomes. J Health Psychol. (2017) 22: 1209-1216 /// Wilshire C, Kindlon T et al. Can patients with Chronic Fatigue Syndrome really recover after graded exercise or cognitive behavioural therapy? A critical commentary and preliminary re-analysis of the PACE trial. Fatigue Biomed Health Behav. (2017) 5: 43-56]. Carolyn Wilshire et al. speculeren dat een meer accuraat herstel-percentage van CGT & GOT rond de 7% ligt; niet de 22% die bij PACE wordt gerapporteerd. Gezien de hoge mate van incorrecte verwijzing naar CGT-klinieken [bv. Newton JL et al. (hierboven)] van ca. 40%, is er enige bezorgdheid dat RCTs onder hetzelfde probleem te lijden hebben: inclusie-bias bij heterogene patiënten-groepen met hoge aantallen patiënten met psychiatrische ziekten [rapport van het CDC].

Enkele auteurs hebben bezorgdheid geuit omtrent de veiligheid van CGT & GOT: tussen 40 en 50% van patiënten met M.E./CVS rapporteren nadelen [Kindlon T. Reporting of harms associated with graded exercise therapy and cognitive behavioural therapy in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome. Bull. IACFS/ME (2011) 19: 59-111]. Deze bezorgdheid wordt weergalmd door een ‘review’ van bewijsmateriaal uit patiënten-enquêtes door Geraghty et al.: dit toont dat meer dan de helft van alle patiënten die overgaan tot graduele inspanning, een negatieve uitkomst rapporteren [Geraghty K, Hann M, Kurtev S. Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome patients’ reports of symptom changes following cognitive behavioural therapy, graded exercise therapy and pacing treatments: analysis of a primary survey compared with secondary surveys. J Health Psychol (2017)]. Een bevraging door de ‘ME Association’ [n = 1.428] vond dat CGT weinig positieve impact had op de symptomen en GOT en een uitgesproken negatieve impact op de symptomen voor niet minder dan 70% van de patiënten, waarbij ‘self-pacing’ door de meerderheid van de respondenten werd verkozen boven CGT & GOT. Dit contrasteert met klinische proeven die melden dat CGT & GOT “veilige behandelingen zonder ernstige nadelige gevolgen” zijn. Hoewel er kan worden geargumenteerd dat gerandomiseerde gecontroleerde proeven meer betrouwbaar bewijsmateriaal bieden dan enquêtes ondernomen door patiënten-groepen, is het bewijs van patiënten-bevragingen consistent over meerdere enquêtes, terwijl klinische testen omtrent CGT/GOT (zoals de ‘PACE trial’) aanzienlijk meer kritiek hebben gekregen omwille van mogelijke methodologische fouten en vooroordelen.

Uitdagingen voor het relaas en de beleving van de patient

We merken op dat een centraal kenmerk van het biopsychosociaal kader voor M.E./CVS is: “het uitdagen van de ziekte-overtuigingen van de patiënten om ongewenste overtuigingen en gedragingen te wijzigen”. De symptomen die bij veel M.E./CVS-patiënten voorkomen (vermoeidheid, pijn, cognitieve gebreken, orthostatische intolerantie en inspanning-intolerantie), worden binnen het BPS-model voor CVS voorgesteld als “dysfunktionele ziekte-overtuigingen”. De rol van de klinicus is een cognitief-gedrag model aan te bieden om “bestendigende” factoren of “ongewenste cognities” aan te pakken. We merkten al op dat veel M.E./CVS-patiënten tegenspreken dat ze psychologisch niet goed zouden zijn of psychologische interventies nodig zouden hebben. Britse, Noorse en Nederlandse patiënten-enquêtes onthulden gelijkaardige negatieve responsen op psychologische behandelingen, waarbij significante aantallen hun bezorgdheden opperden. Patiënten voelen zich onder druk gezet om CGT/GOT op te starten, gezien het gebrek aan alternatieve therapieën die beschikbaar worden gesteld door de gezondheidzorg [Geraghty K, Blease C. Cognitive behavioural therapy: a review of disclosure and informed consent in treatment of Chronic Fatigue Syndrome. J Health Psychol. (2016) 23: 127-138 /// Blease C. Talking more about talking-cures: cognitive behavioural therapy and informed consent. J Med Ethics. (2015) 41: 750-755].

Het biopsychosociaal discours beschrijft negativiteit van de patiënten tegenover psychotherapie als een indicatie voor “ziekte-zoekende gedragingen”. Er ligt een sterke nadruk op het linken van de overtuigingen van patiënten met behandeling-uitkomsten. Eénder welke patient die zich niet engageert voor psychotherapie kan worden bestempeld als iemand die “niet beter wil worden” of de ‘ziekte-rol’ probeert in stand te houden. Sommige studies suggereren dat patiënten-ondersteuning-groepen herstel willen belemmeren, of dat relaties met ouders of partners een impact kan hebben op de uitkomsten. Er wordt geïmpliceerd dat M.E./CVS-patiënten beter kunnen worden als ze daartoe gemotiveerd zijn of als ze worden weggehouden van negatieve invloeden (zelfs familieleden). Dergelijke medische verhalen omtrent M.E./CVS geven vorm aan hoe medische professionals en het publiek de ziekte beschouwen. We kunnen dit linken met het hoge niveau van sociaal stigma en onzekerheid die wordt gerapporteerd door M.E./CVS-patiënten. Dit geconstrueerd biopsychosociaal verhaal over M.E./CVS wordt dikwijls verworpen door de patiënten omdat het inaccuraat en misleidend is. We moeten meer geloofwaardigheid hechten aan patiënten-bevragingen en kwalitatieve studies die op een consistente manier de gevoelens van onrechtvaardigheid, epistemisch en hermeneutisch, van de patiënten onthullen [Blease C, Carel H, Geraghty K. Epistemic injustice in healthcare encounters: evidence from Chronic Fatigue Syndrome. J Med Ethics. (2017) 43: 549-557].

Psychologische schade: individueel en collectief lijden

De pogingen om M.E./CVS-patiënten een psychogene rationale op te leggen, kan een individuele patient schade berokkenen als deze diagnose niet accuraat is of als ze ongeschikt advies inhoudt; en kan nadelig zijn op collectief niveau (socio-cultureel), als dokters inaccurate beschrijvingen van M.E./CVS promoten die verschillen dan wat de patiënten ervaren. Bijvoorbeeld: de slechte responsen van patiënten op CGT & GOT zijn in strijd met wat dokters promoten – CGT & GOT zouden veilige en doeltreffende behandelingen zijn. In de klinische praktijk, bieden huisartsen een biopsychosociaal model rationale voor M.E./CVS aan, waarbij [verkeerdelijk] wordt beweerd dat CGT/GOT de enige succesvolle behandel-opties zijn. Voor patiënten die aanhankelijk zijn aan hun dokter’s ‘autoriteit’, kan dit meerdere potentieel iatrogene uitkomsten genereren. Ten eerste: patiënten moeten misschien een conflict zien te verzoenen tussen hun persoonlijke ziekte-percepties (bv. symptomen ervaren met sterke percepties van een lichamelijke ziekte) en een medisch BPS-model waar symptomen zelf-bestendigd zouden zijn. Daarbij raken patiënten in conflict met hun dokter omtrent de naam van de ziekte, de etiologie en de behandeling. Patiënten die het BPS-model en de bijhorende presentatie van hun ziekte niet aanvaarden, zouden me tegenzin kunnen beslissen niet meer op zoek te gaan naar verdere geneeskundige assistentie en aan hun lot worden overgelaten om in isolatie verder te lijden. Inderdaad: er is bewijs voor het feit dat veel M.E./CVS-patiënten, ontevreden als ze zijn met doktor/patient-interakties, niet meer kiezen voor de traditionele geneeskunde en hun heil zoeken in alternatieve therapieën. Ten tweede: patiënten die worden aangemoedigd te geloven dat ze niet aan een biologische ziekte lijden, zouden kunnen proberen normale fysieke aktiviteiten te ondernemen, resulterend in het erger worden van hun ziekte. Ten derde: patiënten zouden zichzelf het verwijt kunnen maken voor de slechte en onsuccesvolle responsen op behandelingen zoals CGT of GOT; terwijl de therapie zelf ongeschikt kan zijn. Ten vierde: patiënten die CGT aangeboden krijgen, zouden kunnen denken dat ze lijden aan een psychologische aandoening, terwijl dit niet het geval is. Ten slotte: M.E./CVS-patiënten zouden collectief kunnen gaan denken dat de medische gemeenschap inaccurate beschrijvingen van hun ziekte promoot in medische publicaties en de media. Alles te samen kunnen deze factoren het moeilijker maken voor patiënten om met hun aandoening om te gaan en het kan hun ‘standing’ in de gemeenschap aantasten. Er is robuuste research die aantoont dat M.E./CVS geassocieerd is met gevoelens van sociale isolatie, psychologische ellende en verlies van identiteit.

Bespreking en conclusie

Bespreking

Het biopsychosociaal model voor M.E./CVS stelt voor dat de ziekte, ten dele, een psychosomatische aandoening is, waarbij de symptomen van de patiënten worden bestendigd door dysfunktionele ziekte-overtuigingen en gedragingen die dienen te worden uitgedaagd door artsen of psychotherapeuten. Promotors van deze versie van het biopsychosociaal model suggereren dat psychologische/gedragmatige therapieën vereist zijn om de aandoening om te keren. Veel patiënten verwerpen dit BPS-model/kader – omdat het inaccuraat en stigmatiserend is. Hoewel er geen dwingend bewijsmateriaal is dat M.E./CVS een psychogene ziekte is, is er een drijfkracht in het gezondheid-beleid om M.E./CVS-patiënten te groeperen in een categorie gelabeld ‘medisch onverklaarde ziekte’ en naar CGT-klinieken door te verwijzen. Toch onthult bewijsmateriaal van dergelijke gespecialiseerde klinieken een hoge mate qua diagnostische fouten voor patiënten met M.E./CVS die worden doorverwezen en het bewijs voor de doeltreffendheid van CGT & GOT is zwak tot matig, CGT-GOT zijn geen genezende behandelingen. In tegenstelling daarmee categoriseert het Amerikaans ‘Institute of Medicine’ M.E./CVS als een ‘biologische ziekte’ en het Amerikaans ‘National Institutes of Health’ geeft immunologische en inflammatoire pathologie aan als belangrijke kenmerken van M.E./CVS. Er kan worden gediscussieerd over het feit of het biopsychosociaal model voor M.E./CVS scheefgegroeid is naar het ‘psycho-sociale’. Dit model propageert een onjuiste visie dat M.E./CVS sterk wordt beïnvloed door de psychologische toestand van de patient. Dit model verwijt de patiënten op een indirecte manier voor het bestendigen van hun ziekte en bepaalt dat de patiënten hun ziekte kunnen beëindigen door zicht te engageren voor psycho- en inspanning-therapie. Dit model creëert een perceptie dat M.E./CVS een ‘mind-body’ ziekte [lichamelijke symptomen ontstaan door een emotionele oorzaak] is, iets dat kan worden genezen d.m.v. positief denken (praat-therapie). Deze BPS-retoriek kan gedeeltelijk verantwoordelijk zijn voor het beïnvloeden van de manier waarop dokters en gezondheid-professionals de ziekte opvatten: niet als een ernstige fysieke of organische ziekte (biomedisch model) maar als een psychosomatisch syndroom (biopsychosociaal model). Deze 2 modellen bieden zeer contrasterende ideeën over wat M.E./CVS veroorzaakt en wat de symptomen genereert. Het BPS-model stelt dat de symptomen een gevolg zijn van de akties en gedachten van patiënten, terwijl het biomedisch model bepaalt dat de symptomen het direct resultaat zijn van biologische dysfunktie, dikwijls getriggerd door infektie. De 2 modellen zijn onverenigbaar en verhinderen de vooruitgang betreffende het begrijpen van deze ziekte en de ontwikkeling van behandelingen.

Deze ‘review’ identificeert bewijsmateriaal aangaande significante ontevredenheid en ellende gerapporteerd door veel M.E./CVS-patiënten na consultaties met dokters en verwante gezondheid-professionals, wat een paradox in het voetlicht stelt: nl. dat terwijl het BPS-model gebaseerd is op de notie meer ‘holistisch en gefocust op de patient’ te zijn, lijkt dit bij M.E./CVS niet het geval. Veel patiënten vinden het moeilijk toegang te krijgen tot goede medische ondersteuning, inclusief empathie van dokters. M.E./CVS-patiënten vertellen dikwijls dat ze beschuldigingen van hypochondrie door dokters dienen af te weren. Veel patiënten melden dat dokters vijandig zijn, ongelovig en twistziek. De diagnose is niet enkel dikwijls vertraagd maar eens ze is gesteld worden M.E./CVS-patiënten dikwijls in de richting van onpopulaire psychotherapeutische interventies (CGT en inspanning-therapie) geduwd, waardoor veel patiënten ‘mainstream’ geneeskunde opgeven. Niet verrassend: veel patiënten verwerpen het BPS-model dat poneert dat hun ziekte zelf-bestendigd wordt door hun akties en overtuigingen. Zodoende zijn we bezorgd over het feit dat de bredere ‘patiënten-stem’ dikwijls wordt genegeerd. In een enquête klasseerden M.E./CVS-patiënten de professionals die ze willen om hun aandoening te managen: huisartsen waren het populairst (1.502 eerst-keuze), gevolgd door specialisten (627 eerste-keuze); terwijl slechts 15 patiënten stemden voor psychiaters. Patiënten willen duidelijk een door huisartsen gedirigeerde geneeskundige zorg, i.p.v. management door psychiaters in gespecialiseerde CVS-centra […]. Er is bewijs dat de beste plaats om M.E./CVS te managen de eerstelijnszorg is, onder begeleiding van de huisarts van de patient, naast zelf-management of ‘pacing’ van aktiviteiten. Dokters, bijzonderlijk huisartsen in de frontlinie, blijven echter slecht opgeleid om M.E./CVS-patiënten te identificeren of te begeleiden. Dit kan verklaren waarom huisartsen dikwijls doorverwijzen naar CGT-centra – ze voelen wellicht aan dat ze niets anders kunnen aanbieden. We zijn het eens met de verklaring van Prof. Newton en haar medewerkers omtrent de noodzaak patiënten te betrekken bij planning van de behandeling en ontwerpen van de dienstverlening als prioriteit [Consulting patients in setting priorities in Myalgic Encephalomyelitis (M.E.) research: findings from a national on-line survey. Res Involv Engagem. (2015) 1: 11]. Er blijkt incongruentie tussen de wensen en behoeften van veel M.E./CVS-patiënten, en de aangeboden behandelingen aangeboden in het biopsychosociaal kader.

We schetsten hoe het biopsychosociaal model zoals toegepast in de praktijk (het BPS-kader) een aantal potentiële nadelen kan genereren voor M.E./CVS-patiënten (nummers 1-7 hierboven). Het is moeilijk om op een directe manier meldingen van ellende en nadelen voor de patiënten te linken met generische modellen; bij M.E./CVS werd het biopsychosociaal model echter uitgebreid als behandel-model beschreven, dus is rechtvaardigt ons overzicht het verbinden van BPS-praktijken met de meldingen van patiënten over ellende en ontevredenheid. De rechtvaardiging voor CGT en inspanning-therapie komt voort uit een BPS-model voor M.E./CVS. Engel et al. [zie hierboven] hoopten dat het biopsychosociaal model de focus van de geneeskunde zou verplaatsen weg van het zien van ziekte in termen van ziekte-pathologie, naar een meer patient-gerichte benadering die rekening houdt met het individu, haar/zijn levensverloop, sociale geschiedenis en mentale gezondheid. Ironisch genoeg voeren M.E./CVS-patiënten aan dat het BPS-model toegepast op hun ziekte, de belangrijke rol van biologische abnormaliteiten bagatelliseert, en de rol van psychologische en sociale factoren overdrijft. Het verwerpen door M.E./CVS-patiënten van het BPS-model beklemtoont één van de twee mogelijkheden: óf het biospsychosociaal model toegepast in de praktijk genereert de types nadelen die we hier hebben geïdentificeerd óf het wijkt af van de ethos van Engel’s zienswijze (t.t.z. het is niet biopsychosociaal). We argumenteren dat het BPS-kader zoals toegepast bij M.E./CVS een de facto te eng gericht psycho-sociaal model is dat bredere, in het oog springende biologische, psychologische en sociologische factoren niet in overweging neemt of aanpakt. Ongeacht semantische labels is er een noodzaak om modellen zorgvuldig te onderzoeken voor de praktijk. Modellen toegepast in de praktijk hebben het vermogen nadelen te genereren voor patiënten en deze nadelen dienen te worden geïdentificeerd en geminimaliseerd. Waar nadelen verbonden blijken met het biopsychosociaal model, moeten dergelijke praktijken worden herzien of gestopt om iatrogenese te voorkomen.

Beperkingen van dit overzicht

Verhalende overzichten zoals deze hier kunnen een waaier aan problemen geven, voornamelijk de bias betreffende het inclusie- en exclusie-proces voor het presenteren en interpreteren van gegevens. Deze vooroordelen zijn aanwezig in dit artikel maar we hebben echter geprobeerd hun impact te verminderen door het verkennen van tegenstrijdig bewijs en door te proberen meerdere lagen bewijsmateriaal op te nemen om onze interpretatie van de geïdentificeerde nadelen te ondersteunen. Er kan worden geargumenteerd dat benadeling/schade een subjectieve ervaring is en dat patiënten die daar melding van maken hu ervaringen verkeerd kunnen voorstellen, bijzonderlijk in enquêtes die ruimte laten voor herinnering- of bevraging-bias. Gezien echter meerdere academische studies en bevragingen van M.E./CVS-patiënten consistente ontevredenheid en ellende aantonen, suggereren we dat het bewijsmateriaal voor iatrogenese dat we presenteren, betrouwbaar is. Dit bewijsmateriaal kan verder getoetst en her-overwogen worden.

Besluit

Het huidig biopsychosociaal model toegepast in de praktijk houdt het potentieel in schade en ellende voor M.E./CVS-patiënten te genereren, zowel binnen als buiten het medisch consult. Dit overzicht identificeert 7 ‘modaliteiten van iatrogenese’ die M.E./CVS-patiënten kunnen ervaren. We zien een significante mate van mis-diagnose, moeilijkheden om tot een diagnose te komen en toegang tot zorg te krijgen, en consistente patiënten-ontevredenheid over de gekregen zorg. Er zijn een aantal brede gebieden van de geneeskundige praktijk die we als belangrijk zien bij het begrijpen van schade bij M.E./CVS. Deze omvatten: dokters die het begrip van patiënten over hun ziekte-etiologie en symptomen in vraag stellen; dokters die behandelingen promoten die niet de voorkeur van de patiënten genieten; en dokters die de patiënten (individuen of groepen) niet volledig betrekken bij het nemen van klinische beslissingen. We vinden dat het huidig biopsychosociaal kader voor de behandeling en het management van M.E./CVS onvoldoende ruimte laat voor het verhaal van patiënten. Conflict en schade worden meer waarschijnlijk wanneer de perspektieven van dokters en patiënten onverenigbaar blijven. We suggereren dat er alternatieve patient-gerichte modellen moeten worden ontwikkeld en gebruikt in de klinische praktijk.

Implicaties voor de praktijk

Hoewel de etiologie van M.E./CVS onduidelijk blijft, zou het ‘berokken vooral geen schade’ [primum non nocere] principe van de geneeskunde de praktijk moeten blijven richting geven. Dokters zouden het relaas van patiënten moeten respecteren, in plaats van te proberen ziekte-modellen en interventies van bovenaf op te leggen. De simpele daad van het erkennen van de bezorgdheden van patiënten en het betrekken van patiënten bij het nemen van beslissingen, kan veel ellende, isolatie en iatrogene schade (die veel M.E./CVS-patiënten melden) voorkomen [Geraghty K, Esmail A. Chronic Fatigue Syndrome: is the biopsychosocial model responsible for patient dissatisfaction and harm? Br J Gen Pract. (2016) 66: 437-438]. Nassir Ghaemi [zie hierboven] suggereert dat Karl Jaspers’ ‘method-based medicine’ [eigenlijk ‘method-based psychiatry’; stelt dat de keuze van de methode gebaseerd is op empirische gegevens (indien beschikbaar) en (anders) op conceptuele degelijkheid] of William Osler’s ‘medical humanist model’ [“De rol van de arts is het behandelen van de ziekte in het lichaam terwijl men het menselijk wezen, de persoon, die de ziekte heeft, begeleidt.”], meer patient-gerichte en pragmatische benaderingen – met weinig van de zwaktes van het biopsychosociaal model – bieden. De noodzaak voor een overéénstemmend praktijk-model is goed onderbouwd [Say RE, Thomson R. The importance of patient preferences in treatment decisions – challenges for doctors. BMJ (2003) 327: 542-545]. Een pragmatische patient-gerichte benadering moedigt artsen aan om open te zijn over de beperkingen van de medische wetenschap, terwijl ze een traditionele therapeutische rol behouden. Schade is een empirische realiteit bij de geneeskunde en is potentieel meetbaar, en dokters en researchers zouden moeten proberen iatrogenese beter te begrijpen, met een visie gericht op minimalisering. De bevindingen van deze ‘review’ zouden moeten worden aangewend om bewustzijn te wekken bij gezondheidzorg-professionals omtrent het potentieel voor iatrogenese bij het aanwenden van biopsychosociale benaderingen, bijzonderlijk bij M.E./CVS, maar ook in ander ziekte-domeinen. Medische opleiders zouden moeten onderwijzen over M.E./CVS in training-programma’s, bijzonderlijk voor dokters in de eerstelijnszorg. Researchers zouden ook onderzoek moeten verrichten naar alternatieve modellen en interventies die beter tegemoetkomen aan de noden van M.E./CVS-patiënten.

Advertenties

juni 17, 2018

Post-exertionele malaise bij M.E.(cvs) – patiënten-rapport

Lily Chu (arts en ‘Master of Science in Human Services’) van de groep rond Jose Montoya (Stanford, Californië) verklaart n.a.v. dit artikel (gefinancierd door mensen die het ‘Stanford ME/CFS Initiative’ ondersteunen) over de symptomen bij en de timing van ‘post-exertionele malaise’ (PEM):

“Hoewel PEM in klinische artikels wel al aan bod is gekomen en in het relaas van patiënten, ontbreken er formele studies waar aan patiënten directe en open vragen wordt gesteld over hun symptomen en het tijdsverloop van PEM. Er zijn 2 studies die dit tesamen beschrijven: het betreft publicaties door de ‘Workwell Foundation’ (referenties in de tekst hieronder). Deze studies gaan echter over een jongere groep met allemaal vrouwen, die in staat waren een zgn. ‘back-to-back CPET’ [2 inspanning-testen met een tussentijd van 24 uur] uit te voeren. Deze studie hier omvat ook mannen en oudere mensen, en vroeg naar PEM-symptomen tijdens het dagdagelijks leven. We onderzochten ook veel gedetailleerder de verschillen tussen lichamelijke/ cognitieve t.o.v. emotionele stressoren en de timing. We hopen dat het artikel klinici zal helpen om de diagnose M.E./CVS beter te kunnen stellen. Het volstaat niet om de zeggen dat ‘de symptomen’ verergeren bij PEM: er zijn specifiekere richtlijnen nodig over welke symptomen dienen te worden herkend. We hopen ook dat het artikel zal helpen informeren naar het ontwerpen, analyseren en interpreteren van toekomstige PEM-studies toe. Het kan ook ondersteuning bieden naar aanpassingen op het werk/ de school toe, en bij andere situaties waar het belangrijk is om te beschrijven welke symptomen gewoonlijk deel uitmaken van PEM en de vertraagde/ langdurige aard er van.”

Lees ook: ‘Post-exertionele malaise – een overzicht’ & ‘M.E./CVS-patiënten niet in staat maximale VO2 te herhalen bij 2daagse fietstest’.

————————-

PLoS One Vol 13, #6, p e0197811 (juni 2018)

Deconstructing post-exertional malaise in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: A patient-centered, cross-sectional survey

Lily Chu, Ian J. Valencia, Donn W. Garvert, Jose G. Montoya

Stanford ME/CFS Initiative, Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford, California, United States of America

Samenvatting

Achtergrond Post-exertionele malaise (PEM) wordt beschouwd als het belangrijkste kenmerk van Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS). Toch werd patiënten in studies zelden gevraagd in te beschrijven hoe ze PEM ervaren.

Doelstellingen Het beschrijven van symptomen geassocieerd met en het tijdsverloop van PEM.

Methodes 150 individuen gediagnostiseerd d.m.v. de 1994 Fukuda criteria vervolledigden een enquête betreffende 11 symptomen die ze zouden kunnen ervaren na blootstelling aan 2 verschillende types triggers. We vroegen ook naar de aanvang en de duur van PEM, en gaven de ruimte om te schrijven omtrent bijkomende symptomen. De resultaten werden samengevat d.m.v. beschrijvende statistische methodes […] en de statistische significantie werd beoordeeld.

Resultaten 129 individuen (90%) ervaarden PEM na lichamelijk en cognitieve inspanning, en emotioneel lijden. Ze waren bijna allemaal aangetast door inspanning maar 14 (10%) rapporteerden geen effekt te ondervinden van emoties. Vermoeidheid was het symptoom dat het meest courant verergerde maar cognitieve problemen, slaap-stoornissen, hoofdpijn, spierpijn en griep-achtige symptomen werden door meer dan 30% van de individuen aangehaald. 60% van de individuen ervaarden minstens één inflammatoir/ immuun-gerelateerd symptoom. De individuen vermeldden ook gastro-intestinale, orthostatische, met stemming gerelateerde, neurologische en andere symptomen. Inspanning veroorzaakte significant meer symptomen dan emotioneel lijden (7 ± 2,8 vs. 5 ± 3,3 symptomen; p < 0.001). De aanvang en de duur van PEM varieerde voor de meeste individuen. 11% rapporteerde echter een consistente post-trigger vertraging van ten minste 24 uur wat betreft de aanvang en 84% hadden gedurende 24 h of meer te kampen met PEM.

Besluiten Deze studie geeft ons exacte symptoom- en tijd-patronen voor PEM. PEM omvat verergering van meerdere, atypische symptomen, treedt af en toe vertraagd op en houdt gedurende langere periodes aan. Het benadrukken van deze kenmerken kan het stellen van de diagnose M.E./CVS verbeteren. De integratie in het ontwerp van toekomstige research zal ons begrip van M.E./CVS versnellen.

Inleiding

[…]

Oorsprong en evolutie van PEM

Een reden voor de onzekerheid die rond M.E./CVS hangt, kan worden teruggebracht tot hoe de ziekte wordt gedefinieerd. De meest courant gebruikte M.E./CVS-definitie voor research- en klinische doeleinden zijn die de Fukuda-criteria (CDC 1994). Om de diagnose te stellen, dienen de patiënten te lijden onder meedogenloze of terugkerende, funktie-beperkende vermoeidheid (die niet weggaat door rust) gedurende 6 maanden; ze dienen ook gelijktijdig minstens 4 van de volgende 8 symptomen hebben: niet-verfrissende slaap, gevoelige lymfe-knopen (hals/oksel), spierpijn, pijn aan meerdere gewrichten zonder tekenen van inflammatie, pijnlijke keel, verstoord geheugen of concentratie, nieuwe of veranderde hoofdpijn en post-exertionele malaise (PEM). Veel van deze symptomen komen (voorbijgaand) voor bij gezonde mensen en bij meerdere medische aandoeningen (bv. majeure depressie, fibromyalgie, slaap-apneu, verscheidene virale infekties). Bijgevolg staan veel klinici – bezorgd over het missen van een alternatieve diagnose – weigerachtig tegenover het stellen van de diagnose M.E./CVS.

Het Fukuda-symptoom dat uniek is, is post-exertionele malaise: deze term werd opgeworpen door Fukuda et al. en er zat geen voorafgaande medische betekenis aan vast. Gedurende tientallen jaren gaf het CDC echter helemaal geen definitie voor PEM, waardoor ze de term onbedoeld openlieten voor mogelijks onnauwkeurige inaccurate en inconsistente interpretaties door klinici, researchers en patiënten. In 2001 stond in een Ph.D-thesis aan de DePaul University te lezen: “er bestaat geen duidelijke operationele definitie van dit symptoom” en dat, bv., “sommige klinici verslechtering van …3…symptomen…vereisen, terwijl anderen enkel een verergering van de vermoeidheid vragen” na inspanning. Een artikel met CDC-personeel als co-auteurs, die pretendeerden onduidelijkheden in de Fukuda-criteria te identificeren, bespraken PEM niet maar focusten eerder op vermoeidheid-definities en -schalen. Wat bijdraagt tot de verwarring: het woord ‘malaise’ zelf is vaag. De ‘Oxford English Dictionary’ definieert ‘malaise’ als “een algemeen gevoel van ongemak, ziekte of onbehagen waarvan de exacte oorzaak moeilijk te identificeren is”.

Hoewel hun website geleidelijk aan wordt herzien, heeft het CDC lange tijd PEM beschreven als “verhoogde malaise (extreme uitputting en ziekte) na lichamelijke aktiviteit of mentale inspanning”. Het woord ‘ziekte’ is een brede term en ambigu. Het is dus niet verrassend dat klinici PEM moeilijk begrijpen en het symptoom gebruiken om M.E./CVS te helpen onderscheiden van andere medische aandoeningen. In de breedste betekenis zou PEM kunnen refereren naar elk symptoom dat optreedt na inspanning: spierpijn gerelateerd met kortdurende overbelasting bij een gezonde persoon, kortademigheid omwille van astma of pijn op de borst door een hart-ziekte. Researchers zijn op dezelfde manier verward: ze vermengen PEM met post-exertionele vermoeidheid of vermijden het volkomen. Zelfs oppervlakkige evaluaties in acht genomen hebben slechts een handvol klinische testen post-exertionele malaise als een uitkomst opgenomen. Ten slotte: de term PEM wordt gebruikt maar wordt niet wordt aan individuen in studies, er is geen manier om te zeggen of wat ze als PEM beschouwen, overéénkomt met hoe researchers of klinici het beschouwen. Jason et al. [Problems in defining post-exertional malaise. J Prev Interv Community (2015) 43: 20-31] hebben getoond dat de individuen die bevestigen dat ze PEM hebben, kan variëren van 41% tot 94%; afhankelijk van hoe de vraag wordt gesteld. Ze vonden bv. dat sommige individuen die PEM aangaven na verdere bevraging, initieel “Nee” antwoorden als hen werd gevraagd naar PEM “na…inspanning”. Deze individuen ervaarden PEM na het uitvoeren van louter dagdagelijkse aktiviteiten (bv. aankleden, koken, enz.) en zich niet meer inspanden.

Alternatieve perspectieven

In tegenstelling tot het CDC, hebben veel researchers en klinici dis zich specialiseren in M.E./CVS, alsook patiënten, verergering van post-exertionele symptomen als slechts het ene kenmerkende karakteristiek van M.E./CVS verdedigd. Dr. Melvin Ramsey, de specialist infektueuze ziekten die de term ‘Myalgische Encfalomyelitis’ creëerde na het zien van meerdere patiënten met dezelfde ongewone voorgeschiedenis, beschouwde reeds in de jaren ‘50 “spier-vermoeibaarheid waarbij, zelfs na een lichte fysieke inspanning, het 3-5 dagen of langer duurt vooraleer volledige spierkracht wordt herwonnen” als “het anker voor de diagnose”. Deze partijen geloven dat de klemtoon van de Fukuda-definitie op het alomtegenwoordig symptoom vermoeidheid als voornaamste en enige verplichte symptoom (geen enkele van de 8 hulp-symptomen zijn vereist zolang de 4 symptomen aanwezig zijn) misleidend is; wat resulteert in zowel het ontbreken van en onjuiste diagnose door klinici en inclusie van patiënten in studies die eigenlijk geen M.E./CVS hebben. Vervolgens ontwikkelden ze 3 andere klinische definities: de Canadese Consensus Criteria (CCC 2003 & 2010 versies), de Myalgische Encefalomyelitis-Internationale Consensus Criteria (ME-ICC 2011) en ‘Systemic Exertion Intolerance Disease’ (SEID 2015).

Hoewel deze 3 definities verschillen, vereisen ze allemaal één of andere vorm van post-exertionele symptoom-verslechtering, waarbij de ME-ICC dit fenomeen “post-exertionele neuro-immune uitputting” of PENE noemt en de CCC & SEID de term PEM aanhouden. Wat de term ook is: elke definitie identificeert zowel cognitieve als lichamelijke inspanning as impulsen voor PEM, biedt een lijst van specifieke symptomen buiten post-exertionele vermoeidheid (bv. griep-achtige sensaties, pijn, gevoelige keel, cognitieve problemen, verminderde funktionele capaciteit), er wordt aangeven aan dat PEM kan variëren afhankelijk van het individu, en er zijn opmerkingen over de soms vertraagde en langdurige aard van PEM. Er bestaan 2 belangrijke verschillen tussen de Fukuda en de andere 3 criteria. De eerste werd oorspronkelijk geformuleerd voor onderzoek-doeleinden en evolueerde niet veel met verloop van tijd of met wetenschappelijke studies, terwijl de laatste 3 werden ontwikkeld voor klinische diagnose en, daardoor, waren ook de geaccumuleerde ervaringen opgenomen van patiënten en klinici die voor duizenden mensen zorgden. Voor de doelstelling van dit artikel zullen we van nu af aan ‘PEM’ gebruiken om PEM, PENE of concepten die verband houden met verergering van post-exertionele symptomen aan te duiden.

Research: hiaten en mogelijkheden

Ondanks de focus op PEM door veel mensen binnen de M.E./CVS-gemeenschap, zijn er desondanks geen studies waar patiënten direct, via open-einde vragen en uitgebreid werd gevraagd naar hun ervaring van PEM. In 2012 bespraken Haywood et al. [Quality and acceptability of patient-reported outcome measures used in Chronic Fatigue Syndrome/ Myalgic Encephalomyelitis (CFS/ME): a systematic review. Qual Life Res. (2012) 21: 35-52] 77 verschillende, door patiënten gerapporteerde uitkomst-metingen die eerder bij M.E./CVS-studies werden gebruikt en concludeerden, uitgezonderd voor SF-36, dat alle metingen beperkt ‘evidence-based’ waren. Hoewel PEM niet uitdrukkelijk werd vermeld, benadrukten ze dat er “discrepanties bestaan tussen wat wordt gemeten bij onderzoek en hoe patiënten hun ervaren van M.E./CVS definiëren” en dat onderzoekers er “dienen naar te streven patiënten gezamelijker te betrekken”. Deze netelige situatie weerklinkt in een document van de Amerikaanse ‘US Food and Drug Administration’ uit 2014 (‘Guidance for Industry ME/CFS: Developing Drug Products for Treatment’), dat de bedoeling had farmaceutische innovatie aan te moedigen en te begeleiden. De FDA concludeerde dat er geen “patient-rapportering instrumenten optimaal voor meting van vermoeidheid of andere symptomen” voor M.E./CVS waren.

Tot op heden hebben researchers patiënten voornamelijk over post-exertionele vermoeidheid (en soms pijn) bevraagd maar zelden over andere post-exertionele symptomen; toch kunnen deze symptomen even of zelfs meer invaliderend voor patiënten zijn dan pijn of vermoeidheid. Symptoom-geassocieerde vragenlijsten, instrumenten of testen (bv. polysomnografie, actigrafie, neuropsychologische testen) worden door onderzoekers gekozen op basis van hun eigen vooroordelen over PEM en, gewoonlijk, worden slechts 1 of 2 symptomen in elke studie bekeken. Bovendien hebben researchers PEM-gerelateerd uitkomsten beoordeeld in een vast schema (bv. 1 uur, 24 uur, enz.) na een uitdagende stimulus, eerder dan het tijdstip van de meting te matchen met het verloop van de PEM zoals gerapporteerd door de individuen. De meeste studies volgen ook individuen gedurende minder dan 3 dagen na een PEM-uitlokkende uitdaging, ondanks bewijs dat PEM veel langer kan aanhouden [Black CD, McCully KK. Time course of exercise induced alterations in daily activity in Chronic Fatigue Syndrome. Dynamic medicine (2005) 4: 10]. Het niet letten op de timing kan leiden tot het mogelijks weglaten van of onnauwkeurige karakterisering van belangrijke bevindingen bij het begin de piek of het einde van de PEM. Hoewel deze regelingen kunnen zijn ingesteld omwille van logistieke, praktische, financiële of andere redenen, kunnen ze een diepgaande exploratie van PEM hebben belemmerd en geleid tot inaccurate veronderstellingen over de aard van PEM, bijzonderlijk bij artsen en researchers buiten het M.E./CVS-gebied.

Een uitzondering op de situatie zijn 2 kleine studies [Van Ness JM, Stevens SR, Bateman L, Stiles TR, Snell CR. Postexertional malaise in women with Chronic Fatigue Syndrome. J Womens Health (2010) 19: 239-44 /// Davenport TE, Stevens SR, Baroni K, Van Ness JM, Snell CR. Diagnostic accuracy of symptoms characterising Chronic Fatigue Syndrome. Disabil Rehabil. (2011) 33: 1768-75] door de ‘Workwell Foundation’. Na onderworpen te zijn geweest aan 2 cardiopulmonaire inspanning-testen (CPET) met een tussentijd van 24 uur, vervolledigden een totaal van 41 vrouwelijke M.E./CVS-individuen een lijst met open-eindige vragen over symptomen tot een week na de testen. 37 gezonde, sedentaire individuen dienden als controles. De researchers onderzochten hun antwoorden en codeerden ze in symptoom-categorieën, zoals voorgeschreven bij de CCC. De M.E./CVS-individuen ervaarden enkele symptomen die de gezonde individuen helemaal niet ervaarden (bv. lichthoofdigheid, gevoelige keel/ opgezette klieren, cognitieve dysfunktie) en bleken significant meer waarschijnlijk andere symptomen te ervaren (bv. pijn (p < 0.01) en slaap-stoornissen (p < 0.001)) vergeleken met hun gezonde tegenhangers. Slechts 4 post-exertionele symptomen (vermoeidheid-, immuun-, slaap- en pijn-geassocieerde symptomen) waren nodig om 92% van de M.E./CVS-individuen accuraat te klassificeren en 88% van de gezonde individuen. Het tijdsverloop van de symptomen verschilde ook substantieel: de meeste controle-individuen ervaarden de piek van hun symptomen op de dag van de test en 87%-95% van hen herstelden volledig binnen de 24 uur na de test, terwijl de symptomen van sommige M.E./CVS-individuen piekten 24 of 48 uur na de test, waarbij 45%-60% van de M.E./CVS-individuen de effekten nog voelden na 5 dagen. ‘Workwell’ vond dat als een individu niet volledig herstelde binnen 24 uur, de positieve waarschijnlijkheidsfactor voor klassificatie als M.E./CVS 11,4 was en de negatieve waarschijnlijkheidsfactor 0,22. Als een individu dit kenmerk heeft, verhoogt het de baseline schatting voor aanwezigheid van de ziekte door de klinicus met ca. 45% terwijl zonder dit kenmerk de kans met zowat 30% daalt.

Deze 2 studies suggereren dat de aanwezigheid van bepaalde post-exertionele symptomen en hun tijdsverloop kunnen helpen bij de het stellen van de diagnose van M.E./CVS maar deze bevindingen vergen replicatie. Veel beloftevolle initiële resultaten van M.E./CVS-studies werden tegengesproken of afgezwakt door daaropvolgende studies. Consistente resultaten van meerdere, onafhankelijke research-groepen in verschillende settings kunnen de validiteit van bevindingen versterken. De studies door ‘Workwell’ waren met jongere vrouwen (gemiddelde leeftijd 31,5 ± 9,0 jaar) die in staat en bereid waren tot 2 maximale inspanning testen binnen 24 uur. Maar er wordt geschat dat ongeveer een derde van de M.E./CVS-patiënten mannen zijn en de ziekte is het meest courant tussen de leeftijd van 40 en 60. Bovendien is een significant deel van de patiënten niet in staat om zelfs maar één enkele maximale inspanning test te verdragen en er werd gerapporteerd dat zelfs relatief milde aktiviteit (zoals aankleden of autorijden) PEM veroorzaakt bij patiënten. Zou een meer representatieve groep patiënten die minder belastende taken uitvoeren, worstelen met een gelijkaardig symptomen-patroon? Ten slotte: hoewel een lijst met open vragen onontbeerlijk is als men een start wil maken met het documenteren van een fenomeen, kan een dergelijk format meer tijd en inspanning vereisen van patiënten, en klinici en researchers, bij gebruik in grotere studies of in een drukke kliniek. Antwoorden op open vragen kunnen op een variabele manier geïnterpreteerd worden. We vroegen ons af of een vragenlijst met gesloten vragen met de mogelijkheid om verhalende antwoorden te geven, vergelijkbare responsen zou opleveren.

Bijgevolg is de voornaamste doelstelling van onze studie: het op een systematische manier beschrijven van de symptomen en het tijdsverloop van PEM door het bekijken van een groot aantal individuen met M.E./CVS m.b.v. gesloten en open vragen. We hypothiseerden dat onze resultaten eerdere beschrijvingen van PM en de bevindingen van de ‘Workwell Foundation’ zouden ondersteunen maar bijkomende details betreffende specifieke symptomen en timing zou geven. We vroegen de individuen ook naar hun reakties op lichamelijke en cognitieve inspanning versus emotionele belasting om te bepalen of er verschillen zijn qua presentatie van PEM wanneer verschillende stressoren worden toegepast. We waren in staat deze doelstellingen te verwezenlijken.

Methodes

Recrutering van individuen

[…] Individuen werden opgenomen als ze voldeden aan de ‘Fukuda 1994 CFS criteria’ […] en uitgesloten als ze een andere medische of psychiatrische aandoening hadden die hun M.E./CVS-symptomen kon verklaren, leden aan bepaalde immunologische aandoeningen, te kampen hadden met drug-misbruik […], een influenza-vaccinatie hadden gekregen de voorbije 4 weken […]. […]

Bevraging

[…] online enquête […]

Om PEM te onderzoeken, stelden we 4 vragen: 1) Welke symptomen worden getriggerd of verslechteren door fysieke of mentale aktiviteit?; 2) Welke symptomen worden getriggerd of verslechteren door emotioneel lijden?; 3) Hoe snel na het starten van een mentale of lichamelijke inspanning begint je ziekte gewoonlijk te verergeren?; en 4) Als je je slechter voelt na aktiviteit, hoe lang houdt dit dan aan? We onthielden ons doelbewust van het gebruik van het de term ‘post-exertionele malaise’ om de kans te verkleinen dat individuen die al de diagnose M.E./CVS hadden gekregen, automatisch de vraag zouden beantwoorden op basis van hun kennis of vooraf gevormde noties omtrent PEM. We wilden ook de term ‘malaise’ vermijden en focussen op symptomen die zich voordoen of verslechteren na specifieke stressor, niet op baseline symptomen. […]

Statistische analyse

[…]

[…] We maakten 2 groepen symptomen […]. Voor de eerste – ‘immuun-/ inflammatie-gerelateerd’ – diende een individu griep-achtige sensaties, een pijnlijke keel en gevoelige lymfeknopen te hebben. Voor de tweede groep – ‘4-symptomen PEM’ – gebaseerd op de bevindingen van de ‘Workwell Foundation’, diende een individu vermoeidheid, minstens één ‘immuun-gerelateerd’ symptoom, minstens één pijn-gerelateerd symptoom en verstoorde slaap te hebben. […]

[…]

Resultaten

150 individuen (75% van de 200 gecontacteerden) reageerde op de enquête. […] Er waren geen significante verschillen qua percentage vrouwen, gemiddelde leeftijd, ziekteduur, prevalentie van zelf-geïdentificeerde virale aanvang, vermoeidheid-scores (op basis van de ‘Fatigue Severity Scale’ en de ‘Multidimensional Fatigue Inventory-20’), zelf-beoordeeld cognitief/ lichamelijk funktioneren en prevalentie van andere Fukuda-criteria symptomen tussen respondenten en niet-respondenten.

[…] Het aantal mannen bedroeg 20% en de gemiddelde leeftijd was 51,6 ± 12,5 jaar.

[…] De meeste individuen (n = 129, 90%) ervaarden PEM bij zowel fysieke/ cognitieve inspanning en emotioneel lijden. Bijna allen (n = 143, 99%) leden onder de eerste trigger maar 14 (10%) rapporteerden geen effekt te ondervinden van de tweede trigger. Inspanning veroorzaakte significant meer symptomen dan emotionele nood (7 ± 2,8 vs. 5 ± 3,3 symptomen (p < 0.001). In beide situaties was vermoeidheid het meest courante verergerde symptoom, gerapporteerd door 94% (n = 135) en 76% (n = 109) van de individuen; maar cognitieve problemen, slaap-stoornissen, hoofdpijn, spierpijn en griep-achtige sensaties werden door meer dan 30% van de individuen genoemd. Een percentage van 60 (n = 87) en 36 (n = 52) van de individuen ervaarde ten minste één inflammatoir/ immuun-gerelateerd symptoom respectievelijk, bij inspanning of emotioneel lijden. Ongeveer een kwart van de individuen (n = 33, 23%) vertelde over verergering van vermoeidheid en alle 3 de inflammatie-/ immuun-gerelateerde symptomen na fysieke of cognitieve inspanning.

Buiten de 11 opgelijste symptomen, noemden enkele individuen ook darm- (bv. misselijkheid, prikkelbare darm; n = 6 en 5), orthostatische (e.g. duizeligheid, pre-syncope; n = 4 en 3), stemming (bv. angst, depressie; n = 4 en 4), zenuwstelsel- (bv. sensorische overprikkeling, tintelende huid; n = 12 en 7), pijn- (bv. sinussen; n = 7, 5), ademhaling- (n = 2, 2) en ‘infektie’-gerelateerde (n = 3, 2) symptomen als componenten van hun PEM. Uitgezonderd voor slaap-stoornis en ‘andere’ symptomen, lokte inspanning significant meer waarschijnlijk dan emotioneel lijden de opgesomde symptomen uit (p < 0.003). De grootste verschillen qua uitgelokte symptomen waren gerelateerd met musculoskeletale pijn (41% verschil voor spierpijn en 32% verschil voor gewrichtpijn) en immuun-/ inflammatie-gerelateerde symptomen (23% tot 28% verschil). Wanneer we het ‘4-symptom PEM’ schema van de ‘Workwell Foundation’ toepasten, bleek een significant hoger percentage individuen deze set symptomen te ervaren bij inspanning t.o.v. slechts 21% bij emotionele stress (42% vs 21%, p < 0.001).

Betreffende de aanvang en de duur van de PEM na lichamelijke of cognitieve inspanning: het meest courante antwoord, gegeven door ca. 42% (n = 61) & 45% (n = 65) van de individuen was respectievelijk, dat initiatie en duur van PEM varieerden. Voor deze groepen was de meest courante vroegste aanvang onmiddellijk (61%) en de meest courante laatste aanvang 24 uur later (38%); de meest courante kortste PEM-duur was enkele uren (35%) en de meest courante langste PEM-duur 3 tot 7 dagen (38%). Een substantieel aantal individuen deelde mee dat hun PEM weken (25%) of zelfs maanden (14%) kon aanhouden. Enkelen gaven als commentaar dat tijdsverloop zo fel varieerde dat het moeilijk was om een het aan te geven; de variaties hingen frequent af van het type en de intensiteit van de activiteit.

Van de individuen die de andere tijd-categorieën kozen, rapporteerden er 40% dat PEM consistent begon binnen de 24 uur na de inspanning maar 11% rapporteerde een consistente ‘post-trigger’ vertraging van minstens 24 uur. De PEM nam af binnen de 24 uur voor slechts 9%. 20% van de individuen verduurde PEM gedurende 1 tot 2 dagen maar een kwart merkte op dat PEM aanhield voor langer dan 3 dagen. Een klein percentage, 2% & 3% respectievelijk, selekteerden de keuze “niet toepasselijk” wanneer werd gevraagd naar de aanvang en tijdsduur; dit is verrassend aangezien alle individuen uitgenomen één […] het triggeren of verergeren van symptomen na inspanning hadden bevestigd. […]

Bespreking

Dit is de eerste studie die op een directe en systematische manier een grote groep M.E./CVS-patiënten bevraagt aangaande hun ervaring van PEM in hun leven. We vonden dat een representatiever staal deelnemers aan de studie, inclusief mannen en oudere mensen, een gelijkaardige cluster en tijdsverloop van PEM-symptomen vertoonden onder de gewone levensomstandigheden als jongere vrouwen die experimenteel werden onderworpen aan 2 maximale inspanningen [‘Workwell Foundation’]. Aangezien de meeste dagdagelijkse aktiviteiten geen maximale inspanning inhouden, bieden onze resultaten formeel bewijsmateriaal dat de verhalen van patiënten, ervaringen van klinici en de huidige definities ondersteunt; wat verklaart dat zelfs taken zoals wandelen, koken of lezen PEM kan uitlokken. Ten tweede: we documenteerden voor de eerste keer dat emotionele stress een waaier aan symptomen kan uitlokken en dat de prevalentie van de symptomen kan verschillen afhankelijk van de trigger. Ten derde: we bekrachtigden dat de timing van PEM kan variëren tussen individuen en bij hetzelfde individu en we gaven specifieke tijdsverlopen mee. Ten slotte toonden we aan dat een eenvoudige lijst met gesloten vragen bruibaar kan zijn om de voornaamste kenmerken van PEM te vatten.

De overweldigende meerderheid (90%) van de individuen ervaarden PEM bij fysieke/ cognitieve inspanning en emotionele ontwrichting. Verergering van meerdere symptomen, een mediaan van 7 & 5 respectievelijk, was de regel eerder dan de uitzondering. Minstens een derde van de individuen kwam 8 van de 11 symptomen tegen bij eender welke situatie. Sommige symptomen worden courant gezien bij lichamelijke inspanning (zelfs bij gezonde mensen; bv. spierpijn), terwijl andere atypisch zijn (bv. griep-achtige sensaties, darm-symptomen, sensorische ‘overload’) en niet worden gerapporteerd door gezonde mensen of personen met andere medische aandoeningen. Omdat onze vragenlijst specifieke symptomen eerder dan combinaties (bv. ‘pijnlijke keel/ gevoelige lymfe-knopen’) of symptoom-categorieën (bv. ‘autonome’) oplijstte, is een directe vergelijking met de ‘Workwell’ bevindingen niet mogelijk. Niettemin weerspiegelt de veelheid aan symptomen aangegeven door onze individuen deze van de ‘Workwell’-individuen. Bijvoorbeeld: vermoeidheid-, pijn- en slaap-gerelateerde symptomen zaten bij de top 3 categorieën de ‘Workwell Foundation’, analoog met het eerste, vierde en vijfde meest courante symptoom dat door ons werd opgemerkt na inspanning. Andere symptoom-combinaties die ze gebruikten (zoals ‘lichthoofdigheid/ vertigo’ maakten geen deel uit van de 11 symptomen van onze lijst maar dook op in het deel van onze vragenlijst met open vragen.

In tegenstelling met sommige bronnen die te kennen hebben gegeven dat patiënten met M.E./CVS met tegenzin een rol voor psychologische of emotionele factoren bij hun ziekte toegeven en zich “op een onredelijke manier vastklampen” aan een biologische oorzaak, is het onze klinische ervaring, ondersteund door de resultaten van deze studie, dat patiënten makkelijk dergelijke factoren bespreken wanneer hun ziekte-ervaringen worden bekrachtigd. De individuen ervaarden dezelfde waaier aan diverse symptomen maar met emotionele stress na inspanning, zij het in minder mate. Ze ondervonden ook symptomen zoals musculoskeletale pijn en een pijnlijke keel, die gewoonlijk niet gelinkt zijn met emotioneel lijden bij gezonde personen of veel mensen met andere aandoeningen.

PEM-aanvang en -duur varieerde zowel tussen individuen of bij hetzelfde individu. We toonden een redelijk gelijkmatige verdeling qua antwoorden; uitgezonderd voor het meest overheersende antwoord “het kan variëren” (geselekteerd door iets meer dan 40% van de deelnemers). Hoewel kan lijken dat slechts een minderheid een PEM-aanvang na 24 uur rapporteerde, ligt het aantal individuen met vertraagde PEM-aanvang hoger. Sommige van deze individuen onderschreven in plaats daarvan de categorie “het kan variëren” als niet elke episode van hun PEM met 24 uur vertraging optrad. De combinatie van de individuen die consistent PEM na 24 uur rapporteerden (n = 16) met deze die rapporteerden dat hun PEM met 24 uur of langer vertraagd kon zijn (n = 38), betekent dat potentieel bij tot 37% van de individuen de PEM slechts aanvangt een dag of langer na de inspanning-trigger. Dit komt overéén met het artikel door Van Ness et al. [zie hierboven] Hoewel dit artikel niet in detail over vertraagde aanvang ging, toonden ze dat bij sommige individuen enkele symptomen niet begonnen tot de dag na de inspanning-test. Uit de beperkte details in hun tekst konden we berekenen dat spierpijn bij 28% van hun individuen niet aanving vooraleer 24 uur waren verstreken.

Evenzo: het meest courante antwoord dat door respondenten werd gekozen (wanneer ze werden bevraagd over de duur) was “het kan variëren”. Minstens 43% van de individuen merkte op dat hun PEM regelmatig meer dan 24 uur duurde maar, zoals voor PEM-initiatie, zou dit percentage hoger kunnen zijn gezien het feit dat sommigen “het kan variëren” selekteerden wanneer sommige PEM-aanvallen korter waren. Wanneer degenen die consistent een PEM-duur van gelijk aan of meer 24 uur rapporteerden (n = 63) gecombineerd werden met degene wiens PEM af en toe 24 uur of meer duurt (n = 60), komen we op 123 individuen, 84%, die PEM gedurende een dag of meer ondervinden. Slechts 9% rapporteerde PEM die binnen 24 uur oplost. PEM kan gedurende vrij uitgebreide periodes aanhouden. Weerom: bij navraag naar de langste PEM-episodes, bleek dat na de combinatie van consistente met occasionele meldingen, bij 24% (n = 35) deze meer dan een week tot meerdere maanden kon aanhouden.

Het is niet verrassend dat het tijdsverloop van PEM fluctueert. De post-Fukuda definities alsook verslagen van patiënten laten optekenen dat er variaties zijn, niet alleen tussen individuen maar ook per individu. De drempel die nodig is het voor het triggeren, het moment van initiatie, de ernst en de tijdspanne van de PEM hangt af van zowel de basale toestand van de individuen (bv. Sliepen ze goed de nacht ervoor? Hebben ze momenteel een verkoudheid? Hoeveel totale aktiviteit ondernamen ze reeds die week?), en het type, intensiteit, duur en frequentie van de trigger. Zoals een patient (die ook arts is) het beschreef: de “veiligheid-zone” om PEM te vermijden “is beweeglijk” en dit draagt op een onvoorspelbare manier bij tot de problemen van patiënten omtrent het programmeren van en deelnemen aan aktiviteiten (beroep, onderwijs, recreatie, sociaal en persoonlijke verzorging).

Globaal gezien deed onze vragenlijst het redelijk goed. Het aantal ontbrekende antwoorden was laag en we kregen weinig vragen van de studie-deelnemers over de items. Onze symptoom-lijst lijkt de meest courante PEM-symptomen te hebben beslaan aangezien er geen spontaan meegedeeld symptoom bleek meer dan 8% van onze individuen te treffen.

Klinische implicaties

Op basis van onze gegevens, suggereren we dat opleidingsmateriaal gericht op klinici kenmerken benadrukken die PEM onderscheiden van de post-exertionele of emotioneel kwellende ervaringen van gezonde personen en mensen met andere ziekten. Ten eerste: de meesten geven één of andere factor op die hun symptomen verslechtert maar het is onwaarschijnlijk dat iemand zonder M.E./CVS lichamelijke inspanning, cognitieve belasting en psychologische stress zal opgeven als oorzaak voor dezelfde of een gelijkaardige constellatie van symptomen. De meeste patiënten zullen een symptoom-complex opwerpen dat verdacht is voor PEM gelinkt met fysieke inspanning. Klinici zouden moeten vragen of er andere triggers zijn en als er geen opkomen, de patiënten in het bijzonder de vraag stellen aangaande effekten van cognitieve belasting en emotionele situaties.

Ten tweede: het samen voorkomen en type van verergerde symptomen zijn een sterke aanwijzing voor PEM. Post-exertionele vermoeidhied, spierpijn en pijnlijke gewrichten zijn zeer courant na zelfs een lichte aktiviteit bij veel mensen dus volstaat louter de aanwezigheid van deze 3 symptomen niet om klinici te helpen PEM te herkennen. Andere symptomen geassocieerd met PEM zijn echter ofwel gewoonlijk niet gelinkt met inspanning/ emotionele stress of verbeteren zelfs paradoxaal door lichamelijke inspanning bij personen die geen M.E./CVS hebben. Bijvoorbeeld: er bestaat geen medische aandoening waar de auteurs vertrouwd mee zijn waarbij inspanning of emotionele stress immuun-/ inflammatie-gerelateerde symptomen veroorzaakt, maar toch rapporteerden respectievelijk 60% en 36% van onze individuen deze symptomen met beide stimuli, en ongeveer een kwart ervaarde alle 3 (pijnlijke keel, gevoelige lymfe-klieren of griep-achtige sensaties) na inspanning. Omgekeerd: symptomen die typische gepaard gaan met lichamelijke inspanning bij andere aandoeningen, zoals kortademigheid of pijn op de borst bij chronische long- of hart-ziekte, worden zelden gemeld bij M.E./CVS. Bovendien is het goed bekend dat fysieke aktiviteit de stemming, slaap en pijn bij zowel gezonde mensen als personen met chronische ziekten (zoals depressie of angststoornis) verbetert; maar toch rapporteerden onze individuen verslechterde slaap, stemming en pijn na fysieke aktiviteit. Dit paradoxaal effekt wordt ook aangetoond in studies die focussen op de fysiologische aspecten van M.E./CVS [Arroll MA et al. The delayed fatigue effect in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS). Fatigue: Biomedicine, Health & Behavior. (2014) 2: 57-63 /// Van Oosterwijck J, Nijs J, Meeus M, Lefever I, Huybrechts L, Lambrecht L et al. Pain inhibition and postexertional malaise in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: An experimental study. J Int Med. (2010) 268: 265-278].

Ten derde: PEM heeft een ongewoon tijdsverloop. Bij veel medische aandoeningen beginnen de door inspanning verslechterde symptomen gewoonlijk tijdens of onmiddellijk erna, en verdwijnen gewoonlijk onmiddellijk of kort nadat de inspanning wordt stopgezet. In tegenstelling daarmee begint PEM pas na uren of dagen na de trigger, de piek treedt op na de eerste dag en stopt pas uren tot maanden later. Dit kenmerk van PEM doet patiënten en klinici geloven dat symptoom-verergeringen willekeurig optreden i.p.v. dat ze geassocieerd zijn met een trigger; de meeste mensen zullen niet aanvoelen dat de symptomen veroorzaakt worden door een trigger die optrad uren tot dagen ervoor tenzij door de klinici specifiek wordt gevraagd er op te letten.

Het ‘Institute of Medicine’ rapport onderstreepte specifiek de urgentie om een eenvoudige, praktische medische voorgeschiedenis, vragenlijst of lichamelijk onderzoek items te ontwikkelen die aan bed kunnen worden gebruikt om snel en accuraat de diagnose M.E./CVS te stellen. Deze triade karakteristieken – oorzakelijke factoren, aantal/type symptomen en tijdsverloop – kan nu worden toegepast om klinici te helpen bij de identificatie van PEM en, zodoende, te assisteren bij de diagnose van M.E./CVS. Voor situaties waar klinici niet in staat zijn een duidelijke voorgeschiedenis van een patient op te tekenen, kunnen ze de patient vragen om een dagboek van triggers en symptoom-patronen bij de houden om te helpen de zaken op te helderen. Tegelijkertijd kunnen onze resultaten worden gecombineerd met deze van andere researchers om formele instrumenten te produceren om de aanwezigheid van PEM met zekerheid te stellen. Na toepassing van de bevindingen van de ‘Workwell Foundation’, kwalificeerden slechts 42% van onze individuen voor hun ‘4-symptom PEM’ schema. Een andere set symptomen, misschien vergezeld van ernst-graden, zou nodig kunnen blijken om PEM bij meer patiënten te detekteren. In tegenstelling daarmee: overéénkomstig met hun cijfers van 100% en 81% hadden bijna al onze individuen (84%) problemen om binnen de 24 uur te herstellen. Om de validiteit en betrouwbaarheid te bepalen, zouden gegenereerde instrumenten getest kunnen worden t.o.v. objectieve metingen van PEM (zoals de 2-dagen herhaalde cardiopulmonaire inspanning test [Snell CR, Stevens SR, Davenport TE, Van Ness JM. Discriminative validity of metabolic and workload measurements for identifying people with Chronic Fatigue Syndrome. Phys Ther. (2013) 93: 1484-92 /// Vermeulen RC, Kurk RM, Visser FC, Sluiter W, Scholte HR. Patients with Chronic Fatigue Syndrome performed worse than controls in a controlled repeated exercise study despite a normal oxidative phosphorylation capacity. J Transl Med. (2010) 8: 93 /// Keller BA, Pryor JL, Giloteaux L. Inability of Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome patients to reproduce VO2 peak indicates functional impairment. J Transl Med. (2014) 12: 104]) of t.o.v. individuen die geverifieerd werden als M.E./CVS door meerdere ervaren klinici.

Research-implicaties

Deze studie heeft ook implicaties voor het ontwerpen, de analyse en interpretatie van toekomstige studies. De meeste studies omtrent PEM hebben vertrouwd op een fysieke inspanning als stimulus maar onze resultaten ondersteunen meldingen van patiënten en klinici dat ander oorzaken kunnen leiden tot PEM. Slechts enkele studies hebben cognitieve, orthostatische of psychologische triggers gebruikt [Ocon AJ et al. Increasing orthostatic stress impairs neurocognitive functioning in Chronic Fatigue Syndrome with postural tachycardia syndrome. Clin Sci (2012) 122: 227-38 /// Gaab J et al. Enhanced glucocorticoid sensitivity in patients with Chronic Fatigue Syndrome. Acta Neuropsychiatr. (2003) 15: 184-91]. Toekomstige studies zouden de effekten moeten blijven verkennen van andere oorzakelijke factoren. Researchers moeten uitkomst-metingen uitbreiden tot verder dan enkel pijn en vermoeidheid, en bij het screenen van individuen op PEM niet enkel vragen of ze ‘PEM’ hebben maar meer in detail informeren naar post-exertionele symptomen. Wanneer onderzoekers op slechts 1 of 2 symptomen focussen, i.p.v. op meerdere symptomen, en zich concentreren op zeer courante symptomen die zelfs bij niet-M.E./CVS worden gezien, is er geen duidelijke zekerheid dat ze het fenomeen PEM bestuderen zoals gerapporteerd door klinici, patiënten en de ‘Workwell Foundation’, of onze studie.

De meeste onderzoekers hebben er logischerwijs voor gekozen symptomen te evalueren waarvan ze verwachten dat ze uitgelokt worden door de geselekteerde oorzaak, bv. via het bestuderen van lichamelijke vermoeidheid na een inspanning of problemen na een mentaal-vermoeiende neuropsychologische batterij. Onze resultaten geven aan dat het nuttig kan zijn om symptomen buiten de geanticipeerde te beschouwen. Bijvoorbeeld: wetenschappers kunnen informeren naar immune/ inflammatoire symptomen en/of bloed-merkers voor inflammatie meten na studie-deelnemers te hebben onderworpen aan een cognitief-uitdagende taak zoals autorijden [Keech A, Sandler CX, Vollmer-Conna U, Cvegic E, Lloyd AR, Barry BK. Capturing the post-exertional exacerbation of fatigue following physical and cognitive challenge in patients with Chronic Fatigue Syndrome. J Psychosom Res. (2015) 79: 537-49]. Daarenboven zouden researchers de te weinig bestudeerde symptomen van PEM zoals stemming-, darm-, immuun-/ inflammatie-gerelateerde, of andere neurologisch gerelateerde symptomen zoals sensorische ‘overload’ moeten onderzoeken. Deze symptomen worden erkend in de post-Fukuda definities maar er werd weinig research naar uitgevoerd. De pathofysiologie van PEM zou veel vooruitgang boeken door het onderzoeken welke onderliggende fysiologische factoren zouden kunnen leiden tot een dergelijke constellatie van heterogene symptomen.

Ten slotte moeten onderzoekers behoedzaam zijn omtrent het ongewone tijdsverloop van PEM en de variabiliteit bij patiënten. Onze studie-deelnemers verklaarden dat type, intensiteit, frequentie en duur van PEM-inducerende stimuli op een onvoorspelbare manier de expressie en verloop van PEM beïnvloeden. Onder bepaalde omstandigheden kan PEM zelfs weken of maanden aanhouden. Daarom dienen studies te worden uitgebreid tot meer dan enkele dagen en, idealiter, zou de timing van uitkomst-metingen (of het nu subjectieve vragenlijsten of objectieve testen betreft) aangepast moet worden om te passen bij de PEM-chronologie van de individuen. Anderzijds kunnen researchers cruciale momenten (zoals het begin, de piek of het einde van PEM) missen, waarbij verschillen tussen individuen en controles ontmaskerd en/of in de kijker kunnen worden gezet. Vertraagde initiatie van PEM in relatie tot een oorzakelijke factor is bijzonder ongewoon en nauwer toezien op dit kenmerk zou vitale aanwijzingen voor de mechanismen achter PEM kunnen opleveren. Als wetenschappers uitkomsten moeten meten op vaste momenten, kunnen ze de individuen ten minste vragen hen te vertellen waar die tijdstippen vallen binnen het traject van hun PEM.

Beperkingen

Zwaktes van deze studie omvatten: mogelijke respondent-bias, een minder gedetailleerde PEM-vragenlijst dan ideaal zou zijn en beperkte veralgemeenbaarheid. Tijdens de recrutering screenden we individuen d.m.v. de Fukuda-criteria. Hoewel individuen geen PEM moesten hebben voor kwalificatie voor de studie, antwoorde 99% bevestigend wanneer werd gevraagd of ze PEM hadden. Ondanks onze inspanningen om een onbevooroordeeld beeld van PEM te verkrijgen zonder bestaande definities of beschrijvingen van PEM op te roepen, zouden meldingen van sommige individuen over PEM dus meer beïnvloed geweest kunnen zijn door wat ze hadden gelezen of gehoord. In de toekomst kan dit worden verholpen door prospectief patiënten met een risico op M.E./CVS te interviewen, bv. direct na een episode met Epstein-Barr infektueuze mononucleose, vóór ze hebben gehoord over of bekend raakten met de term PEM, i.p.v. retrospectief.

Ten tweede: aangezien dit overzicht een deel van een veel langer patiënten-enquête was, beperkten we het aantal en de complexiteit van de items. We scheidden bv. lichamelijke inspanning niet van cognitieve inspanning, rekenden geen andere types stressoren (bv. orthostatische) mee, informeerden niet naar de intensiteit van de stressoren en vroegen niet specifiek wanneer PEM begon en wanneer het stopte bij emotionele stress. De groep van Jason heeft gesuggereerd dat informeren naar de kwaliteit of het type post-exertionele vermoeidheid, en de frequentie en intensiteit van de symptomen kan helpen bij het onderscheiden van M.E./CVS. Wat betreft de keuzes: “het kan variëren” hadden we verder kunnen standaardiseren door de individuen te vragen te kiezen uit een vooraf gedefinieerde reeks tijdstippen i.p.v. hen antwoorden te laten opschrijven om die dan post-hoc te klassificeren in categorieën. De opgegeven tijdscategorieën konden helderder geweest zijn; de individuen konden bv. verward geweest zijn door categorieën zoals ‘1 dag’ versus ‘12-24 uur’ (die overlappen). Ook: het klein aantal individuen dat “niet toepasselijk” antwoordde op onze tijd-items ondanks het onderschrijven van PEM, zou te wijten kunnen zijn aan de opgegeven antwoord-keuzes, bv. Als de PEM van een individu consistent minder dan 1 uur duurde, was er geen specifieke keuze-mogelijkheid corresponderend met de deze situatie. Dit zijn details die we zullen overwegen voor toekomstige studies.

Ten derde: aangezien maximaal slechts 15% van de patiënten een diagnose kreeg van hun behandelend arts, namen we – om zeker te zijn van een voldoende aantal – individuen op die niet enkel van ‘Stanford University’s ME/CFS specialty clinic’ kwamen maar ook van de wachtlijst van de kliniek, plaatselijke steungroepen en aankondigingen. Ondanks deze pogingen, werd ons staal gedomineerd door Kaukasische (95%) vrouwen van middelbare leeftijd. Dit is ook waar voor de meeste M.E./CVS-studies en zou niet enkel de biologie van M.E./CVS kunnen weerspiegelen (studies tonen consistent dat 2-3 keer meer vrouwen dan mannen zijn aangetast) maar ook bredere socio-economische, gender-gerelateerde, en zelfs trends bij klinici geassocieerd met toegang tot de gezondheidzorg en diagnostische vooroordelen. Bijgevolg zou het kunnen dat onze bevindingen niet zo generaliseerbaar zijn tot groepen zoals kinderen, mannen, etnische minderheden of armen die ook M.E./CVS hebben.

Besluit

De belangrijkste sterke punten van deze studie liggen in de methodische exploratie van PEM waar de patient centraal staat, in een grote groep met M.E./CVS. Er werden definities van PEM samengesteld overwegend uit anecdotische meldingen door klinici en patiënten, aangevuld met waardevolle maar onvolledige, onbedoeld bevooroordeelde en/of beperkte studies. Onze studie biedt exacte symptoom- en tijd-patronen voor PEM. We leveren formeel bewijs dat PEM gelinkt met geschikte submaximale lichamelijke/cognitieve aktiviteit gelijkaardige symptomen en tijdspatronen vertoont als deze voorafgegaan door experimenteel-toegediende maximale fysieke aktiviteit. Deze ontdekking is belangrijk aangezien het de dagelijkse strijd die patiënten met M.E./CVS moeten leveren, ondersteunt. Onze bevindingen kunnen door klinici worden gebruikt om de diagnose van M.E./CVS te stellen, en door researchers om meer uitgebreide studies omtrent PEM te ontwerpen. Een vroege, accurate diagnose van M.E./CVS en een grondige kennis van PEM zal hopelijk de vooruitgang naar ziekte-modificerende behandelingen voor M.E./CVS (die er op dit moment nog niet zijn) versnellen.

september 15, 2017

Blijvende vereiste voor een accurate M.E.(cvs)-diagnose & -definitie

Filed under: Gezondheidszorg,M.E. - algemeen — mewetenschap @ 7:04 am
Tags: , , , ,

In het stuk ‘Selektie-bias & mis-klassificatie ondermijnen M.E.(cvs)’ stelden de auteurs van onderstaand redactioneel artikel zich reeds de vraag of conflicten over vooroordelen bij de selektie van patiënten met M.E.(cvs) en de misleiding omtrent de ziekte, de vooruitgang van het onderzoek niet tegenhouden.

Hier belichten ze de nood aan correcte diagnose-stelling en de rol van (strikte) definities/criteria hierbij. We geven het mee opdat patiënten hun behandelaars mee kunnen helpen wegwijs te maken in deze kwestie. Patiënten die wensen deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek kunnen ook best eerst bekijken welke definities de onderzoekers (zullen) hanteren. Ook pleitbezorgers en steungroepen kunnen hier gebruik van maken om beleidsmakers en patiënten zelf te overtuigen dat een correcte ‘indeling’, met een gepaste naam voor hun aandoening in éénieders belang is. Nogmaals: M.E. is NIET hetzelfde als cvs!

————————-

Fatigue: Biomedicine, Health & Behavior (Pre-print 2017) [Editoriaal]

Differing case-definitions point to the need for an accurate diagnosis of Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome

Luis Nacul, Caroline C. Kingdon, Erinna W. Bowman, Hayley Curran, Eliana M. Lacerda

Staf van de Britse ‘ME/CFS Biobank’ – based at the Department of Clinical Research, Faculty of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine, International Centre for Evidence in Disability, London UK

Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) wordt gekenmerkt door onverklaarde en persistente of terugkerende incapaciterende vermoeidheid vergezeld van een waaier aan symptomen, en substantiële dalingen van de vroegere niveaus qua beroeps-, onderwijs-, sociale en/of persoonlijke aktiviteit. Gezien het ontbreken van biomerkers voor de diagnose, wordt M.E./CVS gedefinieerd door een combinatie van symptomen, waarvan de meeste niet-specifiek en courant zijn bij een aantal ziekten en aandoeningen.

Er werden 20 reeds definities voorgesteld, wat aanleiding gaf tot grote variaties in sensitiviteit en specificiteit van de diagnose. Deze diverse sets van diagnostische criteria en de verschillende manieren waarop ze werden toegepast, stellen significante problemen, aangezien research-resultaten aanzienlijk kunnen variëren naar gelang welke definitie wordt gebruikt. Een bijzonder probleem treedt op wanneer al te inclusieve criteria worden aangewend, aangezien hun gebrek aan specificiteit kan leiden tot aanzienlijke selektie-bias [vooringenomenheid/bevooroordeling]. Jammer genoeg maakten veel studies, klinische testen vooral, gebruik van brede definities zoals de Oxford criteria [Sharpe MC et al. A report – Chronic Fatigue Syndrome: guidelines for research. J R Soc Med. (1991) 84: 118-121], die niet veel eisen stellen buiten de aanwezigheid van persistente significante vermoeidheid gedurende 6 maanden en de uitsluiting van aandoeningen die de symptomen zouden kunnen verklaren, voor het stellen van een diagnose.

Dit probleem werd benadrukt in het overzicht door het ‘Agency for Healthcare Research and Quality’ [dienst van het Amerikaans ministerie voor gezondheid] over het bewijsmateriaal voor de ‘NIH Pathways to Prevention Workshop’ [Beth Smith ME et al. Diagnosis and treatment of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Evidence Report/Technology Assessment 219. Rockville (MD): AHRQ (2014; addendun 2016)], die significante veranderingen wat betreft de interpretatie van bewijs voor behandeling aantoonde, wanneer studies die brede definities, zoals de Oxford criteria, gebruiken, niet in de analyse werden opgenomen. De implicaties voor de klinische praktijk suggereren dat ‘fit-for-all’ management-benaderingen voor M.E./CVS, niet kunnen volstaan voor patiënten die voldoen aan beter gerichte definities.

Voor patiënten die worden geselekteerd via restrictievere definities zijn cognitieve gedrag therapie (CGT), graduele oefen therapie (GOT) en andere vormen van niet-medicinale management-benaderingen voor M.E./CVS louter gepast als toegevoegde therapieën eerder dan herstellende behandelingen, wanneer ze worden aangeboden door therapeuten die M.E./CVS goed begrijpen. Deze vormen van gedragmatige interventie bleken het welzijn en het herstel van mensen die lijden aan veel chronische en invaliderende aandoeningen te ondersteunen [Het mag nu wel duidelijk zijn – na her-analyse van de resultaten van de PACE-studie – dat er geen spraken kan zijn van genezing (‘cure’, zoals de auteurs beweerden).]. Het is echter uiterst belangrijk dat het gebruik van gedragmatige management-strategieën researchers, artsen en andere gezondheid-professionals niet afhouden van het overkoepelende doel, nl. het onderzoeken van de oorzaken en pathofysiologie van M.E./CVS in verscheidene subgroepen en de ontwikkeling van specifieke behandelingen.

Ziekte mis-klassificatie

De impact van ziekte mis-klassificatie is goed gekend in het onderzoek-gebied van de epidemiologie. In observationele studies en klinische testen, kan dergelijke mis-klassificatie leiden tot significante onder- of over-schatting van verbanden of effekten. Bijvoorbeeld: bij therapieën kan mis-klassificatie leiden tot gemiste kansen wanneer het resulteert in een onderschatting van een effekt in een klinische proef. Overschatting van een effekt voortvloeiend uit mis-klassificatie kan leiden tot de implementatie van kostelijke en minder doeltreffende praktijken en mogelijke schade voor patiënten.

De beste epidemiologische praktijk gebiedt dat specificiteit, niet sensitiviteit, van diagnostische criteria belangrijker is voor het verzekeren van de validiteit van research-studies. Dit zou het gebruik moeten aanmoedigen van meer restrictieve definities, die meer waarschijnlijk authentieke gevallen vatten, met minder ‘vals-positieven’ en een lager risico op significante mis-klassificatie. Er werd op gewezen dat “vooringenomenheid bij metingen van associaties het minst zou moeten zijn bij het gebruikmaken van de meest strikte, beperkende definities en het grootst voor de meer onzekere, inclusieve categorieën”. Dit veronderstelt dat de meest restrictieve definities in verband staan met hogere diagnostische zekerheid en heeft het bijkomend voordeel dat het gewoonlijk de research-kosten drukt. Het daaropvolgend testen van hypotheses in groepen met mindere restrictieve definities is echter ook wenselijk, als onderdeel van een stapsgewijze rationele strategie ter verbetering van definities en het verfijnen van het testen van een hypothese [Nacul L. Epidemiology of ME/CFS: making sense of what we know (oral presentation). NIH office for disease prevention pathways to prevention workshop: advancing research on Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Bethesda (MD): National Institutes of Health (2014)].

Restrictieve definities en bias

De relatie tussen restrictieve definites en een lager niveau qua vooringenomenheid werd bestudeerd bij andere aandoeningen zoals febriele convulsies [koortsstuipen] in verband met vaccinaties en bij fertiliteit en roken. Meer aktuele M.E./CVS-definities zoals de de Canadese Consensus Criteria [Carruthers B et al. Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. J Chronic Fatigue Syndr. (2003) 11: 7-115] (herzien als Internationale Consensus Criteria [Carruthers BM et al. Myalgic Encephalomyelitis: international consensus criteria. J Intern Med. (2011) 270: 327-338]) en de ‘Institute of Medicine’ (IOM) [Institute of Medicine (IOM). Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: redefining an illness. Washington (DC): The National Academies Press (2015)] criteria pakken enkele van de problemen van eerdere minder strikte criteria aan. Deze nieuwe definities vereisen een combinatie van specifieke symptomen voor de diagnose, naast de aanwezigheid van incapaciterende chronische vermoeidheid. Bijvoorbeeld: de IOM criteria vereisen post-exertionele malaise en niet-verfrissende slaap, en cognitieve stoornissen of orthostatische intolerantie voor de bevestiging van de diagnose, terwijl de Canadese en Internationale Consensus Criteria de combinatie van een groter aantal symptomen vereisen die stoornissen in een aantal van de voorgestelde lichamelijke systemen, bv. neurologische en immuniteit-systemen, aanduiden.

Het gebruiken van specifiekere definities is enkel een begin bij het aanpakken van de complexiteiten bij het bestuderen van M.E./CVS. Zoals de meeste ziekten in klinische geneeskunde, is M.E./CVS heterogeen qua presentatie en geïdentificeerde pathofysiologie. Multi-causaliteit en variaties qua ziekte-mechanismen kan verschillende benaderingen vereisen naar diagnose en behandeling van subgroepen toe. In afwezigheid van een stevig gevalideerde definitie, kan het gebruik van deugdelijke, gecombineerde criteria helpen significante selektie-bias te voorkomen en de ontdekking van biomerkers voor diagnose, subgroepering en gepersonaliseerde behandelingen te doen vooruitgaan.

Symptomen versus diagnose

Hoewel symptomen zoals vermoeidheid, pijn en cognitieve dysfunktie als representatief voor een continuüm [ononderbroken reeks] van de ernst kunnen worden beschreven (in tegenstelling tot een beschrijving van symptomen); om de discussie over ziekte-entiteiten zoals M.E./CVS te doen vooruitgaan, is het goede klinische en research praktijk om individuen te dichotomiseren (ziek/niet-ziek) [dichotomie = twee-deling]. Twee eenvoudige voorbeelden: hypertensie en diabetes zouden moeilijk als ziekten te identificeren zijn zonder dichotomisering van de continue variabelen bloeddruk en glycemie. Het bepalen van de juiste ‘cut-off’ waarden voor ziekte-status is meer haalbaar eens we een klein aantal sleutel-variabelen hebben geïdentificeerd. We argumenteren dat een redelijk startpunt voor dit type research omtrent M.E./CVS het voldoen aan meerdere criteria (zoals hierboven aangegeven) zou moeten zijn.

Ten slotte: het is moeilijk voor zowel onderzoekers als voor de M.E./CVS-patiënten niet achter te blijven met een gevoel van frustratie en verlies bij het nadenken over de tijd en de middelen geïnvesteerd in studies die gebruik maken van veralgemeende, en zoals we argumenteren, minder produktieve criteria zoals de Oxford definitie. Als M.E./CVS-deelnemers die meer waarschijnlijk ‘echte gevallen’ zijn, worden gerecruteerd op basis van gestandardiseerde procedures en robuste verzameling van gegevens voor klinische fenotypering, zal wellicht significante vooruitgang geboekt worden omtrent het begrijpen van M.E./CVS.

maart 31, 2017

Selektie-bias & mis-klassificatie ondermijnen M.E.(cvs)

Filed under: Gezondheidszorg,M.E. - algemeen — mewetenschap @ 11:12 am
Tags: , , , ,

Personeel van de Britse ‘ME/CFS Biobank’ en het ‘Cure ME’ verbonden met het Londens instituut voor tropische geneeskunde – die gefinancierd worden door het ‘Ramsay Research Fund’ van de ‘ME Association’ – stelden zich de vraag of conflicten over vooroordelen bij de selektie van patiënten met M.E.(cvs) en de misleiding omtrent de ziekte, de vooruitgang van het onderzoek niet tegenhouden. Dit blijkt wel degelijk het geval! Het is dan ook dringend nodig de voortdurende geschillen snel op te lossen!!!

Lees ook ‘M.E. meer funktioneel verstoord en meer symptomen dan CVS’.

————————-

Journal of Health Psychology (Pre-print March 2017)

How have selection bias and disease misclassification undermined the validity of Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome studies?

Luis Nacul [Associate Professor, Faculty of Infectious and Tropical Diseases], Eliana M Lacerda, Caroline C Kingdon, Hayley Curran [CureME Project Manager & ME/CFS Biobank Coordinator, Department of Clinical Research], Erinna W Bowman

London School of Hygiene and Tropical Medicine in London, United Kingdom

Samenvatting

Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom is een controversiële diagnose die resulteert in spanningen tussen patiënten en gezondheid-professionals. Een belangrijke beperking voor progressie is het gebrek aan een ‘gouden standaard’ voor het stellen van de diagnose: er worden een aantal onvolmaakte klinische en research-criteria gebruikt, die elk verschillende maar toch overlappende groepen mensen met Myalgische Encefalomyelitis of Chronische Vermoeidheid Syndroom definiëren. We reviewen de basis epidemiologische concepten om te illustreren hoe het gebruik van meer specifieke en restrictieve definities de validiteit van research kunnen verbeteren en vooruitgang brengen via het reduceren van selektie-bias [vooringenomenheid] veroorzaakt door diagnostische mis-klassificatie.

Presentatie

Controverses omtrent de diagose en management van Myalgische Encefalomyelitis of Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) [Geraghty KJ.‘PACE-Gate’: When clinical trial evidence meets open data access. Journal of Health Psychology (2016) /// Geraghty KJ & Esmail A. Chronic Fatigue Syndrome: Is the biopsychosocial model responsible for patient dissatisfaction and harm? British Journal of General Practice (2016) 66: 437-438] hebben de klinische praktijk en de publieke percepties beïnvloed en hebben geleid tot onenigheid tussen artsen en patiënten. Er is nog een gebrek aan begrip en erkenning van M.E./CVS bij veel huisartsen.

Eén van de belangrijkste kwesties is de afwezigheid van gevestigde diagnostische biomerkers en het vertrouwen op diagnostische criteria (met meer dan 20 voorgestelde) die grotendeels gebaseerd zijn op klinische symptomen – voor diagnose en research-doeleinden. Dit is problematisch, in het bijzonder wanneer dergelijke criteria breed zijn [Jason LA, Sunnquist M, Brown A et al. Examining case definition criteria for Chronic Fatigue Syndrome and Myalgic Encephalomyelitis. Fatigue (2014) 2: 40-56] en de gevallen niet in subgroepen klassificeren. De uitdaging die diagnose mis-klassificatie – die resulteert in ‘vals positieven’ (of ‘onechte’ gevallen) – stelt, is evident wanneer de prevalentie van M.E./CVS op basis van verschillende criteria worden vergeleken. Een systematisch overzicht toonde een meer dan 100-voudige variatie qua ziekte-prevalentie bij studies, gaande van 0,1% gebruikmakend van de ‘Canadian Consensus Criteria’ – een relatief specifieke klassificatie die door velen beschouwd als het meest representatief voor ‘onvervalste’ M.E./CVS-gevallen, tot 3,7% en 7,6% gebruikmakend van, respectievelijk, de Oxford en Australische definities.

Zelfs als we uitgaan van verschillen qua methodologie en geografische variatie bij de prevalentie, is het duidelijk dat de aantallen merkbaar worden beïnvloed door de gebruikte diagnostische criteria. Er werd ook aangetoond dat de Oxford criteria de hoogste mediane prevalentie opleverden: 1,5%, wat 15 maal hoger is dan deze bij gebruik van de Canadese criteria. [Brurberg KG, Fonhus MS, Larun L et al. Case definitions for Chronic Fatigue Syndrome/ Myalgic Encephalomyelitis (CFS/ME): A systematic review. BMJ Open (2014) 4: e003973] Als wordt aangenomen dat de Oxford criteria altijd de gevallen omvatten die positief zijn bij de Canadese criteria, dan verwachten we (op basis van bovenstaande cijfers) dat in een staal van 15 gevallen geselekteerd op basis van de Oxford criteria er 14 niet zullen voldoen aan de Canadese criteria. Daarom: als Oxford-positieve gevallen worden gebruikt om een hypothese te testen wat betreft een specifiek pathofysiologisch proces dat wordt gezien bij gevallen die positief zijn voor de Canadese definitie, dan kan dit leiden tot het selekteren van 14 niet-gevallen (vals positieven) voor elke 15 gerecruteerden; een onaanvaardbare mate van of mis-klassificatie.

Implicaties van diagnose mis-klassificatie in observationele studies

Het volgend hypothetisch voorbeeld illustreert de mate van bevooroordeling (bias) die kan worden gegenereerd gebruikmakend van ongeschikte definities. Als de ‘odds ratio’ (OR) [waarschijnlijkheid van het verband tussen aan- of afwezigheid van een bepaalde eigenschap en die van een andere eigenschap in een populatie] voor de associatie van M.E./CVS met een bepaalde variabele (V) gelijk is aan 4,0, dan kan de echte associatie tussen V en ziekte, geconstateerd d.m.v. een standaard diagnostische definitie die ‘daadwerkelijke’ gevallen weerspiegelt, […] worden voorgesteld in een 2 × 2 tabel. De resultaten van een hypothetische studie waar vooringenomen gevallen-selektie resulteerde in de recrutering van één ‘daadwerkelijk’ geval (geassocieerd met V; OR = 4) en 14 ‘onechte’ gevallen (niet geassocieerd met V; OR = 1) voor elke 15 gerecruteerde gevallen geeft een zeer onder-gewaardeerde OR. Omgekeerd: als de associatie bestaat bij ‘onechte’ gevallen maar niet bij ‘daadwerkelijke’ gevallen, kan dit resulteren in het vinden van een valse associatie, met een over-gewaardeerde OR.

Diagnose mis-klassificatie bij klinische testen

Het gevaar van diagnose mis-klassificatie kan geïllustreerd worden met een hypothetisch voorbeeld over diabetes mellitus. Hoewel beide beter bekende types diabetes (type-1 & -2) hyperglycemie als gemeenschappelijke factor voor de diagnose hebben, is de klassificatie van de ziekte in subtypes essentieel voor een doeltreffend management en prognose. De afzonderlijke pathofysiologieën van de 2 types diabetes vereisen nogal verschillende benaderingen: het aanpakken van de insuline-resistentie door een aangepaste levensstijl en/of orale medicatie voor het initieel management van type-2 diabetes, in tegenstelling tot verplicht insuline-gebruik voor type-1.

Bedenk bv. een klinische proef met een niet-insuline hypoglycemisch middel agent voor type-2 diabetes (maar niet type-1) waarbij gevallen met zowel type-1 als type-2 diabetes worden gerecruteerd. Als de recrutering in de ganse populatie gebeurde, en omdat type-2 diabetes meer courant is dan type-1, zou (zonder stratificatie) kunnen worden besloten dat het hypoglycemisch middel bij alle gevallen doeltreffend is voor het verminderen van de glucose-concentratie in het bloed, aangezien de gemiddelde daling van de glycemie bepaald wordt door het overwegen van studie-deelnemers met type-2 diabetes. Dit zou compleet maskeren dat de behandeling ondoeltreffend is voor de subgroep met type-1 diabetes, voor wie de behandeling zou leiden tot gevaarlijke stijgingen van de glucose-waarden.

Gelijkaardige problemen kunnen ook voorkomen bij research omtrent andere minder goed begrepen ziekten, zoals M.E./CVS, waar het gevaar schuilt in veralgemening van de resultaten van studies met patiënten met niet-specifieke ‘chronische vermoeidheid’ (waarbij mensen met een waaier aan diagnoses – o.a. aandoeningen van de mentale gezondheid – kunnen horen). Onderzoekers herbekeken het bewijsmateriaal voor M.E./CVS-behandelingen. Als studies op basis van de brede Oxford criteria werden uitgesloten, bleek het effekt van graduele oefen therapie (GOT), cognitieve gedrag therapie (CGT) en andere psychologische therapieën […] te verdwijnen. [Beth Smith ME et al. Diagnosis and Treatment of Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: Evidence Reports/ Technology Assessments (ed Center PNE-bP). Rockville, MD: US Department of Health and Human Services (2014, addendum 2016)] Die studies omvatten de PACE proef van White et al. (2011) waar psychologische en op inspanning gebaseeerde behandelingen als doeltreffend werd geclaimd tegen chronische vermoeidheid; maar er werd aangetoond dat deze weinig effekt hadden voor mensen met M.E./CVS gedefinieerd volgens de striktere criteria.

Deze nieuwe kijk op het bewijsmateriaal zal waarschijnlijk resulteren in wijzigingen van de richtlijnen omtrent M.E./CVS-behandeling; wat de potentieel ver-rijkende repercussies van diagnostische mis-klassificatie en selektie-bias illustreert.

Een strategie voor research

Het begrijpen van de significante impact die diagnose mis-klassificatie kan hebben op het beleid en de patiënten-zorg zal leiden tot nieuwe research-opportuniteiten als we overgaan tot degelijk opgezette studies bij voldoende grote groepen die patiënten recruteren die voldoen aan de meer specifieke definities, en die gedetailleerde fenotypering van de deelnemers omvatten. Een benadering om mis-klassificatie in observatie- interventie-studies te reduceren, kan het verbeteren van de specificiteit qua selektie van de gevallen zijn door, bv., te vereisen dat deelnemers gelijktijdig aan een combinatie van geselekteerde internationaal overééngekomen diagnostische criteria voldoen om als gevallen te kunnen worden beschouwd. Dit zou

1) de recrutering van ‘onechte’ gevallen minimaliseren;

2) resultaten vermijden die moeilijk te interpreteren zijn en kostbare middelen verkwisten;

3) dwalingen qua bewijsmateriaal, die noch de patiënten noch de gezondheid-professionals een dienst bewijzen, voorkomen.

Een natuurlijke bezorgdheid omtrent het aanwenden van zeer strike diagnostische criteria voor research-studies is dat authentieke gevallen kunnen worden uitgesloten omdat ze niet zouden voldoen aan de inclusie-criteria. Hoewel dit kan gebeuren, zou het voornaamste gevolg bij analytische studies enige daling qua statistische ‘power’ zijn; een prijs waard te betalen voor een robuste analyse die onbevooroordeelde conclusies mogelijk maakt. Wanneer recrutering vereist is die meer arbeid vraagt (aangezien veel gevallen niet voldoen aan de striktere criteria voor inclusie), zal elke stijging van de studie-kosten om een bepaalde grootte van de studie-groep te bereiken, de uitgaven compenseren voor gebrekkig onderzoek dat te inclusief is qua recrutering, maar ‘onechte’ resultaten kan genereren. Deze resultaten zullen, indien on-kritisch geïnterpreteerd, kostbare middelen onttrekken zonder resultaat.

Prioriteiten voor de klinische praktijk

Niettemin is het belangrijk het onderscheid te maken tussen research en klinische praktijk. Hoewel het eerste zou moeten focussen op een betere definitie voor de ziekte-toestand, subgroepen en het testen van preventieve en behandel-interventies, is de voornaamste rol van de klinici het voorzien van de beste zorg en het ondersteunen van hun patiënten, ongeacht de diagnose of een gebrek aan diagnose. Daarom zouden klinische diensten moet openstaan voor mensen met een bredere waaier qua aandoeningen met, bv., chronische vermoeidheid.

Historisch bekeken werd dikwijls vereist dat patiënten die werden aangenomen door de ‘ME/CFS Specialist Services’ in het Verenigd Koninkrijk voldeden aan de CDC-criteria (Fukuda et al. 1994) of zelfs bredere criteria (NICE [‘National Institute for Health and Care Excellence’]). We stellen voor dat criteria zoals die van het ‘Institute of Medicine’ of het CDC nog kunnen worden gebruikt als richtlijn voor professionals in de eerstelijn-zorg om patiënten door te verwijzen naar gespecialiseerde diensten, mits het feit dat een adequate uitwerking van de gevallen wordt uitgevoerd in de eerstelijn-zorg. Dit zou het geval kunnen zijn totdat we M.E./CVS beter begrijpen, en in een positie verkeren de diagnose betrouwbaar te stellen en specifieke behandelingen aan te bieden. Het is ook belangrijk te bevestigen dat velen met chronische vermoeidheid die nu nog worden doorverwezen naar gespecialiseerde M.E./CVS-diensten baat zouden hebben bij alternatieve zorg-trajecten, zodat overbelasting van de reeds overbelaste diensten wordt vermeden. Dit is in het bijzonder belangrijk voor degenen met een alternatieve diagnose die een hun symptomen verklaart, inclusief die met een chronische medische en psychiatrische ziekten. Er werd gesuggereerd dat 40 tot 64 percent van de gevallen die worden doorverwezen naar gespecialiseerde M.E./CVS-diensten niet voldoen aan de diagnostische criteria voor M.E./CVS; dus moeten robuste doorverwijzing-procedures worden vastgelegd [Newton JL et al. The Newcastle NHS Chronic Fatigue Syndrome Service: Not all fatigue is the same. The Journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh (2010) 40: 304-307].

Besluit

Het opnemen in research-studies van de patiënten die gelijktijdig voldoen aan een klein aantal geselekteerde definities zou de kosten-efficiëntie van de research kunnen verbeteren en, door het verminderen van bias, de kansen verhogen van het ontdekken van diagnostische biomerkers en het ontwikkelen van doeltreffende behandelingen. Een research-strategie die robuste werkwijzen waardeert, zal het genereren van kennis en de vertaling naar een betere klinische praktijk versnellen. De zorg voor mensen met chronische vermoeidheid moet doorgaan, op basis van de best mogelijke praktijk en bewijsmateriaal, in een open en transparante dialoog met de patiënten. Dit zal positieve relaties, gebaseerd op vertrouwen tussen patiënten en professionals, waarbij geïnformeerde ziekte-management beslissingen worden genomen in een partnerschap, toelaten.

februari 24, 2017

Her-onderzoek van het cognitief gedrag model voor CVS: weinig overtuigend

Filed under: Behandeling,M.E. - algemeen — mewetenschap @ 12:39 pm
Tags: , , , , ,

Onderstaande betreft een afstudeer-thesis van een klinisch psychologe van de DePaul University die er samenwerkt met professor Leonard Jason. Haar omstandig onderzoek-werk (990 individuen) maakt (nogmaals) brandhout van het (biopsychosociaal) verklarend model voor ‘CVS’ dat in 1998 door Jan Vercoulen (klinisch psycholoog/psychotherapeut Radboud UMC, afdeling Medische Psychologie & Universitair Centrum voor Chronische Ziekten) en zijn collega’s van het zgn. “Nederlands Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid” (NKCV) werd opgezet (Vercoulen JHMM, Swanink CMA, Galama JMD, Fennis JFM, Jongen PJH, Hommes van der Meer JW & Bleijenberg G. The persistence of fatigue in Chronic Fatigue Syndrome and Multiple Sclerosis: Development of a model. Journal of Psychosomatic Research 45: 507-517); waarbij cognities (overtuigingen) en gedrag de aandoening in stand zouden houden (CVS-patiënten zouden “onvoldoende gemotiveerd” zijn om inspanningen tot herstel te leveren en zouden “gefixeerd op hun symptomen” zijn.).

Jason publiceerde eerder reeds zelf een studie daaromtrent (Song S, Jason LA. A population-based study of Chronic Fatigue Syndrome experienced in differing patient groups: An effort to replicate Vercoulen et al.’s model of CFS. Journal of Mental Health 14 (2005) 14: 277-289).

De auteur van het proefschrift (69 paginas) heeft het over de grote methodologische gebreken van het “verklarend model” van Vercoulen et al.: “Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen die nader onderzoek rechtvaardigen.”. Ze gaat uitgebreid in op de veel te brede inclusie-criteria (de Oxford definitie, die zoals we weten gaat over chronische vermoeidheid in het algemeen), de gebrekkige selektie van de metingen (“gebrek aan sensitiviteit en specificiteit” van de vragenlijsten), de beperkte grootte van de studie-groep, de claims over en de zgn. oorzakelijke verbanden (“causale attributies”).

Het vertalen van het ganse proefschrift zou ons te ver brengen; we geven hier enkel de bespreking mee…

————————-

A reexamination of the Cognitive Behavioral Model of Chronic Fatigue Syndrome

Madison Lindsay Sunnquist

Department of Psychology, College of Science and Health, DePaul University, Chicago, Illinois, USA

Samenvatting

Cognitieve gedrag theorieën omtrent Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) beweren dat cognities en gedragingen zorgen voor de bestendiging van de vermoeidheid en beperkingen die individuen met CVS ervaren [de ‘psychiatrische school’ van Wessely et al.]. Vercoulen en collega’s (1998) gebruikten ‘structural equation modelling’ [MS als vergelijking-ziekte] om op empirische manier een cognitief gedrag model voor CVS te ontwikkelen. Het resulterend model zou aangeven dat het toeschrijven van symptomen aan een lichamelijke oorzaak, focussen op symptomen en het voelen minder controle te hebben over symptomen, geassocieerd zouden zijn met meer vermoeidheid. Daarnaast zouden individuen die hun symptomen toeschrijven aan een lichamelijke oorzaak minder aktiviteit rapporteren, en meer vermoeidheid en beperkingen. In een poging om dit model te repliceren, toonden Song & Jason (2005) echter aan dat het model een inadequaat geschikte statistiek hanteerde, op basis van een goed gekarakteriseerde groep individuen met CVS: het model bleek enkel geschikt voor individuen met chronische vermoeiden met psychiatrische aandoeningen. Ondanks de onzekerheden rond de validiteit van het model, wordt het nog steeds geciteerd ter ondersteuning van de toepassing van cognitieve gedrag therapie en graduele oefen therapie bij individuen met CVS.

De huidige studie gebruikte ‘conditional process modelling’ [Ook ‘moderated mediation’ (“gematigde bemiddeling”) genaamd. Dit laat toe factoren die verklaren waarom een onafhankelijke variabele geassocieerd is met een afhankelijke variabele, en factoren die de kracht van het mediation pathway (‘moderators’/bemiddelende factoren) wijzigen, simultaan te onderzoeken. De analyses liet toe elke component van Vercoulen et al. model te testen en te bekijken hoe de gebruikte definitie en psychiatrische diagnose een invloed hadden.] om het gedrag-mechanisme van het model van Vercoulen et al. te her-onderzoeken. Dit mechanisme wordt gekenmerkt door de associatie van ‘causale attributie’ van symptomen, aktiviteit-niveau, en vermoeidheid en beperkingen. Het gebruik van een groot staal liet toe een robuust onderzoek van het mechanisme uit te voeren en potentiële factoren te isoleren die bijdroegen tot de discrepante resultaten van eerdere studies.

De bevindingen waren over het algemeen inconsistent met het model van Vercoulen et al. De resultaten gaven aan dat individuen hun aktiviteit-niveau niet verminderen omwille van ziekte-overtuigingen. Hoewel aktiviteit-niveau en beperkingen significant gecorreleerd waren, bleek de correlatie gedaald wanneer een strengere definitie wordt gehanteerd. Bovendien toonde een ‘canonical correlation analysis’ [“kanonieke correlatie analyse”; laat onderzoek toe van het verband tussen 2 sets variabelen. De 5 variabelen/vragenlijst-scores van post-exertionele malaise (“uitgeput/ziek na milde aktiviteit”, “fysiek moe minimum inspanning”, “pijn of vermoeidheid (de dag) na milde aktiviteit”, “gevoel dood-op te zijn na (starten van) inspanning”, “mentaal uitgeput na de geringste inspanning”) werden gecorreleerd met 3 variabelen (aktiviteiten-niveau, vermoeidheid & beperkingen) die vermoedelijk de ziekte-ernst aangeven] aan dat aktiviteit-niveau, beperkingen en vermoeidheid kunnen worden geconceptualiseerd [beschouwd] als indicatoren voor ziekte-ernst. In plaats van het feit dat aktiviteit-niveau zou geïmpliceerd zijn bij de oorzaak van de vermoeidheid en beperkingen, is het verband tussen deze variabelen te wijten aan hun gedeelde associatie met ziekte-ernst. Deze studie vertegenwoordigt de tweede poging om het Vercoulen et al. (1998) model te repliceren; maar net zoals bij Song & Jason (2005) waren onze bevindingen niet consistent met het origineel model. Aangezien dit model de theoretische onderbouwing zou bieden voor cognitieve gedrag therapie en graduele oefen therapie bij M.E. en CVS, bieden deze mislukte replicatie-pogingen ondersteuning voor de door patiënten uitgedrukte bezorgdheid aangaande de geschiktheid en doeltreffendheid van de voorgestelde behandelingen.

[We vertalen hier niet het gehele proefschrift. Het Engelstalig origineel kan ev. worden opgevraagd.]

Bespreking

De resultaten van de ‘moderated mediation’ analyses [uitleg: zie samenvatting] waren consistent met meerdere van onze hypotheses. De bevindingen suggereren dat individuen met M.E. en CVS hun aktiviteit-niveau niet verminderen omwille van percepties over de etiologie [de oorzaak] van hun ziekte. Het aktiviteit-niveau was geassocieerd met beperkingen en vermoeidheid; het verband tussen aktiviteit-niveau en beperkingen werd echter bepaald door het al dan niet voldoen aan een bepaalde definitie. Wanneer individuen voldeden aan meer strikte definities, werd het verband tussen aktiviteit-niveau en vermoeidheid zwakker. Mat andere woorden: aktiviteit-niveau is het minst voorspellend voor de beperkingen van de individuen die voldoen aan striktere definities en waarschijnlijk de meest symptomatische en lichamelijk beperkt zijn [Jason LA, Evans M, Brown A, Sunnquist M & Newton JL. Chronic Fatigue Syndrome versus sudden onset Myalgic Encephalomyelitis. Journal of Prevention & Intervention in the Community (2015) 43: 62-77]. De hypothese van deconditionering zou een consistent verband voorspellen tussen aktiviteit-niveau en beperkingen, ongeacht aan welke definitie men voldoet of de ernst van de symptomen [de ‘psychiatrische school’ van Wessely et al.]. Het significant effekt van de definities suggereert dat de meest beperkte individuen degenen zijn die zich te veel inspannen […]. Bij de ernstig beperkte individuen kan deze over-inspanning het resultaat zijn van de noodzaak om basis-aktiviteiten van het dagelijks leven (bv. persoonlijke hygiëne, maaltijden bereiden, enz.) te kunnen uitvoeren of te reageren op de ziekte (bv. medische consultaties). Naast het counteren van de deconditionering-hypothese, kan dit effekt gedeeltelijk de tegenstrijdige bevindingen van de studies van Vercoulen et al. en Song & Jason verklaren. Aangezien de studie van Vercoulen et al. individuen omvatte die voldeden aan een minder-strikte definitie dan bij deze van Song & Jason, zal de eerste studie meer waarschijnlijk een significant verband vinden tussen aktiviteit-niveau en beperkingen.

De resultaten van de ‘canonical correlation analysis’ [zie samenvatting] verduidelijkten verder het verband tussen aktiviteit-niveau, beperkingen en vermoeidheid. Deze analyse onderzocht deze variabelen als een constructie die eerder ziekte-ernst vertegenwoordigde, dan het conceptualiseren van aktiviteit-niveau als de oorzaak van de beperkingen en vermoeidheid. Om de oorzakelijkheid vast te stellen, dienen researchers co-variantie aan te tonen tussen oorzaak (t.t.z. aktiviteit-niveau) en effekt-variabelen (t.t.z. beperkingen en vermoeidheid). Het bewijzen van co-variantie (d.i. veranderingen qua aktiviteit-niveau die zou leiden tot veranderingen in beperkingen en vermoeidheid), vereist een experimenteel ontwerp. Noch Vercoulen et al. of de huidige studie gebruikten een experimenteel ontwerp; het conceptualiseren van deze variabelen als een latente constructie zal dus wellicht meer methodologisch geschikt zijn, aangezien individuen met een ernstigere ziekte waarschijnlijk een lager aktiviteit-niveau, meer beperkingen en meer vermoeidheid hebben. De bevindingen van de ‘canonical correlation analysis’ gaven aan dat aktiviteit-niveau, beperkingen en vermoeidheid een significante hoeveelheid variantie deelden, wat suggereert dat deze variabelen geassocieerd kunnen zijn met het meer algemeen construct van ziekte-ernst.

Deze analyse toonde bijkomend aan dat het construct van post-exertionele malaise sterk gecorreleerd was met ziekte-ernst, op die manier dat individuen die frequenter en ernstiger post-exertionele malaise ervaarden gedurende de laatste 6 maand ook recenter ernstiger ziekte hadden ervaren. Deze bevinding suggereert een paradigma-verschuiving [hanteren van een andere manier van denken] wat betreft de interpretatie van het verband aktiviteit-niveau met beperkingen en vermoeidheid. Individuen die worstelen met invaliderende ziekten zijn minder in staat aktiviteiten te ondernemen en ervaren meer symptomen. ‘Cross-sectionele’ studies [analyse van gegevens van een populatie op één specifiek tijdstip] van individuen die gedurende vele jaren M.E. en CVS hadden, kunnen statistisch of methodologisch de claims dat verminderde aktiviteit leiden tot meer beperkingen en een grotere symptoom-ernst niet rechtvaardigen. Twee hypotheses van de huidige studie konden niet worden ondersteund. In tegenstelling met de voorspelling, was causale attributie geassocieerd met beperking; individuen die hun ziekte toeschreven aan lichamelijke oorzaken hadden meer beperkingen dan degenen die hun ziekte ook toeschreven aan lichamelijk én psychologische factoren. Hoewel geen onderdeel van de oorspronkelijke hypothese, suggereert deze bevinding dat individuen geldige percepties hebben wat betreft factoren die bijdragen tot hun symptomen. [M.a.w. het toeschrijven van de symptomen aan een fysiologische/organische afwijking is hoogstwaarschijnlijk terecht.] De meting van beperkingen die in deze studie werd gebruikt, bepaalde enkel lichamelijke beperkingen. Individuen die een deel van hun ziekte toeschreven aan psychologische oorzaken, zouden meer mentale of emotionele problemen kunnen hebben gehad. Deze interpretatie wordt ondersteund door de constatatie dat causale attributie niet significant was gerelateerd met vermoeidheid, aangezien vermoeidheid kan ontstaan door zowel lichamelijke als psychologische ziekten (bv. depressie met melancholische kenmerken).

Een bijkomende onverwachte bevinding was dat een psychiatrische diagnose de relatie aktiviteit-niveau met beperking of vermoeidheid niet temperde. Deze bevinding kan verband houden met statistische of methodologische factoren. Aangezien de causale attributie variabele sterk geassocieerd geweest zou kunnen zijn met psychiatrische diagnose, zouden de 2 variabelen een significante variantie kunnen hebben gedeeld, en de overblijvende variantie van de psychiatrische diagnose variabele zou niet zo sterk geassocieerd geweest kunnen zijn met vermoeidheid en beperking. De psychiatrische diagnose variabele beoordeelde een levensgeschiedenis van psychiatrische diagnose, in tegenstelling tot huidige of co-morbide psychiatrische diagnose. Het effekt van deze variabele zou sterker geweest kunnen zijn als enkel huidige psychiatrische diagnoses beschouwd zouden geweest zijn.

De huidige studie was beter dan eerdere literatuur de zin dat een grote groep van 990 individuen met M.E. en CVS werden geanalyseerd, dat factoren werden onderzocht en variabelen werden gebruikt die werden beoordeeld in de juiste tijdsvolgorde; meerdere beperkingen kunnen echter een impact hebben gehad op resultaten. Deze studie was gebaseerd op gegevens van zelf-rapportering; hoewel de metingen sterke psychometrische eigenschappen hebben bewezen, zou toekomstige research gediend zijn met objectieve metingen van aktiviteit en fysieke beperkingen. Daarnaast werden de deelnemers op verschillende plaatsen en via verschillende strategieën gerecruteerd. Hoewel deze verschillen leidden tot een heterogeen staal, blijven artsen onzekerheid rapporteren over het diagnostisch proces voor M.E. en CVS; daarom is een heterogeen staal misschien meer representatief voor de variabiliteit bij individuen die de diagnose van M.E. en CVS kregen, en de resultaten van de studie kunnen meer generaliseerbaar zijn voor de bredere patiënten-populatie. Ondanks de grote, heterogene groep rapporteerden te weinig deelnemers dat hun ziekte terug te brengen was tot “zeker psychologische” of “voornamelijk psychologische” oorzaken, om analyse van deze categorieën toe te laten. Aangezien rapporten een lichamelijke ziekte-etiologie hebben geïmpliceerd [bv. Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an illness. Washington, DC: The National Academics Press (2015)], zou het kunnen dat minder individuen hun ziekte toeschrijven aan een psychologische oorzaak. Een finale belangrijke beperking van deze studie was het ontbreken van een experimenteel ontwerp. Een prospectieve, experimentele studie die gegevens verzamelt van voor de ziekte en systematisch veranderingen na de ziekte bevraagt, zou een meer robuust onderzoeken van het cognitief gedrag model voor CVS toelaten.

Ondanks de beperkingen van deze studie, hebben de resultaten implicaties voor de behandeling en het management van M.E. en CVS. Deze studie, samen met die van Song en Jason (2005), was een nieuwe poging om het Vercoulen et al. (1998) model te repliceren, en beide replicatie-pogingen bleken inconsistent met het origineel model. De bevindingen suggereren dat het aktiviteit-niveau van de individuen geen verband houdt met percepties over ziekte-etiologie; het aktiviteit-niveau is eerder een indicator voor de algemene ziekte-ernst, samen met beperking en vermoeidheid. Deze bevindingen zijn inconsistent met cognitieve gedrag theorieën voor CVS die veronderstellen dat de symptomen van de individuen voortvloeien uit deconditionering en maladaptieve ziekte-overtuigingen. Aangezien deze theorieën niet empirisch worden ondersteund, en patiënten hun bezorgdheid blijven uitdrukken omtrent de doeltreffendheid van cognitieve gedrag therapie en graduele oefen therapie, dient men voorzichtig om te gaan met het voorschrijven van deze behandelingen aan patiënten. Verder dienen toekomstige research-inspanningen individuen met M.E. en CVS beter te dienen door te streven naar het ontwikkelen van alternatieve behandelingen.

augustus 27, 2016

Kritiek op het biopsychosociaal model (& CGT) bij M.E.(cvs)

Filed under: M.E. - algemeen — mewetenschap @ 8:42 am
Tags: , , , , ,

Laat het nog eens duidelijk zijn dat wij elke gedragsmatige behandeling voor M.E.(cvs) in het beste geval als louter ondersteunend (eerder placebo) zien en o.i. zeker niet kan worden beschouwd als genezend. Het is desastreus voor de internationale M.E.(cvs)-patiënten-gemeenschap dat de ‘psychiatrische school’ het terrein voor de behandeling van de aandoening decennia naar zijn hand heeft weten te zetten, de organische/somatische aanpak steeds in het verdomhoekje heeft geplaatst, en patiënten al die tijd culpabiliseert en stigmatiseert. Als de fondsen die voor hun dubieus ‘onderzoek’ beschikbaar bleken; zouden zijn aangewend voor degelijk medisch onderzoek, dan zou de behandeling van M.E.(cvs)-patiënten al veel verder staan!

Hieronder een kritiek op het biopsychosociaal model van een onderzoeker “met een bijzonder interesse in Chronische Vermoeidheid Syndroom/ Myalgische Encefalomyelitis” en een begin van kritische benadering van cognitieve gedrag therapie bij M.E.(cvs) door professor (Toegepaste Gedrag Geneeskunde’) Fred Friedberg van de afdeling Psychiatrie van de Stony Brook University (voorzitter IACFS/ME Raad van Bestuur 2014).

Lees ook ‘CGT superioriteit is een mythe’, ‘Bezorgdheid over Cognitieve Gedrag Therapie (CGT) en Graduele Oefen Therapie (GOT)’, ‘Schade door CGT + GOT’ & ‘Revalidatie voor patiënten met M.E.(cvs)’.

————————-

British Journal of General Practice Vol. 66, #649, pp 437-438 (augustus 2016)

Chronic Fatigue Syndrome: is the biopsychosocial model responsible for patient dissatisfaction and harm?

Keith J Geraghty (‘Honorary Research Fellow’), Aneez Esmail (Professor Algemene Geneeskunde)

Centrum voor Eerstelijnszorg, Instituut Volksgezondheid, School voor Maatschappelijke Gezondheid, Universiteit van Manchester

In 1977 schreef George Engel [Amerikaans psychiater] over de nood voor een ‘geïntegreerde benadering’ in de geneeskunde die de focus verlegde van louter biologische ziekte-mechanismen naar alle pertinente aspecten van hoe een ziekte zich presenteert; een ‘biopsychosociaal model’. Rond dezelfde tijd beweerden McEvedy & Beard [2 artsen van de afdeling Psychologische Geneeskunde van het ‘Middlesex Hospital’ in Londen; hun statement (1970) “weinig bewijs voor organische ziekte die het centraal zenuwstelsel aantast” is al lang achterhaald…] dat de ziekte ‘goedaardige Myalgische Encefalomyelitis’, beschreven door Ramsay [Dr. A. Melvin Ramsay] aan het ‘Royal Free Hospital’ in Londen, niets meer was dan een geval van “massa-hysterie”. In de jaren 1980 combineerden artsen theorieën van neurasthenie, hysterie en somatoforme ziekte om M.E. te her-construeren tot “Chronische Vermoeidheid Syndroom”.

Psychiaters argumenteerden dat CVS het best begrepen werd gebruikmakend van een biopsychosociaal (BPS) kader, wellicht getriggerd wordt door een virale ziekte (biologie) maar wordt bestendigd door bepaalde persoonlijkheid-trekken (psychologie) en sociale omstandigheden (sociologie). [Peter White van de afdeling Psychologische Geneeskunde (St Bartholomew’s Hospital in Londen) – eerste auteur van de PACE-studie schreef daarover in 2005 ‘Biopsychosocial medicine: an integrated approach to understanding illness’] Hoewel het BPS-model veel nut heeft voor het begrijpen van ‘ziekte’ in een bredere context, verwerpen veel mensen die lijden aan CVS de notie dat hun ziekte psychologisch of sociologisch is. Significante aantallen patiënten rapporteren een moeilijke interaktie met dokters die hen met een onvoldaan gevoel achterlaten, niet geloofd en noodlijdend. In dit artikel stellen we in vraag of het BPS-model al dan niet ‘schade’ verwekt voor CVS-patiënten en we stellen de vraag of andere, alternatieve benaderingen meer te verkiezen zijn voor zowel patiënten als huisartsen.

DE MOGELIJKHEID VAN IATROGENESE

[iatrogenese = ziek worden door medisch ingrijpen; de negatieve invloed van de gezondheidszorg op de gezondheid]

Huisartsen worden steeds meer aangemoedigd biopsychosociale principes toe te passen bij de klinische beoordeling van patiënten met medisch onverklaarde symptomen, bijzonderlijk CVS. Er wordt een algemeen argument verkondigd in de BPS-literatuur dat stelt dat patiënten met CVS meer depressie en angst vertonen, combatief zijn en onnodige onderzoeken vragen in een poging om de ziekte-rol te behouden en gebruik maken van sociale uitkeringen. Huisartsen worden aangemoedigd onverklaarde lichamelijke symptomen aan te vechten of te herkaderen, en om de aandacht te richten op kwesties zoals mogelijke somatisatie [“mentale stress omzetten in een lichamelijke aandoening of fysiek symptoom”]. Patiënten die roepen om meer medisch onderzoek dienen te worden veroordeeld als zoekend naar onnodige testen en misschien onnodig gebruikmaken van schaarse middelen. Raine et al. [General practitioners’ perceptions of Chronic Fatigue Syndrome and beliefs about its management, compared with irritable bowel syndrome: qualitative study. BMJ 328 (2004): 1354-1357] vonden dat huisartsen CVS-patiënten dikwijls negatief stereotyperen als ‘problematisch’ of ‘hypochonders’, met het idee dat deze patiënten niet lijden aan een duidelijke pathologische ziekte maar patiënten zijn met complexe psychologische en sociale problemen. Is dit verhaal echter correct? Er is steeds meer wetenschappelijk bewijsmateriaal dat een waaier aan fysiologische abnormaliteiten bevestigt bij CVS. In 2011 publiceerde een panel experten Internationale Consensus Criteria voor CVS die een neuro-immuun model promoten, in plaats van een psychogeen model, en in 2015 suggereerde het Amerikaans ‘Institute of Medicine’ (IOM) om CVS ‘Systemic Exertion Intolerance Disease’ (SEID) te noemen, na kennisname van de meerdere fysieke klachten waaraan de patiënten lijden. In tegenstelling daarmee worden huisartsen in het V.K. en elders aangemoedigd een biopsychosociale benadering van CVS toe te passen, met in begrip van het verwijzen van patiënten voor een psychologische beoordeling en behandeling binnen gespecialiseerde centra. Het BPS-kader voor CVS stelt voor dat de abnormale psychopathologie (eigenlijk somatisatie) van de patiënten kan worden behandeld met cognitieve gedrag therapie (CGT) om de ‘ziekte-overtuigingen’ van de patiënten te wijzigen, en graduele oefen therapie (GOT) om ‘angst vermijding gedragingen’ te veranderen. Het 2015 IOM rapport stelde echter dat de symptomen die bij de meeste CVS-patiënten voorkomen – vermoeidheid, pijn, cognitieve stoornissen of orthostatische intolerantie – onwaarschijnlijk het gevolg zijn van ‘dysfunktionele ziekte-overtuigingen.

Het biopsychosociaal kader wordt bestreden door CVS-patient ondersteuning-groepen, via claims dat het BPS-model vooringenomen is in de ‘psychologische’ richting, met het betrouwen op CGT & GOT. Het bewijsmateriaal voor het succes van psychotherapieën bij de behandeling van CVS is gemengd. Een door psychiaters geleide gerandomiseerde controle-proef met CGT & GOT voor CVS uit 2011, rapporteerde een verbetering van 22% qua subjectieve uitkomsten (welzijn). Dit werd echter niet weerspiegeld door objectieve metingen voor verbetering (lichamelijk funktioneren), en bij follow-up verhoogde de terugkeer naar werken niet, gebruik van de gezondheidszorg bleef hetzelfde en patiënten rapporteerden een gelijkaardig niveau van sociale uitkeringen. [De alom gecontesteerde PACE studie van White P et al.] Hoewel CGT & GOT sommige patiënten kunnen helpen, worden deze behandelingen niet door alle patiënten verwelkomd en er is bewijs dat graduele inspanning de symptomen kan verslechteren. In een bevraging van 4.217 leden uit 2010 door de ‘ME Association’, rapporteerde 57% van de respondenten dat graduele oefen therapie onaanvaardbaar was als behandeling. Andere patiënten-bevragingen rapporteren gelijkaardige bevindingen van misnoegde patiënten en ellende na CGT of GET. [Time to deliver: initial findings of Action for ME’s 2014 survey, Action for ME] Daarnaast vond een studie bij patiënten die verwezen werden naar CVS-klinieken dat 37% werd afgewezen als ongeschikt en 61% een waarschijnlijke andere diagnose. Voor patiënten die werden beoordeeld in een kliniek, had 43% alternatieve medische/psychiatrische diagnoses (over het algemeen slaap-aandoeningen of depressie). In een afzonderlijke studie rapporteerde 2/3 van de CVS-patiënten die werden verwezen naar CVS-klinieken dat ze misnoegd waren over de kwaliteit van de medische zorgen die ze kregen. Ontevredenheid was geassocieerd met vertragingen en disputen over de diagnose, afwijzing van een psychiatrische diagnose, alsook artsen die afwijzend waren, sceptisch stonden en geen kennis hadden over de aandoening.

Binnen het BPS-kader kunnen huisartsen op een ongepaste manier aangemoedigd worden om lichamelijke symptomen, zoals pijn, te zien als ‘somatisatie’; in plaats van als klachten die een interventie, zoals pijnstilling of een verwijzing naar een pijn-kliniek, vereisen. Als CVS-patiënten merken dat huisartsen hun symptomen niet als ‘legitiem’ en ‘lichamelijk’ zien (maar als een dwaling) zien, kunnen patiënten zich gaan afkeren en geen medische ondersteuning meer willen.

Er is bezorgdheid dat, als een CVS-patient de BPS-rationale voor de ziekte en/of CGT/GOT verwerpt, dit als negatief kan worden beschouwd door een huisarts. In een bevraging van een patiënten-steungroep, rapporteerde 22% van de mensen die lijden aan CVS dat ze geen medische zorg kregen, terwijl de gemiddelde score van zij die wel zorg kregen net 24% was. In een aantal studies rapporteerden CVS-patiënten dat artsen vijandig en afwijzend waren, wat veel patiënten het gevoel gaf ‘gestigmatiseerd’ en ‘gemarginaliseerd’ te zijn. Een lage tevredenheid over de zorg-voorziening is een bezorgdheid, aangezien CVS dikwijls een invaliderende aandoening is met een grote impact op de levenskwaliteit van de patiënten, waardoor velen kwetsbaar zijn voor secundaire depressie en zelfdoding.

BESLUIT: PATIËNTEN BETREKKEN EN HUISARTSEN EMPOWEREN

Veel CVS-patiënten melden dat ze wensen verzorgd te worden door huisartsen in de eerstelijn-gezondheidszorg, in plaats van door psychiaters in gespecialiseerde centra. CVS-patiënten ordenden de professionelen waarvan ze wilden dat ze hun aandoening opvolgen: huisartsen kwamen op de eerste plaats (1.502 stemmen), psychiaters op de laatste plaats (15 stemmen). In een enquête naar attitudes aangaande CVS bij Engelse huisartsen, vonden Bowen et al. [Chronic Fatigue Syndrome: a survey of GPs’ attitudes and knowledge. Fam Pract (2005) 22: 389-393] dat veel huisartsen het vertrouwen ontberen om een diagnose te stellen (48%) of patiënten te behandelen (41%). Scepticisme en een gebrek aan besef en opleiding bij de huisartsen aangaande CVS zou het ongenoegen van de patiënten dat wordt benadrukt in de patiënten-bevragingen kunnen verklaren, alsook de vertragingen en de fouten in de diagnose.

Het is echter ook argumenteerbaar dat de biopsychosociale benadering, met het betwisten van de aard van de ziekte en het betrachten van tussenkomsten met psychotherapie om op te komen tegen de ziekte-overtuigingen van de patiënten, ook een rol spelen in het verwekken van lijden voor patiënten met CVS. Om iatrogenese tot een minimum te herleiden, is een betere opleiding van huisartsen vereist omtrent het stellen van de diagnose CVS en het communiceren met patiënten met CVS; huisartsen zouden niet moeten proberen om een biopsychosociaal model voor ziekte aan een patient op te leggen. Modellen voor ziekte zouden de ‘doorleefde ervaring van ziekte’ niet mogen verdringen of de expert-status van de patient niet onderwerpen als ‘getuige van hun aandoening. Nassir Ghaemi, kriticus van het biopsychosociaal model, suggereert dat artsen alternatieve klinische benaderingen – zoals Karl Jaspers’ ‘methode-gebaseerd’ model of William Olsen’s ‘medisch humanist’ model – zouden moeten overwegen. [Nassir Ghaemi S. The rise and fall of the biopsychosocial model: reconciling art and science in psychiatry (2009; Johns Hopkins University Press)] Dergelijke modellen kunnen door artsen worden gebruikt om:

* patiënten te informeren over het ontbreken van een gekende etiologie voor CVS (in plaats van te speculeren over psychogene oorzaken);

* patiënten te informeren dat er verklaringen zijn voor sommige CVS-symptomen (bv. het IOM rapport of biomedisch bewijsmateriaal);

* patiënten behandelingen zoals CGT aanbieden maar hen informeren dat deze niet voor iedereen werken (in plaats van te suggereren dat de patient de uitkomst kan controleren);

* patiënten alternatieve behandelingen en ondersteuning aanbieden, zoals begeleiding en gemeenschap-zorg (in plaats van enkel te verwijzen naar CVS-klinieken); en

* de legitimiteit van het relaas van de patient aanvaarden (in plaats van de ziekte-overtuigingen van de patiënten proberen in vraag te stellen).

Dergelijke verschillen qua benadering mogen dan wel subtiel lijken, maar ze vertegenwoordigen wel een meer pragmatische benadering, die we aanbevelen voor de algemene praktijk. Het is waarschijnlijk dat schade geminimaliseerd kan worden door een meer in overéénstemming bereikt model aan te nemen dat de voorkeuren van de patiënten omvat wat betreft behandeling en management.

*************************

Fatigue: Biomedicine, Health & Behavior (Pre-print juli 2016)

EDITORIAAL

Cognitieve gedragstherapie: waarom is het zo verguisd door de Chronische Vermoeidheid Syndroom gemeenschap?

Fred Friedberg

Uitgever van het tijdschrift ‘Fatigue’ (Department of Psychiatry, Stony Brook University Health Sciences Centre, NY, USA)

Cognitieve Gedrag Therapie (CGT) is een gevestigde psychosociale interventie voor psychiatrische aandoeningen, pijn-beheersing en stress-gerelateerde medische aandoeningen. Het heeft zelden uitgelokt controverse, nog minder openlijke vijandigheid. Ten minste, totdat het met klaarblijkelijk succes werd toegepast bij het Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) in een aantal gepubliceerde interventie-onderzoeken gedurende de laatste twee decennia. Bij de CVS-patiënten (en professionele) gemeenschappen, kwam de sterkste negatieve reaktie op CGT misschien wel op de in 2011 in de Lancet gepubliceerde PACE-test, de grootste gerandomiseerde test (n = 641) van CGT (en graduele oefen therapie [GOT]) voor CVS.

In brieven aan de redacteur en talrijke blog-commentaren werd kritiek gegeven op PACE-test: er was de bezorgdheid over veralgemeenbaarheid van de bevindingen, protocol-veranderingen tijdens de test die herstel-uitkomsten bevoordeelde, en meer recent de weigering van de Lancet om gegevens uit de studie te delen. Bovendien stuurden CVS-onderzoekers en andere wetenschappers een open brief [Davis RW, Edwards JCW, Jason LA, An open letter to Dr. Richard Horton and the Lancet (2015)] naar de uitgever van de Lancet waarin vraagtekens werden geplaatst bij de PACE-test met betrekking tot de herstel-criteria, het niet rapporteren van gegevens over objectieve uitkomsten en bezorgdheid over belangen-conflicten.

Met betrekking tot het gebruik van CGT in de PACE-test, schreef David Tuller [onderzoeksjournalist bij The New York Times en ‘Visiting Lecturer’ (docent) aan de ‘University of Berkeley Graduate School of Journalism’], een docent volksgezondheid en journalistiek op de UC Berkeley, in een recente post op een academische blog [Tuller D. Trial by error: the troubling case of the PACE Chronic Fatigue Syndrome study (2015)] dat mensen met CVS “hun haren overeind gaan staan en aanstoot nemen aan de suggestie dat ze beter zouden worden als ze hun perceptie over hun aandoening veranderen”. En “zichzelf overtuigen aktiever te zijn was niet enkel niet nuttig, maar zo beweren ze met nadruk, kan een ernstige en langdurige terugval triggeren.”

Dit editoriaal onderzoekt de mogelijke factoren die hebben geleid tot de afwijzing van CGT door vele patiënten en professionals met een interesse in CVS, en biedt een aantal eerste gedachten over wat er kan worden gedaan om behandelaars beter te onderrichten om deze te weinig geholpen patiënten te helpen, in het bijzonder bij het aanbieden van gedrag-gerelateerd management advies.

CGT en ziekte-overtuigingen bij CVS

Een aantal psychologische studies hebben de rol van ziekte-overtuigingen als potentiële bestendigende factor bij langdurige vermoeidheid-toestanden, met inbegrip van CVS, onderzocht. Er werd gepostuleerd dat bepaalde overtuigingen slechte resultaten voorspellen, in het bijzonder het toeschrijven van de ziekte aan een lichamelijke of somatische oorzaak (gezien het gebrek aan consistente medische bevindingen of een objectieve test voor de diagnose). Toch hebben CGT-studies bij CVS de hypothese niet bevestigd dat somatische attributies slechte uitkomsten zouden voorspellen. [Nijrolder I et al. Prognosis of fatigue: a systematic review. J Psychosom Res. (2008) 64: 335-49] In één van de eerste gepubliceerde gecontroleerde CGT-studies bij CVS, werd geconcludeerd dat: “Lichamelijke ziekte toeschrijvingen wijdverspreid waren, niet veranderden door de behandeling en niet geassocieerd waren met een slechte uitkomst in ofwel de CGT-groep of de controle-groep.” De impliciete boodschap blijft [ten onrechte dus] echter dat patiënten die de ziekte blijven toeschrijven aan een fysieke oorzaak een fout maken die moet worden gecorrigeerd.

Ten gevolge hiervan kunnen patiënten van mening zijn dat CGT-behandelaars hen zullen proberen te overtuigen van het feit dat hun persoonlijke overtuigingen hun ziekte bestendigen en de eventuele rol van (een legitimerende) biomedische pathologie zullen minimaliseren. Als de gegevens het nut niet ondersteunen van het proberen overtuigen van de patiënten dat ze niet lichamelijk ziek zijn, dan lijkt het contraproductief om een dergelijke aanpak te betrachten.

Op CGT gebaseerde graduele aktiviteit en ontbreken van verbetering

Het centrale gedragsmatige beginsel van CGT bij CVS is om patiënten een fysieke aktiviteit [GOT] te laten ondernemen, meestal wandelen, die wordt gestart aan een zeer laag niveau, bv. 5 min per dag licht wandelen, om het uithoudingsvermogen van de patient geleidelijk aan op te bouwen gedurende meerdere weken tot maanden. Het protocol omvat ook een planning voor gezonde slaap en het opkomen tegen niet-helpende overtuigingen. Meer dan 4 op 10 proef-personen bereiken met deze aanpak klinisch relevante verbeteringen. Dat is een opmerkelijke bevinding maar er blijven nog ongeveer de helft van de CVS-patiënten die geen verandering of zelfs verslechtering van de ziekte bij gedragsmatige proeven rapporteren. Gezien de aanzienlijke publiciteit over hoe doeltreffend CGT zou zijn voor CVS, is de weerstand van patiënten die niet door deze aanpak niet geholpen worden begrijpelijk.

Verder hebben een aantal patiënten-enquêtes negatieve effekten van een CGT-aanpak gedocumenteerd. Een overzicht [Kindlon T. Reporting of harms associated with graded exercise therapy and cognitive behavioural therapy in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome. Bulletin of the IAME/CFS 2011] van 8 bevragingen van CVS-patiënten (totaal aantal = 6.146) vonden hoge percentages (ongeveer 50%) nadelige bijwerkingen, herval en verergering van de ziekte ten gevolge van door de patient geïnitieerde of door een behandelaar voorgeschreven graduele aktiviteiten vergelijkbaar met therapeutische gedragsmatige technieken. Er is dus een grote kloof tussen succesvolle CGT-onderzoekproeven en de ervaringen van patiënten met CGT.

CGT-uitkomsten: de kwestie van herstel

[Lees ook ‘Definiëren van herstel van M.E.(cvs) – Kritische ‘review’]

Volgens het Medline Plus Merriam-Webster Medisch Woordenboek, wordt herstel gedefinieerd als “het herwinnen van of het terugkeren naar een normale gezonde toestand”. De PACE-studie rapporteerde een herstel-ratio van 22-23% bij de aktieve gedragsmatige interventie, vergelijkbaar met een eerdere interventie-studie bij CVS. Herstel werd gedefinieerd bij follow-up evaluaties door scores voor vermoeidheid en fysieke funktie via standaard zelf-rapportering instrumenten die binnen de normen van de brede populatie vallen. Hoewel dergelijke herstel-criteria redelijk lijken, onthult een kijkje van dichterbij een aantal zorgwekkende kwesties. Allereerst omvatten populatie-normen niet het volledig herstel van de gezondheid. In dit geval werd met ‘herstel’ aangegeven: herstel van de huidige episode, in plaats van duurzaam herstel. ‘Remissie’, wat verwijst naar de huidige status in plaats van naar duurzaam herstel, is een meer accurate term – waar de PACE-auteurs lijken mee in te stemmen. [Friedberg F, Adamowicz JL. Reports of recovery in Chronic Fatigue Syndrome may present less than meets the eye. Evid Based Ment Health (2014)] Deze term is minder gevoelig voor misinterpretatie en overdrijving.

Bovendien omvatten gepubliceerde CGT-studies niet de percepties van de patiënten over hun herstel (in vergelijking met hun funktioneren voor de ziekte), wat een belangrijke context over de mate van herstel kan bieden. Zo kan, bv., het herstel van een individu (gedefinieerd door scores voor fysiek funktioneren bij follow-up evaluatie), misleidend zijn als het funktioneren van de patient voor de behandeling vergelijkbaar of zelfs beter was dan na haar/zijn behandeling. Eigenlijk omvatten de scores voor fysiek funktioneren na de behandeling (‘Short Form-36 Physical Function’ subschaal) in de PACE-proef – die binnen het normaal spectrum voor herstel vielen – aan de kant van de laagste waarden, meerdere fysieke beperkingen die overlapten met criteria-scores voor significante beperking bij het begin van de proef. Het is nogal dubieus om een dergelijk resultaat te karakteriseren als ‘herstel’. Deze punten werden geuit via brieven aan de uitgever die als herstel gelabelde uitkomsten van gepubliceerde gedragsmatige interventies bij CVS betwisten. [Agardy S. Letter to the editor: Comments on ‘recovery’ from Chronic Fatigue Syndrome after treatments given in the PACE trial. Psychol Med. (2013) 43: 1790-1791]

Ten slotte: de meerderheid van de CGT-studies was gebaseerd op de zelf-rapportering door patiënten en gebruikte geen meer objectieve maatstaven voor herstel, zoals het hervatten van school, of laboratorium-bepalingen (bv. de 6-mim wandel-test). Zo ontbrak een belangrijk niveau van bevestigende vaststellingen. Gezien deze beperkingen bij het evalueren van herstel, kan plausibel worden geargumenteerd dat de herstel-claims, minstens, opgeblazen zijn – een claim die veel patiënten-verdedigers krachtig onderschrijven.

Als alternatief zou een meer bescheiden interpretatie van ‘herstel’ dergelijke uitkomsten kunnen karakteriseren als een succesvolle aanpassing van het ziekte-gerelateerde gedrag en attitudes aan blijvende maar verlichte ziekte. […]

Van de 3 succesvolle CGT-proeven die objectievere (op actigrafie [monitoren van rust/aktiviteit] gebaseerde) uitkomsten qua lichamelijke aktiviteit gebruikten, was er geen enkele die verbeteringen vond via actigrafie vóór en na behandeling of tussen interventie- en controle-groepen. Een plausibele interpretatie van deze bevinding is dat ‘herstelde’ individuen ziekte-verergerende aktiviteiten hebben vervangen door ziekte-matigend gedrag, wat resulteert in de afwezigheid van een netto toename van de totale aktiviteit. Zoals werd gesuggereerd bij ziekte-management studies bij CVS, zou het kunnen dat patiënten nog steeds binnen een veiligheids-‘enveloppe’ blijven die langdurige post-exertionele symptoom-opflakkeringen vermijdt [Jason LA et al. Energy conservation/ envelope theory interventions. Fatigue: Biomedicine, Health and Behavior (2013) 1: 27-42; zie ook ‘‘Energie Enveloppe Theorie’ en ‘Energie Quotient’ bij M.E.(cvs)], in plaats van een veerkrachtig niveau van herwonnen funktioneren en symptoom-verlichting te hebben bereikt. Een dergelijke management-strategie zou nog steeds kunnen leiden tot een substantiële verbetering van de vermoeidheid en de funktie. Maar dit soort uitkomst lijkt meer in overéénstemming te zijn met een hypothese van succesvolle adaptatie in combinatie met variërende niveaus van verbeterde funktie, in plaats van volledig herstel.

Tenslotte is het belangrijk te erkennen dat een herstel-percentage dan 25% zoals gemeld in de PACE-proef en andere CGT-studies met gelijkaardigee uitkomst-criteria, zelfs indien aanvaard als een volledig of bijna volledige herstel van de gezondheid (een twijfelachtige aanname), nog steeds het overgrote deel van deze patiënten achterlaat met significante symptomen en stoornissen. Maar de publiciteit gegenereerd door het beklemtonen van herstel-uitkomsten bij CVS is veel groter dan de relatief bescheiden resultaten gevonden voor de meeste patiënten in gepubliceerde gedragsmatige interventies. Dit is een vervelend en frustrerend probleem voor CVS-patiënten die door artsen en anderen er toe kunnen worden aangezet CGT te ondergaan als een ogenschijnlijk genezende behandeling.

Besluiten

Zonder de ziekte-ontkennende retoriek en de overdreven claims met betrekking tot herstel die verbonden zijn aan deze ziekte, zou CGT misschien niet de slechte reputatie hebben die het bij velen in de CVS-gemeenschap heeft. Dat gezegd hebbende: veel patiënten geven niet om het type interventie zolang het hen helpt. Toch hebben patiënten-reakties, met name onder aktivisten, het nut van CGT sterk afgewezen. Misschien is een nieuwe benadering bij het opleiden van de verstrekkers (en invloedrijke medische praktijk organisaties) nodig in deze verdeelde omgeving. Volgens een kwalitatieve studie met 19 CVS-patiënten, zijn de factoren die van invloed zijn bij het feit of een patient zich engageert voor een gedragsmatige interventie voor CVS: ervoor zorgen dat de patient zich ‘aanvaard en geloofd’ voelt; dat de patient de diagnose aanvaardt; en dat het aangeboden behandel-model overéénkomt met het model van de ziekte dat de patient hanteert. Dit is het soort van doordachte, op gegevens gebaseerde aanpak die moet worden overwogen bij het opleiden van artsen over hoe de CVS-patient te helpen.

De Inleiding voor Klinische Behandelaars van de Internationale Vereniging voor CVS/ME (IACFS/ME * sponsor van dit tijdschrift) komt tot een meer geïndividualiseerde aanpak van gedragsmatig management met de patient en vermijdt het gebruik van de term CGT, gezien de negatieve connotatie. Met deze meer verlichte aanpak, kunnen we beter werk leveren wat betreft het opleiden van artsen en andere behandelaars aangaande de meest doeltreffende hulp aan CVS-patiënten, in plaats van ze te doen vervreemden. […]

november 11, 2015

M.E. meer funktioneel verstoord en meer symptomen dan CVS

Filed under: Diagnostiek,M.E. - algemeen — mewetenschap @ 7:22 am
Tags: , ,

Op regelmatige basis duiken nieuwe criteria-definities op voor de aandoening waar wij op deze paginas naar verwijzen als M.E.(cvs). Wij blijven (voorlopig) opteren voor het gebruik van de Myalgische Encefalomyelitis International Consensus Criteria (zie ‘Myalgische Encefalomyelitis: Internationale Consensus Criteria’ & ‘Vergelijking empirische CVS-definitie vs Canadese M.E.(cvs) definitie’). Prof. Leonard Jason doet nauwgezet verder onderzoek naar het gebruik van M.E.(cvs)-criteria. In 2014 deed hij nog de oproep dat “Research verder moet zoeken naar empirische ondersteuning voor de kern-symptomen van M.E. & CVS om verder vooruitgang te boek in de zoektocht naar biologische merkers en behandelingen.” (‘Examining case definition criteria for Chronic Fatigue Syndrome and Myalgic Encephalomyelitis’, Fatigue (2014) 2: 40-56). Daarnaast moeten ook drempels worden gespecificeerd wat betreft de minimum frequentie/ernst van de symptomen om de kans op verkeerde klassificatie te verminderen.

Eerder had hij al gepubliceerd dat de M.E.-ICC definitie een meer homogene groep individuen met ernstiger symptomen en beperkingen identificeert. (referentie zie hieronder). Daar gaat hij hier nu op verder…

————————-

J Health Psychol. 2015

Are Myalgic Encephalomyelitis and Chronic Fatigue Syndrome different illnesses? A preliminary analysis

Leonard A Jason (1), Madison Sunnquist (1), Abigail Brown (1), Meredyth Evans (1) & Julia L Newton (2)

1 Centre for Community Research, DePaul University, USA

2 Institute for Ageing and Health, Newcastle University, UK

Samenvatting

Er is aanzienlijk wat discussie over het feit of Chronische Vermoeidheid Syndroom een afzonderlijke ziekte is van Myalgische Encefalomyelitis. Een eerdere studie vergeleek de Myalgische Encefalomyelitis International Consensus Criteria (M.E.-ICC; Carruthers et al. 2011) met de Fukuda et al. (1994) CVS criteria en vond dat de M.E.-ICC een subset van patiënten identificeerde met meer funktionele stoornissen, en lichamelijke, mentale en cognitieve problemen dan de grotere groep die voldeed aan de Fukuda et al. criteria. De huidige studie analyseerde 2 afzonderlijke gegevens-sets en vond dat de M.E.-ICC meer geïnvalideerde individuen met ernstiger symptomen identificeerde.

Inleiding

De term Myalgische Encefalomyelitis (M.E.) werd voor het eerst gebruikt in een anoniem editoriaal in een nummer van de Lancet (1956). Gebruikmakend van deze term publiceerde Ramsay (1988) een definitie voor M.E. Daaropvolgend werd een definitie ontwikkeld gebruikmakend van de term Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS; Carruthers et al. 2003), die bekend staat als de 2003 ‘Canadian Clinical ME/CFS definition’. Deze criteria vereisen het voorkomen van 7 specifieke M.E./CVS-symptomen. Meerdere individuen die betrokken waren bij het creëeren van de ME/CVS-criteria publiceerden, samen met andere wetenschappers en klinici, de International Consensus Criteria voor Myalgische Encefalomyelitis (M.E.-ICC; Carruthers et al. 2011). Naast de vereiste voor de aanwezigheid van 8 symptomen uit 4 domeinen, specificeren deze criteria dat de impact van de ziekte moet resulteren in een reductie van 50% of meer wat betreft het aktiviteit-niveau van de patient van vóór de ziekte.

In tegenstelling daarmee hebben de meeste wetenschappers de Fukuda et al. (1994) definitie gebruikt bij research naar Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS). Deze definitie vereist dat een individu 6 maanden of meer chronische vermoeidheid ondervindt met nieuwe of duidelijk omschreven aanvang en die niet substantieel wordt verlicht door rust, niet het resultaat is van inspanning of, en die resulteert in een substantiële vermindering qua beroep-, sociale en persoonlijke aktiviteiten. De Fukuda et al. definitie maakt gebruik van een polythetische benadering [gedefinieerd op basis van meerdere karakteristieken] voor het beoordelen van de symptomatologie. In tegenstelling met de ME/CVS & M.E.-ICC definities, vereisen de Fukuda et al. criteria 4 symptomen van de 8 mogelijke, dus is het mogelijk dat individuen die voldoen aan de Fukuda et al. criteria geen kern CVS-symptomen zoals post-exertionele malaise vertonen.

In een studie met individuen die de diagnose via de Fukuda et al. (1994) CVS criteria kregen, werd onderzocht [Brown AA, Jason LA, Evans MA et al. Contrasting case definitions: The ME International Consensus criteria vs. the Fukuda et al. CFS criteria. North American Journal of Psychology (2013) 15: 103-120] of deze deelnemers ook voldeden aan de ME-ICC. De bevindingen gaven aan dat de ME-ICC individueren met een ernstiger symptomatologie en funktionele invaliditeit identificeerden dan deze die enkel aan de Fukuda et al. Criteria voldeden. Jammer genoeg waren er 2 beperkingen bij deze poging om CVS en M.E.-ICC te vergelijken. Ten eerste: de gerecruteerde individuen moesten de diagnose CVS hebben, dus deze vereiste zou tot een selektie-bias [vooringenomenheid] kunnen hebben geleid. Ten tweede: het instrument dat werd gebruikt om M.E.-ICC symptomen te meten, was ontworpen voorafgaand aan de publicatie van de criteria, zodat een aantal van de symptomen enkel indirect kon worden beoordeeld. De huidige studie gebruikte een nieuw instrument dat de M.E.-ICC symptomen beter beoordeelt en onderzocht 2 groepen deelnemers die werden gerecruteeerd via verschillende vaststelling-methodes om selektie-bias te verminderen. We hypothiseerden dat de M.E.-ICC een meer geïnvalideerde, symptomatische groep zou identificeren dan de Fukuda et al. criteria.

Bespreking

De huidige studie vergeleek de M.E.-ICC met de Fukuda et al. CVS-criteria door het analyseren van 2 afzonderlijke stalen. Hoewel de Fukuda et al. criteria de meest gebruikte zijn, hebben de Carruthers et al. criteria aanzienlijk wat aandacht gekregen door het groot aantal M.E.- en CVS-experten die er de auteurs van waren. Naar ons weten is er tot op heden slechts één enkele andere studie die deze 2 definities heeft vergeleken [Brown et al. 2013; zie hierboven] maar die was beperkt door de vaststelling-methode. De huidige studie vond dat de M.E.-ICC definitie patiënten identificeerde met meer funktionele beperkingen en ernstiger symptomen dan de groep patiënten die voldeden aan de Fukuda et al. criteria.

Gebruikmakend van de Fukuda et al. CVS-definitie, voldeden 96,3% in het DePaul staal [groep van Jason] en 86,5% in het Newcastle staal [groep van Newton]. Bij gebruik van de Carruthers et al. M.E.-ICC definitie voldeden echter slechts 57,1% in het DePaul staal en 58,3% in het Newcastle staal aan de criteria. Deze consistente bevindingen suggereren dat ca. 60% van de patiënten voldoen aan de M.E.-ICC definitie, terwijl de Fukuda et al. criteria een grotere groep patiënten identificeren.

De M.E.-ICC groep vertoonde significant slechtere scores op de subschalen die lichamelijke gezondheid meten maar er werden geen verschillen gevonden op de subschalen die mentale gezondheid meten. Daarnaast rapporteerde de M.E.-ICC groep ergere symptomen dan de CVS-groep. Deze bevindingen ondersteunen de notie dat de M.E.-ICC een staal met meer beperkingen identificeerde, zelfs bij gebruik van verschillende recrutering-methodes.

De eerste Amerikaanse definitie van Holmes et al. (1988) vereist dat patiënten minstens 8 van 11 mineure symptomen melden. De vereiste van 8 of meer mineure symptomen wekte de bezorgdheid dat deze definitie onbedoeld individuen met psychiatrische problemen zou selekteren. Enkele jaren later ontwikkelde een internationale werkgroep de verbeterde definitie voor CVS (Fukuda et al. 1994), die werd gevolgd door het creëeren van de M.E./CVS (Carruthers et al. 2003) en M.E.-ICC (Carruthers et al. 2011) definities die meer specifieke symptoom-vereisten opnamen. Anderen toonden het belang aan van de vereiste voor specifieke symptomen door individuen met Fukuda-gedefinieerde CVS onder te verdelen in 2 groepen: CVS met post-exertionele malaise en CVS zonder post-exertionele malaise. Deze studie toonde dat individuen met post-exertionele malaise ernstiger symptomen en meer more immuun-abnormaliteiten hadden dan deze zonder.

Hoewel post-exertionele malaise een vereist symptoom zou kunnen zijn voor definities, werd voor de Canadese M.E./CVS-criteria (Carruthers et al. 2003) 7 symptomen vereist, i.p.v. van de 4 gevraagd door de Fukuda et al. (1994) en de M.E.-ICC (Carruthers et al. 2011) vereiste 8 symptomen, hetzelfde aantal dat werd gevraagd door Holmes et al. (1988). De implicaties van de vereiste van grotere aantallen symptomen zou moeten worden overwogen, bijzonderlijk wat betreft psychiatrische co-morbiditeit. Hoewel de huidige studie geen verschillende psychiatrische co-morbiditeit vond tussen de CVS en de M.E.-ICC groepen, waren deze bevindingen niet gebaseerd op een gestruktureerd klinisch interview.

De auteurs van de M.E.-ICC definitie publiceerden een inleiding (Carruthers et al. 2012) waarin ze richtlijnen gaven om te bepalen of symptomen voldoen aan de drempels voor criteria. Als voorbeeld werd naar post-exertionele malaise verwezen als post-exertionele neuro-immune uitputting (PENE). In de zelf-rapportering vragenlijst opgenomen in de inleiding, wordt PENE gekarakteriseerd als (a) “Uitgesproken, snelle lichamelijke of cognitieve vermoeibaarheid in respons op inspanning” (b) “Symptomen die verergeren bij inspanning” (c) “Post-exertionele uitputting” (d) “Uitputting verlicht niet met rust” en (e) “Substantiële vermindering van het aktiviteit-niveau van voor de ziekte te wijten aan een lage drempel voor lichamelijke en mentale vermoeibaarheid”. Deze onnauwkeurige specificatie leidt tot een aantal problemen bij het operationaliseren van de criteria. Ten eerste: het is onduidelijk of alle 5 kenmerken moeten aanwezig zijn voor PENE. Verder is de precieze definitie van deze karakteristieken nog ambigu. Bv.: de omschrijving van de aanvang en duur van PENE is vaag, en ook de periode dat de individuen deze symptomen moeten ervaren om te voldoen aan de criteria wordt niet gespecificeerd.

Daarnaast gaf de M.E.-ICC inleiding ernst-graden aan voor de beoordeling van aktiviteit-reductie; deze waarden weken echter af van de oorspronkelijke definitie. In plaats van de 3 ernst-graden aangegeven in de M.E.-ICC, gebruikt de inleiding er 4 (mild, matig, ernstig en zeer ernstig): ‘mild’ betekent da teen individu “voldoet aan de criteria” en “significante” verminderingen qua aktiviteit ervaart; ‘matig’ betekent dat een persoon een 50 % reductie qua aktiviteit-niveau in vergelijking met voor de ziekte heeft ervaren; de ernstige graad betekent dat individuen niet in staat waren om buitenshuis te funktioneren; en zeer ernstig betekent dat individuen bedlegerig waren en moeilijkheden ondervinden om in hun eigen basisnoden te voorzien. Het is onduidelijk of de M.E. inleiding 4 ernst-graden voor aktiviteit-reductie implementeerde, terwijl er slechts 3 werden gespecifieerd in de M.E.-ICC. Belangrijker: de milde graad kwam overéén met een reductie van ca. 50 % qua aktiviteit in de Carruthers et al. (2011) criteria maar de matige graad kwam overéén met een reductie van 50 % in de Carruthers et al. (2012) criteria. Bovendien ontbraken bij het taalgebruik in de M.E.-ICC en de M.E. specifieke definities en beoordeling-instrumenten om consistent en accuraat de substantiële aktiviteit-reducties en symptoom-ernst bij individuen met de ziekte. Het is bv. onduidelijk op welke manier moet worden bepaald of iemand een “significante” reductie qua aktiviteit of 50 % reductie in ondervindt. Zonder duidelijk gedefinieerde criteria en adequate beoordeling-instrumenten, wordt het bepalen of een individu voldoet aan deze criteria overgelaten aan het klinisch goeddunken, iets wat sterk kan verschillen van klinicus tot klinicus. Zodoende kunnen wetenschappers en klinici betrouwbaarheid-problemen tegenkomen bij het gebruiken van deze nieuwe definitie.

Bronnen voor variantie kunnen worden onderverdeeld in de volgende 5 categorieën […]. Criterium-variantie is verantwoordelijk voor de grootste bron van diagnostische onbetrouwbaarheid en is treedt meest waarschijnlijk op wanneer operationeel expliciete criteria voor diagnostische categorieën niet bestaan. Met andere woorden: inclusie- en exclusie-criteria moeten consistent zijn om de vermoeidheid-toestanden bij patiënten adequaat te kunnen vergelijken. Wanneer diagnostische categorieën niet betrouwbaar zijn, is de validiteit (d.w.z. bruikbaarheid) van een diagnostische categorie inherent beperkt. Met andere woorden: de mate waarop een diagnostische categorie onbetrouwbaar is, bepaalt zijn mogelijke validiteit voor éénder welk klinisch, research of administratief gebruik.

Diagnostische criteria zouden moeten specificeren welk diagnostisch instrument dient te worden gebruikt, welke individuen dienen te worden geïnterviewd, en hoe de aanwezigheid en de ernst van symptomen dient te worden bepaald. Het is ook noodzakelijk om het aantal en het type symptomen, dat aanwezig moet zijn om een bepaalde diagnose te stellen, te specificeren. Definities van vermoeidheid zouden ook specifieke richtlijnen, behorende tot het belang van de symptoom-ernst in de diagnostische procedure, moeten omvatten. Bv.: als een patient een symptoom zoals post-exertionele malaise bevestigt, zouden gestandardiseerde vragen de duur, frequentie en ernst van het symptoom, inclusief de aanvang, het patroon, intensiteit en andere geassocieerde factoren, moeten identificeren.

Op basis van de huidige analyses, lijkt de M.E.-ICC een meer funktioneel verstoorde en symptomatische groep individuen te selekteren vergeleken met deze die voldeden aan de Fukuda et al. (1994) criteria. Gezien de grote interesse van klinici en wetenschappers betreffende de M.E.-ICC, zou meer research moeten worden gedaan om te onderzoeken hoe deze criteria, alsook de specifieke instrumenten ontwikkeld om deze criteria te bepalen, mogelijks patiënten-groepen verschillende van de Fukuda et al. criteria selekteren. Bijkomende studies zijn nodig om te bepalen of er biologische en psychiatrische verschillen bestaan tussen individuen die voldoen aan deze 2 definities. Daarnaast zouden researchers moeten verdergaan met het operationaliseren van de huidige criteria om de criterium-variantie te reduceren en meer gesofisticeerde analytische technieken gebruiken om de cruciale dimensie van deze ziekten te identificeren.

februari 19, 2015

Evolutie M.E.(cvs) criteria

In een rapport stelt een commissie van het Amerikaanse ‘Institute of Medicine’ (IOM) – een onafhankelijk instituut dat in opdracht van het Amerikaanse ministerie van volksgezondheid uitvoerig onderzoek deed naar M.E.(cvs) – voor om de ziekte een andere naam te geven en nieuwe diagnostische criteria op te stellen. De voorgestelde nieuwe naam luidt: SEID = ‘Systemic Exertion Intolerance Disease’ (systemische inspanning-intolerantie ziekte). Hierbij heeft elke vorm van inspanning een negatieve invloed op de levenskwaliteit en het funktioneren van de lichaamssystemen van de patient. 4 criteria volstaan om te voldoen aan de diagnose SEID. Men zou 3 kern-symptomen moeten vertonen: een ingrijpend verslechterd dagelijks funktioneren gepaard gaand met intense vermoeidheid (die minstens zes maanden aanhoudt), een verergering van de symptomen bij minimale fysieke, cognitieve en/of emotionele inspanningen en niet-verfrissende of -herstellende slaap. Daarbij moeten ook minimaal één van de 2 kenmerken voorkomen: cognitieve problemen en/of orthostatische intolerantie (een verergering van symptomen zodra de patient gaat staan). In het rapport van het IOM wordt duidelijk gesteld dat het niet om een psychische aandoening gaat. (Cognitieve gedrag-therapie en graduele oefen-therapie zijn dan ook NIET dé oplossing.)

De commissie wilde af van de term ‘Chronische Vermoeidheid Syndroom’ (trivialiseert de aandoening en zet mensen/ klinici aan te denken dat patiënten simuleren en dat de symptomen niet echt zijn) maar verwierp ook de term ‘Myalgische Encefalo(myel)itis’ omdat er (nog) onvoldoende bewijs zou zijn voor hersen-inflammatie. Wij denken echter dat deze nieuwe naam niet al te snel ingang zal vinden (Dit voorstel van het IOM vindt weinig steun bij de internationale patiënten-gemeenschap; ook researchers/klinici – vooral deze die de psychosomatische school aanhangen – zullen niet snel geneigd zijn van diagnostische criteria te veranderen.). De commissie beveelt overigens zelf aan de diagnostische criteria voor SEID binnen 5 jaar te herbekijken. Hun advies is ook niet bindend. We zullen dan ook M.E.(cvs) blijven gebruiken en gaan (nog) niet diepgaander in op deze nieuwe naam/criteria.

Prof. Leonard Jason (zelf M.E.(cvs)-patient), professor psychologie aan de DePaul Universiteit in Chicago en een expert aangaande de ziekte, vindt het een strategische fout dat patiënten-groeperingen onvoldoende werden geconsulteerd. Hij deed zelf al veel onderzoek, ook betreffende de verschillende M.E.(cvs)-criteria. De commissie deed geen aanbeveling voor de Canadese of Internationale Consensus Criteria; wellicht omdat Prof. Jason in publicaties stelde dat deze veel korter kunnen zonder aan accuraatheid op te offeren en zonder de psychologische kwesties te benadrukken. Het is wel zo dat zij die voldoen aan de Canadese criteria meer ernstige symptomen en fysieke stoornissen vertonen. Hij merkte ook op dat het belangrijk is dat stoornissen minimum matig ernstig moeten zijn gedurende de helft van de tijd, dit om te verzekeren dat gezonde mensen met mineure symptomen niet verkeerdelijk de klassificatie M.E.(cvs) krijgen. (Are Myalgic Encephalomyelitis and Chronic Fatigue Syndrome different illnesses? A preliminary analysis. Jason LA et al. J Health Psychol. (2014) /// Examining case definition criteria for Chronic Fatigue Syndrome and Myalgic Encephalomyelitis. Jason LA et al. Fatigue (2014) 2: 40-56 /// Contrasting Chronic Fatigue Syndrome versus Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome. Jason LA et al. Fatigue: Biomed Health Behav. (2013) 1: 168-183)

Januari 2015 verscheen een themanummer (Vol. 43, #1) van het tijdschrift ‘Journal of Prevention & Intervention in the Community’ over M.E.-criteria (‘Special Issue: Operationalizing Criteria for M.E., M.E./CFS and CFS Case Definitions’). Het bevat 6 artikels van de groep rond Prof. Leonard Jason (van het ‘Centre for Community Research’ van de DePaul Universiteit in Chicago). Ook de introductie ‘An Overview of Operationalizing Criteria for M.E., M.E./CFS, and CFS Case Definitions’ is door hen geschreven. We geven hier de samenvattingen mee (De volledige artikels zijn enkel tegen betaling beschikbaar.) om aan te geven in welke richting de criteria voor en de diagnose-stelling van M.E.(cvs) zouden kunnen/moeten evolueren.

————————-

Pag. 1-4 (Inleiding)

An Overview of Operationalizing Criteria for M.E., M.E./CFS, and CFS Case Definitions

Leonard A. Jason, Suzanna So, Meredyth Evans, Abigail Brown, Madison Sunnquist, Young Im & Charles Schafer

 

Pag. 5-19

Measuring Substantial Reductions in Activity

Charles Schafer, Meredyth Evans, Leonard A. Jason, Suzanna So & Abigail Brown

Samenvatting

De definities voor Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS), M.E. en CVS omvatten elk een invaliditeit-criterium waarbij substantiële reducties van de aktiviteit vereist zijn om te voldoen aan diagnostische criteria. Er doken moeilijkheden op bij het definiëren en operationaliseren van dit invaliditeit-criterium binnen deze verschillende ziekte-definities. De huidige studie probeerde metingen van vroegere en huidige aktiviteiten in meerdere domeinen – inclusief de SF-36, een objectieve maatstaf voor aktiviteit (bv. aktigrafie [continue registratie van beweging]), een schaal voor zelf-gerapporteerde levenskwaliteit en metingen van de symptoom-ernst – te verbinden. De resultaten van de studie onthulden dat huidige werk-aktiviteiten het hoogste aantal significante associaties hadden met domeinen zoals de SF-36 sub-schalen, aktigrafie en symptoom-scores. Bv. hogere waarden voor zelf-gerapporteerde huidige werk-aktiviteit waren geassocieerd met betere gezondheid. Dit suggereert dat huidige arbeid-gerelateerde aktiviteiten een bruikbaar domein zouden kunnen bieden voor het helpen operationaliseren van ‘substantiële reducties qua aktiviteit’.

 

Pag. 20-31

Problems in Defining Post-Exertional Malaise

Leonard A. Jason, Meredyth Evans, Suzanna So, Jilian Scott & Abigail Brown

Samenvatting

Post-exertionele malaise (PEM) is een belangrijk symptoom van de ziekten Myalgische Encefalomyelitis (M.E.), Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) en Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS). PEM wordt gerapporteerd door veel van deze patiënten en bij meerdere criteria (bv. M.E. en M.E./CVS) is dit symptoom verplicht. In de huidige studie werden 32 deelnemers met de diagnose van CVS onderzocht betreffende hun antwoorden op zelf-gerapporteerde items die werden ontwikkeld om de karakteristieken en patronen van PEM te vatten. De resultaten tonen dat de kleinste verschillen qua formulering voor verscheidene items kunnen beïnvloeden of iemand PEM heeft volgens de momenteel gebruikte zelf-rapportering criteria om CVS vast te stellen. Het beter begrijpen van hoe dit symptoom wordt vastgesteld, zou de diagnostische betrouwbaarheid en validiteit van M.E., M.E./CVS en CVS kunnen helpen verbeteren.

 

Pag. 32-41

Are Stamina and Fatigue Polar Opposites? A Case Study

Suzanna So, Meredyth Evans, Leonard A. Jason & Abigail Brown

Samenvatting

De meeste individuen met Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) en Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) geven aan dat ze vermoeidheid en scherpe dalingen qua energie-niveau ervaren, wat hun mogelijkheden om lichamelijke aktiviteiten uit te oefenen sterk bemoeilijkt. Er zijn echter sommige individuen die het opstarten van aktiviteit verminderen om een verergering van symptomen te voorkomen; deze individuen zullen dus een vermindering van de vermoeidheid betrachten. Op die manier zouden degenen met minder vermoeidheid maar verminderde uithouding/stamina onbedoeld kunnen worden uitgesloten voor sommige criteria gebaseerd op de vereiste van vermoeidheid. De huidige studie dient als een verkenning van het verband tussen vermoeidheid en stamina, en de effekten van deze constructies op ziekte-symptomen en hun implicaties voor evaluatie en diagnose.

 

Pag. 42-53

Complications in Operationalizing Lifelong Fatigue as an Exclusionary Criterion

Madison Sunnquist, Leonard A. Jason, Abigail Brown, Meredyth Evans & Andrew Berman

Samenvatting

De definities voor Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) and Chronische Vermoeidheid Syndroom/ Myalgische Encefalomyelitis (M.E.) stipuleren dat het ervaren van levenslange vermoeidheid een exclusie-criterium is. Dit artikel onderzoekt de constructie ‘levenslange vermoeidheid’, en identificeert de validiteit en betrouwbaarheid van het gebruiken van levenslange vermoeidheid als een uitsluitende voorwaarde. De deelnemers aan de huidige studie vulden de ‘DePaul Symptom Questionnaire’ in en de antwoorden werden onderzocht om te bepalen of ze levenslang vermoeidheid hadden ervaren. Dit artikel bespreekt het uitvoerig proces dat nodig was om met vertrouwen te onderscheiden welke deelnemers al dan niet levenslange vermoeidheid hadden. Door gebruik te maken van de meest rigoureuze standaarden, werden maar weinig individuen met levenslange vermoeidheid geklassificeerd. Daarnaast vertoonden degenen met en zonder levenslange vermoeidheid weinig significante verschillen qua symptomen en funktionele gebieden. Dit artikel besluit met een aanbeveling dat levenslange vermoeidheid niet langer dient et worden gebruikt als een uitsluitend criterium voor CVS of M.E./CVS.

 

Pag. 54-61

An Investigation of Symptoms Predating CFS Onset

Meredyth Evans, Morgan Barry, Young Im, Abigail Brown & Leonard A. Jason

Samenvatting

De Fukuda et al. criteria voor Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) specificeert dat een symptoom slechts kan worden opgenomen voor een diagnose als het wordt ervaren te samen met of volgend op de aanvang van vermoeidheid. Om dit te onderzoeken, gaven deelnemers informatie over aanhoudende symptomen (langer dan 6 maanden) en over het feit of deze symptomen voorkwamen vóór, samenvallend met of volgend op de aanvang van hun vermoeidheid. Er werden meer symptomen ervaren na de aanvang van vermoeidheid dan vóór de aanvang van vermoeidheid; een aanzienlijk aantal deelnemers rapporteerde echter aanhoudende symptomen vóór de aanvang van CVS. Bijzonderlijk hooikoorts en astma kwamen waren meer aanwezig vóór de ziekte. Het onderzoeken van symptomen vóór de aanvang van de ziekte zou onderzoekers manieren kunnen bieden om de etiologie van deze ziekte beter te kunnen begrijpen.

 

Pag. 62-77

Chronic Fatigue Syndrome Versus Sudden Onset Myalgic Encephalomyelitis

Leonard A. Jason, Meredyth Evans, Abigail Brown, Madison Sunnquist & Julia L. Newton

Samenvatting

Er werd een herziene definitie voor Myalgische Encefalomyelitis (M.E.) met plotse aanvang ontwikkeld gebaseerd op eerder definities. In een eerdere studie vergeleken Jason, Brown et al. patiënten die werden gerecruteerd gebruikmakend van de 1994 definitie voor Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) in contrast met degenen die voldeden aan de criteria voor de gereviseerde M.E.-criteria. Ze vonden dat deze herziene M.E.-definitie patiënten identificeerde met meer funktionele stoornissen en lichamelijke, mentale en cognitieve problemen dan degenen die voldeden aan de CVS-criteria. De studie door Jason, Brown et al. selekteerde slechts individuen die eerst aan de CVS-criteria voldeden en was gebaseerd op één data-set uit Chicago. De huidige studie repliceerde deze vergelijking met 2 afzonderlijke data-sets met verschillende methodes om de gevallen te bevestigen. De resultaten geven aan dat de M.E.-criteria een groep van patiënten identificeerde met meer funktionele invaliditeit en ernstiger symptomen van post-exertionele malaise.

————————-

Prof. Jason die zelf niet in eerder vermelde commissie zat, liet via Oxford University Press optekenen dat het onbegrip/ de woede van patiënten(-verenigingen) naar het IOM toe begrijpelijk is. Enkele van de IOM panel-leden zijn top-researchers en -klinici wat betreft Myalgische Encefalomyelitis. Het IOM mag dan wel patiënten en wetenschappers hebben geconsulteerd (Jason werd geïnviteerd om voor het IOM te komen spreken over definitie-kwesties) maar het ganse proces betreffende het nemen van belangrijke beslissingen was heimelijk en er was nood aan een transparanter, meer interaktief proces. Belanghebbenden (patiënten, wetenschappers, klinici en beleidsmakers) moeten meer samenwerken en op een transparante manier tot een consensus proberen komen.

september 28, 2011

Vergelijking empirische CVS-definitie vs Canadase M.E.(cvs) definitie

Filed under: Diagnostiek,M.E. - algemeen — mewetenschap @ 6:05 am
Tags: ,

In ‘Myalgische Encefalomyelitis: Internationale Consensus Criteria’ gaven we een overzicht van de ‘verbeterde’ zgn. Canadese M.E.(cvs) criteria. Hieronder wordt bewijs geleverd dat de Canadese criteria, zoals ze waren in 2003, reeds meer sleutel symptomen van M.E.(cvs) identificeren en beter zijn in het onderscheiden van zieken en gezonden.

De criteria zijn inmiddels dus veranderd, aangepast, gefinetuned; maar dit is ook interessant omwille van het gebruik van. ‘data-mining’, een techniek waarbij de verzamelde gegevens worden onderzocht op hun discriminerend vermogen.

De hoofd-auteur is Prof. Leonard (Lenny) Jason (Professor psychologie aan de ‘DePaul University’ en Directeur van het ‘Centre for Community Research’; kreeg zelf ook de diagnose M.E.(cvs) en is één van de weinige psychologen die geen ‘advocaat’ is voor de aan cognitieve gedrag therapie (CGT) gelinkte graduele oefen therapie (GOT).). We lieten hem al eerder aan het woord over ‘Pathologische en niet-pathologische vermoeidheid’ en de ‘Evaluatie van de CDC Empirische Definitie’. Hij is ook de bedenker van de ‘‘Energie Enveloppe Theorie’ en ‘Energie Quotient’ bij M.E.(cvs)’.

De studie hier werd financieel ondersteund door het ‘National Institute of Allergy and Infectious Diseases’.

*************************

J Clin Psychol. 67:1-9, 2011 [pre print]

Data mining: comparing the empiric CFS to the Canadian ME/CFS case definition

Leonard A. Jason 1, Beth Skendrovic 1, Jacob Furst 1, Abigail Brown 1, Angela Weng 2 & Christine Bronikowski 3

1 DePaul University

2 Northwestern University

3 Vanderbilt University

Samenvatting

Dit artikel stelt twee definities voor Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) tegenover elkaar. We vergeleken de empirische CVS definitie (Reeves et al. 2005) en de Canadese M.E./CVS klinische definitie (Carruthers et al. 2003) bij een groep individuen met CVS versus mensen zonder. Er werd ‘data-mining’ [ook wel ‘knowledge discovery in databases’ (KDD)’ genoemd; het gericht zoeken naar (statistische) verbanden in grote verzamelingen gegevens met een combinatie van statistiek, databases, patroon-herkenning, computer-grafiek] met beslissing-bomen [een voorspellend model dat een voorspelling doet op basis van een reeks beslissingen, elke tak van de boom is een klassificatie-vraag] gebruikt om de beste items te vinden om patiënten met CVS te identificeren. Data-mining is een statistische techniek die werd gebruikt om te helpen bepalen welke van de vragen het meest doeltreffend waren wat betreft het accuraat klassificeren van gevallen. De empirische criteria identificeerden ongeveer 79% van de patiënten met CVS en de the Canadese criteria identificeerden 87% van de patiënten. De items geïdentificeerd via de Canadese criteria hadden meer ‘construkt-validiteit’ [de mate waarin de test meet wat hij zou moeten meten; hier betreffende de vraag of de resultaten van een onderzoek wel werkelijk een indicatie zijn voor het begrip waarover men een uitspraak wil doen; beoordeling of een schaal meet wat het veronderstelt wordt te meten of correleert met het gehypothiseerde wetenschappelijk ‘construkt’]. De implicaties van deze bevindingen worden besproken.

 

Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS), soms Myalgische Encefalomyelitis (M.E.) of Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) genoemd, wordt dikwijls gedefinieerd d.m.v. Fukuda et al. (1994) criteria, die stellen dat een persoon minstens zes maand chronische vermoeidheid moet ervaren, die nieuw of van gekende aanvang is, die niet substantieel wordt verlicht door rust, niet het resultaat is van een blijvende inspanning en substantiële verminderingen qua professionele, sociale en persoonlijke aktiviteiten veroorzaakt. Daarnaast moet een persoon, om te voldoen aan de definitie, 4 van 8 in de definitie omschreven symptomen ervaren die samen met de vermoeidheid voorkomen. Deze criteria zijn ‘polythetisch’ [gedefinieerd op basis van meerdere karaktristieken]’: een set symptomen, waarbij ze niet allemaal dienen aanwezig om de diagnose te stellen. Bv.: omdat de Fukuda et al. criteria slechts 4 symptomen vereisen, zijn kritieke CVS-symptomen zoals post-exertionele malaise, en geheugen- en concentratie-problemen niet vereist voor álle patiënten.

Deze definitie voor CVS (Fukuda et al. 1994) werd gekarakteriseerd via vaag verwoorde criteria waar operationele definities en richtlijnen, die professionele gezondheidzorg-verleners zouden moeten bijstaan bij hun interpretatie en toepassing van het diagnostisch instrument, ontbreken. Om meer richtlijnen en specifieke criteria voor deze definitie te bieden, heeft het CDC een empirische definitie voor CVS ontwikkeld waarbij beoordeling van symptomen, invaliditeit en vermoeidheid zijn betrokken, gebruikmakend van gestandardiseerde schalen (Reeves et al. 2005). De ‘Multidimensional Fatigue Inventory’ [MFI, een meet-instrument op basis van 20 zelf-gerapporteerde items over 5 gebieden – algemene vermoeidheid, lichamelijke vermoeidheid, mentale vermoeidheid, verminderde motivatie en verminderde aktiviteit. Een hogere score geeft een hogere vermoeidheid-graad aan.] wordt gebruikt om te identificeren of deelnemers voldoen aan het vermoeidheid-criterium van de CVS empirische definitie. Er werd een ROC- [‘receiver operating characteristics’] curve [grafiek van de gevoeligheid tegen de specificiteit, ROC-analyse is een statistische methode die internationaal gebruikt wordt als toets voor de voorspellende waarde van een variabele of instrument] analyse gebruikt om de mogelijkheid van de vermoeidheid-schaal om het onderscheid te maken tussen CVS en niet-CVS te evalueren. Een ROC-curve stelt grafisch de waarschijnlijkheid van echt positieve resultaten qua diagnose voor in funktie van de waarschijnlijkheid van vals positieve resultaten van deze test. De ‘area under the ROC-curve’ (AUC, oppervlakte onder de curve) is een indicator voor het onderscheidend vermogen van de schaal. Een rechte lijn betekent dat de schaal het niet beter doet, wat betreft het klassificeren van CVS en niet-CVS, dan het geval zou door toeval […]. De AUC is een samenvattende maatstaf die in wezen het gemiddelde maakt van de diagnostische accuraatheid over het spectrum van de test-waarden. Er werd gevonden dat de MFI een slechte diagnostische accuraatheid heeft, aangezien het alle CVS-gevallen identificeerde maar niet in staat bleek de gevallen die geen CVS hebben te onderscheiden.

Het in de Reeves et al. (2005) criteria aanbevolen gebruik van geselekteerde sub-schalen van de ‘Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey’ (SF-36) om invaliditeit te meten werd ook reeds onderzocht. Men vond dat de aanbevolen cut-off van minder dan of gelijk aan 66,7 voor de ‘SF-36 Emotioneel’ sub-schaal de meerderheid van de personen met chronische vermoeidheid verklaard door psychiatrische redenen zou selekteren als voldoend aan het CVS invaliditeit-criterium. De ‘Emotie’ sub-schaal meet problemen met werk en andere dagelijkse aktiviteiten ten gevolge emotionele problemen. Verder was de AUC voor de ‘Emotie’ sub-schaal de slechtste van de 8 SF-36 sub-schalen wat betreft het onderscheiden van patiënten met CVS van controles.

Het is evident dat het gebruik van deze gestandardiseeede schalen ongeschikt is. Bij het gebruiken van de CVS empirische criteria bleken de schattingen qua aantal CVS verhoogd tot 2,54% (Reeves et al. 2007), wat 10 maal hoger is dan bij eerdere prevalentie-schattingen door de CDC (2003) en andere onderzoekers. Er werd ook gevonden [zie ‘Evaluatie van de CDC Empirische Definitie] dat 38% van de personen met een diagnose van majeure depressie verkeerdelijk werden geklassificeerd als CVS als men de nieuwe, meer breed-gebaseerde CDC empirische definitie gebruikt.

Om de uitdaging van het identificeren van patiënten met deze slecht-begrepen ziekte verder te benadrukken, werd een derde definitie ontwikkeld voor gebruik door klinici die patiënten met M.E./CVS behandelen: de Canadese klinische definitie voor M.E./CVS (Carruthers et al. 2003). In contrast met de polythetische methode van de Fukuda et al. (1994) criteria, vereist de Canadese klinische definitie de aanwezigheid van symptomen die dikwijls worden beschouwd als kenmerkend voor deze ziekte, zoals post-exertionele malaise, neurocognitieve symptomen en niet-verfrissende slaap. Er is research die suggereert dat de Canadese criteria een meer specifieke groep patiënten met deze ziekte selekteert. Jason, Torres-Harding, Jurgens en Helgerson [Comparing the Fukuda et al. criteria and the Canadian case definition for Chronic Fatigue Syndrome. JCFS (2004) 12: 37-52] vergeleken bv. personen die voldoen aan de Canadese klinische definitie, de Fukuda et al. criteria en mensen die chronische vermoeidheid ervaren verklaard door psychiatrische redenen. De Canadese criteria, in tegenstelling tot de Fukuda et al. criteria, selekteerden gevallen met minder psychiatrische co-morbiditeit, meer lichamelijke funktionele stoornissen, en meer vermoeidheid/zwakte, neuropsychiatrische en neurologische symptomen. De verschillen qua in symptomatologie en prevalentie over de verscheidene definities voor CVS suggereren dat bijkomende research nodig is om een diagnostische benadering met optimale sensitiviteit en specificiteit te bepalen.

Data-mining, ook dikwijls ‘machine-learning’ [een wetenschappelijke discipline over het ontwerpen en ontwikkelen van instruktie-lijsten die computers moeten toelaten ‘gedragingen’ te ontwikkelen op basis van empirische gegevens (bv. van sensoren of uit databases] genoemd, zou kunnen helpen de types symptomen die het meest bruikbaar zouden kunnen zijn voor een accurate diagnose van CVS te bepalen. Data-mining is in het bijzonder een techniek die wordt gebruikt om grote data-sets te exploreren en (a) menselijke beslissingen te repliceren, bijzonderlijk als het proces waarop deze beslissingen worden gemaakt niet goed wordt begrepen of (b) patronen in de data bloot te leggen die voor mensen niet evident zouden zijn omwille van de omvang en de complexiteit van de gegevens. In het geval van het stellen van de diagnose van CVS, zijn beide doeleinden wenselijk; het gebruik van ‘machine-learning’ om de diagnoses door artsen te verbeteren zou kunnen resulteren in meer uniforme diagnoses, terwijl het begrijpen van welke symptomen belangrijk zijn bij het diagnose-proces researchers zou kunnen toelaten de aandacht te focussen op de evaluatie van deze symptomen.

Deze studie onderzocht het gebruik van beslissing-bomen om de data-mining te implementeren. Beslissing-bomen proberen een klassificatie (diagnose) voor elke patient te voorspellen op basis van opéénvolgende binaire keuzes. Op elk vertakking-punt van de boom, worden alle symptomen beoordeeld wat betreft hun effekt op de entropie [maat voor wanorde van een systeem] van de diagnoses. Hier gebruiken we entropie om de zekerheid van onze diagnose aan te geven. Elke variabele en elk splitsing-punt van die variabele kan worden geëevalueerd op basis van de diagnostische resultaten van die variabele en dat splitsing-punt; variabelen en splitsing-punten die de groepen via diagnostische labels goed scheiden, hebben een hoge entropie, en deze die dat niet doen, hebben een lage entropie. Symptomen met hoge entropie worden belangrijk geacht en gebruikt om al de gevallen in twee te verdelen. Analyse van symptomen die minder entropie bijdragen, leidt tot verdere vertakking van de boom; tot dergelijke vertakkingen groepen met homogene labels opleveren. Deze studie gebruikte twee sets symptomen voor analyse. Eén was een subgroep van de grotere set symptomen die focuste op de empirische definitie van CVS, terwijl de andere een subgroep was die focuste op de Canadese definitie van M.E./CVS. In beide gevallen poogden de bomen de medische diagnose gebaseerd op de Fukuda criteria te voorspellen.

Hoewel het ultieme vermogen van de boom om diagnoses te voorspellen belangrijk is, biedt de keuze van welke symptomen belangrijk worden geacht en de waarden van de symptomen waarop de splitsing wordt bepaald nuttige inzichten: Indien de beslissing-boom bepaalt dat een symptoom belangrijk is bij de klassificatie, dan kan dit symptoom als een belangrijke bijdrager tot CVS worden beschouwd. Daarnaast wijst de sequentie van de symptomen die werden gekozen voor de splitsing op hun relatief belang voor de diagnose. De studie probeerde een serie vragen te gebruiken om mensen met CVS te differentiëren van idiopathische chronische vermoeidheid (ICF), chronische vermoeidheid verklaard door psychiatrische of medische oorzaken, en controles. De empirische CVS (Reeves et al. 2005) en Canadese M.E./CVS (Carruthers et al. 2003) definities werden vergeleken.

Methode

Deelnemers

De deelnemers voor deze studie kwamen uit een 10-jarige studie naar de natuurlijke geschiedenis van CVS bestaande uit 2 golven. Golf 1 […] 213 individuen die medisch en psychiatrisch werden geëvalueerd tussen 1995-1997. […]

Na evaluatie waren de artsen het eens over de diagnoses: 32 met CVS, 45 met idiopathische chronische vermoeidheid (ICF; 6 maand vermoeid maar met onvoldoende symptomen om te voldoen aan de CVS-definitie), 89 uitgesloten voor CVS omwille van medisch/psychiatrisch verklaarde chronische vermoeidheid (bv. onbehandeld hypothyroïdisme, hepatitis-C, schizofrenie) en 47 controles. […]

Golf 2 […] ca. 10 jaar later, […]. Uitgevoerd in twee stadia. In stadium 1 probeerden we de eerder geëvalueerde 213 volwassenen opnieuw te contacteren. Stadium 2 omvatte een gestruktureerde psychiatrische beoordeling en een volledig lichamelijk onderzoek plus gestruktureerde medische geschiedenis.

Stadium 1

De ‘CFS Screening Questionnaire’ […] alle deelnemers van Golf 2 […] socio-demografische gegevens (leeftijd, ethniciteit, socio-economische status, werk-status, burgerlijke stand, nageslacht) en vermoeidheid-karakteristieken om te kijken naar veranderingen sinds Golf 1. Deze vragenlijst kijkt ook naar items die meer specifieke aspecten van vermoeidheid en gezondheid-status meten. Ze houdt vragen in betreffende de mate waarbij elk van de 8 CVS-symptomen (Fukuda et al. 1994) worden ervaren. Verder vragen naar de mate waarop de vermoeidheid en de ziekte dagelijkse aktiviteiten beperken, en naar de frequentie en duur van de vermoeidheid. Er werd ook gepolst of ze een diagnose van een medische of psychiatrische aandoening hadden gekregen en welke behandeling ze kregen. […]

Stadium 2

De ‘Structured Clinical Interview for the DSM-IV’ (SCID) werd afgenomen om huidige psychiatrische diagnoses (gedefinieerd via de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition’ – DSM-IV) te beoordelen; in Golf 1 en 2. […] Na het getruktureerd psychiatrisch interview ondergingen de deelnemers een medisch interview en een volledig medisch onderzoek. De ‘Medical Questionnaire’, een aangepaste versie van de ‘Chronic Fatigue Questionnaire’, beoordeelt symptomen gerelateerd met CVS en chronische vermoeidheid, alsook andere medische en psychiatrische symptomen; helpt aandoeningen zoals HIV/AIDS, aktieve maligniteiten, iatrogene [veroorzaakt door medische handelingen] aandoeningen door bijwerkingen medicatie, onopgeloste gevallen van hepatitis en drug-gebruik uit te sluiten. Ze meet ook vermoeidheid-graad, vermoeidheid-gerelateerde verstoring van de sociale rol, psychosociale stressoren, job-tevredenheid, toxische blootstellingen vóór de aanvang van CVS, chemische gevoeligheden, aanwezigheid van CVS of chronische vermoeidheid bij verwanten en familiale medische geschiedenis.

De ‘Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey’ (SF-36) werd in Stadium 2 gebruikt om gradaties van invaliditeit te onderscheiden. Dit instrument omvat multi-item schalen om ‘Lichamelijk Funktioneren’, ‘Sociaal Funktioneren’, ‘Rol-Fysiek Funktioneren’, ‘Rol-Emotioneel Funktioneren’, ‘Vitaliteit’, ‘Lichamelijke Pijn’, ‘Algemene Gezondheid’ en ‘Mental Gezondheid’ te beoordelen. […]

De ‘CDC Symptom Inventory’ beoordeelt informatie over de aanwezigheid, frequentie en intensiteit van 19 met vermoeidheid gerelateerde symptomen tijdens de voorbije maand. Alle 8 van de kritieke Fukuda et al. (1994) symptomen werden opgenomen, alsook 11 andere symptomen (bv. diarree, koorts, slaap-problemen, braken). […]

De ‘Multidimensional Fatigue Inventory’ (MFI) is een zelf-rapportering instrument die 5 schalen omvat: ‘Algemene Vermoeidheid’, ‘Lichamelijke Vermoeidheid’, ‘Verminderde Aktiviteit’, ‘Verminderde Motivatie’ en ‘Mentale Vermoeidheid’. […] Reeves et al. (2005) gebruikten slechts 2 van de 5 sub-schalen (‘Algemene Vermoeidheid’ en ‘Verminderde Aktiviteit’).

Het medisch onderzoek werd uitgevoerd om uitsluitende medische aandoeningen, of diffuse adenopathie, hepatosplenomegalie, synovitis, neuropathie, myopathie, cardiale of pulmonaire dysfunktie of enig andere medische aandoening vast te stellen. 18 ‘tender-points’ werden onderzocht om te testen op fibromyalgie. Laboratorium-testen omvatten een chemische screening (glucose, calcium, elektrolyten, urinezuur, lever-funktie testen en nier-funktie testen), complete bloedcel-telling met differentiatie en bloedplaatjes-telling, T4 en TSH, erythrocyten-sedimentatie-snelheid, arthritis-profiel (reumatoïde factor en anti-nucleair antilichaam), hepatitis-B oppervlakte-antigen, CPK, HIV-screening en urine-analyse. […]

Diagnostisering van CVS

Op het einde van het tweede stadium was een team artsen verantwoordelijk voor het stellen van de uiteindelijke diagnoses. Twee artsen toetsten, onafhankelijk van elkaar, elk dossier qua U.S. definitie van CVS, ICF, uitgesloten voor CVS […] of controle. […] Bij onenigheid […] bekeek een derde arts het dossier en de meerderheid besliste was. […]

[…]

De CDC empirische CVS-definitie (Reeves et al. 2005) beoordeelt vermoeidheid via de MFI. Reeves et al. definiëren ernstige vermoeidheid als een score ≥ 13 voor de MFI ‘Algemene Vermoeidheid’ sub-schaal of ≥ 10 voor de MFI ‘Verminderde Aktiviteit’ sub-schaal. […]. De ‘Symptom Inventory’ (SI) wordt gebruikt om symptomen te beoordelen. De scores voor frequentie en ernst voor elke van de 8 kritieke Fukuda et al. symptomen werden vermenigvuldigd en dan opgeteld. Om aan de Reeves et al. symptoom-criteria te voldoen, moet een persoon 4 of meer symptomen hebben en een totale score ≥ 25 op de SI.

De Canadese klinische M.E./CVS definitie (Carruthers et al. 2003) specificeert dat post-exertionele malaise moet aanwezig zijn met een verlies van lichamelijke of mentale stamina, snelle spier- of cognitieve vermoeibaarheid, waarvan men meestal pas na 24 uur of langer herstelt. Daarenboven moeten er 2 of meer neurologische/cognitieve symptomen (bv. verwarring, concentratie-stoornis, verminderd korte-termijn geheugen) aanwezig zijn. Er moet ook sprake zijn van niet-verfrissende slaap of slechte slaap-kwaliteit of verstoring van het slaap-ritme, alsook van een significante graad van gewricht- of spier-pijn. Er is een klein aantal patiënten zonder pijn of slaap-dysfunktie en een diagnose kan enkel worden gegeven wanneer deze individuen een klassieke infektueuze ziekte-aanvang hebben. Ten slotte moet er minstens één symptoom van de 2 volgende categorieën zijn: autonome tekenen (neuraal gemedieerde hypotensie, duizeligheid), neuro-endocriene manifestaties (bv. terugkerend gevoel van koortsigheid en/of koude lidmaat-uiteinden) en immune manifestaties (bv. terugkerende pijnlijke keel).

Statistische Analyses

We gebruikten beslissing-bomen om individuen met CVS en andere aandoeningen (ICF, Exclusies en Controles) te helpen onderscheiden, gebaseerd op hun antwoorden op de vragen. Voor de empirische CVS-definitie (Reeves et al. 2005, waren er 14 verschillende items of sub-schalen […] die werden gebruikt voor de klassificatie beslissing-boom, vergeleken met 43 vragen gebruikt voor de beslissing-boom voor de analyse van de M.E./CVS Klinische Canadese criteria. […] De waarde van het model werd gemeten via risico-schattingen (risico-statistieken en kruis-validatie [zie heironder]), die een schatting geven van hoeveel onbekende gevallen verkeerd geklassificeerd zijn; waarbij deze techniek kan worden veralgemeend naar nieuwe gegevens.

Resultaten

Voor de empirische CVS-criteria was de risico-statistiek 0,21 (79% van de gevallen werden correct geïdentificeerd). De kruis-validatie was 0,32 […]. Dit geeft de veralgemeenbaarheid van de klassificatie aan: men kan verachten dat 68% van de nieuwe gevallen correct zullen worden geïdentificeerd. De 6 items het meest significant voor de klassificatie waren: pijnlijke keel, lymfeklier-pijn, MFI ‘Verminderde Aktiviteit’, SF-36 ‘Sociaal Funktioneren’, gewricht-pijn en SF-36 ‘Rol-lichamelijk’.

Voor de Canadese criteria was de risico-statistiek 0,13 (87% van de gevallen werden correct geïdentificeerd) en de kruis-validatie was 0,27: 73% van de nieuwe gevallen zullen correct worden geïdentificeerd. De 6 items het meest significant voor de klassificatie waren: pijnlijke keel, lymfeklier-pijn, onvermogen zich te concentreren, aanwezigheid van multipele chemische gevoeligheden, post-exertionele malaise en niet-verfrissende slaap.

Bespreking

De algemene bevindingen van de studie zijn dat de Reeves et al. (2005) criteria niet zo goed in staat waren om gevallen van niet-gevallen te onderscheiden als de Canadese criteria (Carruthers et al. 2003). Zoals vermeld in de inleiding worden de Reeves et al. criteria bekritiseerd als zijnde algemener en breder dan de Fukuda et al. (1994) criteria. De resultaten van deze studie suggereren dat deze criteria in staat zijn slechts 79% van de gevallen te onderscheiden van andere, terwijl de Canadese criteria in staat bleken 87% van de gevallen te onderscheiden. De Canadese criteria lijken ook beter om te veralgemenen naar nieuwe gevallen. Daarnaast lijkt het dat bij onderzoeken van de items die bij beide analyses werden geselekteerd, de Canadese criteria kardinale en centrale kenmerken van de ziekte selekteren.

Er wordt dikwijls gedacht dat CVS post-exertionele malaise en neurocognitieve dysfunktie omvat; en beide doken inderdaad op als voorspellende factoren in de Canadese criteria, maar niet in de Reeves et al. (2005) empirische criteria. Daarnaast duiken slaap-stoornissen en pijn-symptomen, andere belangrijke symptomen van CVS, op in de Canadese criteria, maar niet in de Reeves et al. criteria. In de andere categorie van de Canadese criteria, komen twee symptomen – pijnlijke keel en multipele chemische gevoeligheden – te voorschijn op gebied van immuniteit, en dit levert bewijs dat de Canadese criteria meer sleutel symptomen van deze ziekte identificeren. In tegenstelling daarmee hadden de empirische criteria de neiging meer algemene gebieden – inclusief verminderde aktiviteit, sociaal funktioneren en rol-funktie problemen, enkele pijn-kwesties – te identifceren. Kritieke symptomen zoals post-exertionele malaise, neurocognitieve symptomen en slaap-stoornissen werden echter niet geïdentificeerd als discriminerende symptomen.

Data-mining kan een nuttig instrument zijn bij het helpen stellen van een diagnose van CVS. Er zijn veel uitdagingen bij het diagnostiseren van CVS omdat het een zeer heterogene ziekte is. Sommige symptomen die er mee geassocieerd zijn, zijn courant bij andere ziekten en, zoals we hebben geschetst, zijn er concurrerende definities die onderzoekers kunnen gebruiken. Meer werk aangaande data-mining bij M.E./CVS-research zou kunnen helpen bij het verder identificeren van kardinale symptomen, leidend tot een beter diagnostisch vermogen. Dit zou ook een objectieve, computer-gestuurde beslissing combineren met een medisch beïnvloede beslissing van een arts om te komen tot een betere en meer betrouwbare manier om M.E./CVS te diagnostiseren en te behandelen. Deze techniek werd gebruikt bij andere medische diagnoses, zoals borst-kanker. Men vond dat het gebruiken van data-mining met beslissing-bomen bij het stellen van de diagnose van kwaadaardige borst-tumoren de diagnostische nauwkeurigheid verhoogde tot 95% (87% enkel door een arts).

Er waren meerder beperkingen bij de studie. De grootte van het staal was relatief klein en er is duidelijk nood aan replicatie van deze studie bij grotere groepen. Daarnaast werden de Fukuda et al. (1994) criteria gebruikt om gevallen te selekteren en dit zou een bias kunnen hebben betekend ten voordele van empirsche definitie, aangezien deze gebaseerd is op de Fukuda et al. criteria. Dit was echter niet het geval met de Canadese criteria, die beter in staat bleken gevallen en niet-gevallen te klassificeren. Er waren meer items van de Canadese criteria dan de empirische definitie; maar als we de twee sets criteria zouden vergelijken, zouden we moeten gebruiken wat gespecificeerd is in beide criteria, en minder items selekteren voor de Canadese criteria zou geen faire test van deze criteria zijn geweest. Merk verder op dat, ondanks de ongelijkheid qua aantal kenmerken, beide definities het zelfde aantal significante items opleverden.

Tot besluit deze studie onderzocht items die twee sets criteria voor het identificeren van gevallen versus niet-gevallen konden onderscheiden. De Canadese criteria lijken een betere risico-statistiek te hebben, en dit wijst er op dat deze beter in staat was gevallen van niet-gevallen te onderscheiden dan de empirische definitie. Daarenboven leken de Canadese criteria, bij het onderzoeken van de geselekteerde items, meer items te omvatten die central zijn voor een CVS-definitie, en dit levert construkt-validiteit voor deze criteria op.

september 21, 2010

Pathologische en niet-pathologische vermoeidheid

Filed under: M.E. - algemeen — mewetenschap @ 5:43 am
Tags: , ,

Een overzicht betreffende pathologische en niet-pathologsiche vermoeidheid…

Met dank aan Prof. Jason voor het aanbieden van het artikel.

Samenvattende besluit:

Niet-pathologische vermoeidheid wordt universeel ervaren. Deze heeft de neiging minder dan 3 maanden te duren en heeft een duidelijk aanwijsbare oorzaak. In tegenstelling daarmee is pathologische vermoeidheid langdurig of chronisch, kan zeer slopend zijn en komt veel minder vaak voor dan normale vermoeidheid. Ze is geassocieerd met verscheidene ziekten zoals MS, kanker en CVS, evenals psychische aandoeningen zoals depressie. Hoewel pathologische vermoeidheid geïdentificeerd werd bij deze ziekten, is de precieze oorzaak van vermoeidheid onduidelijk en waarschijnlijk multi-factorieel bepaald. Gezien het huidige gebrek aan een specifieke maar uitgebreide definitie van vermoeidheid, blijft de identificatie en diagnose van vermoeidheid een uitdaging. Zoals besproken in dit artikel, kunnen slechte meet-instrumenten voor vermoeidheid belangrijke gevolgen hebben voor epidemiologisch en behandeling-onderzoek. Door de zorgvuldige identificatie van discriminerende kenmerken is het echter mogelijk om vermoeiend aandoeningen van normale vermoeidheid of psychische stoornissen te onderscheiden, alsook de verschillende soorten van vermoeidheid te bepalen. Ten slotte kunnen nieuwe genetische testen een objectieve maatstaf bieden om de niet-pathologische en pathologische vermoeidheid van elkaar te onderscheiden.

PM & R : the journal of injury, function and rehabilitation. 2010; 2(5): 327-331

What is Fatigue? Pathological and Non-pathological Fatigue

Leonard A. Jason, PhD; Meredyth Evans, MA; Molly Brown, MA; Nicole Porter PhD

Centre for Community Research, DePaul University, 990 W. Fullerton Ave., Suite 3100, Chicago, IL, 60614

Samenvatting

Hulp bij het begrijpen van kwesties rond de geldigheid van het concept vermoeidheid met inbegrip van het onderscheid tussen pathologische en niet-pathologische moeheid. Vermoeidheid is een universeel symptoom dat wordt gerapporteerd door individuen in de algemene bevolking evenals door zij die lijden aan verschillende medische en psychologische ziekten, met inbegrip van kanker, Multipele Sclerose, het Chronische Vermoeidheid Syndroom en angst-stoornissen. Chronische vermoeidheid is een significant probleem in de eerstelijn-zorg en de uitputtende en langdurige aard van vermoeidheid kan significante economische gevolgen voor de maatschappij hebben. Onderzoekers worstelen om de etiologie en de classificatie van vermoeidheid beter te kunnen beoordelen en begrijpen bij verschillende ziekte-groepen.

INLEIDING

Vermoeidheid is een symptoom dat in de algemene bevolking dikwijls wordt ervaren. Hoewel vermoeidheid vaak een gevolg is van een medische of psychiatrische ziekte, ervaren veel mensen vermoeidheid met betrekking tot leven-stijl of situationele factoren, zoals gebrek aan slaap of stress. Een overzicht van de epidemiologische populatie-studies naar vermoeidheid toonde dat korte perioden van vermoeidheid (d.i. minder dan 1 maand) bij ongeveer 9,75% – 33% [1 op 10 tot 1 op 3] van de algemene bevolking voorkomen, met de meeste ramingen tussen 15% en 25% [1 op 6 tot 1 op 4]. Het is evident dat vermoeidheid van korte duur een universeel symptoom is dat door een substantieel percentage van de bevolking wordt ervaren. Gewoonlijk wordt vermoeidheid als niet-pathologisch beschouwd als deze minder dan 3 maanden duurt en een identificeerbare oorzaak heeft (bv. inspanning, acute ziekte met koorts, griep-achtige aandoeningen, endocrinopathie [elke ziekte die te wijten is aan een stoornis van het endocrien systeem]). Dit type vermoeidheid is zelf-beperkend of gaat over door de onderliggende aandoening of ziekte te behandelen.

In tegenstelling tot normale niet-pathologische vermoeidheid wordt pathologische vermoeidheid ervaren door veel mensen met chronische ziekte, en met een grotere intensiteit en een langere duur, die ernstige verstoringen veroorzaakt qua funktionele aktiviteit en levenskwaliteit van een individu. Individuen kunnen pathologische soorten vermoeidheid ervaren die langdurig (d.i. 1 tot 5 maanden) of chronisch (d.i. 6 maanden of langer) aanhoudt. In een populatie-studie naar langdurige vermoeidheid en chronische vermoeidheid in Chicago, vonden Jason et al. dat langdurige vermoeidheid bij ongeveer 5% – 7,68% van de algemene bevolking voorkomt, en chronische vermoeidheid bij 2,72% – 4,17% van de bevolking. Een epidemiologische studie naar vermoeidheid in landelijke gemeenschappen toonde enigszins hogere percentages vermoeidheid: 18% van de ondervraagden rapporteerden langdurige vermoeidheid en 10,8% chronische vermoeidheid.

Fukuda et al. vonden dat 63,6% van de mensen met langdurige vermoeidheid en 75,7% van de mensen met chronische vermoeidheid een arts raadpleegden voor hun vermoeidheid. In de eerstelijn-zorg meldde naar schatting 24% van de patiënten vermoeidheid als een significant probleem. De ramingen van langdurige vermoeidheid in de eerstelijn-zorg variëren zich van 10,4% tot 25%. Bij een studie naar langdurige vermoeidheid in een organisatie voor gezondheid-behoud, schatten Buchwald et al. de prevalentie van chronische vermoeidheid op 1,85% tot 6,59%. Een andere eerstelijn-zorg studie openbaarde een prevalentie van 11,3% voor chronische vermoeidheid. Vermoeidheid is dus een significante bezorgdheid bij patiënten in de eerstelijn-zorg.

Pathologische vermoeidheid is uitputtend van aard, is moeilijk te behandelen en resulteert gewoonlijk in aanzienlijke economische gevolgen. Een Nederlandse studie vond dat 21,9% van werkende volwassenen langdurige vermoeidheid meldde [Kant IJ, Bultmann U, Schroer K, Beurskens A, van Amelsvoort L, Swaen G. An epidemiological approach to study fatigue in the working population: The Maastricht cohort study. Occup Environ Med (2003) 60: i32-i39], die in verminderde produktiviteit kan resulteren. Een studie naar de economische impact van met kanker gerelateerde vermoeidheid vond dat de patiënten een gemiddelde van 4,2 dagen werk per maand misten wegens vermoeidheid en hun zorg-verleners misten een gelijkaardige hoeveelheid werk (4,5 dagen) aan deze zorg-verlening. Het economisch gevolg van verlies aan produktiviteit bij patiënten met vermoeiende ziekten, zoals het Chronisch Vermoeidheid Syndroom (CVS), is ook evident, aangezien Reynolds et al. de jaarlijkse indirecte kosten (dalingen van de produktiviteit in het huishouden en op het werk) in de Verenigde Staten op $ 9,1 miljard schatten. Bovendien worden de jaarlijkse directe kosten van CVS, zoals medische behandeling en laboratorium-testen, geschat op $ 2 tot $ 7 miljard, afhankelijk van de gebruikte manier van rekruteren. De directe en indirecte kosten verbonden aan vermoeidheid onderlijnen verder de invaliderende aard van dit symptoom.

Perifere versus Centrale Vermoeidheid

De etiologie en de pathofysiologie van vermoeidheid worden niet goed begrepen maar het zijn beide belangrijke componenten voor de definitie van vermoeidheid. De huidige opinie betreffende de pathofysiologie van vermoeidheid suggereert dat de fysieke expressie van vermoeidheid door zowel centrale als perifere mechanismen wordt gemedieerd in het lichaam. Perifere vermoeidheid vloeit voort uit een gebrekkige respons in het neuromusculair-systeem na centrale stimulatie. De centrale vermoeidheid wordt gemedieerd door het centrale zenuwstelsel en wordt gekenmerkt door het onvermogen om motor-impulsen over te brengen of vrijwillige aktiviteiten uit te voeren [Chaudhuri A, Behan PO. Fatigue in neurological disorders. Lancet (2004) 363:978-988]. De etiologie van vermoeidheid wordt nog ingewikkelder wanneer we het bekijken in de context van chronische ziekten waarbij vermoeidheid een primair symptoom is, zoals bij CVS.

Ziekten Geassocieerd met Vermoeidheid

In een epidemiologische populatie-studie naar vermoeidheid, van personen die 6 of meer maanden moe waren, had 54% chronische vermoeidheid die medisch of psychiatrisch kunnen worden verklaard (inclusief kanker, Multipele Sclerose (MS) en melancholische depressie). Vermoeidheid wordt als het meest universele symptoom beschouwd dat door patiënten met kanker wordt ervaren, waarbij 60% à 99% van de patiënten vermoeidheid melden. Kanker-behandelingen, zoals chemotherapie en radiotherapie, zijn een primaire oorzaak van vermoeidheid bij deze patiënten. Nochtans heeft kanker-gerelateerde vermoeidheid meerdere oorzaken, ten gevolge bijkomende factoren zoals psychologische zorgen (bv. het omgaan met de ziekte, depressie), co-morbide symptomen (bv. chronische pijn, slaap-stoornissen), andere medische aandoeningen (bv. bloedarmoede, infektie, metabool syndroom en zwaarlijvigheid), evenals directe gevolgen van kanker en zijn behandeling. Bij vele patiënten houdt de vermoeidheid meerdere jaren aan na het beëindigen van de kanker-behandeling. Kanker-gerelateerde vermoeidheid wordt verder in deze uitgave besproken door Mitchell.

Wat betreft vermoeidheid bij MS: uit een studie bleek dat 85% van de patiënten ten minste matige vermoeidheid rapporteerden. Bij patiënten met MS heeft vermoeidheid de neiging aan te houden, gezien een studie toonde dat bij bijna 87% van de patiënten die vermoeidheid ervaarden bij baseline de vermoeidheid 18 maanden later aanhield. Vermoeidheid heeft een significante impact op patiënten met MS. Het is een voorspeller van een slechte leven-kwaliteit en ongeveer 70% van de patiënten beschouwen vermoeidheid als hun ergste of één van hun ergste symptomen. Vermoeidheid bij MS wordt vaak verergerd door warmte of warm weer en matige tot intensieve inspanning, en heeft de neiging om ernstiger te zijn bij degenen met een motorische MS-symptomen en een chronisch progressief ziekte-verloop. MS wordt verder in deze uitgave besproken door Cantor.

Vermoeidheid wordt dikwijls gevonden bij patiënten met psychiatrische aandoeningen. Vermoeidheid is een diagnostisch criterium voor veralgemeende angst-stoornis, majeure depressie en dysthymische aandoening [chronische stemming-aandoening uit het depressie-spectrum; chronisch maar minder ernstig dan majeure depressie]. In tegenstelling tot CVS en MS, blijkt inspanning bij patiënten met depressie en angst vermoeidheid te verminderen. Verder zijn stemming- en angst-symptomen geassocieerd met verhoogde vermoeidheid en veralgemeende verslechtering bij patiënten met medische ziekten. Één studie vond dat een daling qua depressie en angst vermoeidheid bij patiënten met kanker verminderde. Bevindingen van een andere studie toonden dat het behandelen van depressie bij patiënten met MS gerelateerd was met verbeteringen qua ernst van vermoeidheid. Het verband tussen psychiatrische diagnoses en vermoeidheid wordt verder in deze uitgave besproken door DeLuca et al.

Tot slot: in de populatie-studie naar vermoeidheid bleken 46% van degenen met 6 of meer maanden vermoeidheid CVS of idiopathische chronische vermoeidheid te hebben [Jason LA, Jordan KM, Richman JA, et al. A community-based study of prolonged fatigue and chronic fatigue. J Health Psychol (1999) 4:9-26]. De diagnostische criteria voor CVS vereist 6 maanden onverklaarde vermoeidheid die niet met rust verbeterd, samen met 4 van 8 extra symptomen (bv. niet-verfrissende slaap, keelpijn, spierpijn) [Fukuda 1994 criteria]. CVS is zeer invaliderende ziekte en is geassocieerd met meer stoornissen dan bij patiënten in andere ziekte-groepen, inclusief degenen met hypertensie, type II diabetes mellitus en MS [Komaroff AL, Fagioli LR, Doolittle TH, et al. Health status in patients with Chronic Fatigue Syndrome and in general population and disease comparison-groups. Am J Med (1996) 101:281-290]. Patiënten met CVS ervaren een ernstige verergering van hun vermoeidheid en andere symptomen na zelfs matige inspanning. CVS wordt verder in deze uitgave besproken door Clauw et al.

De Noodzaak aan Concept Validatie

Het subjectieve karakter van vermoeidheid leidt tot een uitdaging voor het differentiëren van vermoeidheid van andere concepten, zoals slaperigheid, alsook voor het diagnostiseren van verschillende soorten vermoeidheid. De grootste bron van diagnostische onbetrouwbaarheid is criterium-variatie, wat verschillen impliceert qua de formele inclusie- en uitsluiting-criteria om patiënten in diagnostische categorieën te classificeren. Verbeteringen qua diagnostische betrouwbaarheid zijn hoofdzakelijk afhankelijk van het verminderen van criterium-variatie als een bron van onbetrouwbaarheid en gebeurt het meest waarschijnlijk wanneer operationeel expliciete criteria voor diagnostische categorieën bestaan. Met andere woorden: inclusie- en exclusie-criteria moeten consistent zijn voor de gebruikte parameters om vermoeidheid-toestanden bij patiënten voldoende te kunnen vergelijken. Verder zouden de diagnostische criteria moeten specificeren welk diagnostisch instrument te gebruiken, welk type informanten te interviewen en hoe de aanwezigheid en ernst van de criteria te bepalen. Gezien de hoge variabiliteit qua symptoom-ernst bij personen met vermoeidheid, zouden gestandaardiseerde procedures moeten worden aangewend om vast te stellen of een bepaald symptoom ernstig genoeg is om zich te kwalificeren als één van de vereiste symptomen voor de diagnose van vermoeidheid.

De nood aan een duidelijke differentiatie van de oorzaken van vermoeidheid wordt geïllustreerd door de mogelijkheid om majeure depressie verkeerdelijk als CVS te diagnostiseren. Meerdere symptomen en diagnostische criteria voor CVS en depressie overlappen, inclusief chronische vermoeidheid, niet-verkwikkende slaap, gewricht- en spier-pijn, en concentratie-stoornissen. Ten gevolge daarvan kunnen sommige individuen met een primaire depressie [verkeerdelijk] de diagnose van CVS krijgen. Toch zijn dit verschillende ziekten, gezien verscheidene CVS-symptomen niet vaak worden gevonden bij depressie, inclusief langdurige vermoeidheid na lichamelijke inspanning, nachtelijk zweten, keelpijn en gezwollen lymfeklieren. De ziekte-aanvang bij CVS is vaak binnen enkele uren of dagen, terwijl primaire depressie over het algemeen een meer geleidelijke ontstaan kent. Hawk et al. [Hawk C, Jason LA, Torres-Harding S. Differential diagnosis of Chronic Fatigue Syndrome and major depressive disorder. Int J Behav Med (2006) 13:244-251] waren in staat om 100% van de gevallen correct te classificeren als CVS, majeure depressie of controle bij de volgende variabelen: percentage van de tijd dat vermoeidheid werd gerapporteerd, ernst van de malaise na inspanning, ernst van de niet-verfrissende slaap, ernst van de verwarring/desoriëntatie, ernst van de kortademigheid en zelf-verwijt. Deze studie suggereert dat het mogelijk is om personen met deze verschillende ziekten te onderscheiden, maar geschikte instrumenten en variabelen moeten worden geïdentificeerd om dit met succes te bereiken.

Om verder het belang te illustreren van het criterium-variatie, bekijken we een aantal relatief opmerkelijke veranderingen qua opname- en uitsluiting-criteria voor CVS van de afgelopen jaren. De raming van het Amerikaans ‘Centre for Disease Control & Prevention’ voor de prevalentie van CVS steeg van 0,002% tot 0,0073% in de jaren 1990, tot 0,24% in de vroege jaren 2000. Tegenwoordig schat het Amerikaans ‘Centre for Disease Control & Prevention’ de prevalentie aanzienlijk hoger, op 2,54%. In dit decennium zijn de ramingen van het Amerikaans ‘Centre for Disease Control & Prevention’ 10-voudig verhoogd en ze projecteren dat ongeveer 4 miljoen mensen in de Verenigde Staten CVS hebben. Het is mogelijk dat de veranderingen qua prevalentie te wijten waren aan het gebruik van de nieuwe en bredere empirische CVS-definitie. Een mogelijk voorbeeld van deze verbreding van de empirische definitie: er wordt voldaan aan het CVS invalidering-criterium door onder het 25e percentiel te scoren op één van de volgende vier sub-schalen van de ‘Medical Outcomes Survey Short Form-36’: Lichamelijk Funktioneren, Fysieke Rol, Sociale Funktie of Emotionele Rol. Dit betekent dat een persoon aan de CVS invalidering-criteria kan voldoen zonder enige vermindering van de belangrijkste gebieden van lichamelijk funktioneren en alleen met het hebben van een stoornis in emotionele gebieden die rollen aantasten (bv. problemen met werk of andere dagelijkse aktiviteiten als gevolg van emotionele problemen). Ware et al. vonden dat het gemiddelde voor ‘Emotionele Rol’ voor een groep met klinische depressie 38,9 was, wat betekent dat bijna alle mensen met een klinische depressie aan het CVS invalidering-criterium zouden voldoen, omdat zij binnen het lagere 25e percentiel van deze sub-schaal zouden vallen. De onjuiste inclusie van mensen met primaire psychiatrische aandoeningen in CVS-stalen zou schadelijke gevolgen hebben voor de interpretatie van epidemiologische en etiologische bevindingen [Jason LA, King CP, Taylor RR, Kennedy C. Defining Chronic Fatigue Syndrome: Methodological challenges. J Chronic Fatigue Syndr (2000) 7:17-32], alsook voor behandelingen. Bij het gebruiken van de SF-36 om invalidering-status te bepalen, moet uiterste zorgvuldigheid worden betracht bij zowel de selektie van sub-schalen als cut-off waarden.

Vaak moeten diagnostici en artsen vertrouwen op enkel de zelf-rapportering van de patient bij het meten van vermoeidheid. Helaas, vanwege het ontbreken van duidelijke definities voor vermoeidheid en slaperigheid, is het voor artsen een uitdaging om een nauwkeurige beoordeling van de ervaring van een patient te bekomen. Shen et al. suggereert dat zowel vermoeidheid als slaperigheid veelzijdige begrippen zijn die niet op adequate wijze zijn te onderscheiden. Het zijn echter verschillende ervaringen; waarbij slaperigheid enkel wijst op de neiging in slaap te vallen, en vermoeidheid melding maakt van algemene moeheid en energie-uitputting die cognitieve of fysieke manifestaties heeft. Zelf-rapportering door de patient kan de onderscheidende kenmerken van deze twee concepten niet weergeven.

Een recente studie door Light et al. [Light AR, White AT, Hughen RW, Light KC. Moderate exercise increases expression for sensory, adrenergic and immune genes in Chronic Fatigue Syndrome patients but not in normal subjects. J Pain (2009)10:1099-1112; zie Matige Inspanning verhoogt Expressie van Sensorische, Adrenerge en Immuun Genen bij CVS’] heeft biologische verklaringen gevonden voor niet-pathologische versus pathologische vermoeidheid. Bij baseline, vóór een inspanning-proef, waren er bijna geen significante genetische verschillen tussen een CVS- en een gezonde controle-groep. Na een 25 minuten durende inspanning-taak vonden de onderzoekers dat patiënten met CVS verhogingen vertoonden qua mRNA van genen die door de spieren geproduceerde metabolieten (ASIC3, P2X4, P2X5) kunnen detekteren die essentieel zijn voor processen van het sympathisch zenuwstelsel (adrenerg a-2A, b-1 en b-2, evenals COMT) en die een impact hebben op de immuun-funktie (interleukine-10 en TLR4). Met andere woorden: het was pas na de inspanning dat prominente verschillen tussen de patiënten met CVS en controles ontstonden. Significante correlaties werden gevonden tussen lichamelijke en mentale vermoeidheid na inspanning en verhogingen qua mRNA van de genen. Light et al. hebben een veelbelovende methode getoond voor het onderscheiden van normale vermoeidheid-toestanden en chronisch zieke groepen, zoals mensen met CVS. Meer onderzoek op dit gebied kan van cruciaal belang zijn om inzicht in de biologische grondslagen van vermoeidheid na inspanning bij veel andere vermoeide populaties te krijgen. De genetica/epigenetica van vermoeidheid wordt behandeld in het laatste artikel van deze uitgave [Landmark-Høyvik H, Reinertsen KV, Loge JH et al].

Tot slot zouden individuen met ernstige pathologische vermoeidheid toestanden kunnen ervaren die zeer verschillend zijn van wat een gezond individu ervaart wanneer deze vermoeid is. Instrumenten moeten worden ontwikkeld om pathologische van niet-pathologische vermoeidheid te onderscheiden. Jason et al. [Jason LA, Jessen T, Porter N, Boulton A, Njoku MG. Examining types of fatigue among individuals with ME/CFS. Disability Studies Quarterly (2009) 29; http://www.dsq-sds.org/article/view/938/1113] ontwikkelden een vragenlijst met 22 items om duur, ernst en frequentie van vermoeidheid-gerelateerde sensaties en symptomen te meten. Degenen die gezond waren ervaarden vermoeidheid als een griep-achtige aandoening. Bij de personen met CVS kwamen echter 5 verschillende factoren naar voor. Dit screening-instrument heeft zowel een goede betrouwbaarheid als validiteit. Bijvoorbeeld: één van de factoren die bij de CVS-groep te voorschijn kwamen, was ‘wired fatigue’ [“opgejaagde vermoeidheid”], die over-stimulatie van de hersenen of het lichaam wanneer men zeer vermoeid is omvat, en post-exertionele vermoeidheid, die abnormale uitputting na een periode van lichamelijke aktiviteit impliceert (bv. “lichamelijk leeg na milde aktiviteit”). De resultaten van de studie suggereerden dat deze soorten ‘opgejaagde’ en post-exertionele vermoeidheid, evenals andere types vermoeidheid, uniek zouden kunnen zijn voor CVS vergeleken met de algemene bevolking. De subjectiviteit van voor vermoeidheid veroorzaakt inconsistentie in de taal die wordt gebruikt om het te beschrijven en het is van kritiek belang om deze potentieel verschillende manieren waarop ernstige vermoeidheid wordt ervaren te identificeren.

Volgende pagina »

Maak een gratis website of blog op WordPress.com.