M.E.(cvs)-wetenschap

februari 24, 2017

Her-onderzoek van het cognitief gedrag model voor CVS: weinig overtuigend

Filed under: Behandeling,M.E. - algemeen — mewetenschap @ 12:39 pm
Tags: , , , , ,

Onderstaande betreft een afstudeer-thesis van een klinisch psychologe van de DePaul University die er samenwerkt met professor Leonard Jason. Haar omstandig onderzoek-werk (990 individuen) maakt (nogmaals) brandhout van het (biopsychosociaal) verklarend model voor ‘CVS’ dat in 1998 door Jan Vercoulen (klinisch psycholoog/psychotherapeut Radboud UMC, afdeling Medische Psychologie & Universitair Centrum voor Chronische Ziekten) en zijn collega’s van het zgn. “Nederlands Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid” (NKCV) werd opgezet (Vercoulen JHMM, Swanink CMA, Galama JMD, Fennis JFM, Jongen PJH, Hommes van der Meer JW & Bleijenberg G. The persistence of fatigue in Chronic Fatigue Syndrome and Multiple Sclerosis: Development of a model. Journal of Psychosomatic Research 45: 507-517); waarbij cognities (overtuigingen) en gedrag de aandoening in stand zouden houden (CVS-patiënten zouden “onvoldoende gemotiveerd” zijn om inspanningen tot herstel te leveren en zouden “gefixeerd op hun symptomen” zijn.).

Jason publiceerde eerder reeds zelf een studie daaromtrent (Song S, Jason LA. A population-based study of Chronic Fatigue Syndrome experienced in differing patient groups: An effort to replicate Vercoulen et al.’s model of CFS. Journal of Mental Health 14 (2005) 14: 277-289).

De auteur van het proefschrift (69 paginas) heeft het over de grote methodologische gebreken van het “verklarend model” van Vercoulen et al.: “Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen die nader onderzoek rechtvaardigen.”. Ze gaat uitgebreid in op de veel te brede inclusie-criteria (de Oxford definitie, die zoals we weten gaat over chronische vermoeidheid in het algemeen), de gebrekkige selektie van de metingen (“gebrek aan sensitiviteit en specificiteit” van de vragenlijsten), de beperkte grootte van de studie-groep, de claims over en de zgn. oorzakelijke verbanden (“causale attributies”).

Het vertalen van het ganse proefschrift zou ons te ver brengen; we geven hier enkel de bespreking mee…

————————-

A reexamination of the Cognitive Behavioral Model of Chronic Fatigue Syndrome

Madison Lindsay Sunnquist

Department of Psychology, College of Science and Health, DePaul University, Chicago, Illinois, USA

Samenvatting

Cognitieve gedrag theorieën omtrent Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) beweren dat cognities en gedragingen zorgen voor de bestendiging van de vermoeidheid en beperkingen die individuen met CVS ervaren [de ‘psychiatrische school’ van Wessely et al.]. Vercoulen en collega’s (1998) gebruikten ‘structural equation modelling’ [MS als vergelijking-ziekte] om op empirische manier een cognitief gedrag model voor CVS te ontwikkelen. Het resulterend model zou aangeven dat het toeschrijven van symptomen aan een lichamelijke oorzaak, focussen op symptomen en het voelen minder controle te hebben over symptomen, geassocieerd zouden zijn met meer vermoeidheid. Daarnaast zouden individuen die hun symptomen toeschrijven aan een lichamelijke oorzaak minder aktiviteit rapporteren, en meer vermoeidheid en beperkingen. In een poging om dit model te repliceren, toonden Song & Jason (2005) echter aan dat het model een inadequaat geschikte statistiek hanteerde, op basis van een goed gekarakteriseerde groep individuen met CVS: het model bleek enkel geschikt voor individuen met chronische vermoeiden met psychiatrische aandoeningen. Ondanks de onzekerheden rond de validiteit van het model, wordt het nog steeds geciteerd ter ondersteuning van de toepassing van cognitieve gedrag therapie en graduele oefen therapie bij individuen met CVS.

De huidige studie gebruikte ‘conditional process modelling’ [Ook ‘moderated mediation’ (“gematigde bemiddeling”) genaamd. Dit laat toe factoren die verklaren waarom een onafhankelijke variabele geassocieerd is met een afhankelijke variabele, en factoren die de kracht van het mediation pathway (‘moderators’/bemiddelende factoren) wijzigen, simultaan te onderzoeken. De analyses liet toe elke component van Vercoulen et al. model te testen en te bekijken hoe de gebruikte definitie en psychiatrische diagnose een invloed hadden.] om het gedrag-mechanisme van het model van Vercoulen et al. te her-onderzoeken. Dit mechanisme wordt gekenmerkt door de associatie van ‘causale attributie’ van symptomen, aktiviteit-niveau, en vermoeidheid en beperkingen. Het gebruik van een groot staal liet toe een robuust onderzoek van het mechanisme uit te voeren en potentiële factoren te isoleren die bijdroegen tot de discrepante resultaten van eerdere studies.

De bevindingen waren over het algemeen inconsistent met het model van Vercoulen et al. De resultaten gaven aan dat individuen hun aktiviteit-niveau niet verminderen omwille van ziekte-overtuigingen. Hoewel aktiviteit-niveau en beperkingen significant gecorreleerd waren, bleek de correlatie gedaald wanneer een strengere definitie wordt gehanteerd. Bovendien toonde een ‘canonical correlation analysis’ [“kanonieke correlatie analyse”; laat onderzoek toe van het verband tussen 2 sets variabelen. De 5 variabelen/vragenlijst-scores van post-exertionele malaise (“uitgeput/ziek na milde aktiviteit”, “fysiek moe minimum inspanning”, “pijn of vermoeidheid (de dag) na milde aktiviteit”, “gevoel dood-op te zijn na (starten van) inspanning”, “mentaal uitgeput na de geringste inspanning”) werden gecorreleerd met 3 variabelen (aktiviteiten-niveau, vermoeidheid & beperkingen) die vermoedelijk de ziekte-ernst aangeven] aan dat aktiviteit-niveau, beperkingen en vermoeidheid kunnen worden geconceptualiseerd [beschouwd] als indicatoren voor ziekte-ernst. In plaats van het feit dat aktiviteit-niveau zou geïmpliceerd zijn bij de oorzaak van de vermoeidheid en beperkingen, is het verband tussen deze variabelen te wijten aan hun gedeelde associatie met ziekte-ernst. Deze studie vertegenwoordigt de tweede poging om het Vercoulen et al. (1998) model te repliceren; maar net zoals bij Song & Jason (2005) waren onze bevindingen niet consistent met het origineel model. Aangezien dit model de theoretische onderbouwing zou bieden voor cognitieve gedrag therapie en graduele oefen therapie bij M.E. en CVS, bieden deze mislukte replicatie-pogingen ondersteuning voor de door patiënten uitgedrukte bezorgdheid aangaande de geschiktheid en doeltreffendheid van de voorgestelde behandelingen.

[We vertalen hier niet het gehele proefschrift. Het Engelstalig origineel kan ev. worden opgevraagd.]

Bespreking

De resultaten van de ‘moderated mediation’ analyses [uitleg: zie samenvatting] waren consistent met meerdere van onze hypotheses. De bevindingen suggereren dat individuen met M.E. en CVS hun aktiviteit-niveau niet verminderen omwille van percepties over de etiologie [de oorzaak] van hun ziekte. Het aktiviteit-niveau was geassocieerd met beperkingen en vermoeidheid; het verband tussen aktiviteit-niveau en beperkingen werd echter bepaald door het al dan niet voldoen aan een bepaalde definitie. Wanneer individuen voldeden aan meer strikte definities, werd het verband tussen aktiviteit-niveau en vermoeidheid zwakker. Mat andere woorden: aktiviteit-niveau is het minst voorspellend voor de beperkingen van de individuen die voldoen aan striktere definities en waarschijnlijk de meest symptomatische en lichamelijk beperkt zijn [Jason LA, Evans M, Brown A, Sunnquist M & Newton JL. Chronic Fatigue Syndrome versus sudden onset Myalgic Encephalomyelitis. Journal of Prevention & Intervention in the Community (2015) 43: 62-77]. De hypothese van deconditionering zou een consistent verband voorspellen tussen aktiviteit-niveau en beperkingen, ongeacht aan welke definitie men voldoet of de ernst van de symptomen [de ‘psychiatrische school’ van Wessely et al.]. Het significant effekt van de definities suggereert dat de meest beperkte individuen degenen zijn die zich te veel inspannen […]. Bij de ernstig beperkte individuen kan deze over-inspanning het resultaat zijn van de noodzaak om basis-aktiviteiten van het dagelijks leven (bv. persoonlijke hygiëne, maaltijden bereiden, enz.) te kunnen uitvoeren of te reageren op de ziekte (bv. medische consultaties). Naast het counteren van de deconditionering-hypothese, kan dit effekt gedeeltelijk de tegenstrijdige bevindingen van de studies van Vercoulen et al. en Song & Jason verklaren. Aangezien de studie van Vercoulen et al. individuen omvatte die voldeden aan een minder-strikte definitie dan bij deze van Song & Jason, zal de eerste studie meer waarschijnlijk een significant verband vinden tussen aktiviteit-niveau en beperkingen.

De resultaten van de ‘canonical correlation analysis’ [zie samenvatting] verduidelijkten verder het verband tussen aktiviteit-niveau, beperkingen en vermoeidheid. Deze analyse onderzocht deze variabelen als een constructie die eerder ziekte-ernst vertegenwoordigde, dan het conceptualiseren van aktiviteit-niveau als de oorzaak van de beperkingen en vermoeidheid. Om de oorzakelijkheid vast te stellen, dienen researchers co-variantie aan te tonen tussen oorzaak (t.t.z. aktiviteit-niveau) en effekt-variabelen (t.t.z. beperkingen en vermoeidheid). Het bewijzen van co-variantie (d.i. veranderingen qua aktiviteit-niveau die zou leiden tot veranderingen in beperkingen en vermoeidheid), vereist een experimenteel ontwerp. Noch Vercoulen et al. of de huidige studie gebruikten een experimenteel ontwerp; het conceptualiseren van deze variabelen als een latente constructie zal dus wellicht meer methodologisch geschikt zijn, aangezien individuen met een ernstigere ziekte waarschijnlijk een lager aktiviteit-niveau, meer beperkingen en meer vermoeidheid hebben. De bevindingen van de ‘canonical correlation analysis’ gaven aan dat aktiviteit-niveau, beperkingen en vermoeidheid een significante hoeveelheid variantie deelden, wat suggereert dat deze variabelen geassocieerd kunnen zijn met het meer algemeen construct van ziekte-ernst.

Deze analyse toonde bijkomend aan dat het construct van post-exertionele malaise sterk gecorreleerd was met ziekte-ernst, op die manier dat individuen die frequenter en ernstiger post-exertionele malaise ervaarden gedurende de laatste 6 maand ook recenter ernstiger ziekte hadden ervaren. Deze bevinding suggereert een paradigma-verschuiving [hanteren van een andere manier van denken] wat betreft de interpretatie van het verband aktiviteit-niveau met beperkingen en vermoeidheid. Individuen die worstelen met invaliderende ziekten zijn minder in staat aktiviteiten te ondernemen en ervaren meer symptomen. ‘Cross-sectionele’ studies [analyse van gegevens van een populatie op één specifiek tijdstip] van individuen die gedurende vele jaren M.E. en CVS hadden, kunnen statistisch of methodologisch de claims dat verminderde aktiviteit leiden tot meer beperkingen en een grotere symptoom-ernst niet rechtvaardigen. Twee hypotheses van de huidige studie konden niet worden ondersteund. In tegenstelling met de voorspelling, was causale attributie geassocieerd met beperking; individuen die hun ziekte toeschreven aan lichamelijke oorzaken hadden meer beperkingen dan degenen die hun ziekte ook toeschreven aan lichamelijk én psychologische factoren. Hoewel geen onderdeel van de oorspronkelijke hypothese, suggereert deze bevinding dat individuen geldige percepties hebben wat betreft factoren die bijdragen tot hun symptomen. [M.a.w. het toeschrijven van de symptomen aan een fysiologische/organische afwijking is hoogstwaarschijnlijk terecht.] De meting van beperkingen die in deze studie werd gebruikt, bepaalde enkel lichamelijke beperkingen. Individuen die een deel van hun ziekte toeschreven aan psychologische oorzaken, zouden meer mentale of emotionele problemen kunnen hebben gehad. Deze interpretatie wordt ondersteund door de constatatie dat causale attributie niet significant was gerelateerd met vermoeidheid, aangezien vermoeidheid kan ontstaan door zowel lichamelijke als psychologische ziekten (bv. depressie met melancholische kenmerken).

Een bijkomende onverwachte bevinding was dat een psychiatrische diagnose de relatie aktiviteit-niveau met beperking of vermoeidheid niet temperde. Deze bevinding kan verband houden met statistische of methodologische factoren. Aangezien de causale attributie variabele sterk geassocieerd geweest zou kunnen zijn met psychiatrische diagnose, zouden de 2 variabelen een significante variantie kunnen hebben gedeeld, en de overblijvende variantie van de psychiatrische diagnose variabele zou niet zo sterk geassocieerd geweest kunnen zijn met vermoeidheid en beperking. De psychiatrische diagnose variabele beoordeelde een levensgeschiedenis van psychiatrische diagnose, in tegenstelling tot huidige of co-morbide psychiatrische diagnose. Het effekt van deze variabele zou sterker geweest kunnen zijn als enkel huidige psychiatrische diagnoses beschouwd zouden geweest zijn.

De huidige studie was beter dan eerdere literatuur de zin dat een grote groep van 990 individuen met M.E. en CVS werden geanalyseerd, dat factoren werden onderzocht en variabelen werden gebruikt die werden beoordeeld in de juiste tijdsvolgorde; meerdere beperkingen kunnen echter een impact hebben gehad op resultaten. Deze studie was gebaseerd op gegevens van zelf-rapportering; hoewel de metingen sterke psychometrische eigenschappen hebben bewezen, zou toekomstige research gediend zijn met objectieve metingen van aktiviteit en fysieke beperkingen. Daarnaast werden de deelnemers op verschillende plaatsen en via verschillende strategieën gerecruteerd. Hoewel deze verschillen leidden tot een heterogeen staal, blijven artsen onzekerheid rapporteren over het diagnostisch proces voor M.E. en CVS; daarom is een heterogeen staal misschien meer representatief voor de variabiliteit bij individuen die de diagnose van M.E. en CVS kregen, en de resultaten van de studie kunnen meer generaliseerbaar zijn voor de bredere patiënten-populatie. Ondanks de grote, heterogene groep rapporteerden te weinig deelnemers dat hun ziekte terug te brengen was tot “zeker psychologische” of “voornamelijk psychologische” oorzaken, om analyse van deze categorieën toe te laten. Aangezien rapporten een lichamelijke ziekte-etiologie hebben geïmpliceerd [bv. Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an illness. Washington, DC: The National Academics Press (2015)], zou het kunnen dat minder individuen hun ziekte toeschrijven aan een psychologische oorzaak. Een finale belangrijke beperking van deze studie was het ontbreken van een experimenteel ontwerp. Een prospectieve, experimentele studie die gegevens verzamelt van voor de ziekte en systematisch veranderingen na de ziekte bevraagt, zou een meer robuust onderzoeken van het cognitief gedrag model voor CVS toelaten.

Ondanks de beperkingen van deze studie, hebben de resultaten implicaties voor de behandeling en het management van M.E. en CVS. Deze studie, samen met die van Song en Jason (2005), was een nieuwe poging om het Vercoulen et al. (1998) model te repliceren, en beide replicatie-pogingen bleken inconsistent met het origineel model. De bevindingen suggereren dat het aktiviteit-niveau van de individuen geen verband houdt met percepties over ziekte-etiologie; het aktiviteit-niveau is eerder een indicator voor de algemene ziekte-ernst, samen met beperking en vermoeidheid. Deze bevindingen zijn inconsistent met cognitieve gedrag theorieën voor CVS die veronderstellen dat de symptomen van de individuen voortvloeien uit deconditionering en maladaptieve ziekte-overtuigingen. Aangezien deze theorieën niet empirisch worden ondersteund, en patiënten hun bezorgdheid blijven uitdrukken omtrent de doeltreffendheid van cognitieve gedrag therapie en graduele oefen therapie, dient men voorzichtig om te gaan met het voorschrijven van deze behandelingen aan patiënten. Verder dienen toekomstige research-inspanningen individuen met M.E. en CVS beter te dienen door te streven naar het ontwikkelen van alternatieve behandelingen.

augustus 27, 2016

Kritiek op het biopsychosociaal model (& CGT) bij M.E.(cvs)

Filed under: M.E. - algemeen — mewetenschap @ 8:42 am
Tags: , , , , ,

Laat het nog eens duidelijk zijn dat wij elke gedragsmatige behandeling voor M.E.(cvs) in het beste geval als louter ondersteunend (eerder placebo) zien en o.i. zeker niet kan worden beschouwd als genezend. Het is desastreus voor de internationale M.E.(cvs)-patiënten-gemeenschap dat de ‘psychiatrische school’ het terrein voor de behandeling van de aandoening decennia naar zijn hand heeft weten te zetten, de organische/somatische aanpak steeds in het verdomhoekje heeft geplaatst, en patiënten al die tijd culpabiliseert en stigmatiseert. Als de fondsen die voor hun dubieus ‘onderzoek’ beschikbaar bleken; zouden zijn aangewend voor degelijk medisch onderzoek, dan zou de behandeling van M.E.(cvs)-patiënten al veel verder staan!

Hieronder een kritiek op het biopsychosociaal model van een onderzoeker “met een bijzonder interesse in Chronische Vermoeidheid Syndroom/ Myalgische Encefalomyelitis” en een begin van kritische benadering van cognitieve gedrag therapie bij M.E.(cvs) door professor (Toegepaste Gedrag Geneeskunde’) Fred Friedberg van de afdeling Psychiatrie van de Stony Brook University (voorzitter IACFS/ME Raad van Bestuur 2014).

Lees ook ‘CGT superioriteit is een mythe’, ‘Bezorgdheid over Cognitieve Gedrag Therapie (CGT) en Graduele Oefen Therapie (GOT)’, ‘Schade door CGT + GOT’ & ‘Revalidatie voor patiënten met M.E.(cvs)’.

————————-

British Journal of General Practice Vol. 66, #649, pp 437-438 (augustus 2016)

Chronische Vermoeidheid Syndroom: is het biopsychosociaal model verantwoordelijk voor ontevredenheid van en schade aan de patient?

Keith J Geraghty (‘Honorary Research Fellow’), Aneez Esmail (Professor Algemene Geneeskunde)

Centrum voor Eerstelijnszorg, Instituut Volksgezondheid, School voor Maatschappelijke Gezondheid, Universiteit van Manchester

In 1977 schreef George Engel [Amerikaans psychiater] over de nood voor een ‘geïntegreerde benadering’ in de geneeskunde die de focus verlegde van louter biologische ziekte-mechanismen naar alle pertinente aspecten van hoe een ziekte zich presenteert; een ‘biopsychosociaal model’. Rond dezelfde tijd beweerden McEvedy & Beard [2 artsen van de afdeling Psychologische Geneeskunde van het ‘Middlesex Hospital’ in Londen; hun statement (1970) “weinig bewijs voor organische ziekte die het centraal zenuwstelsel aantast” is al lang achterhaald…] dat de ziekte ‘goedaardige Myalgische Encefalomyelitis’, beschreven door Ramsay [Dr. A. Melvin Ramsay] aan het ‘Royal Free Hospital’ in Londen, niets meer was dan een geval van “massa-hysterie”. In de jaren 1980 combineerden artsen theorieën van neurasthenie, hysterie en somatoforme ziekte om M.E. te her-construeren tot “Chronische Vermoeidheid Syndroom”.

Psychiaters argumenteerden dat CVS het best begrepen werd gebruikmakend van een biopsychosociaal (BPS) kader, wellicht getriggerd wordt door een virale ziekte (biologie) maar wordt bestendigd door bepaalde persoonlijkheid-trekken (psychologie) en sociale omstandigheden (sociologie). [Peter White van de afdeling Psychologische Geneeskunde (St Bartholomew’s Hospital in Londen) – eerste auteur van de PACE-studie schreef daarover in 2005 ‘Biopsychosocial medicine: an integrated approach to understanding illness’] Hoewel het BPS-model veel nut heeft voor het begrijpen van ‘ziekte’ in een bredere context, verwerpen veel mensen die lijden aan CVS de notie dat hun ziekte psychologisch of sociologisch is. Significante aantallen patiënten rapporteren een moeilijke interaktie met dokters die hen met een onvoldaan gevoel achterlaten, niet geloofd en noodlijdend. In dit artikel stellen we in vraag of het BPS-model al dan niet ‘schade’ verwekt voor CVS-patiënten en we stellen de vraag of andere, alternatieve benaderingen meer te verkiezen zijn voor zowel patiënten als huisartsen.

DE MOGELIJKHEID VAN IATROGENESE

[iatrogenese = ziek worden door medisch ingrijpen; de negatieve invloed van de gezondheidszorg op de gezondheid]

Huisartsen worden steeds meer aangemoedigd biopsychosociale principes toe te passen bij de klinische beoordeling van patiënten met medisch onverklaarde symptomen, bijzonderlijk CVS. Er wordt een algemeen argument verkondigd in de BPS-literatuur dat stelt dat patiënten met CVS meer depressie en angst vertonen, combatief zijn en onnodige onderzoeken vragen in een poging om de ziekte-rol te behouden en gebruik maken van sociale uitkeringen. Huisartsen worden aangemoedigd onverklaarde lichamelijke symptomen aan te vechten of te herkaderen, en om de aandacht te richten op kwesties zoals mogelijke somatisatie [“mentale stress omzetten in een lichamelijke aandoening of fysiek symptoom”]. Patiënten die roepen om meer medisch onderzoek dienen te worden veroordeeld als zoekend naar onnodige testen en misschien onnodig gebruikmaken van schaarse middelen. Raine et al. [General practitioners’ perceptions of Chronic Fatigue Syndrome and beliefs about its management, compared with irritable bowel syndrome: qualitative study. BMJ 328 (2004): 1354-1357] vonden dat huisartsen CVS-patiënten dikwijls negatief stereotyperen als ‘problematisch’ of ‘hypochonders’, met het idee dat deze patiënten niet lijden aan een duidelijke pathologische ziekte maar patiënten zijn met complexe psychologische en sociale problemen. Is dit verhaal echter correct? Er is steeds meer wetenschappelijk bewijsmateriaal dat een waaier aan fysiologische abnormaliteiten bevestigt bij CVS. In 2011 publiceerde een panel experten Internationale Consensus Criteria voor CVS die een neuro-immuun model promoten, in plaats van een psychogeen model, en in 2015 suggereerde het Amerikaans ‘Institute of Medicine’ (IOM) om CVS ‘Systemic Exertion Intolerance Disease’ (SEID) te noemen, na kennisname van de meerdere fysieke klachten waaraan de patiënten lijden. In tegenstelling daarmee worden huisartsen in het V.K. en elders aangemoedigd een biopsychosociale benadering van CVS toe te passen, met in begrip van het verwijzen van patiënten voor een psychologische beoordeling en behandeling binnen gespecialiseerde centra. Het BPS-kader voor CVS stelt voor dat de abnormale psychopathologie (eigenlijk somatisatie) van de patiënten kan worden behandeld met cognitieve gedrag therapie (CGT) om de ‘ziekte-overtuigingen’ van de patiënten te wijzigen, en graduele oefen therapie (GOT) om ‘angst vermijding gedragingen’ te veranderen. Het 2015 IOM rapport stelde echter dat de symptomen die bij de meeste CVS-patiënten voorkomen – vermoeidheid, pijn, cognitieve stoornissen of orthostatische intolerantie – onwaarschijnlijk het gevolg zijn van ‘dysfunktionele ziekte-overtuigingen.

Het biopsychosociaal kader wordt bestreden door CVS-patient ondersteuning-groepen, via claims dat het BPS-model vooringenomen is in de ‘psychologische’ richting, met het betrouwen op CGT & GOT. Het bewijsmateriaal voor het succes van psychotherapieën bij de behandeling van CVS is gemengd. Een door psychiaters geleide gerandomiseerde controle-proef met CGT & GOT voor CVS uit 2011, rapporteerde een verbetering van 22% qua subjectieve uitkomsten (welzijn). Dit werd echter niet weerspiegeld door objectieve metingen voor verbetering (lichamelijk funktioneren), en bij follow-up verhoogde de terugkeer naar werken niet, gebruik van de gezondheidszorg bleef hetzelfde en patiënten rapporteerden een gelijkaardig niveau van sociale uitkeringen. [De alom gecontesteerde PACE studie van White P et al.] Hoewel CGT & GOT sommige patiënten kunnen helpen, worden deze behandelingen niet door alle patiënten verwelkomd en er is bewijs dat graduele inspanning de symptomen kan verslechteren. In een bevraging van 4.217 leden uit 2010 door de ‘ME Association’, rapporteerde 57% van de respondenten dat graduele oefen therapie onaanvaardbaar was als behandeling. Andere patiënten-bevragingen rapporteren gelijkaardige bevindingen van misnoegde patiënten en ellende na CGT of GET. [Time to deliver: initial findings of Action for ME’s 2014 survey, Action for ME] Daarnaast vond een studie bij patiënten die verwezen werden naar CVS-klinieken dat 37% werd afgewezen als ongeschikt en 61% een waarschijnlijke andere diagnose. Voor patiënten die werden beoordeeld in een kliniek, had 43% alternatieve medische/psychiatrische diagnoses (over het algemeen slaap-aandoeningen of depressie). In een afzonderlijke studie rapporteerde 2/3 van de CVS-patiënten die werden verwezen naar CVS-klinieken dat ze misnoegd waren over de kwaliteit van de medische zorgen die ze kregen. Ontevredenheid was geassocieerd met vertragingen en disputen over de diagnose, afwijzing van een psychiatrische diagnose, alsook artsen die afwijzend waren, sceptisch stonden en geen kennis hadden over de aandoening.

Binnen het BPS-kader kunnen huisartsen op een ongepaste manier aangemoedigd worden om lichamelijke symptomen, zoals pijn, te zien als ‘somatisatie’; in plaats van als klachten die een interventie, zoals pijnstilling of een verwijzing naar een pijn-kliniek, vereisen. Als CVS-patiënten merken dat huisartsen hun symptomen niet als ‘legitiem’ en ‘lichamelijk’ zien (maar als een dwaling) zien, kunnen patiënten zich gaan afkeren en geen medische ondersteuning meer willen.

Er is bezorgdheid dat, als een CVS-patient de BPS-rationale voor de ziekte en/of CGT/GOT verwerpt, dit als negatief kan worden beschouwd door een huisarts. In een bevraging van een patiënten-steungroep, rapporteerde 22% van de mensen die lijden aan CVS dat ze geen medische zorg kregen, terwijl de gemiddelde score van zij die wel zorg kregen net 24% was. In een aantal studies rapporteerden CVS-patiënten dat artsen vijandig en afwijzend waren, wat veel patiënten het gevoel gaf ‘gestigmatiseerd’ en ‘gemarginaliseerd’ te zijn. Een lage tevredenheid over de zorg-voorziening is een bezorgdheid, aangezien CVS dikwijls een invaliderende aandoening is met een grote impact op de levenskwaliteit van de patiënten, waardoor velen kwetsbaar zijn voor secundaire depressie en zelfdoding.

BESLUIT: PATIËNTEN BETREKKEN EN HUISARTSEN EMPOWEREN

Veel CVS-patiënten melden dat ze wensen verzorgd te worden door huisartsen in de eerstelijn-gezondheidszorg, in plaats van door psychiaters in gespecialiseerde centra. CVS-patiënten ordenden de professionelen waarvan ze wilden dat ze hun aandoening opvolgen: huisartsen kwamen op de eerste plaats (1.502 stemmen), psychiaters op de laatste plaats (15 stemmen). In een enquête naar attitudes aangaande CVS bij Engelse huisartsen, vonden Bowen et al. [Chronic Fatigue Syndrome: a survey of GPs’ attitudes and knowledge. Fam Pract (2005) 22: 389-393] dat veel huisartsen het vertrouwen ontberen om een diagnose te stellen (48%) of patiënten te behandelen (41%). Scepticisme en een gebrek aan besef en opleiding bij de huisartsen aangaande CVS zou het ongenoegen van de patiënten dat wordt benadrukt in de patiënten-bevragingen kunnen verklaren, alsook de vertragingen en de fouten in de diagnose.

Het is echter ook argumenteerbaar dat de biopsychosociale benadering, met het betwisten van de aard van de ziekte en het betrachten van tussenkomsten met psychotherapie om op te komen tegen de ziekte-overtuigingen van de patiënten, ook een rol spelen in het verwekken van lijden voor patiënten met CVS. Om iatrogenese tot een minimum te herleiden, is een betere opleiding van huisartsen vereist omtrent het stellen van de diagnose CVS en het communiceren met patiënten met CVS; huisartsen zouden niet moeten proberen om een biopsychosociaal model voor ziekte aan een patient op te leggen. Modellen voor ziekte zouden de ‘doorleefde ervaring van ziekte’ niet mogen verdringen of de expert-status van de patient niet onderwerpen als ‘getuige van hun aandoening. Nassir Ghaemi, kriticus van het biopsychosociaal model, suggereert dat artsen alternatieve klinische benaderingen – zoals Karl Jaspers’ ‘methode-gebaseerd’ model of William Olsen’s ‘medisch humanist’ model – zouden moeten overwegen. [Nassir Ghaemi S. The rise and fall of the biopsychosocial model: reconciling art and science in psychiatry (2009; Johns Hopkins University Press)] Dergelijke modellen kunnen door artsen worden gebruikt om:

* patiënten te informeren over het ontbreken van een gekende etiologie voor CVS (in plaats van te speculeren over psychogene oorzaken);

* patiënten te informeren dat er verklaringen zijn voor sommige CVS-symptomen (bv. het IOM rapport of biomedisch bewijsmateriaal);

* patiënten behandelingen zoals CGT aanbieden maar hen informeren dat deze niet voor iedereen werken (in plaats van te suggereren dat de patient de uitkomst kan controleren);

* patiënten alternatieve behandelingen en ondersteuning aanbieden, zoals begeleiding en gemeenschap-zorg (in plaats van enkel te verwijzen naar CVS-klinieken); en

* de legitimiteit van het relaas van de patient aanvaarden (in plaats van de ziekte-overtuigingen van de patiënten proberen in vraag te stellen).

Dergelijke verschillen qua benadering mogen dan wel subtiel lijken, maar ze vertegenwoordigen wel een meer pragmatische benadering, die we aanbevelen voor de algemene praktijk. Het is waarschijnlijk dat schade geminimaliseerd kan worden door een meer in overéénstemming bereikt model aan te nemen dat de voorkeuren van de patiënten omvat wat betreft behandeling en management.

*************************

Fatigue: Biomedicine, Health & Behavior (Pre-print juli 2016)

EDITORIAAL

Cognitieve gedragstherapie: waarom is het zo verguisd door de Chronische Vermoeidheid Syndroom gemeenschap?

Fred Friedberg

Uitgever van het tijdschrift ‘Fatigue’ (Department of Psychiatry, Stony Brook University Health Sciences Centre, NY, USA)

Cognitieve Gedrag Therapie (CGT) is een gevestigde psychosociale interventie voor psychiatrische aandoeningen, pijn-beheersing en stress-gerelateerde medische aandoeningen. Het heeft zelden uitgelokt controverse, nog minder openlijke vijandigheid. Ten minste, totdat het met klaarblijkelijk succes werd toegepast bij het Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) in een aantal gepubliceerde interventie-onderzoeken gedurende de laatste twee decennia. Bij de CVS-patiënten (en professionele) gemeenschappen, kwam de sterkste negatieve reaktie op CGT misschien wel op de in 2011 in de Lancet gepubliceerde PACE-test, de grootste gerandomiseerde test (n = 641) van CGT (en graduele oefen therapie [GOT]) voor CVS.

In brieven aan de redacteur en talrijke blog-commentaren werd kritiek gegeven op PACE-test: er was de bezorgdheid over veralgemeenbaarheid van de bevindingen, protocol-veranderingen tijdens de test die herstel-uitkomsten bevoordeelde, en meer recent de weigering van de Lancet om gegevens uit de studie te delen. Bovendien stuurden CVS-onderzoekers en andere wetenschappers een open brief [Davis RW, Edwards JCW, Jason LA, An open letter to Dr. Richard Horton and the Lancet (2015)] naar de uitgever van de Lancet waarin vraagtekens werden geplaatst bij de PACE-test met betrekking tot de herstel-criteria, het niet rapporteren van gegevens over objectieve uitkomsten en bezorgdheid over belangen-conflicten.

Met betrekking tot het gebruik van CGT in de PACE-test, schreef David Tuller [onderzoeksjournalist bij The New York Times en ‘Visiting Lecturer’ (docent) aan de ‘University of Berkeley Graduate School of Journalism’], een docent volksgezondheid en journalistiek op de UC Berkeley, in een recente post op een academische blog [Tuller D. Trial by error: the troubling case of the PACE Chronic Fatigue Syndrome study (2015)] dat mensen met CVS “hun haren overeind gaan staan en aanstoot nemen aan de suggestie dat ze beter zouden worden als ze hun perceptie over hun aandoening veranderen”. En “zichzelf overtuigen aktiever te zijn was niet enkel niet nuttig, maar zo beweren ze met nadruk, kan een ernstige en langdurige terugval triggeren.”

Dit editoriaal onderzoekt de mogelijke factoren die hebben geleid tot de afwijzing van CGT door vele patiënten en professionals met een interesse in CVS, en biedt een aantal eerste gedachten over wat er kan worden gedaan om behandelaars beter te onderrichten om deze te weinig geholpen patiënten te helpen, in het bijzonder bij het aanbieden van gedrag-gerelateerd management advies.

CGT en ziekte-overtuigingen bij CVS

Een aantal psychologische studies hebben de rol van ziekte-overtuigingen als potentiële bestendigende factor bij langdurige vermoeidheid-toestanden, met inbegrip van CVS, onderzocht. Er werd gepostuleerd dat bepaalde overtuigingen slechte resultaten voorspellen, in het bijzonder het toeschrijven van de ziekte aan een lichamelijke of somatische oorzaak (gezien het gebrek aan consistente medische bevindingen of een objectieve test voor de diagnose). Toch hebben CGT-studies bij CVS de hypothese niet bevestigd dat somatische attributies slechte uitkomsten zouden voorspellen. [Nijrolder I et al. Prognosis of fatigue: a systematic review. J Psychosom Res. (2008) 64: 335-49] In één van de eerste gepubliceerde gecontroleerde CGT-studies bij CVS, werd geconcludeerd dat: “Lichamelijke ziekte toeschrijvingen wijdverspreid waren, niet veranderden door de behandeling en niet geassocieerd waren met een slechte uitkomst in ofwel de CGT-groep of de controle-groep.” De impliciete boodschap blijft [ten onrechte dus] echter dat patiënten die de ziekte blijven toeschrijven aan een fysieke oorzaak een fout maken die moet worden gecorrigeerd.

Ten gevolge hiervan kunnen patiënten van mening zijn dat CGT-behandelaars hen zullen proberen te overtuigen van het feit dat hun persoonlijke overtuigingen hun ziekte bestendigen en de eventuele rol van (een legitimerende) biomedische pathologie zullen minimaliseren. Als de gegevens het nut niet ondersteunen van het proberen overtuigen van de patiënten dat ze niet lichamelijk ziek zijn, dan lijkt het contraproductief om een dergelijke aanpak te betrachten.

Op CGT gebaseerde graduele aktiviteit en ontbreken van verbetering

Het centrale gedragsmatige beginsel van CGT bij CVS is om patiënten een fysieke aktiviteit [GOT] te laten ondernemen, meestal wandelen, die wordt gestart aan een zeer laag niveau, bv. 5 min per dag licht wandelen, om het uithoudingsvermogen van de patient geleidelijk aan op te bouwen gedurende meerdere weken tot maanden. Het protocol omvat ook een planning voor gezonde slaap en het opkomen tegen niet-helpende overtuigingen. Meer dan 4 op 10 proef-personen bereiken met deze aanpak klinisch relevante verbeteringen. Dat is een opmerkelijke bevinding maar er blijven nog ongeveer de helft van de CVS-patiënten die geen verandering of zelfs verslechtering van de ziekte bij gedragsmatige proeven rapporteren. Gezien de aanzienlijke publiciteit over hoe doeltreffend CGT zou zijn voor CVS, is de weerstand van patiënten die niet door deze aanpak niet geholpen worden begrijpelijk.

Verder hebben een aantal patiënten-enquêtes negatieve effekten van een CGT-aanpak gedocumenteerd. Een overzicht [Kindlon T. Reporting of harms associated with graded exercise therapy and cognitive behavioural therapy in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome. Bulletin of the IAME/CFS 2011] van 8 bevragingen van CVS-patiënten (totaal aantal = 6.146) vonden hoge percentages (ongeveer 50%) nadelige bijwerkingen, herval en verergering van de ziekte ten gevolge van door de patient geïnitieerde of door een behandelaar voorgeschreven graduele aktiviteiten vergelijkbaar met therapeutische gedragsmatige technieken. Er is dus een grote kloof tussen succesvolle CGT-onderzoekproeven en de ervaringen van patiënten met CGT.

CGT-uitkomsten: de kwestie van herstel

[Lees ook ‘Definiëren van herstel van M.E.(cvs) – Kritische ‘review’]

Volgens het Medline Plus Merriam-Webster Medisch Woordenboek, wordt herstel gedefinieerd als “het herwinnen van of het terugkeren naar een normale gezonde toestand”. De PACE-studie rapporteerde een herstel-ratio van 22-23% bij de aktieve gedragsmatige interventie, vergelijkbaar met een eerdere interventie-studie bij CVS. Herstel werd gedefinieerd bij follow-up evaluaties door scores voor vermoeidheid en fysieke funktie via standaard zelf-rapportering instrumenten die binnen de normen van de brede populatie vallen. Hoewel dergelijke herstel-criteria redelijk lijken, onthult een kijkje van dichterbij een aantal zorgwekkende kwesties. Allereerst omvatten populatie-normen niet het volledig herstel van de gezondheid. In dit geval werd met ‘herstel’ aangegeven: herstel van de huidige episode, in plaats van duurzaam herstel. ‘Remissie’, wat verwijst naar de huidige status in plaats van naar duurzaam herstel, is een meer accurate term – waar de PACE-auteurs lijken mee in te stemmen. [Friedberg F, Adamowicz JL. Reports of recovery in Chronic Fatigue Syndrome may present less than meets the eye. Evid Based Ment Health (2014)] Deze term is minder gevoelig voor misinterpretatie en overdrijving.

Bovendien omvatten gepubliceerde CGT-studies niet de percepties van de patiënten over hun herstel (in vergelijking met hun funktioneren voor de ziekte), wat een belangrijke context over de mate van herstel kan bieden. Zo kan, bv., het herstel van een individu (gedefinieerd door scores voor fysiek funktioneren bij follow-up evaluatie), misleidend zijn als het funktioneren van de patient voor de behandeling vergelijkbaar of zelfs beter was dan na haar/zijn behandeling. Eigenlijk omvatten de scores voor fysiek funktioneren na de behandeling (‘Short Form-36 Physical Function’ subschaal) in de PACE-proef – die binnen het normaal spectrum voor herstel vielen – aan de kant van de laagste waarden, meerdere fysieke beperkingen die overlapten met criteria-scores voor significante beperking bij het begin van de proef. Het is nogal dubieus om een dergelijk resultaat te karakteriseren als ‘herstel’. Deze punten werden geuit via brieven aan de uitgever die als herstel gelabelde uitkomsten van gepubliceerde gedragsmatige interventies bij CVS betwisten. [Agardy S. Letter to the editor: Comments on ‘recovery’ from Chronic Fatigue Syndrome after treatments given in the PACE trial. Psychol Med. (2013) 43: 1790-1791]

Ten slotte: de meerderheid van de CGT-studies was gebaseerd op de zelf-rapportering door patiënten en gebruikte geen meer objectieve maatstaven voor herstel, zoals het hervatten van school, of laboratorium-bepalingen (bv. de 6-mim wandel-test). Zo ontbrak een belangrijk niveau van bevestigende vaststellingen. Gezien deze beperkingen bij het evalueren van herstel, kan plausibel worden geargumenteerd dat de herstel-claims, minstens, opgeblazen zijn – een claim die veel patiënten-verdedigers krachtig onderschrijven.

Als alternatief zou een meer bescheiden interpretatie van ‘herstel’ dergelijke uitkomsten kunnen karakteriseren als een succesvolle aanpassing van het ziekte-gerelateerde gedrag en attitudes aan blijvende maar verlichte ziekte. […]

Van de 3 succesvolle CGT-proeven die objectievere (op actigrafie [monitoren van rust/aktiviteit] gebaseerde) uitkomsten qua lichamelijke aktiviteit gebruikten, was er geen enkele die verbeteringen vond via actigrafie vóór en na behandeling of tussen interventie- en controle-groepen. Een plausibele interpretatie van deze bevinding is dat ‘herstelde’ individuen ziekte-verergerende aktiviteiten hebben vervangen door ziekte-matigend gedrag, wat resulteert in de afwezigheid van een netto toename van de totale aktiviteit. Zoals werd gesuggereerd bij ziekte-management studies bij CVS, zou het kunnen dat patiënten nog steeds binnen een veiligheids-‘enveloppe’ blijven die langdurige post-exertionele symptoom-opflakkeringen vermijdt [Jason LA et al. Energy conservation/ envelope theory interventions. Fatigue: Biomedicine, Health and Behavior (2013) 1: 27-42; zie ook ‘‘Energie Enveloppe Theorie’ en ‘Energie Quotient’ bij M.E.(cvs)], in plaats van een veerkrachtig niveau van herwonnen funktioneren en symptoom-verlichting te hebben bereikt. Een dergelijke management-strategie zou nog steeds kunnen leiden tot een substantiële verbetering van de vermoeidheid en de funktie. Maar dit soort uitkomst lijkt meer in overéénstemming te zijn met een hypothese van succesvolle adaptatie in combinatie met variërende niveaus van verbeterde funktie, in plaats van volledig herstel.

Tenslotte is het belangrijk te erkennen dat een herstel-percentage dan 25% zoals gemeld in de PACE-proef en andere CGT-studies met gelijkaardigee uitkomst-criteria, zelfs indien aanvaard als een volledig of bijna volledige herstel van de gezondheid (een twijfelachtige aanname), nog steeds het overgrote deel van deze patiënten achterlaat met significante symptomen en stoornissen. Maar de publiciteit gegenereerd door het beklemtonen van herstel-uitkomsten bij CVS is veel groter dan de relatief bescheiden resultaten gevonden voor de meeste patiënten in gepubliceerde gedragsmatige interventies. Dit is een vervelend en frustrerend probleem voor CVS-patiënten die door artsen en anderen er toe kunnen worden aangezet CGT te ondergaan als een ogenschijnlijk genezende behandeling.

Besluiten

Zonder de ziekte-ontkennende retoriek en de overdreven claims met betrekking tot herstel die verbonden zijn aan deze ziekte, zou CGT misschien niet de slechte reputatie hebben die het bij velen in de CVS-gemeenschap heeft. Dat gezegd hebbende: veel patiënten geven niet om het type interventie zolang het hen helpt. Toch hebben patiënten-reakties, met name onder aktivisten, het nut van CGT sterk afgewezen. Misschien is een nieuwe benadering bij het opleiden van de verstrekkers (en invloedrijke medische praktijk organisaties) nodig in deze verdeelde omgeving. Volgens een kwalitatieve studie met 19 CVS-patiënten, zijn de factoren die van invloed zijn bij het feit of een patient zich engageert voor een gedragsmatige interventie voor CVS: ervoor zorgen dat de patient zich ‘aanvaard en geloofd’ voelt; dat de patient de diagnose aanvaardt; en dat het aangeboden behandel-model overéénkomt met het model van de ziekte dat de patient hanteert. Dit is het soort van doordachte, op gegevens gebaseerde aanpak die moet worden overwogen bij het opleiden van artsen over hoe de CVS-patient te helpen.

De Inleiding voor Klinische Behandelaars van de Internationale Vereniging voor CVS/ME (IACFS/ME * sponsor van dit tijdschrift) komt tot een meer geïndividualiseerde aanpak van gedragsmatig management met de patient en vermijdt het gebruik van de term CGT, gezien de negatieve connotatie. Met deze meer verlichte aanpak, kunnen we beter werk leveren wat betreft het opleiden van artsen en andere behandelaars aangaande de meest doeltreffende hulp aan CVS-patiënten, in plaats van ze te doen vervreemden. […]

november 11, 2015

M.E. meer funktioneel verstoord en meer symptomen dan CVS

Filed under: Diagnostiek,M.E. - algemeen — mewetenschap @ 7:22 am
Tags: , ,

Op regelmatige basis duiken nieuwe criteria-definities op voor de aandoening waar wij op deze paginas naar verwijzen als M.E.(cvs). Wij blijven (voorlopig) opteren voor het gebruik van de Myalgische Encefalomyelitis International Consensus Criteria (zie ‘Myalgische Encefalomyelitis: Internationale Consensus Criteria’ & ‘Vergelijking empirische CVS-definitie vs Canadese M.E.(cvs) definitie’). Prof. Leonard Jason doet nauwgezet verder onderzoek naar het gebruik van M.E.(cvs)-criteria. In 2014 deed hij nog de oproep dat “Research verder moet zoeken naar empirische ondersteuning voor de kern-symptomen van M.E. & CVS om verder vooruitgang te boek in de zoektocht naar biologische merkers en behandelingen.” (‘Examining case definition criteria for Chronic Fatigue Syndrome and Myalgic Encephalomyelitis’, Fatigue (2014) 2: 40-56). Daarnaast moeten ook drempels worden gespecificeerd wat betreft de minimum frequentie/ernst van de symptomen om de kans op verkeerde klassificatie te verminderen.

Eerder had hij al gepubliceerd dat de M.E.-ICC definitie een meer homogene groep individuen met ernstiger symptomen en beperkingen identificeert. (referentie zie hieronder). Daar gaat hij hier nu op verder…

————————-

J Health Psychol. 2015

Are Myalgic Encephalomyelitis and Chronic Fatigue Syndrome different illnesses? A preliminary analysis

Leonard A Jason (1), Madison Sunnquist (1), Abigail Brown (1), Meredyth Evans (1) & Julia L Newton (2)

1 Centre for Community Research, DePaul University, USA

2 Institute for Ageing and Health, Newcastle University, UK

Samenvatting

Er is aanzienlijk wat discussie over het feit of Chronische Vermoeidheid Syndroom een afzonderlijke ziekte is van Myalgische Encefalomyelitis. Een eerdere studie vergeleek de Myalgische Encefalomyelitis International Consensus Criteria (M.E.-ICC; Carruthers et al. 2011) met de Fukuda et al. (1994) CVS criteria en vond dat de M.E.-ICC een subset van patiënten identificeerde met meer funktionele stoornissen, en lichamelijke, mentale en cognitieve problemen dan de grotere groep die voldeed aan de Fukuda et al. criteria. De huidige studie analyseerde 2 afzonderlijke gegevens-sets en vond dat de M.E.-ICC meer geïnvalideerde individuen met ernstiger symptomen identificeerde.

Inleiding

De term Myalgische Encefalomyelitis (M.E.) werd voor het eerst gebruikt in een anoniem editoriaal in een nummer van de Lancet (1956). Gebruikmakend van deze term publiceerde Ramsay (1988) een definitie voor M.E. Daaropvolgend werd een definitie ontwikkeld gebruikmakend van de term Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS; Carruthers et al. 2003), die bekend staat als de 2003 ‘Canadian Clinical ME/CFS definition’. Deze criteria vereisen het voorkomen van 7 specifieke M.E./CVS-symptomen. Meerdere individuen die betrokken waren bij het creëeren van de ME/CVS-criteria publiceerden, samen met andere wetenschappers en klinici, de International Consensus Criteria voor Myalgische Encefalomyelitis (M.E.-ICC; Carruthers et al. 2011). Naast de vereiste voor de aanwezigheid van 8 symptomen uit 4 domeinen, specificeren deze criteria dat de impact van de ziekte moet resulteren in een reductie van 50% of meer wat betreft het aktiviteit-niveau van de patient van vóór de ziekte.

In tegenstelling daarmee hebben de meeste wetenschappers de Fukuda et al. (1994) definitie gebruikt bij research naar Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS). Deze definitie vereist dat een individu 6 maanden of meer chronische vermoeidheid ondervindt met nieuwe of duidelijk omschreven aanvang en die niet substantieel wordt verlicht door rust, niet het resultaat is van inspanning of, en die resulteert in een substantiële vermindering qua beroep-, sociale en persoonlijke aktiviteiten. De Fukuda et al. definitie maakt gebruik van een polythetische benadering [gedefinieerd op basis van meerdere karakteristieken] voor het beoordelen van de symptomatologie. In tegenstelling met de ME/CVS & M.E.-ICC definities, vereisen de Fukuda et al. criteria 4 symptomen van de 8 mogelijke, dus is het mogelijk dat individuen die voldoen aan de Fukuda et al. criteria geen kern CVS-symptomen zoals post-exertionele malaise vertonen.

In een studie met individuen die de diagnose via de Fukuda et al. (1994) CVS criteria kregen, werd onderzocht [Brown AA, Jason LA, Evans MA et al. Contrasting case definitions: The ME International Consensus criteria vs. the Fukuda et al. CFS criteria. North American Journal of Psychology (2013) 15: 103-120] of deze deelnemers ook voldeden aan de ME-ICC. De bevindingen gaven aan dat de ME-ICC individueren met een ernstiger symptomatologie en funktionele invaliditeit identificeerden dan deze die enkel aan de Fukuda et al. Criteria voldeden. Jammer genoeg waren er 2 beperkingen bij deze poging om CVS en M.E.-ICC te vergelijken. Ten eerste: de gerecruteerde individuen moesten de diagnose CVS hebben, dus deze vereiste zou tot een selektie-bias [vooringenomenheid] kunnen hebben geleid. Ten tweede: het instrument dat werd gebruikt om M.E.-ICC symptomen te meten, was ontworpen voorafgaand aan de publicatie van de criteria, zodat een aantal van de symptomen enkel indirect kon worden beoordeeld. De huidige studie gebruikte een nieuw instrument dat de M.E.-ICC symptomen beter beoordeelt en onderzocht 2 groepen deelnemers die werden gerecruteeerd via verschillende vaststelling-methodes om selektie-bias te verminderen. We hypothiseerden dat de M.E.-ICC een meer geïnvalideerde, symptomatische groep zou identificeren dan de Fukuda et al. criteria.

Bespreking

De huidige studie vergeleek de M.E.-ICC met de Fukuda et al. CVS-criteria door het analyseren van 2 afzonderlijke stalen. Hoewel de Fukuda et al. criteria de meest gebruikte zijn, hebben de Carruthers et al. criteria aanzienlijk wat aandacht gekregen door het groot aantal M.E.- en CVS-experten die er de auteurs van waren. Naar ons weten is er tot op heden slechts één enkele andere studie die deze 2 definities heeft vergeleken [Brown et al. 2013; zie hierboven] maar die was beperkt door de vaststelling-methode. De huidige studie vond dat de M.E.-ICC definitie patiënten identificeerde met meer funktionele beperkingen en ernstiger symptomen dan de groep patiënten die voldeden aan de Fukuda et al. criteria.

Gebruikmakend van de Fukuda et al. CVS-definitie, voldeden 96,3% in het DePaul staal [groep van Jason] en 86,5% in het Newcastle staal [groep van Newton]. Bij gebruik van de Carruthers et al. M.E.-ICC definitie voldeden echter slechts 57,1% in het DePaul staal en 58,3% in het Newcastle staal aan de criteria. Deze consistente bevindingen suggereren dat ca. 60% van de patiënten voldoen aan de M.E.-ICC definitie, terwijl de Fukuda et al. criteria een grotere groep patiënten identificeren.

De M.E.-ICC groep vertoonde significant slechtere scores op de subschalen die lichamelijke gezondheid meten maar er werden geen verschillen gevonden op de subschalen die mentale gezondheid meten. Daarnaast rapporteerde de M.E.-ICC groep ergere symptomen dan de CVS-groep. Deze bevindingen ondersteunen de notie dat de M.E.-ICC een staal met meer beperkingen identificeerde, zelfs bij gebruik van verschillende recrutering-methodes.

De eerste Amerikaanse definitie van Holmes et al. (1988) vereist dat patiënten minstens 8 van 11 mineure symptomen melden. De vereiste van 8 of meer mineure symptomen wekte de bezorgdheid dat deze definitie onbedoeld individuen met psychiatrische problemen zou selekteren. Enkele jaren later ontwikkelde een internationale werkgroep de verbeterde definitie voor CVS (Fukuda et al. 1994), die werd gevolgd door het creëeren van de M.E./CVS (Carruthers et al. 2003) en M.E.-ICC (Carruthers et al. 2011) definities die meer specifieke symptoom-vereisten opnamen. Anderen toonden het belang aan van de vereiste voor specifieke symptomen door individuen met Fukuda-gedefinieerde CVS onder te verdelen in 2 groepen: CVS met post-exertionele malaise en CVS zonder post-exertionele malaise. Deze studie toonde dat individuen met post-exertionele malaise ernstiger symptomen en meer more immuun-abnormaliteiten hadden dan deze zonder.

Hoewel post-exertionele malaise een vereist symptoom zou kunnen zijn voor definities, werd voor de Canadese M.E./CVS-criteria (Carruthers et al. 2003) 7 symptomen vereist, i.p.v. van de 4 gevraagd door de Fukuda et al. (1994) en de M.E.-ICC (Carruthers et al. 2011) vereiste 8 symptomen, hetzelfde aantal dat werd gevraagd door Holmes et al. (1988). De implicaties van de vereiste van grotere aantallen symptomen zou moeten worden overwogen, bijzonderlijk wat betreft psychiatrische co-morbiditeit. Hoewel de huidige studie geen verschillende psychiatrische co-morbiditeit vond tussen de CVS en de M.E.-ICC groepen, waren deze bevindingen niet gebaseerd op een gestruktureerd klinisch interview.

De auteurs van de M.E.-ICC definitie publiceerden een inleiding (Carruthers et al. 2012) waarin ze richtlijnen gaven om te bepalen of symptomen voldoen aan de drempels voor criteria. Als voorbeeld werd naar post-exertionele malaise verwezen als post-exertionele neuro-immune uitputting (PENE). In de zelf-rapportering vragenlijst opgenomen in de inleiding, wordt PENE gekarakteriseerd als (a) “Uitgesproken, snelle lichamelijke of cognitieve vermoeibaarheid in respons op inspanning” (b) “Symptomen die verergeren bij inspanning” (c) “Post-exertionele uitputting” (d) “Uitputting verlicht niet met rust” en (e) “Substantiële vermindering van het aktiviteit-niveau van voor de ziekte te wijten aan een lage drempel voor lichamelijke en mentale vermoeibaarheid”. Deze onnauwkeurige specificatie leidt tot een aantal problemen bij het operationaliseren van de criteria. Ten eerste: het is onduidelijk of alle 5 kenmerken moeten aanwezig zijn voor PENE. Verder is de precieze definitie van deze karakteristieken nog ambigu. Bv.: de omschrijving van de aanvang en duur van PENE is vaag, en ook de periode dat de individuen deze symptomen moeten ervaren om te voldoen aan de criteria wordt niet gespecificeerd.

Daarnaast gaf de M.E.-ICC inleiding ernst-graden aan voor de beoordeling van aktiviteit-reductie; deze waarden weken echter af van de oorspronkelijke definitie. In plaats van de 3 ernst-graden aangegeven in de M.E.-ICC, gebruikt de inleiding er 4 (mild, matig, ernstig en zeer ernstig): ‘mild’ betekent da teen individu “voldoet aan de criteria” en “significante” verminderingen qua aktiviteit ervaart; ‘matig’ betekent dat een persoon een 50 % reductie qua aktiviteit-niveau in vergelijking met voor de ziekte heeft ervaren; de ernstige graad betekent dat individuen niet in staat waren om buitenshuis te funktioneren; en zeer ernstig betekent dat individuen bedlegerig waren en moeilijkheden ondervinden om in hun eigen basisnoden te voorzien. Het is onduidelijk of de M.E. inleiding 4 ernst-graden voor aktiviteit-reductie implementeerde, terwijl er slechts 3 werden gespecifieerd in de M.E.-ICC. Belangrijker: de milde graad kwam overéén met een reductie van ca. 50 % qua aktiviteit in de Carruthers et al. (2011) criteria maar de matige graad kwam overéén met een reductie van 50 % in de Carruthers et al. (2012) criteria. Bovendien ontbraken bij het taalgebruik in de M.E.-ICC en de M.E. specifieke definities en beoordeling-instrumenten om consistent en accuraat de substantiële aktiviteit-reducties en symptoom-ernst bij individuen met de ziekte. Het is bv. onduidelijk op welke manier moet worden bepaald of iemand een “significante” reductie qua aktiviteit of 50 % reductie in ondervindt. Zonder duidelijk gedefinieerde criteria en adequate beoordeling-instrumenten, wordt het bepalen of een individu voldoet aan deze criteria overgelaten aan het klinisch goeddunken, iets wat sterk kan verschillen van klinicus tot klinicus. Zodoende kunnen wetenschappers en klinici betrouwbaarheid-problemen tegenkomen bij het gebruiken van deze nieuwe definitie.

Bronnen voor variantie kunnen worden onderverdeeld in de volgende 5 categorieën […]. Criterium-variantie is verantwoordelijk voor de grootste bron van diagnostische onbetrouwbaarheid en is treedt meest waarschijnlijk op wanneer operationeel expliciete criteria voor diagnostische categorieën niet bestaan. Met andere woorden: inclusie- en exclusie-criteria moeten consistent zijn om de vermoeidheid-toestanden bij patiënten adequaat te kunnen vergelijken. Wanneer diagnostische categorieën niet betrouwbaar zijn, is de validiteit (d.w.z. bruikbaarheid) van een diagnostische categorie inherent beperkt. Met andere woorden: de mate waarop een diagnostische categorie onbetrouwbaar is, bepaalt zijn mogelijke validiteit voor éénder welk klinisch, research of administratief gebruik.

Diagnostische criteria zouden moeten specificeren welk diagnostisch instrument dient te worden gebruikt, welke individuen dienen te worden geïnterviewd, en hoe de aanwezigheid en de ernst van symptomen dient te worden bepaald. Het is ook noodzakelijk om het aantal en het type symptomen, dat aanwezig moet zijn om een bepaalde diagnose te stellen, te specificeren. Definities van vermoeidheid zouden ook specifieke richtlijnen, behorende tot het belang van de symptoom-ernst in de diagnostische procedure, moeten omvatten. Bv.: als een patient een symptoom zoals post-exertionele malaise bevestigt, zouden gestandardiseerde vragen de duur, frequentie en ernst van het symptoom, inclusief de aanvang, het patroon, intensiteit en andere geassocieerde factoren, moeten identificeren.

Op basis van de huidige analyses, lijkt de M.E.-ICC een meer funktioneel verstoorde en symptomatische groep individuen te selekteren vergeleken met deze die voldeden aan de Fukuda et al. (1994) criteria. Gezien de grote interesse van klinici en wetenschappers betreffende de M.E.-ICC, zou meer research moeten worden gedaan om te onderzoeken hoe deze criteria, alsook de specifieke instrumenten ontwikkeld om deze criteria te bepalen, mogelijks patiënten-groepen verschillende van de Fukuda et al. criteria selekteren. Bijkomende studies zijn nodig om te bepalen of er biologische en psychiatrische verschillen bestaan tussen individuen die voldoen aan deze 2 definities. Daarnaast zouden researchers moeten verdergaan met het operationaliseren van de huidige criteria om de criterium-variantie te reduceren en meer gesofisticeerde analytische technieken gebruiken om de cruciale dimensie van deze ziekten te identificeren.

februari 19, 2015

Evolutie M.E.(cvs) criteria

In een rapport stelt een commissie van het Amerikaanse ‘Institute of Medicine’ (IOM) – een onafhankelijk instituut dat in opdracht van het Amerikaanse ministerie van volksgezondheid uitvoerig onderzoek deed naar M.E.(cvs) – voor om de ziekte een andere naam te geven en nieuwe diagnostische criteria op te stellen. De voorgestelde nieuwe naam luidt: SEID = ‘Systemic Exertion Intolerance Disease’ (systemische inspanning-intolerantie ziekte). Hierbij heeft elke vorm van inspanning een negatieve invloed op de levenskwaliteit en het funktioneren van de lichaamssystemen van de patient. 4 criteria volstaan om te voldoen aan de diagnose SEID. Men zou 3 kern-symptomen moeten vertonen: een ingrijpend verslechterd dagelijks funktioneren gepaard gaand met intense vermoeidheid (die minstens zes maanden aanhoudt), een verergering van de symptomen bij minimale fysieke, cognitieve en/of emotionele inspanningen en niet-verfrissende of -herstellende slaap. Daarbij moeten ook minimaal één van de 2 kenmerken voorkomen: cognitieve problemen en/of orthostatische intolerantie (een verergering van symptomen zodra de patient gaat staan). In het rapport van het IOM wordt duidelijk gesteld dat het niet om een psychische aandoening gaat. (Cognitieve gedrag-therapie en graduele oefen-therapie zijn dan ook NIET dé oplossing.)

De commissie wilde af van de term ‘Chronische Vermoeidheid Syndroom’ (trivialiseert de aandoening en zet mensen/ klinici aan te denken dat patiënten simuleren en dat de symptomen niet echt zijn) maar verwierp ook de term ‘Myalgische Encefalo(myel)itis’ omdat er (nog) onvoldoende bewijs zou zijn voor hersen-inflammatie. Wij denken echter dat deze nieuwe naam niet al te snel ingang zal vinden (Dit voorstel van het IOM vindt weinig steun bij de internationale patiënten-gemeenschap; ook researchers/klinici – vooral deze die de psychosomatische school aanhangen – zullen niet snel geneigd zijn van diagnostische criteria te veranderen.). De commissie beveelt overigens zelf aan de diagnostische criteria voor SEID binnen 5 jaar te herbekijken. Hun advies is ook niet bindend. We zullen dan ook M.E.(cvs) blijven gebruiken en gaan (nog) niet diepgaander in op deze nieuwe naam/criteria.

Prof. Leonard Jason (zelf M.E.(cvs)-patient), professor psychologie aan de DePaul Universiteit in Chicago en een expert aangaande de ziekte, vindt het een strategische fout dat patiënten-groeperingen onvoldoende werden geconsulteerd. Hij deed zelf al veel onderzoek, ook betreffende de verschillende M.E.(cvs)-criteria. De commissie deed geen aanbeveling voor de Canadese of Internationale Consensus Criteria; wellicht omdat Prof. Jason in publicaties stelde dat deze veel korter kunnen zonder aan accuraatheid op te offeren en zonder de psychologische kwesties te benadrukken. Het is wel zo dat zij die voldoen aan de Canadese criteria meer ernstige symptomen en fysieke stoornissen vertonen. Hij merkte ook op dat het belangrijk is dat stoornissen minimum matig ernstig moeten zijn gedurende de helft van de tijd, dit om te verzekeren dat gezonde mensen met mineure symptomen niet verkeerdelijk de klassificatie M.E.(cvs) krijgen. (Are Myalgic Encephalomyelitis and Chronic Fatigue Syndrome different illnesses? A preliminary analysis. Jason LA et al. J Health Psychol. (2014) /// Examining case definition criteria for Chronic Fatigue Syndrome and Myalgic Encephalomyelitis. Jason LA et al. Fatigue (2014) 2: 40-56 /// Contrasting Chronic Fatigue Syndrome versus Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome. Jason LA et al. Fatigue: Biomed Health Behav. (2013) 1: 168-183)

Januari 2015 verscheen een themanummer (Vol. 43, #1) van het tijdschrift ‘Journal of Prevention & Intervention in the Community’ over M.E.-criteria (‘Special Issue: Operationalizing Criteria for M.E., M.E./CFS and CFS Case Definitions’). Het bevat 6 artikels van de groep rond Prof. Leonard Jason (van het ‘Centre for Community Research’ van de DePaul Universiteit in Chicago). Ook de introductie ‘An Overview of Operationalizing Criteria for M.E., M.E./CFS, and CFS Case Definitions’ is door hen geschreven. We geven hier de samenvattingen mee (De volledige artikels zijn enkel tegen betaling beschikbaar.) om aan te geven in welke richting de criteria voor en de diagnose-stelling van M.E.(cvs) zouden kunnen/moeten evolueren.

————————-

Pag. 1-4 (Inleiding)

An Overview of Operationalizing Criteria for M.E., M.E./CFS, and CFS Case Definitions

Leonard A. Jason, Suzanna So, Meredyth Evans, Abigail Brown, Madison Sunnquist, Young Im & Charles Schafer

 

Pag. 5-19

Measuring Substantial Reductions in Activity

Charles Schafer, Meredyth Evans, Leonard A. Jason, Suzanna So & Abigail Brown

Samenvatting

De definities voor Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS), M.E. en CVS omvatten elk een invaliditeit-criterium waarbij substantiële reducties van de aktiviteit vereist zijn om te voldoen aan diagnostische criteria. Er doken moeilijkheden op bij het definiëren en operationaliseren van dit invaliditeit-criterium binnen deze verschillende ziekte-definities. De huidige studie probeerde metingen van vroegere en huidige aktiviteiten in meerdere domeinen – inclusief de SF-36, een objectieve maatstaf voor aktiviteit (bv. aktigrafie [continue registratie van beweging]), een schaal voor zelf-gerapporteerde levenskwaliteit en metingen van de symptoom-ernst – te verbinden. De resultaten van de studie onthulden dat huidige werk-aktiviteiten het hoogste aantal significante associaties hadden met domeinen zoals de SF-36 sub-schalen, aktigrafie en symptoom-scores. Bv. hogere waarden voor zelf-gerapporteerde huidige werk-aktiviteit waren geassocieerd met betere gezondheid. Dit suggereert dat huidige arbeid-gerelateerde aktiviteiten een bruikbaar domein zouden kunnen bieden voor het helpen operationaliseren van ‘substantiële reducties qua aktiviteit’.

 

Pag. 20-31

Problems in Defining Post-Exertional Malaise

Leonard A. Jason, Meredyth Evans, Suzanna So, Jilian Scott & Abigail Brown

Samenvatting

Post-exertionele malaise (PEM) is een belangrijk symptoom van de ziekten Myalgische Encefalomyelitis (M.E.), Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) en Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS). PEM wordt gerapporteerd door veel van deze patiënten en bij meerdere criteria (bv. M.E. en M.E./CVS) is dit symptoom verplicht. In de huidige studie werden 32 deelnemers met de diagnose van CVS onderzocht betreffende hun antwoorden op zelf-gerapporteerde items die werden ontwikkeld om de karakteristieken en patronen van PEM te vatten. De resultaten tonen dat de kleinste verschillen qua formulering voor verscheidene items kunnen beïnvloeden of iemand PEM heeft volgens de momenteel gebruikte zelf-rapportering criteria om CVS vast te stellen. Het beter begrijpen van hoe dit symptoom wordt vastgesteld, zou de diagnostische betrouwbaarheid en validiteit van M.E., M.E./CVS en CVS kunnen helpen verbeteren.

 

Pag. 32-41

Are Stamina and Fatigue Polar Opposites? A Case Study

Suzanna So, Meredyth Evans, Leonard A. Jason & Abigail Brown

Samenvatting

De meeste individuen met Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) en Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) geven aan dat ze vermoeidheid en scherpe dalingen qua energie-niveau ervaren, wat hun mogelijkheden om lichamelijke aktiviteiten uit te oefenen sterk bemoeilijkt. Er zijn echter sommige individuen die het opstarten van aktiviteit verminderen om een verergering van symptomen te voorkomen; deze individuen zullen dus een vermindering van de vermoeidheid betrachten. Op die manier zouden degenen met minder vermoeidheid maar verminderde uithouding/stamina onbedoeld kunnen worden uitgesloten voor sommige criteria gebaseerd op de vereiste van vermoeidheid. De huidige studie dient als een verkenning van het verband tussen vermoeidheid en stamina, en de effekten van deze constructies op ziekte-symptomen en hun implicaties voor evaluatie en diagnose.

 

Pag. 42-53

Complications in Operationalizing Lifelong Fatigue as an Exclusionary Criterion

Madison Sunnquist, Leonard A. Jason, Abigail Brown, Meredyth Evans & Andrew Berman

Samenvatting

De definities voor Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) and Chronische Vermoeidheid Syndroom/ Myalgische Encefalomyelitis (M.E.) stipuleren dat het ervaren van levenslange vermoeidheid een exclusie-criterium is. Dit artikel onderzoekt de constructie ‘levenslange vermoeidheid’, en identificeert de validiteit en betrouwbaarheid van het gebruiken van levenslange vermoeidheid als een uitsluitende voorwaarde. De deelnemers aan de huidige studie vulden de ‘DePaul Symptom Questionnaire’ in en de antwoorden werden onderzocht om te bepalen of ze levenslang vermoeidheid hadden ervaren. Dit artikel bespreekt het uitvoerig proces dat nodig was om met vertrouwen te onderscheiden welke deelnemers al dan niet levenslange vermoeidheid hadden. Door gebruik te maken van de meest rigoureuze standaarden, werden maar weinig individuen met levenslange vermoeidheid geklassificeerd. Daarnaast vertoonden degenen met en zonder levenslange vermoeidheid weinig significante verschillen qua symptomen en funktionele gebieden. Dit artikel besluit met een aanbeveling dat levenslange vermoeidheid niet langer dient et worden gebruikt als een uitsluitend criterium voor CVS of M.E./CVS.

 

Pag. 54-61

An Investigation of Symptoms Predating CFS Onset

Meredyth Evans, Morgan Barry, Young Im, Abigail Brown & Leonard A. Jason

Samenvatting

De Fukuda et al. criteria voor Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) specificeert dat een symptoom slechts kan worden opgenomen voor een diagnose als het wordt ervaren te samen met of volgend op de aanvang van vermoeidheid. Om dit te onderzoeken, gaven deelnemers informatie over aanhoudende symptomen (langer dan 6 maanden) en over het feit of deze symptomen voorkwamen vóór, samenvallend met of volgend op de aanvang van hun vermoeidheid. Er werden meer symptomen ervaren na de aanvang van vermoeidheid dan vóór de aanvang van vermoeidheid; een aanzienlijk aantal deelnemers rapporteerde echter aanhoudende symptomen vóór de aanvang van CVS. Bijzonderlijk hooikoorts en astma kwamen waren meer aanwezig vóór de ziekte. Het onderzoeken van symptomen vóór de aanvang van de ziekte zou onderzoekers manieren kunnen bieden om de etiologie van deze ziekte beter te kunnen begrijpen.

 

Pag. 62-77

Chronic Fatigue Syndrome Versus Sudden Onset Myalgic Encephalomyelitis

Leonard A. Jason, Meredyth Evans, Abigail Brown, Madison Sunnquist & Julia L. Newton

Samenvatting

Er werd een herziene definitie voor Myalgische Encefalomyelitis (M.E.) met plotse aanvang ontwikkeld gebaseerd op eerder definities. In een eerdere studie vergeleken Jason, Brown et al. patiënten die werden gerecruteerd gebruikmakend van de 1994 definitie voor Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) in contrast met degenen die voldeden aan de criteria voor de gereviseerde M.E.-criteria. Ze vonden dat deze herziene M.E.-definitie patiënten identificeerde met meer funktionele stoornissen en lichamelijke, mentale en cognitieve problemen dan degenen die voldeden aan de CVS-criteria. De studie door Jason, Brown et al. selekteerde slechts individuen die eerst aan de CVS-criteria voldeden en was gebaseerd op één data-set uit Chicago. De huidige studie repliceerde deze vergelijking met 2 afzonderlijke data-sets met verschillende methodes om de gevallen te bevestigen. De resultaten geven aan dat de M.E.-criteria een groep van patiënten identificeerde met meer funktionele invaliditeit en ernstiger symptomen van post-exertionele malaise.

————————-

Prof. Jason die zelf niet in eerder vermelde commissie zat, liet via Oxford University Press optekenen dat het onbegrip/ de woede van patiënten(-verenigingen) naar het IOM toe begrijpelijk is. Enkele van de IOM panel-leden zijn top-researchers en -klinici wat betreft Myalgische Encefalomyelitis. Het IOM mag dan wel patiënten en wetenschappers hebben geconsulteerd (Jason werd geïnviteerd om voor het IOM te komen spreken over definitie-kwesties) maar het ganse proces betreffende het nemen van belangrijke beslissingen was heimelijk en er was nood aan een transparanter, meer interaktief proces. Belanghebbenden (patiënten, wetenschappers, klinici en beleidsmakers) moeten meer samenwerken en op een transparante manier tot een consensus proberen komen.

september 28, 2011

Vergelijking empirische CVS-definitie vs Canadase M.E.(cvs) definitie

Filed under: Diagnostiek,M.E. - algemeen — mewetenschap @ 6:05 am
Tags: ,

In ‘Myalgische Encefalomyelitis: Internationale Consensus Criteria’ gaven we een overzicht van de ‘verbeterde’ zgn. Canadese M.E.(cvs) criteria. Hieronder wordt bewijs geleverd dat de Canadese criteria, zoals ze waren in 2003, reeds meer sleutel symptomen van M.E.(cvs) identificeren en beter zijn in het onderscheiden van zieken en gezonden.

De criteria zijn inmiddels dus veranderd, aangepast, gefinetuned; maar dit is ook interessant omwille van het gebruik van. ‘data-mining’, een techniek waarbij de verzamelde gegevens worden onderzocht op hun discriminerend vermogen.

De hoofd-auteur is Prof. Leonard (Lenny) Jason (Professor psychologie aan de ‘DePaul University’ en Directeur van het ‘Centre for Community Research’; kreeg zelf ook de diagnose M.E.(cvs) en is één van de weinige psychologen die geen ‘advocaat’ is voor de aan cognitieve gedrag therapie (CGT) gelinkte graduele oefen therapie (GOT).). We lieten hem al eerder aan het woord over ‘Pathologische en niet-pathologische vermoeidheid’ en de ‘Evaluatie van de CDC Empirische Definitie’. Hij is ook de bedenker van de ‘‘Energie Enveloppe Theorie’ en ‘Energie Quotient’ bij M.E.(cvs)’.

De studie hier werd financieel ondersteund door het ‘National Institute of Allergy and Infectious Diseases’.

*************************

J Clin Psychol. 67:1-9, 2011 [pre print]

Data mining: comparing the empiric CFS to the Canadian ME/CFS case definition

Leonard A. Jason 1, Beth Skendrovic 1, Jacob Furst 1, Abigail Brown 1, Angela Weng 2 & Christine Bronikowski 3

1 DePaul University

2 Northwestern University

3 Vanderbilt University

Samenvatting

Dit artikel stelt twee definities voor Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) tegenover elkaar. We vergeleken de empirische CVS definitie (Reeves et al. 2005) en de Canadese M.E./CVS klinische definitie (Carruthers et al. 2003) bij een groep individuen met CVS versus mensen zonder. Er werd ‘data-mining’ [ook wel ‘knowledge discovery in databases’ (KDD)’ genoemd; het gericht zoeken naar (statistische) verbanden in grote verzamelingen gegevens met een combinatie van statistiek, databases, patroon-herkenning, computer-grafiek] met beslissing-bomen [een voorspellend model dat een voorspelling doet op basis van een reeks beslissingen, elke tak van de boom is een klassificatie-vraag] gebruikt om de beste items te vinden om patiënten met CVS te identificeren. Data-mining is een statistische techniek die werd gebruikt om te helpen bepalen welke van de vragen het meest doeltreffend waren wat betreft het accuraat klassificeren van gevallen. De empirische criteria identificeerden ongeveer 79% van de patiënten met CVS en de the Canadese criteria identificeerden 87% van de patiënten. De items geïdentificeerd via de Canadese criteria hadden meer ‘construkt-validiteit’ [de mate waarin de test meet wat hij zou moeten meten; hier betreffende de vraag of de resultaten van een onderzoek wel werkelijk een indicatie zijn voor het begrip waarover men een uitspraak wil doen; beoordeling of een schaal meet wat het veronderstelt wordt te meten of correleert met het gehypothiseerde wetenschappelijk ‘construkt’]. De implicaties van deze bevindingen worden besproken.

 

Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS), soms Myalgische Encefalomyelitis (M.E.) of Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) genoemd, wordt dikwijls gedefinieerd d.m.v. Fukuda et al. (1994) criteria, die stellen dat een persoon minstens zes maand chronische vermoeidheid moet ervaren, die nieuw of van gekende aanvang is, die niet substantieel wordt verlicht door rust, niet het resultaat is van een blijvende inspanning en substantiële verminderingen qua professionele, sociale en persoonlijke aktiviteiten veroorzaakt. Daarnaast moet een persoon, om te voldoen aan de definitie, 4 van 8 in de definitie omschreven symptomen ervaren die samen met de vermoeidheid voorkomen. Deze criteria zijn ‘polythetisch’ [gedefinieerd op basis van meerdere karaktristieken]’: een set symptomen, waarbij ze niet allemaal dienen aanwezig om de diagnose te stellen. Bv.: omdat de Fukuda et al. criteria slechts 4 symptomen vereisen, zijn kritieke CVS-symptomen zoals post-exertionele malaise, en geheugen- en concentratie-problemen niet vereist voor álle patiënten.

Deze definitie voor CVS (Fukuda et al. 1994) werd gekarakteriseerd via vaag verwoorde criteria waar operationele definities en richtlijnen, die professionele gezondheidzorg-verleners zouden moeten bijstaan bij hun interpretatie en toepassing van het diagnostisch instrument, ontbreken. Om meer richtlijnen en specifieke criteria voor deze definitie te bieden, heeft het CDC een empirische definitie voor CVS ontwikkeld waarbij beoordeling van symptomen, invaliditeit en vermoeidheid zijn betrokken, gebruikmakend van gestandardiseerde schalen (Reeves et al. 2005). De ‘Multidimensional Fatigue Inventory’ [MFI, een meet-instrument op basis van 20 zelf-gerapporteerde items over 5 gebieden – algemene vermoeidheid, lichamelijke vermoeidheid, mentale vermoeidheid, verminderde motivatie en verminderde aktiviteit. Een hogere score geeft een hogere vermoeidheid-graad aan.] wordt gebruikt om te identificeren of deelnemers voldoen aan het vermoeidheid-criterium van de CVS empirische definitie. Er werd een ROC- [‘receiver operating characteristics’] curve [grafiek van de gevoeligheid tegen de specificiteit, ROC-analyse is een statistische methode die internationaal gebruikt wordt als toets voor de voorspellende waarde van een variabele of instrument] analyse gebruikt om de mogelijkheid van de vermoeidheid-schaal om het onderscheid te maken tussen CVS en niet-CVS te evalueren. Een ROC-curve stelt grafisch de waarschijnlijkheid van echt positieve resultaten qua diagnose voor in funktie van de waarschijnlijkheid van vals positieve resultaten van deze test. De ‘area under the ROC-curve’ (AUC, oppervlakte onder de curve) is een indicator voor het onderscheidend vermogen van de schaal. Een rechte lijn betekent dat de schaal het niet beter doet, wat betreft het klassificeren van CVS en niet-CVS, dan het geval zou door toeval […]. De AUC is een samenvattende maatstaf die in wezen het gemiddelde maakt van de diagnostische accuraatheid over het spectrum van de test-waarden. Er werd gevonden dat de MFI een slechte diagnostische accuraatheid heeft, aangezien het alle CVS-gevallen identificeerde maar niet in staat bleek de gevallen die geen CVS hebben te onderscheiden.

Het in de Reeves et al. (2005) criteria aanbevolen gebruik van geselekteerde sub-schalen van de ‘Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey’ (SF-36) om invaliditeit te meten werd ook reeds onderzocht. Men vond dat de aanbevolen cut-off van minder dan of gelijk aan 66,7 voor de ‘SF-36 Emotioneel’ sub-schaal de meerderheid van de personen met chronische vermoeidheid verklaard door psychiatrische redenen zou selekteren als voldoend aan het CVS invaliditeit-criterium. De ‘Emotie’ sub-schaal meet problemen met werk en andere dagelijkse aktiviteiten ten gevolge emotionele problemen. Verder was de AUC voor de ‘Emotie’ sub-schaal de slechtste van de 8 SF-36 sub-schalen wat betreft het onderscheiden van patiënten met CVS van controles.

Het is evident dat het gebruik van deze gestandardiseeede schalen ongeschikt is. Bij het gebruiken van de CVS empirische criteria bleken de schattingen qua aantal CVS verhoogd tot 2,54% (Reeves et al. 2007), wat 10 maal hoger is dan bij eerdere prevalentie-schattingen door de CDC (2003) en andere onderzoekers. Er werd ook gevonden [zie ‘Evaluatie van de CDC Empirische Definitie] dat 38% van de personen met een diagnose van majeure depressie verkeerdelijk werden geklassificeerd als CVS als men de nieuwe, meer breed-gebaseerde CDC empirische definitie gebruikt.

Om de uitdaging van het identificeren van patiënten met deze slecht-begrepen ziekte verder te benadrukken, werd een derde definitie ontwikkeld voor gebruik door klinici die patiënten met M.E./CVS behandelen: de Canadese klinische definitie voor M.E./CVS (Carruthers et al. 2003). In contrast met de polythetische methode van de Fukuda et al. (1994) criteria, vereist de Canadese klinische definitie de aanwezigheid van symptomen die dikwijls worden beschouwd als kenmerkend voor deze ziekte, zoals post-exertionele malaise, neurocognitieve symptomen en niet-verfrissende slaap. Er is research die suggereert dat de Canadese criteria een meer specifieke groep patiënten met deze ziekte selekteert. Jason, Torres-Harding, Jurgens en Helgerson [Comparing the Fukuda et al. criteria and the Canadian case definition for Chronic Fatigue Syndrome. JCFS (2004) 12: 37-52] vergeleken bv. personen die voldoen aan de Canadese klinische definitie, de Fukuda et al. criteria en mensen die chronische vermoeidheid ervaren verklaard door psychiatrische redenen. De Canadese criteria, in tegenstelling tot de Fukuda et al. criteria, selekteerden gevallen met minder psychiatrische co-morbiditeit, meer lichamelijke funktionele stoornissen, en meer vermoeidheid/zwakte, neuropsychiatrische en neurologische symptomen. De verschillen qua in symptomatologie en prevalentie over de verscheidene definities voor CVS suggereren dat bijkomende research nodig is om een diagnostische benadering met optimale sensitiviteit en specificiteit te bepalen.

Data-mining, ook dikwijls ‘machine-learning’ [een wetenschappelijke discipline over het ontwerpen en ontwikkelen van instruktie-lijsten die computers moeten toelaten ‘gedragingen’ te ontwikkelen op basis van empirische gegevens (bv. van sensoren of uit databases] genoemd, zou kunnen helpen de types symptomen die het meest bruikbaar zouden kunnen zijn voor een accurate diagnose van CVS te bepalen. Data-mining is in het bijzonder een techniek die wordt gebruikt om grote data-sets te exploreren en (a) menselijke beslissingen te repliceren, bijzonderlijk als het proces waarop deze beslissingen worden gemaakt niet goed wordt begrepen of (b) patronen in de data bloot te leggen die voor mensen niet evident zouden zijn omwille van de omvang en de complexiteit van de gegevens. In het geval van het stellen van de diagnose van CVS, zijn beide doeleinden wenselijk; het gebruik van ‘machine-learning’ om de diagnoses door artsen te verbeteren zou kunnen resulteren in meer uniforme diagnoses, terwijl het begrijpen van welke symptomen belangrijk zijn bij het diagnose-proces researchers zou kunnen toelaten de aandacht te focussen op de evaluatie van deze symptomen.

Deze studie onderzocht het gebruik van beslissing-bomen om de data-mining te implementeren. Beslissing-bomen proberen een klassificatie (diagnose) voor elke patient te voorspellen op basis van opéénvolgende binaire keuzes. Op elk vertakking-punt van de boom, worden alle symptomen beoordeeld wat betreft hun effekt op de entropie [maat voor wanorde van een systeem] van de diagnoses. Hier gebruiken we entropie om de zekerheid van onze diagnose aan te geven. Elke variabele en elk splitsing-punt van die variabele kan worden geëevalueerd op basis van de diagnostische resultaten van die variabele en dat splitsing-punt; variabelen en splitsing-punten die de groepen via diagnostische labels goed scheiden, hebben een hoge entropie, en deze die dat niet doen, hebben een lage entropie. Symptomen met hoge entropie worden belangrijk geacht en gebruikt om al de gevallen in twee te verdelen. Analyse van symptomen die minder entropie bijdragen, leidt tot verdere vertakking van de boom; tot dergelijke vertakkingen groepen met homogene labels opleveren. Deze studie gebruikte twee sets symptomen voor analyse. Eén was een subgroep van de grotere set symptomen die focuste op de empirische definitie van CVS, terwijl de andere een subgroep was die focuste op de Canadese definitie van M.E./CVS. In beide gevallen poogden de bomen de medische diagnose gebaseerd op de Fukuda criteria te voorspellen.

Hoewel het ultieme vermogen van de boom om diagnoses te voorspellen belangrijk is, biedt de keuze van welke symptomen belangrijk worden geacht en de waarden van de symptomen waarop de splitsing wordt bepaald nuttige inzichten: Indien de beslissing-boom bepaalt dat een symptoom belangrijk is bij de klassificatie, dan kan dit symptoom als een belangrijke bijdrager tot CVS worden beschouwd. Daarnaast wijst de sequentie van de symptomen die werden gekozen voor de splitsing op hun relatief belang voor de diagnose. De studie probeerde een serie vragen te gebruiken om mensen met CVS te differentiëren van idiopathische chronische vermoeidheid (ICF), chronische vermoeidheid verklaard door psychiatrische of medische oorzaken, en controles. De empirische CVS (Reeves et al. 2005) en Canadese M.E./CVS (Carruthers et al. 2003) definities werden vergeleken.

Methode

Deelnemers

De deelnemers voor deze studie kwamen uit een 10-jarige studie naar de natuurlijke geschiedenis van CVS bestaande uit 2 golven. Golf 1 […] 213 individuen die medisch en psychiatrisch werden geëvalueerd tussen 1995-1997. […]

Na evaluatie waren de artsen het eens over de diagnoses: 32 met CVS, 45 met idiopathische chronische vermoeidheid (ICF; 6 maand vermoeid maar met onvoldoende symptomen om te voldoen aan de CVS-definitie), 89 uitgesloten voor CVS omwille van medisch/psychiatrisch verklaarde chronische vermoeidheid (bv. onbehandeld hypothyroïdisme, hepatitis-C, schizofrenie) en 47 controles. […]

Golf 2 […] ca. 10 jaar later, […]. Uitgevoerd in twee stadia. In stadium 1 probeerden we de eerder geëvalueerde 213 volwassenen opnieuw te contacteren. Stadium 2 omvatte een gestruktureerde psychiatrische beoordeling en een volledig lichamelijk onderzoek plus gestruktureerde medische geschiedenis.

Stadium 1

De ‘CFS Screening Questionnaire’ […] alle deelnemers van Golf 2 […] socio-demografische gegevens (leeftijd, ethniciteit, socio-economische status, werk-status, burgerlijke stand, nageslacht) en vermoeidheid-karakteristieken om te kijken naar veranderingen sinds Golf 1. Deze vragenlijst kijkt ook naar items die meer specifieke aspecten van vermoeidheid en gezondheid-status meten. Ze houdt vragen in betreffende de mate waarbij elk van de 8 CVS-symptomen (Fukuda et al. 1994) worden ervaren. Verder vragen naar de mate waarop de vermoeidheid en de ziekte dagelijkse aktiviteiten beperken, en naar de frequentie en duur van de vermoeidheid. Er werd ook gepolst of ze een diagnose van een medische of psychiatrische aandoening hadden gekregen en welke behandeling ze kregen. […]

Stadium 2

De ‘Structured Clinical Interview for the DSM-IV’ (SCID) werd afgenomen om huidige psychiatrische diagnoses (gedefinieerd via de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition’ – DSM-IV) te beoordelen; in Golf 1 en 2. […] Na het getruktureerd psychiatrisch interview ondergingen de deelnemers een medisch interview en een volledig medisch onderzoek. De ‘Medical Questionnaire’, een aangepaste versie van de ‘Chronic Fatigue Questionnaire’, beoordeelt symptomen gerelateerd met CVS en chronische vermoeidheid, alsook andere medische en psychiatrische symptomen; helpt aandoeningen zoals HIV/AIDS, aktieve maligniteiten, iatrogene [veroorzaakt door medische handelingen] aandoeningen door bijwerkingen medicatie, onopgeloste gevallen van hepatitis en drug-gebruik uit te sluiten. Ze meet ook vermoeidheid-graad, vermoeidheid-gerelateerde verstoring van de sociale rol, psychosociale stressoren, job-tevredenheid, toxische blootstellingen vóór de aanvang van CVS, chemische gevoeligheden, aanwezigheid van CVS of chronische vermoeidheid bij verwanten en familiale medische geschiedenis.

De ‘Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey’ (SF-36) werd in Stadium 2 gebruikt om gradaties van invaliditeit te onderscheiden. Dit instrument omvat multi-item schalen om ‘Lichamelijk Funktioneren’, ‘Sociaal Funktioneren’, ‘Rol-Fysiek Funktioneren’, ‘Rol-Emotioneel Funktioneren’, ‘Vitaliteit’, ‘Lichamelijke Pijn’, ‘Algemene Gezondheid’ en ‘Mental Gezondheid’ te beoordelen. […]

De ‘CDC Symptom Inventory’ beoordeelt informatie over de aanwezigheid, frequentie en intensiteit van 19 met vermoeidheid gerelateerde symptomen tijdens de voorbije maand. Alle 8 van de kritieke Fukuda et al. (1994) symptomen werden opgenomen, alsook 11 andere symptomen (bv. diarree, koorts, slaap-problemen, braken). […]

De ‘Multidimensional Fatigue Inventory’ (MFI) is een zelf-rapportering instrument die 5 schalen omvat: ‘Algemene Vermoeidheid’, ‘Lichamelijke Vermoeidheid’, ‘Verminderde Aktiviteit’, ‘Verminderde Motivatie’ en ‘Mentale Vermoeidheid’. […] Reeves et al. (2005) gebruikten slechts 2 van de 5 sub-schalen (‘Algemene Vermoeidheid’ en ‘Verminderde Aktiviteit’).

Het medisch onderzoek werd uitgevoerd om uitsluitende medische aandoeningen, of diffuse adenopathie, hepatosplenomegalie, synovitis, neuropathie, myopathie, cardiale of pulmonaire dysfunktie of enig andere medische aandoening vast te stellen. 18 ‘tender-points’ werden onderzocht om te testen op fibromyalgie. Laboratorium-testen omvatten een chemische screening (glucose, calcium, elektrolyten, urinezuur, lever-funktie testen en nier-funktie testen), complete bloedcel-telling met differentiatie en bloedplaatjes-telling, T4 en TSH, erythrocyten-sedimentatie-snelheid, arthritis-profiel (reumatoïde factor en anti-nucleair antilichaam), hepatitis-B oppervlakte-antigen, CPK, HIV-screening en urine-analyse. […]

Diagnostisering van CVS

Op het einde van het tweede stadium was een team artsen verantwoordelijk voor het stellen van de uiteindelijke diagnoses. Twee artsen toetsten, onafhankelijk van elkaar, elk dossier qua U.S. definitie van CVS, ICF, uitgesloten voor CVS […] of controle. […] Bij onenigheid […] bekeek een derde arts het dossier en de meerderheid besliste was. […]

[…]

De CDC empirische CVS-definitie (Reeves et al. 2005) beoordeelt vermoeidheid via de MFI. Reeves et al. definiëren ernstige vermoeidheid als een score ≥ 13 voor de MFI ‘Algemene Vermoeidheid’ sub-schaal of ≥ 10 voor de MFI ‘Verminderde Aktiviteit’ sub-schaal. […]. De ‘Symptom Inventory’ (SI) wordt gebruikt om symptomen te beoordelen. De scores voor frequentie en ernst voor elke van de 8 kritieke Fukuda et al. symptomen werden vermenigvuldigd en dan opgeteld. Om aan de Reeves et al. symptoom-criteria te voldoen, moet een persoon 4 of meer symptomen hebben en een totale score ≥ 25 op de SI.

De Canadese klinische M.E./CVS definitie (Carruthers et al. 2003) specificeert dat post-exertionele malaise moet aanwezig zijn met een verlies van lichamelijke of mentale stamina, snelle spier- of cognitieve vermoeibaarheid, waarvan men meestal pas na 24 uur of langer herstelt. Daarenboven moeten er 2 of meer neurologische/cognitieve symptomen (bv. verwarring, concentratie-stoornis, verminderd korte-termijn geheugen) aanwezig zijn. Er moet ook sprake zijn van niet-verfrissende slaap of slechte slaap-kwaliteit of verstoring van het slaap-ritme, alsook van een significante graad van gewricht- of spier-pijn. Er is een klein aantal patiënten zonder pijn of slaap-dysfunktie en een diagnose kan enkel worden gegeven wanneer deze individuen een klassieke infektueuze ziekte-aanvang hebben. Ten slotte moet er minstens één symptoom van de 2 volgende categorieën zijn: autonome tekenen (neuraal gemedieerde hypotensie, duizeligheid), neuro-endocriene manifestaties (bv. terugkerend gevoel van koortsigheid en/of koude lidmaat-uiteinden) en immune manifestaties (bv. terugkerende pijnlijke keel).

Statistische Analyses

We gebruikten beslissing-bomen om individuen met CVS en andere aandoeningen (ICF, Exclusies en Controles) te helpen onderscheiden, gebaseerd op hun antwoorden op de vragen. Voor de empirische CVS-definitie (Reeves et al. 2005, waren er 14 verschillende items of sub-schalen […] die werden gebruikt voor de klassificatie beslissing-boom, vergeleken met 43 vragen gebruikt voor de beslissing-boom voor de analyse van de M.E./CVS Klinische Canadese criteria. […] De waarde van het model werd gemeten via risico-schattingen (risico-statistieken en kruis-validatie [zie heironder]), die een schatting geven van hoeveel onbekende gevallen verkeerd geklassificeerd zijn; waarbij deze techniek kan worden veralgemeend naar nieuwe gegevens.

Resultaten

Voor de empirische CVS-criteria was de risico-statistiek 0,21 (79% van de gevallen werden correct geïdentificeerd). De kruis-validatie was 0,32 […]. Dit geeft de veralgemeenbaarheid van de klassificatie aan: men kan verachten dat 68% van de nieuwe gevallen correct zullen worden geïdentificeerd. De 6 items het meest significant voor de klassificatie waren: pijnlijke keel, lymfeklier-pijn, MFI ‘Verminderde Aktiviteit’, SF-36 ‘Sociaal Funktioneren’, gewricht-pijn en SF-36 ‘Rol-lichamelijk’.

Voor de Canadese criteria was de risico-statistiek 0,13 (87% van de gevallen werden correct geïdentificeerd) en de kruis-validatie was 0,27: 73% van de nieuwe gevallen zullen correct worden geïdentificeerd. De 6 items het meest significant voor de klassificatie waren: pijnlijke keel, lymfeklier-pijn, onvermogen zich te concentreren, aanwezigheid van multipele chemische gevoeligheden, post-exertionele malaise en niet-verfrissende slaap.

Bespreking

De algemene bevindingen van de studie zijn dat de Reeves et al. (2005) criteria niet zo goed in staat waren om gevallen van niet-gevallen te onderscheiden als de Canadese criteria (Carruthers et al. 2003). Zoals vermeld in de inleiding worden de Reeves et al. criteria bekritiseerd als zijnde algemener en breder dan de Fukuda et al. (1994) criteria. De resultaten van deze studie suggereren dat deze criteria in staat zijn slechts 79% van de gevallen te onderscheiden van andere, terwijl de Canadese criteria in staat bleken 87% van de gevallen te onderscheiden. De Canadese criteria lijken ook beter om te veralgemenen naar nieuwe gevallen. Daarnaast lijkt het dat bij onderzoeken van de items die bij beide analyses werden geselekteerd, de Canadese criteria kardinale en centrale kenmerken van de ziekte selekteren.

Er wordt dikwijls gedacht dat CVS post-exertionele malaise en neurocognitieve dysfunktie omvat; en beide doken inderdaad op als voorspellende factoren in de Canadese criteria, maar niet in de Reeves et al. (2005) empirische criteria. Daarnaast duiken slaap-stoornissen en pijn-symptomen, andere belangrijke symptomen van CVS, op in de Canadese criteria, maar niet in de Reeves et al. criteria. In de andere categorie van de Canadese criteria, komen twee symptomen – pijnlijke keel en multipele chemische gevoeligheden – te voorschijn op gebied van immuniteit, en dit levert bewijs dat de Canadese criteria meer sleutel symptomen van deze ziekte identificeren. In tegenstelling daarmee hadden de empirische criteria de neiging meer algemene gebieden – inclusief verminderde aktiviteit, sociaal funktioneren en rol-funktie problemen, enkele pijn-kwesties – te identifceren. Kritieke symptomen zoals post-exertionele malaise, neurocognitieve symptomen en slaap-stoornissen werden echter niet geïdentificeerd als discriminerende symptomen.

Data-mining kan een nuttig instrument zijn bij het helpen stellen van een diagnose van CVS. Er zijn veel uitdagingen bij het diagnostiseren van CVS omdat het een zeer heterogene ziekte is. Sommige symptomen die er mee geassocieerd zijn, zijn courant bij andere ziekten en, zoals we hebben geschetst, zijn er concurrerende definities die onderzoekers kunnen gebruiken. Meer werk aangaande data-mining bij M.E./CVS-research zou kunnen helpen bij het verder identificeren van kardinale symptomen, leidend tot een beter diagnostisch vermogen. Dit zou ook een objectieve, computer-gestuurde beslissing combineren met een medisch beïnvloede beslissing van een arts om te komen tot een betere en meer betrouwbare manier om M.E./CVS te diagnostiseren en te behandelen. Deze techniek werd gebruikt bij andere medische diagnoses, zoals borst-kanker. Men vond dat het gebruiken van data-mining met beslissing-bomen bij het stellen van de diagnose van kwaadaardige borst-tumoren de diagnostische nauwkeurigheid verhoogde tot 95% (87% enkel door een arts).

Er waren meerder beperkingen bij de studie. De grootte van het staal was relatief klein en er is duidelijk nood aan replicatie van deze studie bij grotere groepen. Daarnaast werden de Fukuda et al. (1994) criteria gebruikt om gevallen te selekteren en dit zou een bias kunnen hebben betekend ten voordele van empirsche definitie, aangezien deze gebaseerd is op de Fukuda et al. criteria. Dit was echter niet het geval met de Canadese criteria, die beter in staat bleken gevallen en niet-gevallen te klassificeren. Er waren meer items van de Canadese criteria dan de empirische definitie; maar als we de twee sets criteria zouden vergelijken, zouden we moeten gebruiken wat gespecificeerd is in beide criteria, en minder items selekteren voor de Canadese criteria zou geen faire test van deze criteria zijn geweest. Merk verder op dat, ondanks de ongelijkheid qua aantal kenmerken, beide definities het zelfde aantal significante items opleverden.

Tot besluit deze studie onderzocht items die twee sets criteria voor het identificeren van gevallen versus niet-gevallen konden onderscheiden. De Canadese criteria lijken een betere risico-statistiek te hebben, en dit wijst er op dat deze beter in staat was gevallen van niet-gevallen te onderscheiden dan de empirische definitie. Daarenboven leken de Canadese criteria, bij het onderzoeken van de geselekteerde items, meer items te omvatten die central zijn voor een CVS-definitie, en dit levert construkt-validiteit voor deze criteria op.

september 21, 2010

Pathologische en niet-pathologische vermoeidheid

Filed under: M.E. - algemeen — mewetenschap @ 5:43 am
Tags: , ,

Een overzicht betreffende pathologische en niet-pathologsiche vermoeidheid…

Met dank aan Prof. Jason voor het aanbieden van het artikel.

Samenvattende besluit:

Niet-pathologische vermoeidheid wordt universeel ervaren. Deze heeft de neiging minder dan 3 maanden te duren en heeft een duidelijk aanwijsbare oorzaak. In tegenstelling daarmee is pathologische vermoeidheid langdurig of chronisch, kan zeer slopend zijn en komt veel minder vaak voor dan normale vermoeidheid. Ze is geassocieerd met verscheidene ziekten zoals MS, kanker en CVS, evenals psychische aandoeningen zoals depressie. Hoewel pathologische vermoeidheid geïdentificeerd werd bij deze ziekten, is de precieze oorzaak van vermoeidheid onduidelijk en waarschijnlijk multi-factorieel bepaald. Gezien het huidige gebrek aan een specifieke maar uitgebreide definitie van vermoeidheid, blijft de identificatie en diagnose van vermoeidheid een uitdaging. Zoals besproken in dit artikel, kunnen slechte meet-instrumenten voor vermoeidheid belangrijke gevolgen hebben voor epidemiologisch en behandeling-onderzoek. Door de zorgvuldige identificatie van discriminerende kenmerken is het echter mogelijk om vermoeiend aandoeningen van normale vermoeidheid of psychische stoornissen te onderscheiden, alsook de verschillende soorten van vermoeidheid te bepalen. Ten slotte kunnen nieuwe genetische testen een objectieve maatstaf bieden om de niet-pathologische en pathologische vermoeidheid van elkaar te onderscheiden.

PM & R : the journal of injury, function and rehabilitation. 2010; 2(5): 327-331

What is Fatigue? Pathological and Non-pathological Fatigue

Leonard A. Jason, PhD; Meredyth Evans, MA; Molly Brown, MA; Nicole Porter PhD

Centre for Community Research, DePaul University, 990 W. Fullerton Ave., Suite 3100, Chicago, IL, 60614

Samenvatting

Hulp bij het begrijpen van kwesties rond de geldigheid van het concept vermoeidheid met inbegrip van het onderscheid tussen pathologische en niet-pathologische moeheid. Vermoeidheid is een universeel symptoom dat wordt gerapporteerd door individuen in de algemene bevolking evenals door zij die lijden aan verschillende medische en psychologische ziekten, met inbegrip van kanker, Multipele Sclerose, het Chronische Vermoeidheid Syndroom en angst-stoornissen. Chronische vermoeidheid is een significant probleem in de eerstelijn-zorg en de uitputtende en langdurige aard van vermoeidheid kan significante economische gevolgen voor de maatschappij hebben. Onderzoekers worstelen om de etiologie en de classificatie van vermoeidheid beter te kunnen beoordelen en begrijpen bij verschillende ziekte-groepen.

INLEIDING

Vermoeidheid is een symptoom dat in de algemene bevolking dikwijls wordt ervaren. Hoewel vermoeidheid vaak een gevolg is van een medische of psychiatrische ziekte, ervaren veel mensen vermoeidheid met betrekking tot leven-stijl of situationele factoren, zoals gebrek aan slaap of stress. Een overzicht van de epidemiologische populatie-studies naar vermoeidheid toonde dat korte perioden van vermoeidheid (d.i. minder dan 1 maand) bij ongeveer 9,75% – 33% [1 op 10 tot 1 op 3] van de algemene bevolking voorkomen, met de meeste ramingen tussen 15% en 25% [1 op 6 tot 1 op 4]. Het is evident dat vermoeidheid van korte duur een universeel symptoom is dat door een substantieel percentage van de bevolking wordt ervaren. Gewoonlijk wordt vermoeidheid als niet-pathologisch beschouwd als deze minder dan 3 maanden duurt en een identificeerbare oorzaak heeft (bv. inspanning, acute ziekte met koorts, griep-achtige aandoeningen, endocrinopathie [elke ziekte die te wijten is aan een stoornis van het endocrien systeem]). Dit type vermoeidheid is zelf-beperkend of gaat over door de onderliggende aandoening of ziekte te behandelen.

In tegenstelling tot normale niet-pathologische vermoeidheid wordt pathologische vermoeidheid ervaren door veel mensen met chronische ziekte, en met een grotere intensiteit en een langere duur, die ernstige verstoringen veroorzaakt qua funktionele aktiviteit en levenskwaliteit van een individu. Individuen kunnen pathologische soorten vermoeidheid ervaren die langdurig (d.i. 1 tot 5 maanden) of chronisch (d.i. 6 maanden of langer) aanhoudt. In een populatie-studie naar langdurige vermoeidheid en chronische vermoeidheid in Chicago, vonden Jason et al. dat langdurige vermoeidheid bij ongeveer 5% – 7,68% van de algemene bevolking voorkomt, en chronische vermoeidheid bij 2,72% – 4,17% van de bevolking. Een epidemiologische studie naar vermoeidheid in landelijke gemeenschappen toonde enigszins hogere percentages vermoeidheid: 18% van de ondervraagden rapporteerden langdurige vermoeidheid en 10,8% chronische vermoeidheid.

Fukuda et al. vonden dat 63,6% van de mensen met langdurige vermoeidheid en 75,7% van de mensen met chronische vermoeidheid een arts raadpleegden voor hun vermoeidheid. In de eerstelijn-zorg meldde naar schatting 24% van de patiënten vermoeidheid als een significant probleem. De ramingen van langdurige vermoeidheid in de eerstelijn-zorg variëren zich van 10,4% tot 25%. Bij een studie naar langdurige vermoeidheid in een organisatie voor gezondheid-behoud, schatten Buchwald et al. de prevalentie van chronische vermoeidheid op 1,85% tot 6,59%. Een andere eerstelijn-zorg studie openbaarde een prevalentie van 11,3% voor chronische vermoeidheid. Vermoeidheid is dus een significante bezorgdheid bij patiënten in de eerstelijn-zorg.

Pathologische vermoeidheid is uitputtend van aard, is moeilijk te behandelen en resulteert gewoonlijk in aanzienlijke economische gevolgen. Een Nederlandse studie vond dat 21,9% van werkende volwassenen langdurige vermoeidheid meldde [Kant IJ, Bultmann U, Schroer K, Beurskens A, van Amelsvoort L, Swaen G. An epidemiological approach to study fatigue in the working population: The Maastricht cohort study. Occup Environ Med (2003) 60: i32-i39], die in verminderde produktiviteit kan resulteren. Een studie naar de economische impact van met kanker gerelateerde vermoeidheid vond dat de patiënten een gemiddelde van 4,2 dagen werk per maand misten wegens vermoeidheid en hun zorg-verleners misten een gelijkaardige hoeveelheid werk (4,5 dagen) aan deze zorg-verlening. Het economisch gevolg van verlies aan produktiviteit bij patiënten met vermoeiende ziekten, zoals het Chronisch Vermoeidheid Syndroom (CVS), is ook evident, aangezien Reynolds et al. de jaarlijkse indirecte kosten (dalingen van de produktiviteit in het huishouden en op het werk) in de Verenigde Staten op $ 9,1 miljard schatten. Bovendien worden de jaarlijkse directe kosten van CVS, zoals medische behandeling en laboratorium-testen, geschat op $ 2 tot $ 7 miljard, afhankelijk van de gebruikte manier van rekruteren. De directe en indirecte kosten verbonden aan vermoeidheid onderlijnen verder de invaliderende aard van dit symptoom.

Perifere versus Centrale Vermoeidheid

De etiologie en de pathofysiologie van vermoeidheid worden niet goed begrepen maar het zijn beide belangrijke componenten voor de definitie van vermoeidheid. De huidige opinie betreffende de pathofysiologie van vermoeidheid suggereert dat de fysieke expressie van vermoeidheid door zowel centrale als perifere mechanismen wordt gemedieerd in het lichaam. Perifere vermoeidheid vloeit voort uit een gebrekkige respons in het neuromusculair-systeem na centrale stimulatie. De centrale vermoeidheid wordt gemedieerd door het centrale zenuwstelsel en wordt gekenmerkt door het onvermogen om motor-impulsen over te brengen of vrijwillige aktiviteiten uit te voeren [Chaudhuri A, Behan PO. Fatigue in neurological disorders. Lancet (2004) 363:978-988]. De etiologie van vermoeidheid wordt nog ingewikkelder wanneer we het bekijken in de context van chronische ziekten waarbij vermoeidheid een primair symptoom is, zoals bij CVS.

Ziekten Geassocieerd met Vermoeidheid

In een epidemiologische populatie-studie naar vermoeidheid, van personen die 6 of meer maanden moe waren, had 54% chronische vermoeidheid die medisch of psychiatrisch kunnen worden verklaard (inclusief kanker, Multipele Sclerose (MS) en melancholische depressie). Vermoeidheid wordt als het meest universele symptoom beschouwd dat door patiënten met kanker wordt ervaren, waarbij 60% à 99% van de patiënten vermoeidheid melden. Kanker-behandelingen, zoals chemotherapie en radiotherapie, zijn een primaire oorzaak van vermoeidheid bij deze patiënten. Nochtans heeft kanker-gerelateerde vermoeidheid meerdere oorzaken, ten gevolge bijkomende factoren zoals psychologische zorgen (bv. het omgaan met de ziekte, depressie), co-morbide symptomen (bv. chronische pijn, slaap-stoornissen), andere medische aandoeningen (bv. bloedarmoede, infektie, metabool syndroom en zwaarlijvigheid), evenals directe gevolgen van kanker en zijn behandeling. Bij vele patiënten houdt de vermoeidheid meerdere jaren aan na het beëindigen van de kanker-behandeling. Kanker-gerelateerde vermoeidheid wordt verder in deze uitgave besproken door Mitchell.

Wat betreft vermoeidheid bij MS: uit een studie bleek dat 85% van de patiënten ten minste matige vermoeidheid rapporteerden. Bij patiënten met MS heeft vermoeidheid de neiging aan te houden, gezien een studie toonde dat bij bijna 87% van de patiënten die vermoeidheid ervaarden bij baseline de vermoeidheid 18 maanden later aanhield. Vermoeidheid heeft een significante impact op patiënten met MS. Het is een voorspeller van een slechte leven-kwaliteit en ongeveer 70% van de patiënten beschouwen vermoeidheid als hun ergste of één van hun ergste symptomen. Vermoeidheid bij MS wordt vaak verergerd door warmte of warm weer en matige tot intensieve inspanning, en heeft de neiging om ernstiger te zijn bij degenen met een motorische MS-symptomen en een chronisch progressief ziekte-verloop. MS wordt verder in deze uitgave besproken door Cantor.

Vermoeidheid wordt dikwijls gevonden bij patiënten met psychiatrische aandoeningen. Vermoeidheid is een diagnostisch criterium voor veralgemeende angst-stoornis, majeure depressie en dysthymische aandoening [chronische stemming-aandoening uit het depressie-spectrum; chronisch maar minder ernstig dan majeure depressie]. In tegenstelling tot CVS en MS, blijkt inspanning bij patiënten met depressie en angst vermoeidheid te verminderen. Verder zijn stemming- en angst-symptomen geassocieerd met verhoogde vermoeidheid en veralgemeende verslechtering bij patiënten met medische ziekten. Één studie vond dat een daling qua depressie en angst vermoeidheid bij patiënten met kanker verminderde. Bevindingen van een andere studie toonden dat het behandelen van depressie bij patiënten met MS gerelateerd was met verbeteringen qua ernst van vermoeidheid. Het verband tussen psychiatrische diagnoses en vermoeidheid wordt verder in deze uitgave besproken door DeLuca et al.

Tot slot: in de populatie-studie naar vermoeidheid bleken 46% van degenen met 6 of meer maanden vermoeidheid CVS of idiopathische chronische vermoeidheid te hebben [Jason LA, Jordan KM, Richman JA, et al. A community-based study of prolonged fatigue and chronic fatigue. J Health Psychol (1999) 4:9-26]. De diagnostische criteria voor CVS vereist 6 maanden onverklaarde vermoeidheid die niet met rust verbeterd, samen met 4 van 8 extra symptomen (bv. niet-verfrissende slaap, keelpijn, spierpijn) [Fukuda 1994 criteria]. CVS is zeer invaliderende ziekte en is geassocieerd met meer stoornissen dan bij patiënten in andere ziekte-groepen, inclusief degenen met hypertensie, type II diabetes mellitus en MS [Komaroff AL, Fagioli LR, Doolittle TH, et al. Health status in patients with Chronic Fatigue Syndrome and in general population and disease comparison-groups. Am J Med (1996) 101:281-290]. Patiënten met CVS ervaren een ernstige verergering van hun vermoeidheid en andere symptomen na zelfs matige inspanning. CVS wordt verder in deze uitgave besproken door Clauw et al.

De Noodzaak aan Concept Validatie

Het subjectieve karakter van vermoeidheid leidt tot een uitdaging voor het differentiëren van vermoeidheid van andere concepten, zoals slaperigheid, alsook voor het diagnostiseren van verschillende soorten vermoeidheid. De grootste bron van diagnostische onbetrouwbaarheid is criterium-variatie, wat verschillen impliceert qua de formele inclusie- en uitsluiting-criteria om patiënten in diagnostische categorieën te classificeren. Verbeteringen qua diagnostische betrouwbaarheid zijn hoofdzakelijk afhankelijk van het verminderen van criterium-variatie als een bron van onbetrouwbaarheid en gebeurt het meest waarschijnlijk wanneer operationeel expliciete criteria voor diagnostische categorieën bestaan. Met andere woorden: inclusie- en exclusie-criteria moeten consistent zijn voor de gebruikte parameters om vermoeidheid-toestanden bij patiënten voldoende te kunnen vergelijken. Verder zouden de diagnostische criteria moeten specificeren welk diagnostisch instrument te gebruiken, welk type informanten te interviewen en hoe de aanwezigheid en ernst van de criteria te bepalen. Gezien de hoge variabiliteit qua symptoom-ernst bij personen met vermoeidheid, zouden gestandaardiseerde procedures moeten worden aangewend om vast te stellen of een bepaald symptoom ernstig genoeg is om zich te kwalificeren als één van de vereiste symptomen voor de diagnose van vermoeidheid.

De nood aan een duidelijke differentiatie van de oorzaken van vermoeidheid wordt geïllustreerd door de mogelijkheid om majeure depressie verkeerdelijk als CVS te diagnostiseren. Meerdere symptomen en diagnostische criteria voor CVS en depressie overlappen, inclusief chronische vermoeidheid, niet-verkwikkende slaap, gewricht- en spier-pijn, en concentratie-stoornissen. Ten gevolge daarvan kunnen sommige individuen met een primaire depressie [verkeerdelijk] de diagnose van CVS krijgen. Toch zijn dit verschillende ziekten, gezien verscheidene CVS-symptomen niet vaak worden gevonden bij depressie, inclusief langdurige vermoeidheid na lichamelijke inspanning, nachtelijk zweten, keelpijn en gezwollen lymfeklieren. De ziekte-aanvang bij CVS is vaak binnen enkele uren of dagen, terwijl primaire depressie over het algemeen een meer geleidelijke ontstaan kent. Hawk et al. [Hawk C, Jason LA, Torres-Harding S. Differential diagnosis of Chronic Fatigue Syndrome and major depressive disorder. Int J Behav Med (2006) 13:244-251] waren in staat om 100% van de gevallen correct te classificeren als CVS, majeure depressie of controle bij de volgende variabelen: percentage van de tijd dat vermoeidheid werd gerapporteerd, ernst van de malaise na inspanning, ernst van de niet-verfrissende slaap, ernst van de verwarring/desoriëntatie, ernst van de kortademigheid en zelf-verwijt. Deze studie suggereert dat het mogelijk is om personen met deze verschillende ziekten te onderscheiden, maar geschikte instrumenten en variabelen moeten worden geïdentificeerd om dit met succes te bereiken.

Om verder het belang te illustreren van het criterium-variatie, bekijken we een aantal relatief opmerkelijke veranderingen qua opname- en uitsluiting-criteria voor CVS van de afgelopen jaren. De raming van het Amerikaans ‘Centre for Disease Control & Prevention’ voor de prevalentie van CVS steeg van 0,002% tot 0,0073% in de jaren 1990, tot 0,24% in de vroege jaren 2000. Tegenwoordig schat het Amerikaans ‘Centre for Disease Control & Prevention’ de prevalentie aanzienlijk hoger, op 2,54%. In dit decennium zijn de ramingen van het Amerikaans ‘Centre for Disease Control & Prevention’ 10-voudig verhoogd en ze projecteren dat ongeveer 4 miljoen mensen in de Verenigde Staten CVS hebben. Het is mogelijk dat de veranderingen qua prevalentie te wijten waren aan het gebruik van de nieuwe en bredere empirische CVS-definitie. Een mogelijk voorbeeld van deze verbreding van de empirische definitie: er wordt voldaan aan het CVS invalidering-criterium door onder het 25e percentiel te scoren op één van de volgende vier sub-schalen van de ‘Medical Outcomes Survey Short Form-36’: Lichamelijk Funktioneren, Fysieke Rol, Sociale Funktie of Emotionele Rol. Dit betekent dat een persoon aan de CVS invalidering-criteria kan voldoen zonder enige vermindering van de belangrijkste gebieden van lichamelijk funktioneren en alleen met het hebben van een stoornis in emotionele gebieden die rollen aantasten (bv. problemen met werk of andere dagelijkse aktiviteiten als gevolg van emotionele problemen). Ware et al. vonden dat het gemiddelde voor ‘Emotionele Rol’ voor een groep met klinische depressie 38,9 was, wat betekent dat bijna alle mensen met een klinische depressie aan het CVS invalidering-criterium zouden voldoen, omdat zij binnen het lagere 25e percentiel van deze sub-schaal zouden vallen. De onjuiste inclusie van mensen met primaire psychiatrische aandoeningen in CVS-stalen zou schadelijke gevolgen hebben voor de interpretatie van epidemiologische en etiologische bevindingen [Jason LA, King CP, Taylor RR, Kennedy C. Defining Chronic Fatigue Syndrome: Methodological challenges. J Chronic Fatigue Syndr (2000) 7:17-32], alsook voor behandelingen. Bij het gebruiken van de SF-36 om invalidering-status te bepalen, moet uiterste zorgvuldigheid worden betracht bij zowel de selektie van sub-schalen als cut-off waarden.

Vaak moeten diagnostici en artsen vertrouwen op enkel de zelf-rapportering van de patient bij het meten van vermoeidheid. Helaas, vanwege het ontbreken van duidelijke definities voor vermoeidheid en slaperigheid, is het voor artsen een uitdaging om een nauwkeurige beoordeling van de ervaring van een patient te bekomen. Shen et al. suggereert dat zowel vermoeidheid als slaperigheid veelzijdige begrippen zijn die niet op adequate wijze zijn te onderscheiden. Het zijn echter verschillende ervaringen; waarbij slaperigheid enkel wijst op de neiging in slaap te vallen, en vermoeidheid melding maakt van algemene moeheid en energie-uitputting die cognitieve of fysieke manifestaties heeft. Zelf-rapportering door de patient kan de onderscheidende kenmerken van deze twee concepten niet weergeven.

Een recente studie door Light et al. [Light AR, White AT, Hughen RW, Light KC. Moderate exercise increases expression for sensory, adrenergic and immune genes in Chronic Fatigue Syndrome patients but not in normal subjects. J Pain (2009)10:1099-1112; zie Matige Inspanning verhoogt Expressie van Sensorische, Adrenerge en Immuun Genen bij CVS’] heeft biologische verklaringen gevonden voor niet-pathologische versus pathologische vermoeidheid. Bij baseline, vóór een inspanning-proef, waren er bijna geen significante genetische verschillen tussen een CVS- en een gezonde controle-groep. Na een 25 minuten durende inspanning-taak vonden de onderzoekers dat patiënten met CVS verhogingen vertoonden qua mRNA van genen die door de spieren geproduceerde metabolieten (ASIC3, P2X4, P2X5) kunnen detekteren die essentieel zijn voor processen van het sympathisch zenuwstelsel (adrenerg a-2A, b-1 en b-2, evenals COMT) en die een impact hebben op de immuun-funktie (interleukine-10 en TLR4). Met andere woorden: het was pas na de inspanning dat prominente verschillen tussen de patiënten met CVS en controles ontstonden. Significante correlaties werden gevonden tussen lichamelijke en mentale vermoeidheid na inspanning en verhogingen qua mRNA van de genen. Light et al. hebben een veelbelovende methode getoond voor het onderscheiden van normale vermoeidheid-toestanden en chronisch zieke groepen, zoals mensen met CVS. Meer onderzoek op dit gebied kan van cruciaal belang zijn om inzicht in de biologische grondslagen van vermoeidheid na inspanning bij veel andere vermoeide populaties te krijgen. De genetica/epigenetica van vermoeidheid wordt behandeld in het laatste artikel van deze uitgave [Landmark-Høyvik H, Reinertsen KV, Loge JH et al].

Tot slot zouden individuen met ernstige pathologische vermoeidheid toestanden kunnen ervaren die zeer verschillend zijn van wat een gezond individu ervaart wanneer deze vermoeid is. Instrumenten moeten worden ontwikkeld om pathologische van niet-pathologische vermoeidheid te onderscheiden. Jason et al. [Jason LA, Jessen T, Porter N, Boulton A, Njoku MG. Examining types of fatigue among individuals with ME/CFS. Disability Studies Quarterly (2009) 29; http://www.dsq-sds.org/article/view/938/1113] ontwikkelden een vragenlijst met 22 items om duur, ernst en frequentie van vermoeidheid-gerelateerde sensaties en symptomen te meten. Degenen die gezond waren ervaarden vermoeidheid als een griep-achtige aandoening. Bij de personen met CVS kwamen echter 5 verschillende factoren naar voor. Dit screening-instrument heeft zowel een goede betrouwbaarheid als validiteit. Bijvoorbeeld: één van de factoren die bij de CVS-groep te voorschijn kwamen, was ‘wired fatigue’ [“opgejaagde vermoeidheid”], die over-stimulatie van de hersenen of het lichaam wanneer men zeer vermoeid is omvat, en post-exertionele vermoeidheid, die abnormale uitputting na een periode van lichamelijke aktiviteit impliceert (bv. “lichamelijk leeg na milde aktiviteit”). De resultaten van de studie suggereerden dat deze soorten ‘opgejaagde’ en post-exertionele vermoeidheid, evenals andere types vermoeidheid, uniek zouden kunnen zijn voor CVS vergeleken met de algemene bevolking. De subjectiviteit van voor vermoeidheid veroorzaakt inconsistentie in de taal die wordt gebruikt om het te beschrijven en het is van kritiek belang om deze potentieel verschillende manieren waarop ernstige vermoeidheid wordt ervaren te identificeren.

januari 15, 2010

Noden van mensen met M.E.(cvs)

Filed under: M.E. - algemeen — mewetenschap @ 6:51 am
Tags: , ,

Het onderstaande is GEEN horror-verhaal maar een wetenschappelijk artikel! Natuurlijk weten patiënten maar al te goed dat deze opsomming van onze verzuchtingen, verwachtingen en noden maar al te reëel is. We geven het hier mee om artsen e.a. hulpverleners§mantelzorgers)  er nog es aan te herinneren en hen richtingen aan te wijzen…

Dit werkstuk kan ook een handleiding zijn bij steungroepen die een buddy-dienst willen organiseren…

BMC Public Health.;9(1):458. [ahead of print 2009] www.biomedcentral.com

The self-expressed needs of people with Chronic Fatigue Syndrome / Myalgic Encephalomyelitis: A systematic review

Maria de Lourdes Drachler1, Jose Carlos de Carvalho Leite1, Lee Hooper2, Chia Swee Hong1, Derek Pheby3, Luis Nacul4, Eliana Lacerda4, Peter Campion5, Anne Killett1, Maggie McArthur1 and Fiona Poland1

1 School of Allied Health Professions, University of East Anglia, Norwich, NR4 7TJ, UK

2 School of Medicine, Health Policy and Practice, University of East Anglia, Norwich, NR4 7TJ, UK

3 Plaishetts House, Hadspen, Castle Carey, BA7 7LR, UK

4 London School of Hygiene and Tropical Medicine, Keppel Street, London, WC1E 7HT, UK

5 Hull and East Yorkshire Medical Research and Teaching Centre, Castle Hill Hospital, Castle Road, Cottingham, HU16 5JQ, UK

Samenvatting

ACHTERGROND: We probeerden de noden voor ondersteuning bij het omgaan met ziekte en het behouden van sociale integratie, geuit door mensen met Chronische Vermoeidheid Syndroom / Myalgische Encefalomyelitis (CVS/M.E.), systematisch te bespreken.

METHODES: We voerden een systematische review uit van primaire research en persoonlijke (‘eigen’) verhalen die de behoeften van mensen met CVS/M.E uitdrukken. Gestruktureerde opzoekingen werden gedaan in Medline, AMED, CINAHL, EMBASE, ASSIA, CENTRAL en andere gezondheid-, sociale en wet- databanken van bij de aanvang tot november 2007. Study-inclusie, data-extractie en risico op bevooroordeling werden onafhankelijk en in duplo bepaald. De uitgedrukte noden werden opgelijst en een conceptueel kader ontwikkeld.

RESULTATEN: 32 kwantitatieve en kwalitatieve studies, inclusief de opinies van meer dan 2.500 mensen met CVS/M.E. met hoofdzakelijk milde of ernstige ziekte-symptomen voldeden aan de inclusie-criteria. De volgende belangrijke noden kwamen naar boven: 1) De behoefte om symptomen te duiden en een diagnose te krijgen, 2) de vraag naar respect en empathie van dienstverleners, 3) naar positieve attitudes en ondersteuning door familie en vrienden, 4) naar informatie over CVS/M.E., 5) de wens om meningen en prioriteiten aan te passen, 6) de nood om strategieën te ontwikkelen om verergeringen en aktiviteit-beperkingen te beheersen, en 7) om strategieën te ontwikkelen om sociale participatie te behouden/herwinnen.

BESLUITEN: Hoewel de studies heterogeen waren, was er consistent bewijs dat substantiële ondersteuning nodig is om levens her op te bouwen. Ondersteuning verwerven, hangt – allerbelangrijkst – af van bekwaamheid van zorgverleners in de gezondheid- en sociale zorg, collegas, vrienden en verwanten, en degenen die educatieve en recreatieve diensten aanbieden, om deze behoeften te begrijpen en er op te reageren.

Resultaten

[…]

Behoeften uitgedrukt door mensen met CVS/M.E.

Er werd een conceptueel kader voor de noden uitgedrukt door mensen met CVS/M.E. uitgewerkt op basis van de 32 opgenomen studies. Dit kader wijst aan hoe deze uitgedrukte noden betreffende het beheersen van de ziekte en deelnemen aan het sociaal leven, georganiseerd kan zijn:

a) Begrijpen van de ziekte, het verkrijgen van een diagnose en het aanpassen van perspektieven.

b) Omgaan met de ziekte: het beoordelen van behoeften, het ontwikkelen van strategieën om behoeften aan te pakken.

De nood om de ziekte te begrijpen, een diagnose te krijgen en vooruitzichten aan te passen

Deze werden uitgedrukt als zijnde belangrijke behoeften gedurende het verloop van de ziekte maar in het bijzonder tijdens de eerste jaren als mensen met CVS/M.E. voor het eerst belangrijke veranderingen in hun leven tegenkomen. In deze context verwijst het bijsturen van perspektieven naar het vinden van wegen om zich aan te passen en het helpen van hun naasten en gezondheid-werkers bij het aanpassen van hun perspektieven opdat deze zouden gaan gelijk lopen of complementair worden.

Dit omvatte vier essentiële behoeften:

1) De nood om de symptomen te begrijpen en een diagnose te verkrijgen

Het begrijpen van CVS/M.E.-symptomen en het verwerven van een diagnose waren cruciaal aangezien velen de ziekte niet onmiddellijk herkenden bij zichzelf en hun symptomen niet werden begrepen door gezondheid-werkers, familie of vrienden. “Zoveel delen van mijn lichaam funktioneerden slecht” maar ik had “geen idee wat mis was” wat zeer angstaanjagend was.

Het niet hebben van een diagnose bleek een uitdaging voor relaties met vrienden, collegas en verwanten. Mensen hadden het moeilijk met beslissingen betreffende wie, hoeveel en welke, informatie moest krijgen over hun gezondheid, het selekteren van symptomen die een blijkbaar grotere legitimiteit hebben. Ze maakten zich zorgen dat het ongeloofwaardig zou overkomen om vermoeidheid de schuld te geven vooraleer een diagnose werd gesteld. Dit gevoel van te leven met een geheimzinnige ziekte, met een gebrek aan legitimiteit, compromiteerde verder hun deelname op verschillende vlakken, bv. familie, werk, vrije-tijd, gezondheid- en sociale zorg.

Hoewel een diagnose als cruciaal werd ervaren, kon de zoektocht naar een diagnose bij volwassenen en jonge mensen lang duren – voor sommigen meer dan tien jaar consulteren van gezondheid-werkers zonder ernstig te worden genomen; of nam het lange reizen in beslag – “ca. 1.500 km om tot bij een arts te komen die een diagnose kon stellen”. Sommigen rapporteerden dat artsen niet lijken te geloven in het bestaan van CVS/M.E. Om “in het reine te komen met de geheimzinnige ziekte en een diagnose te krijgen” “was al moeilijk” en maakte hen nog zieker, angstig, boos en eenzaam, van alle steun beroofd.

Een diagnose gaf een naam aan hun aandoening, opende een poort om behoeften te communiceren, toegang te krijgen tot dienstverlening en te leren over hun ziekte. Eens de diagnose was bevestigd, ervaarden sommigen een geweldig gevoel van opluchting, zelfs al wisten ze toen niet wat de diagnose betekende. Hoewel belangrijk werd de diagnose ook gezien als problemen meebrengend: “leren dat er geen verklaring is voor een angstaanjagende aandoening is psychologisch en sociaal verwoestend”.

2) De nood aan erkenning van behoeften, respect en empathie van dienstverleners

Erkenning van de geuite behoeften door dienstverleners werd als cruciaal ervaren om perspektieven aan te passen en de zorg te krijgen noodzakelijk om alles aan te kunnen en controle te krijgen over hun levens. Mensen met CVS/M.E. benadrukten de nood aan erkenning over het feit dat CVS/M.E. een invaliderende ziekte met vele facetten is. Velen meldden dat leven met CVS/M.E. bijzonder hard was als artsen niet in de ziekte geloofden, als CVS/M.E. werd verondersteld een psychologische ziekte te zijn, de waaier aan symptomen en hun impact niet ten volle werden aangenomen en/of werden toegeschreven aan depressie, psychosomatische aandoeningen of simulatie. In dergelijke situaties ervaarden ze te worden beschouwd als ‘hypochonders’, ‘simulanten’ of ‘onruststokers’.

Ongeloof en gebrek aan empathie door gezondheid-werkers doken op als gemeenschappelijke ervaringen en hield de bedreiging in dat men slechts psychologische behandeling kreeg of dat hun noden niet als legitiem werden erkend. Dit bleek verder de toegang tot gezondheid- en sociale zorg te compromiteren, en leidde frequent tot een cyclus van chaos. Velen rapporteerden het kabinet van een arts in tranen te hebben verlaten, wetende dat ze ernstig ziek waren, maar niet in staat anderen te overtuigen over de legitimiteit van hun ziekte. Zelfs in gevallen van ernstige pijn of invaliditeit, werd mensen verteld dat er niets met hen verkeerd was: “…en als ik niet kon stappen, was het psychologisch”. Anderen werd verteld dat herstel een zaak was van opstaan en zichzelf bijeen te rapen. “Als ik u zeg dat mij werd vertel ‘Doe wat make-up op, laat je haar doen en je zal je een stuk beter voelen’… Ik vond dat heel erg beledigend!”.. Mensen met CVS/M.E. voelden dat de strijd die ze moesten aangaan om ondersteuning te krijgen, hun levens veel moeilijker maakte: “Ik denk dat de toestand van mensen met M.E., de moeilijkheden die er bij komen door de strijd met het uitkering-systeem en het gezondheid-instituut”…“voor de patient is dit proces [het claimen van uitkeringen omwille van langdurige invaliditeit] vernederend, uitputtend en soms resulteert het in een langere en meer ernstige periode van invaliditeit”.

De behoefte om te worden behandeld als een volwaardig persoon met een lichaam, geest en ziel was een andere dikwijls onvervulde nood. Het gebrek aan erkenning van deze nood was bijzonder ernstig voor de erg zieken, terwijl de aandoening hun vermogen om te communiceren inperkte en de controle nam van het omgaan met hun ziekte. Mensen rapporteerden te worden “behandeld als een niet-persoon”. Een vrouw, bedlegerig gedurende 25 jaar met een hypergevoeligheid voor verscheidene stimuli, werd niet erkend als rationeel of bewust: “Een arts schreeuwde aan de telefoon ‘Je vrouw vegeteert’ terwijl mijn man naast me zat. Het was helemaal niet waar… Maar aan de buitenkant kon ik zijn overgekomen als een ‘broccoli-hoofd’. Ik was bijna volledig opgesloten.”.

Gebrek aan respect voor, of geloof in, de mensen hun zelf-expressie van gezondheid-behoeften was een belangrijk probleem voor degenen die ernstig waren aangetast, benadeeld of behorend tot minderheid-groepen. Een vrouw, bv., met verschrikkelijke abdominale pijn werd niet als een medisch spoedgeval – dat legitiem beroep kan doen op beschikbare middelen – beschouwd: “Waarom moest ik als mijn eigen medische woordvoerder fungeren? Wat als ik te zwak was geweest om te spreken? Wat als ik geïntimideerd was geweest door het ziekenhuis omdat ik minder goed opgeleid was geweest, of arm, of zwart in een zee van niet-zwarten met een hogere authoriteit, of het Engels niet machtig was geweest? Wie zou dan mijn pleitbezorger zijn geweest?” Dit gebrek aan controle tastte het zoeken naar gezondheid-hulp aan. Iemand liet ooit optekenen: “Ik verzette me om naar het ziekenhuis te gaan, dacht zelfs dat het me duidelijk was dat iets vreselijk mis was. Elke interaktie en procedure in een ziekenhuis zit vol terreur: zal dit het laatste zetje over de rand van ‘post-exertionele malaise’ zijn?”.

Hoewel de meeste gemelde ervaringen binnen de gezondheid- en sociale diensten negatief waren, beschreven sommige mensen voorbeelden van een goede praktijk. Gezondheid-werkers brachten boodschappen van empathie, aanmoediging en persoonlijke betrokkenheid over: door het geven van informatie en feedback, door het tentoonspreiden van expertise betreffende CVS/M.E. of een waarachtige interesse om er over te leren; door te luisteren en door het bespreken van beschikbare behandelingen, door de client aan te moedigen vragen te stellen, niet in stilte te lijden en anderen, zoals leraars, te helpen deze ziekte te begrijpen en door te informeren waar en hoe geschikte zorg te vinden. Klinisch psychologen en andere gezondheid-werkers werden gewaardeerd bij het verlenen van psychologische ondersteuning bij het omgaan met deze leven-verstorende aandoening en het stigma verbonden met CVS/M.E.: “De klinisch psycholoog die me hielp weer mezelf te vertrouwen begin.”. Ook belangrijk was sympathie tonen voor de situatie van de client: “[de arts] zat neer en keek naar me met zo’n mededogen en empathie – Ik had hem kunnen omhelzen”.

3) De nood aan positieve attitudes en ondersteuning door familie en vrienden

Ondersteuning en begrip van familie en vrienden werd als vitaal beschouwd, en gebrek aan sociale ondersteuning werd geïdentificeerd als een bestendigende factor voor de ernst van de vermoeidheid en funktionele stoornissen. Sociale isolatie wordt echter dikwijls geassocieerd met CVS/M.E. Een jonge persoon verklaarde: “Het slechtste was geen vrienden te hebben; het is belangrijk ondersteuning te hebben van mensen die je graag hebben en je vertrouwen geven.”. De attitudes van naasten waren cruciaal voor jonge mensen: “Ik denk dat het meest nuttige van alles is als mensen niet (ver)oordelen.”; en voor volwassen: “Mijn echtgenoot is een toren van kracht geweest en hij begrijpt, hij betwijfelde nooit, hij zij nooit…je zal je snel beter voelen. Hij begrijpt en is heel ondersteunend geweest.”.

Hoewel van gezondheid-werkers wordt verwacht positieve attitudes van familie en vrienden te vergemakkelijken, veroorzaakten sommige artsen dat anderen symptomen gingen afwijzen, wat leidde tot een gebrek aan ondersteuning door de familie: “Toen mijn echtgenoot thuiskwam van zijn werk, zei hij altijd: ‘Waarom slaap je de hele tijd? De dokter zegt dat er niets aan de hand is…’.” Het ongeloof van naasten gaf hen het gevoel dat ze beroofd waren van alle steun, gefrustreerd en angstig.

4) Nood aan informatie betreffende CVS/M.E.

Voor én na het stellen van een diagnose van CVS/M.E. diagnose bleek informatie over de aandoening allerbelangrijkst om mensen toe te laten de controle over hun levens terug te winnen. Sommigen meldden dat medische kennis die werden verkregen via zoektochten van vrienden en emotionele ondersteuning hen hielp de cyclus van sociale terugtrekking en afkeuring te doorbreken, terwijl anderen artsen hun eigen diagnose aanboden. Discussies met, en feedback van, artsen tijdens de diagnose hielp mensen hun ziekte te begrijpen en er mee om te gaan.

Niettegenstaande de diagnose toegang gaf tot formele ondersteuning-diensten, was het dikwijls moeilijk om toegankelijke diensten te vinden met up-to-date kennis over CVS/M.E. en waar professionals medeleven toonden. Kennis over CVS/M.E., naast ondersteuning van naasten, support en empathie van gezondheid-werkers, gaf mensen de kracht om de zorg te vragen die ze nodig hadden. Gezondheid-werkers brachten nuttige info over als ze luisterden en de beschikbare behandelingen bespraken, en door informatie te geven over waar en hoe adequate zorg te vinden.

Voor velen was informatie over, en hulp bij, financiële ondersteuning even belangrijk. Deze behoeft werd levendig uitgedrukt, aangezien voor velen “hun financieën ernstig onder druk stonden” door de verminderde job-mogelijkheden voor henzelf of voor degenen uit hun familie die voor hen zorgden, en door de bijkomende kosten voor ondersteuning. Financiële beperkingen beperkten op hun beurt de participatie aan het sociaal leven (aangezien vele sociale aktiviteiten duur zijn). Terwijl mensen met CVS/M.E. zich dikwijls gedwongen voelden zich op te geven voor een invaliditeit-uitkering, bleken ze niet altijd in staat aan te tonen dat ze in aanmerking kwamen.

M.E. steun-groepen en verenigingen werden vermeld als waardevolle bronnen van informatie en contact met andere mensen met CVS/M.E., om te helpen de “vreemde, invaliderende maar onvoorspelbare aard van de aandoening” te vatten. Sommigen hadden echter gekozen niet deel te nemen in steun-groepen aangezien de energie niet konden opbrengen of omdat “zichzelf en andere mensen met CVS/M.E. allereerst identificeren als mensen lijdend aan een ziekte” nadelig zou zijn voor hun positief denken.

De nood met de ziekte om te gaan, hun eigen behoeften in te schatten en strategieën te ontwikkelen om te verzekeren dat hun noden werden aangepakt

Veel mensen vonden dat om controle te krijgen over hun levens en hun welzijn te herwinnen binnen de grenzen van aanhoudende CVS/M.E., ze hun opinies en prioriteiten moesten aanpassen om strategieën te ontwikkelen om te kunnen omgaan met de stoornissen en aktiviteit-beperkingen, en manieren moesten vinden om hun sociale participatie te herwinnen.

5) De nood om opinies en prioriteiten aan te passen

Benaderingen op stoornissen te beheersen varieerden van wanhopig bijna om het even wat proberen, inclusief farmaceutica, complementaire geneeskunde en diëten, tot, bij sommige jongere mensen, de CVS/M.E. zijn natuurlijk beloop laten. Om in het reine te komen met hun ziekte en naar welzijn toe te werken, wezen velen er op dat ze moesten leren hun gehele zelf – als fysiek, emotioneel en spiritueel wezen – te onderkennen en adresseren, aangezien geen enkel type behandeling alle antwoorden kon verstrekken. “Geen enkele hoeveelheid kennis kan iemand helpen de nodige innerlijke aanpassingen te maken; dat heeft met attitude te maken.”. Veranderingen riepen aanpassingen op qua zelf-waardering en attitudes, verhogen van het bewustzijn van beperkingen, verminderen van de focus op verwezenlijkingen (zoals school-prestaties), her-focussen en her-prioritiseren van relaties en gezondheid. Deze aanvaarding werd dikwijls als zeer moeilijk omschreven: “Het is een harde dobber geweest om mentaal te aanvaarden wat ik had.”.

Aanvaarden van en leren omgaan met beperkingen, en levens veranderen, kunnen grote uitdagingen betekenen. Dit bleek sterk te variëren tussen individuen en in verschillende perioden van de aandoening. Ontregeling ging van in staat zijn aktiviteiten van het dagelijks leven, tewerkstelling, opleiding en communicatie aan te houden enkel ten koste van veel inspanning en compromis qua participatie-aktiviteiten, tot katastrofische beperkingen, wanneer mensen in een rolstoel belanden, of aan bed/huis gebonden. Een man rapporteerde dat “…voor iemand die gans mijn leven een zelf-voorzienend, belasting-betalend, zeer gemotiveerd individu is geweest, die nu invaliditeit moet aanvaarden (wat ook een vernedering is, aangezien ik niet het gevoel heb dit te verdienen) was het een grote uitdaging”. Een relaas uit de eerste hand meldt: “Ik kon niet lezen, spreken, luisteren, kijken, bezoeken of opstaan uit rug-lig. Ik moest de ganse tijd een licht-blokkerend masker over mijn ogen dragen in een verduisterde kamer. Verplegenden moesten me voeden. Ze moesten fluisteren als ze met me wilden spreken.” Dergelijke beperkingen waren nauw verbonden met restricties aangaande participatie in relaties en persoonlijke expressie. Dit werd als beangstigend ervaren, aangezien het welzijn afhangt van verzorgers om hun noden te identificeren en respecteren.

Het aanvaarden van hulp en materiaal, zoals een vaatwasser of een wandelstok, of het aannemen van een schoonma(a)k(st)er kon ook een uitdaging vormen. Aangezien hulpmiddelen en de hulp van anderen kon worden gezien als een merkteken voor invaliditeit, zouden ze er zich problemen kunnen stellen wat betreft zelf-beeld en gevoel van onafhankelijkheid niettegenstaande ze praktisch nut hebben. “Ik vond het moeilijk aan mezelf toe te geven dat ik hulp nodig had en nog moeilijker om er naar te vragen.”. Dezelfde vrouw beschreef hoe ze een opvouwbare wandelstok in een tas verstopte “omdat mijn trots zo groot was dat ik wanhopig probeerde hem niet te gebruiken”.

Het aanvaarden van psychologische ondersteuning bleek sommige mensen te helpen omgaan met de stressvolle ervaring van het leven met CVS/M.E., anderen dachten dat het aanvaarden van psychotherapie echter impliceerde dat ze een psychologisch probleem i.p.v. een fysieke ziekte zouden hebben.

6) De nood strategieën te ontwikkelen om de stoornissen en aktiviteit-beperkingen te beheersen

Veel mensen met CVS/M.E. vonden dat de zoektocht hoe hun beperkte energie het best te gebruiken een voortdurende evenwicht-oefening was: “het geheim van ‘coping’ is te aanvaarden dat het on-evenwicht bestaat, de beschikbare hoeveelheid energie af te wegen en een keuze te maken hoe deze het best aan te wenden “. Eén studie benadrukte “als de energie ernstig beperkt is, is er weinig tijd over voor anderen en praktisch geen voor mensen buiten de familie”. Deze prioritisering kan toegang tot vormen van ondersteuning, zoals CVS/M.E. zelf-hulp groepen, beletten.

Bij momenten bleek dat “zelfs rechtop zitten in bed te moeilijk kon worden” en een kleine stijging in fysieke of mentale aktiviteit kon herval “met wraak” veroorzaken. Rust en reduceren van aktiviteit kon de symptomen verlichten maar werd als een uitdaging en moeilijk bereikbaar ervaren, en dikwijls bracht het dikwijls slechts tijdelijke verlichting. Geplande rust-perioden waren voor velen belangrijk; zo ook voor deze jonge persoon: “Soms voel ik niet dat ik moet rusten maar rust ik toch omdat als ik in het verleden, als ik niet de nood voelde te rusten maar dan de volgende dag rustte, ik heel erg moe was en het langer duurde voor het iets opleverde.”.

Het vinden van zinvolle bezigheid binnen de grenzen van de ziekte was belangrijk. “Ik kon zeker niet iets doen zoals breien. Ik kon me niet concentreren op een patroon…. Uiteindelijk dacht ik: ik ben het beu hier maar te zitten TV-kijken en niets doen, dus begon ik met tapijtwerk.” Er werden aanpassingen gemaakt door routine-matig te beoordelen hoe succesvol hun initiatieven tot ‘coping’ waren, in de context van zelf-kennis en de perspektieven van naasten. Eén persoon met CVS/M.E. meldde te hebben geprobeerd “elke dag iets te doen, anders wandelt [de ziekte] alleen maar over me heen”.

Het evenwicht aktiviteit/rust is belangrijk maar er is voorbereiding en herstel voor nodig, wat het plannen ingewikkeld maakt. Te veel inspanning was “verschrikkelijk, het doet me echt ziek voelen” maar voorzichtige oefeningen om spieren her op te bouwen was nuttig voor enkelen. Voor sommige jonge mensen was het temporiseren van aktiviteiten [pacing] en het geleidelijk vermeerderen van aktiviteit nuttig als het niet verbonden was met prestatie-druk of het negeren van de juiste beoordeling betreffende wanneer te stoppen en rusten. “Doe niet te veel maar stel jezelf doelen. Ik hield er niet van onder druk te worden gezet en haatte de gedachte van elke dag wandelen, maar het werkte.”

7) De nood strategieën te ontwikkelen om sociale participatie te behouden/herwinnen

Verslechteringen en aktiviteit-beperkingen tastten de mogelijkheid van mensen aan om vroegere rollen te behouden: “Je gaat door een rouw-proces; een ganse leven-stijl sterft.”. Verlies van meerdere aspekten van sociale participatie leek zo pijnlijk dat sommige mensen enorme inspanningen leverden om hun informeel sociaal leven, werk en educatieve rollen te behouden. Vrije tijd was een belangrijke behoefte, dikwijls opgeofferd om te kunnen deelnemen in tewerkstelling en onderwijs, of als een direct gevolg verslechteringen, economische nadelen en sociale isolatie. Aangezien relaties met vrienden, familie en werk veranderden, betekende het omgaan met de scheiding van een vorig leven dat men die relaties die het meest ondersteuning boden, moest her-beoordelen en prioritiseren.

Buiten de familie was opleiding de belangrijkste focus van sociale participatie voor veel jonge mensen. Door zelden naar school te gaan, rapporteerden sommigen hun connectie met vrienden en leraars te hebben verloren. Thuis-onderwijs, een courant alternatief, liet een flexibel schema toe van leren binnen de grenzen van hun aandoening maar verminderde sociale participatie in een belangrijk stadium van sociale ontwikkeling. Hoewel intensief werk vereist door school-aktiviteiten de gezondheid van sommige kinderen verergerde, konden anderen dit effekt negeren, ten minste op korte termijn: “Ik mag dan al denken dat ik naar school ga, dus ik kan net zo goed proberen me goed te voelen.”. Voor andere jonge mensen betekende school dat hun behoeften niet werden erkend, te worden gediscrimineerd en gepest door gelijken of onderwijzend personeel die de complexiteit van hun ziekte niet begrepen, hen als simulanten of lui beschouwden. School voor kinderen en jobs voor volwassenen, betekenden ‘normaal’ leven: een betekenisvolle aktiviteit, een gelegenheid voor sociale interaktie, een gevoel van voldoening, eigenwaarde en sociale erkenning, inkomen en sociale zekerheid.

Behoeften voortkomend uit werk en opleiding waren echter substantieel en stelden moeilijke keuzes. Werk temporiseren, door te rusten wanneer men vermoeid is, betekende dikwijls werk meenemen naar huis om het afgewerkt te krijgen. Er moesten stresserende beslissingen worden gemaakt betreffende het openbaren van de ziekte: sommigen gingen hun ziekte verstoppen omdat men stigmatisering verwachtte. In een ondersteunende omgeving leek een voorzichtig onthullen echter bevorderlijk: “Ze waren zeer goed voor mij en arrangeerden een kamer met een bed…dus ik deed dutjes tussen lezingen; dat was de enige manier waarop ik door de dag kon geraken.”.

In afwezigheid van adequate sociale ondersteuning veroorzaakte de inspanning om tewerkstelling te behouden stress, compromiteerde ze familie-rollen en vrije-tijd besteding of verergerde de ziekte. Er moesten daarom beslissingen worden genomen betreffende wie over de ziekte te vertellen, de mate van de onthulling en in welke mate aktiviteiten te beperken. Anderen, ernstig aangetast door stoornissen, werden ontslagen als men vernam over hun ziekte of konden de werk-vereisten niet aan – sommigen “stortten wenend in…zoals ze beschreven wat ze hadden moeten opgeven… Voor velen betekende dat hun jobs.”. De gevolgen omvatten inkomsten-verlies en radikale veranderingen qua leven-stijl, zoals verhuizing door verminderde inkomsten. Anderen verloren toegang tot aanbevolen behandelingen die ze niet langer konden betalen.

Bespreking en Besluit

Het exploreren van de gemeenschappelijke punten en het verband tussen de in de bestudeerde artikels aangehaalde themas, heeft meerdere intergerelateerde aspekten van de behoeften van mensen met CVS/M.E. omtrent het herwinnen van welzijn en controle over hun levens benadrukt – de ziekte begrijpen, perspektieven aanpassen, omgaan met de ziekte, noden inschatten en strategieën ontwikkelen voor sociale integratie en controle. Deze review heeft ook aangetoond dat vele psychologische en fysieke aanspraken kunnen worden gemaakt op mensen met CVS/M.E. en dat aan belangrijke noden niet kan worden voldaan omwille van de slechte erkenning van CVS/M.E. als ziekte of van de impact ervan. De review heeft getoond dat het gebrek aan erkenning van de noden en de povere ondersteuning door gezondheid- en sociale diensten de socio-economische status, de aktiviteiten van het dagelijks leven, het deelnemen aan het sociaal leven en de persoonlijke ontwikkeling verder in het gedrang brengt, waardoor de impact van de ziekte op hun leven verder verslechterd.

april 18, 2009

M.E.(cvs) – Richtlijnen voor Psychiaters

Filed under: Behandeling,M.E. - algemeen — mewetenschap @ 1:36 pm
Tags: ,

Eleanor Stein is psychiater met een private praktijk in Calgary (Alberta) Canada. Haar kennis aangaande M.E./CVS is mede het gevolg van het jarenlang zorgen voor en helpen van FM- & M.E./CVS-patiënten. Ze is welbekend voor het NIET onderschrijven van de mening die vele psychiaters er op na houden, nl. dat M.E./CVS een gedragsgerelateerde aandoening zou zijn. Ze getuigt ook als experte in gerechtszaken.

Dr Stein beschreef ooit het ‘Stanford Model of Chronic Disease Self Management’ – wereldwijd een veel gebruikt model – dat tegengesteld is aan met het van bovenaf opgelegde, op CGT gebaseerde gedragsmodel dat domineert in het V.K. Het gaat er van uit dat patiënten zich continu moeten engageren voor een heilzame gezondheidszorg, dat patiënten en professionals kennis en bevoegdheid moeten delen en dat patient-‘empowerment’ de sleutel tot succes is. Er worden klinische voordelen gerapporteerd voor diabetes en hypertensie (aandoeningen waarbij levensstijl een grote rol spelen) gebruikmakend van dit model maar er werd geen duidelijke voordeel gevonden voor arthritis. Dr Stein besloot dat gedragsinterventies kunnen leiden tot een schijnbare, subjectieve verbetering op korte termijn maar dat deze alleen niet leiden tot meetbare, objectieve wijzigingen of blijvende symptomatische veranderingen. Daarenboven is er geen bewijs dat dergelijke interventies de pathofysiologie van M.E./CVS aanpakken.

Ze heeft ook het ‘E Team’ opgericht – het eerste multidisciplinair team in Canada – dat cognitieve, sensorische en geïntegreerde geneeskundige bepalingen uitvoert bij mensen met M.E./CVS, FM, MCS en blootselling aan toxische stoffen. Dit team bestaat uit twee artsen, twee psychologen, een optometrist en een audioloog.

Het onderstaande komt uit haar document ‘Assessment and Treatment of Patients with M.E./CFS: Clinical Guidelines for Psychiatrists’ van 2005 en is bedoeld om psychiaters die het biopsychosociaal model aanhangen andere inzichten bij te brengen…

Wat is M.E./CVS?

Myalgische Encefalomyelitis (M.E.) werd voor het eerst gedefinieerd door Acheson in 1959, gebaseerd op 14 gedocumenteerde uitbraken in verschillende landen en honderden sporadische ziekte-gevallen gekarakteriseerd door: hoofdpijn, spierpijn, parese, mentale symptomen, lage of geen koorts en geen mortaliteit (Acheson 1959). Dit was in contrast met polio en andere verlammende aandoeningen die toen prevalent waren. De aandoening werd later geoperationaliseerd door Ramsay met het opnemen van: spier-zwakte en vermoeibaarheid, betrokkenheid van het CZS en fluctuatie van symptomen. In vroege rapporten was emotionele labiliteit – gaande van lichte irritatie tot gewelddadige manifestaties – een bijna constante eigenschap.

In 1988, na een uitbraak in Incline Village (Nevada), vormde het CDC een committee dat de aandoening ‘Chronische Vermoeidheid Syndroom” noemde en criteria suggereerde voor een research-definitie (Holmes et al. 1988). Deze criteria werden klinisch problematisch bevonden en in 1994 herzag het CDC hun definitie en publiceerde wat nu genoegzaam bekend staat als de ‘Fukuda criteria’ (Fukuda et al. 1994). Deze definitie uit 1994 vereist minder fysieke tekenen dan de definitie uit 1988 en daarom selekteert ze minder ernstig zieke patiënten (De Becker et al. 2001). De criteria van Fukuda vereisen slechts één verplicht symptoom: invaliderende vermoeidheid die langer dan 6 maanden aanhoudt. Daarnaast moeten er ten minste 4 van de volgende symptomen zijn: gestoord geheugen/ concentratie, pijnlijke keel, gevoelige lymfeknopen, spier-pijn, pijn aan meerdere gewrichten, nieuwe hoofdpijn, niet-verfrissende slaap en post-exertionele vermoeidheid. Deze definitie mist specificiteit omdat gebruikelijke symptomen zoals autonome en endocriene symptomen niet werden opgenomen. De Fukuda criteria warden ook bekritiseerd omdat spier-vermoeibaarheid niet is vereist. Spier-moeheid is [wel] noodzakelijk voor de diagnose van M.E.

Samenwerking tussen de ‘National ME-FM Action Network of Canada’ en ‘Health Canada’ resulteerde in 2003 tot de publikatie van waar naar wordt verwezen als de ‘Canadian Consensus Guidelines for M.E./CFS’ (Carruthers et al. 2003). Deze Richtlijnen beschrijven een klinische definitie, klinische evaluatie, prognose, beroepsonbekwaamheid en behandel-protocol voor patiënten met M.E./CVS. Het volledige document is te lezen op het www. De ‘Canadian Consensus’ definitie vereist de gezamenlijke aanwezigheid gedurende ten minste 6 maanden van vijf majeure criteria: invaliderende vermoeidheid, post-exertionele malaise en/of vermoeidheid, slaap-dysfunktie, pijn en twee of meer neurologische/cognitieve symptomen. Daarenboven moeten er twee van de volgende manifestaties zijn: autonome, neuro-endocriene en immune (Carruthers et al. 2003). Het opnemen van autonome, neuro-endocriene en immune symptomen als mineure criteria lijkt de specificiteit te verhogen gezien deze definitie minder patiënten met psychiatrische aandoeningen en meer patiënten met ernstige fysieke symptomen selekteert dan de Fukuda criteria (Jason et al. 2005).

Er zijn nog twee andere definities in de literatuur te vinden: de ‘Oxford Criteria’ (Sharpe et al. 1991) en de ‘Australian Criteria’ (Lloyd et al. 1990). Deze beide zijn zo breed opgevat dat het onmogelijk is een homogene groep te verzekeren. Beide slagen er niet patiënten met primaire psychiatrische diagnosen uit te sluiten bij afwezigheid van fysieke symptomen. Geen van beide wordt dikwijls gebruikt bij research.

Patiënten die lijden aan symptomen die consistent zijn met CVS hebben een afkeer van de naam omdat het de ernstige incapaciterende mentale en spier-moeheid die wordt ervaren, trivialiseert. Hoewel M.E. en and CVS verschillen qua definitie, refereren verscheidene groepen – inclusief de internationale groep researchers die de ‘Canadian Guidelines’ publiceerden – naar de aandoening als: Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS); wat patiënten met én epidemische én sporadische start, en patiënten met milde tot extreem ernstige symptomen omvat. De term M.E./CVS zal in dit artikel worden gebruikt.

Klinische Variabiliteit

Het klinisch profiel van M.E./CVS is dat van een onophoudelijke en schommelende mentale en fysieke vermoeidheid, niet-verfrissende slaap, cognitieve dysfunktie en andere symptomen. De ernst kan variëren:

* mild – waarbij men nog in staat is voltijds te werken/studeren maar niettemin met inspanning en rust tijdens de weekends,

* matig – in staat is deeltijds te werken/studeren met inspanning,

* ernstig – niet in staat te werken/studeren en assistentie om een onafhankelijk leven te leiden is vereist,

* extreem niet in staat een onafhankelijk leven te leiden, virtueel aan huis en soms aan bed gekluisterd.

Het verloop van M.E./CVS is variabel. De karakteristieke eigenschap van de ziekte is invaliderende fysieke en cognitieve malaise en/of vermoeidheid en verergering van andere symptomen volgend op inspanning met langdurige reaktieve verslechteringen na aktivititeit.

Co-morbiditeit

In de grootste epidemiologische studie tot op heden, werd door Jason en collega’s in Chicago aangetoond dat slechts 40% van een CVS-gemeenshapscohort echt CVS had (Jason et al. 1999). 15,6% van dit cohort had ook het fibromyalgie-syndroom (FM), een aandoening van chronische veralgemeende spier-pijn en gewricht-stijfheid met aanwezigheid van ten minste 11/18 aangewezen ‘tender points’ bij fysisch onderzoek. 41 percent had ‘Multiple Chemical Sensitivity’ (MCS), een aandoening gedefinieerd als een chronische toestand met symptomen die reproduceerbaar terugkomen in respons op lage niveaus van blootstelling aan chemicaliën. De symptomen verbeteren of gaan weg wanneer de aanstokers worden verwijderd. De symptomen van of M.E./CVS komen voor bij meerdere orgaan-systemen en geen enkele andere aandoening kan verantwoordelijk worden geacht voor de symptomen. De invaliditeit die bij M.E./CVS-patiënten wordt gezien, wordt dikwijls verergerd door de co-morbiditeit van M.E./CVS met FM en MCS alsook met andere medische en psychiatrische aandoeningen, indien aanwezig. Een volledige anamnese moet worden afgenomen om alle symptomen die een impact hebben op funktie en gezondheid te identificeren.

Prevalentie

De prevalentie van CVS in epidemiologische studies gebaseerd op de totale bevolking, gebruikmakend van de Fukuda criteria, is 0,24 – 0,42% (Reeves et al. 2003, Jason et al. 1999). Dit betekent dat in Canada er ongeveer 125.000 mensen zijn die voldoen aan de CDC criteria voor CVS. Gebaseerd op Amerikaanse schattingen is het jaarlijks verlies aan produktiviteit $ 20.000 per persoon. In Canada wordt de jaarlijks verloren produktiviteit geschat op $ 2,5 miljard (Reynolds et al. 2004). Dit is een reusachtige belasting voor de economie en suggereert dat meer onderzoeksfondsen zouden moeten worden aangewend voor het begrijpen van de preventie, diagnose en aanpak van M.E./CVS.

Etiologie

Ondanks 20 jaar research en meer dan 3.000 gepubliceerde ‘peer-reviewed’ artikels, blijft de etiologie van M.E./CVS onduidelijk. Het wordt nu algemeen aanvaard dat M.E./CVS een paraplu-term is voor een heterogene groep aandoeningen en dat één enkele etiologie of mechanisme wellicht niet zal worden gevonden. Dit heeft geleid tot een oproep voor zorgvuldig sub-typeren door het gebruik van gekende co-relaten bij toekomstig onderzoek (Jason et al. 2005).

Niettemin worden sommige abnormaliteiten consistent gerapporteerd. Deze omvatten: dysfunktie van het autonoom zenuwstelsel, gebruikmakend van de objectieve meting van hartslag-variabiliteit (Cordero et al. 1996) of ‘tilt table’ test (Rowe & Calkins 1998). Meerder studies hebben deficiëntie in ‘natural killer’ cel funktie getoond (Whiteside & Friberg 1998;Ogawa et al. 1998) bij M.E./CVS. Studies van cytokine-profielen suggereren een Th1 naar Th2 verschuiving. Th1 is het aspekt van het immuunsysteem dat intracellulaire infektie controleert. […] Vele intracellulaire infekties bleken meer prevalent bij M.E./CVS vergeleken met controles. […] Dit suggereert dat de infekties secundair zijn aan immuun-dysfunktie. Cognitieve funktie (DeLuca et al. 1997, Michiels et al. 1999, Tiersky et al. 2003), hersen-doorbloeding bij SPECT (Ichise et al. 1992, Costa et al. 1995, Fischler et al. 1996) en kwantitatieve EEG zijn allemaal abnormaal (Flor-Henry et al. 2003). Hormonale studies tonen hypo-funktie ter hoogte van de hypothalamus. Recent werd gesuggereerd dat dit wellicht gevolg is van chronische ziekte eerder dan een oorzaak (Cleare 2004).

M.E./CVS is GEEN Psychiatrische Aandoening

De eerste vraag bij veel psychiaters zal zijn of M.E./CVS een psychiatrische aandoening is. Als het zou zijn waarom zit het dan niet in de DSM [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; klassificatie voor psychische stoornissen]? Als het zou zijn waarom worden er dan richtlijnen geschreven voor psychiaters?

De research toont steeds duidelijker dat M.E./CVS GEEN primaire psychiatrische aandoening is hoewel psychiatrische symptomen soms prominent kunnen zijn. De ‘World Health Organization’ heeft M.E./CVS als een neurologische aandoening geklassificeerd. Vroeger hypothesen van psychologische oorzaken zoals de quote van Abbey en Garfinkel uit 1991(“De meerderheid van zij die lijden [aan of M.E./CVS] ervaren primaire psychiatrische aandoeningen of psychofysiologische reakties en de aandoening is dikwijls een cultureel gesanctioneerde vorm van ziekte-gedrag.”) werd weerlegd door steeds meer onderzoeksresultaten die biologische co-relaten voor M.E./CVS tonen die niet bij depressie of enig andere psychiatrische aandoening worden gevonden.

Voorkomen van Psychiatrische Aandoening bij CVS is Gelijk aan die bij andere Chronische Medische Aandoeningen

Als M.E./CVS een psychiatrische aandoening zou zijn, zouden psychiatrische symptomen universeel moeten zijn. Als de striktere Fukuda criteria echter worden gebruikt voor de selektie van patiënten, is de prevalentie van gekende psychiatrische aandoeningen onder patiënten met M.E./CVS gelijkaardig met die van patiënten met andere chronische, invaliderende medische aandoeningen zoals reumatoïde arthritis; ongeveer 30 – 40% (Thieme et al. 2004, Hickie et al. 1990, Fiedler et al. 1996). Jason’s vergelijkende studie van de Canadse en Fukuda criteria voor M.E./CVS toonden dat de Canadese criteria patiënten selekteerden die fysiek zieker waren, meer fysieke funktionele stoornissen, meer vermoeidheid/ zwakte en meer neuro-cognitieve, neurologische en cardiopulmoniare abnormaliteiten hadden, en minder huidige of levenslange psychiatrische stoornissen (Jason et al. 2004) [zie ook:Evaluatie van de CDC Empirische Definitie’]. Dit draagt bij tot het bewijsmateriaal dat diagnostische criteria de selektie van patiënten beïnvloedt. Studies die een hogere prevalentie van psychiatrische aandoeningen rapporteerden, vertoonden vooroordelen qua recrutering, b.v. het selekteren van degenen die voor behandeling naar een specialistisch centrum gaan of het gebruiken van ongeschikte onderzoeksinstrumenten (Thieme et al. 2004). Jason heeft aangetoond dat het type vragenlijst die wordt gebruikt in een studie significant de prevalentie van psychiatrische aandoeningen, gerapporteerd bij M.E./CVS-populaties, kan beïnvloeden (50% gebruikmakend van de DIS [‘Dissociation Questionnaire’; dissociatieve stoornis = persoonlijkheidsstoornis] vs. 25% bij de SCID [‘Structured Clinical Interview for DSM-IV – Dissociative Disorders’; veelvuldig gebruikt diagnostisch instrument voor het vaststellen van persoonlijkheidsstoornissen]) (Jason et al. 2003). Voor research-doeleinden wordt de ‘Structured Clincial Interview for DSM-IV’, ontwikkeld door Spitzer et al. Aanbevolen bij M.E./CVS-studies (Spitzer et al. 1992, Williams et al. 1992).

Aantallen van Persoonlijkheidsstoornissen bij M.E./CVS zijn NIET Verhoogd

Als M.E./CVS een psychiatrische aandoening zou zijn, zou men verwachten dat het aantal persoonlijkheidsstoornissen verhoogd zou zijn zoals dat bij psychiatrische groepen het geval is. Nochtans hebben mensen met M.E./CVS gelijkaardige percentages persoonlijkheidsstoornissen (ca. 10%) als de algemene bevolking en lagere percentages dan deze die worden gevonden bij depressie (Thieme et al. 2004, Pepper et al. 1993, Saltzstein et al. 1998, Chubb et al.1999). Er zijn studies die hogere percentages psychologisch leed rapporteren gebruikmakend van de MMPI [Minnesota Multiphasic Personality Inventory; één van de meest frequent gebruikte persoonlijkheidstesten] (Blakely et al. 1991) bij M.E./CVS vergeleken met gezonde controles maar er werd echter geargumenteerd dat de MMPI geen accurate bepaling is bij mensen met chronische medische aandoeningen omdat de items werden afgeleid en genormeerd gebaseerd op fysiek gezonde individuen. Wanneer ze wordt gebruikt bij groepen met chronische ziekte, dragen de fysieke symptomen bij tot de ‘hypohondriase’ [bezorgheid over lichamelijk symptomen] en ‘hysterie’ [bewustzijn van problemen en kwetsbaarheden] schalen, wat resulteert in vals-positieven (Pincus et al. 1986, Goldenberg 1989).

Ondanks het overwicht van research voor het tegengestelde, blijft een groep van hoofdzakelijk Britse psychiaters publiceren dat M.E./CVS wordt veroorzaakt en verergerd door verkeerde zelf-perceptie en vermijdend gedrag. De foute overtuigingen worden omschreven als: “het geloof dat men een ernstige ziekte heeft; de verwachting dat haar/zijn toestand wellicht zal verslechten; de ‘ziekte-rol’ – met inbegrip van de effekten van processen en compensatie; en de alarmerende portretering van de aandoening als katastrofisch en invaliderend” (Barsky & Borus 1999). Het moet worden opgemerkt dat noch dit artikel van Barsky noch enig ander met gelijkaardige opinies ‘evidence-based’ is; het zijn de persoonlijke meningen van de auteurs.

Genetica van Depressie en M.E./CVS zijn Onafhankelijk

De genetica van M.E./CVS is onafhankelijk van deze van depressie; wat suggereert dat de twee aandoeningen GEEN gelijkaardig genetisch risico dragen (Thieme et al. 2004, Hickie et al. 1999).

Fysiologische Metingen Verschillen tussen Between M.E./CVS en Depressie

Bij depressie is de hypothalamus-hypofyse-bijnier [HPA] as gestimuleerd en moeilijk te onderdrukken met dexamethasone [synthetisch glucocorticoid, geeft negatieve feedback aan de hypofyse om de secretie van ACTH te onderdrukken; kan niet doorheen de bloed-hersen-barrière zodat het toelaat een specifiek deel van de HPA-as te testen], terwijl het tegenovergestelde waar is bij M.E./CVS. Cortisol-waarden in de urine zijn laag, serum-cortisol stijgt scherp en voor langere perioden na oraal dexamethasone (Scott & Dinan 1998). Het is onduidelijk of deze veranderingen in HPA-as funktie primair of secundair zijn (Cleare 2004). Elektrodermale huid-respons en huid-temperatuur aan de vinger zijn verschillend bij M.E./CVS en bij depressie (Pazderka-Robinson et al. 2004: ‘Quantitative EEG profiles discriminate between ME/CFS, depression and healthy controls’ [zie ‘Onderscheid CVS & depressie via Huid-geleiding’], Flor-Henry et al. 2003).

Ernst van de Ziekte en NIET Psychologische Factoren Voorspellen Uitkomst

Als M.E./CVS een psychiatrische aandoening zou zijn, zou men verwachten dat psychologische symptomen de uitkomst zouden voorspellen. Dit is echter niet het geval. Studies tonen consistent dat de ernst van de symptomen bij aanvang en of iemand voldoet aan de volledige criteria voor M.E./CVS de prognose bij M.E./CVS voorspelt (Darbishire et al. 2005) maar psychologische symptomen en cognitieve overtuigingen NIET (Deale et al. 1998, Jones et al. 2004, Darbishire et al. 2005, White et al. 1998).

Gezien de steeds groeiende hoeveelheid research-data dat M.E./CVS in feite een ernstige, dikwijls invaliderende aandoening is, is het achterlaten van het psychologisch model begrijpelijk. Psychiatrische stoornissen bij M.E./CVS zijn meestal secundair aan het verlies van gezondheid, levensstijl, sociale rol en financiële middelen zowel als het sociaal stigma van het hebben van een ernstige invaliderende maar zeer slecht begrepen ziekte.

[…]

Behandelingskwesties

[…]

Medicijn-dosage en -gevoeligheid

Het wordt algemeen aanvaard dat sommige patiënten met M.E./CVS gevoeliger zijn voor de ongunstige gevolgen van medicatie dan de meeste gezonde mensen. Ze delen deze eigenschap met patiënten met chronische pijn en fibromyalgie. Tricyclische antidepressiva mogen dan misschien bv. nuttig zijn bij het onderhouden van de slaap en het verminderen van centrale pijn-gevoeligheid maar veel patiënten met M.E./CVS hebben slechts voordeel van en tolereren slechts heel lage dosissen. […] SSRIs, die over het algemeen goed worden getolereerd bij de behandeling van depressie en angst, worden niet getolereerd door een sub-groep van M.E./CVS– patiënten. Het mechanisme van deze reakties is onbekend. Het opdrijven van de dosering wetende dat ongunstige gevolgen kunnen optreden bij deze patiënten is echter flirten met rampspoed en verzwakt de therapeutische relatie. […] In sommige gevallen kan medicijn-gevoeligheid de behandeling van de subset van deze patiënten ernstig hinderen.

Bruikbaarheid van CGT/Graduele Training bij M.E./CVS

Hoewel Cognitieve Gedrag Therapie (CGT) algemeen aanbevolen wordt voor patiënten met M.E./CVS, is het helemaal niet duidelijk of het nuttig is voor de meeste patiënten. De rationale voor het gebruik van CGT bij M.E./CVS is dat onterechte overtuigingen (dat de etiologie fysisch is) en ineffektieve ‘coping’ (vermijden van aktiviteit) M.E./CVS morbiditeit in stand houden en bestendigen (Deale et al. 1997, Sharpe et al. 1996). Het werd echter nooit bewezen dat deze overtuigingen bijdragen tot de morbiditeit bij M.E./CVS. […]

Van de 6 gerapporteerde studies die CGT gebruiken bij [wat zij noemen] “M.E./CVS”, zijn er twee die patiënten selekteerden met de Oxford criteria (Deale et al. 1997, Sharpe et al. 1996), één waar de Australische criteria werden gebruikt (Lloyd et al. 1993) en één die de Fukuda criteria gebruikte “met uitzondering van het criterium dat vier van de acht bijkomende symptomen vereist” (Prins et al. 2001). Deze methoden van patient-selektie laten aanzienlijke heterogeniteit en inclusie van psychiatrisch zieke patiënten met vermoeidheid toe. Daarom zijn de resultaten niet toepasbaar op de gemiddelde, door Fukuda of Canadese criteria gedefinieerde patiënten. Van de overblijvende twee studies die valabele selektie-criteria gebruikten, was er één die geen nut voor CGT vond (Friedberg & Krupp 1994). De enige studie die voordelen meldde (verbeterde funktionele capaciteit en verminderde vermoeidheid) werd uitgevoerd bij adolescenten (Stulemeijer et al. 2005).

Het is belangrijk te noteren dat geen enkele CGT-studie heeft gerapporteerd dat patiënten genoeg verbeterd waren om terug aan het werk te gaan; noch veranderingen qua fysieke M.E./CVS-symptomen zoals bv. spier-pijn, koorts, lymfadenopathie, hoofdpijn of orthostatische intolerantie. Verder suggereert klinische ervaring dat het proberen overtuigen van een M.E./CVS-patient dat zij/hij geen fysieke aandoening heeft en niet zou mogen rusten wanneer men vermoeid is, leidt tot conflicten in de arts-patient relatie en slechte uitkomsten voor de patiënten. […]

Ondanks het feit dat verergering van symptomen na inspanning een verplicht criterium voor diagnose van of M.E./CVS is, wordt graduele training dikwijls voorgeschreven voor dergelijke patiënten. Vermoedelijk worden deze aanbevelingen gemaakt in de veronderstelling dat inspanning vergezeld zal gaan van een verbeterde aërobe capaciteit, een verhoogde anaërobe drempel en verbeterde inspanningstolerantie. Bij patiënten met M.E./CVS verbeterde echter noch de inspanningstolerantie noch de fitness bij trainingsprogrammas. Dit kan gelinkt zijn met abnormale responsen op inspanning bij mensen met M.E./CVS. De hartslag bij rust van patiënten is verhoogd en de maximum zuurstof-opname is gereduceerd vergeleken met gezonde sedentaire controles (Riley et al. 1990, Farquhar et al. 2002, Fulcher & White 1997, De Becker et al. 2000). Hersen-analyses via SPECT-scan wijzen op verergering van hypo-perfusie (Goldstein 1993) en verminderde cerebrale doorbloeding (Peterson et al. 1994) na inspanning. Gedaalde cognitie (Blackwood et al. 1998a, LaManca et al. 1998), gedaalde pijn-drempels (Whiteside et al. 2004) en verminderde maximale spier-contractie (Paul et al. 1999) werden ook gemeld.

Volgens een ‘Cochrane Collaboration’ meta-analyse (Edmonds et al. 2004) zijn er vijf studies over training en M.E./CVS die methodologisch deugdelijk zijn. Drie van deze studies gebruikten echter de Oxford criteria (vereisen slechts vermoeidheid gedurende 6 maand voor een diagnose) voor patient-selektie. Eén ervan sloot patiënten met een verstoorde slaap uit (Fulcher & White 1997); wat betekent dat virtueel alle patiënten die gezien worden in de klinische praktijk zouden zijn uitgesloten. Er zijn twee studies die valabele diagnostische criteria gebruiken en beide melden minder zelf-gerapporteerde vermoeidheid (via de ‘Chalder Fatigue Scale’ [zie ‘Vermoeidheid bij Myalgische Encefalomyelitis’ voor kritiek]) (Wallman et al. 2004, Moss-Morris et al. 2005). Geen van deze melden follow-up langer dan 12 weken, noch over de fysieke kern-symptomen van M.E./CVS zoals pijn, niet-verfrissende slaap, infektueuze, autonome, neurologische of endocriene symptomen. Het is onduidelijk of deze bevindingen toepasbaar zijn op ernstig zieke patiënten aangezien geen enkele van deze patiënten in staat is deel te nemen aan studies. Het zal veel meer studie vergen bij een bredere groep patiënten, met rapportering over alle symptomen om ooit te uit te maken of graduele training de kern-symptomen van M.E./CVS beïnvloedt.

maart 20, 2009

Organische Basis voor M.E.(cvs)

Filed under: Gezondheidszorg,M.E. - algemeen — mewetenschap @ 2:23 pm
Tags: ,

http://www.cfsresearch.org/

http://www.prohealth.com/library/

Chronische Vermoeidheid Syndroom, Fibromyalgie en verwante syndromen: Bewijs voor hun Organische Basis

door Dr. Andrew J. Wright, MBChB, DRCOG, MRCGP, DCH, DIHom

November 1, 2002

[een uitreksel uit Dr. Wright’s artikel]

Voorwoord

Ik heb dit document geschreven om informatie te delen met collega’s en patiënten. […] Mijn ervaring op dit gebied is gebaseerd op meer dan 10 jaar behandelen van een groot aantal patiënten in de eerstelijnszorg, algemene klinieken en in private praktijk. Ik ben één van de medische adviseurs bij ‘Action for ME’, een vereniging die zich engageert voor het helpen van [M.E.-]patiënten en hun zorgverleners. Ik zit ook in de research-groep van deze vereniging. Ze heeft een literatuur-‘search’ gefinancieerd om zoveel mogelijk informatie over deze groep ziekten te bekomen als op dit moment beschikbaar is. Ik heb aan deze research meegewerkt. Ik was ook lid van de ‘Reference Group of the Chief Medical Officer’s Working Group’ over chronische vermoeidheid syndromen.

Organisch vs. Psychiatrisch Model

Ik ben een fervente verdediger van een organische basis voor deze ziekten. Ik denk dat de psychiatrische/ psychologische modellen van de ziekten onvolledig zijn en niet in staat de onderliggende pathofysiologie te verklaren. Ik aanvaard ten volle dat psychologische problemen opduiken bij deze ziekten maar enkel met dezelfde frequentie als bij om ’t even welke andere chronische ziekte. Ik accepteer ook dat psychologische/ psychiatrische interventies patiënten kunnen helpen die er behoefte aan hebben.

Antidepressiva kunnen helpen tegen pijn [Veel M.E.-patiënten zijn er echter overgevoelig voor.]. Ze kunnen een depressie – als er één is – verlichten en het gevoel van welbehagen verhogen. Sommige patiënten halen voordeel uit cognitieve gedragstherapie (CGT), als psychologische problemen opduiken bij hun ziekte. Ik moedig CGT aan bij degenen die er nood aan hebben. [Meer en meer rapporten – door onderzoekers en patiënten – wijzen echter op een sterke overschatting van CGT. De er dikwijls aan verbonden oefenprogrammas zijn ronduit nefast!]

Sommige studies tonen aan dat een subgroep voordeel haalt uit graduele aktiviteit maar enkel wanneer experten op dat gebied die behandeling geven. Vele van die studies zijn echter gebaseerd op de Oxford Criteria, waarbij de enige essentiële vereiste voor inclusie vermoeidheid is. Dit is helemaal verschillend van de 1994 CDC criteria die veel meer van de brede waaier aan symptomen, die gewoonlijk bij deze patiënten worden gevonden, vereisen. Andere studies tonen geen aanhoudende verbetering en een hoog aantal ‘drop-out’s.

De beste raad is dikwijls om minder te gaan doen, niet meer. Algemeen advies om simpelweg aërobe inspanning oplopend te verhogen, maakt mensen dikwijls slechter. Inspanningscapaciteit is verminderd. Dit is gedeeltelijk secundair aan een onvermogen om maximale voorspelde hartslag te bereiken. Er wordt gedacht dat dit te wijten is aan autonome dysfunktie. Het is interessant hoe dikwijls mensen, die zo ziek zijn dat ze er uitzien alsof ze in een rusthuis zouden moeten worden verzorgd, wordt verteld dat ze zichzelf bijeen moeten rapen en een wandeling moeten gaan maken. We werden toch allemaal geleerd te herkennen wanneer iemand ziek is. Enkel omdat ze ‘Perfekt op Papier’ zijn, d.w.z. al de standaard testen blijken normaal, betekent dat nog niet dat we ze zouden moeten wantrouwen. Het is natuurlijk mogelijk dat we niet de juiste testen hebben gedaan. Ik denk dat al het bewijsmateriaal toont dat dit waar is.

Ik meen dat de redenen voor de dominantie van het psychiatrisch model ingewikkeld zijn. Niettemin is het te wijten aan een manier van denken die reeds eeuwenlang door dokters wordt beoefend.

Patient: verschijnt met een aantal problemen.

Dokter: begrijpt niet en /of kan niet helpen bij de problemen van de patient.

Oplossing: maak de patient het probleem en dan kan je hun moeilijke problemen vergeten.

Hoewel dit een vereenvoudiging is en te rhetorisch kan lijken, gebeurt het dikwijls. Verder is er het gebrek aan informatie over de organische basis van de ziekte die makkelijk toegankelijk zou moeten zijn. Veel van de research-artikels worden gepubliceerd in tijdschriften die gewoonlijk niet worden gelezen buiten de eigen specialiteit van de researchers. Dit is één van de problemen bij het verspreiden van informatie over deze groep ziekten. Het is zeer moeilijk om artikels gepubliceerd te krijgen in de populairdere tijdschriften, tenzij ze een psychologische bias hebben.

Ten gevolge daarvan worden patiënten dan dikwijls doorverwezen naar psychologische dienstverlening. Dit is niet fair ten opzichte van de meerderheid van patiënten of de psychiaters/ psychologen die het druk genoeg hebben.

Jammer genoeg heeft de overweldigende acceptatie van dit model geleid tot het negeren van de noden van patiënten door de sociale en gezondheidsdiensten. Dit is in vele gevallen het moeilijkste probleem waar patiënten moeten tegen opboksen. Ze lijden niet enkel aan de ziekte maar ze worden niet geloofd door de medische en sociale diensten en hebben dikwijls te lijden onder grote financiële moeilijkheden. Ik ben er zeker van dat dit nooit de bedoeling was van de mensen die het psychiatrisch model door deze ziekte voorstelden maar dat is wat er gebeurd is.

[…]

Om deze groep ziekten te begrijpen, is een bewustzijn van nieuwere specialismen zoals neuro-endocrino-immunolgie, chronobiologie, toxicologie, enz. belangrijk voor het formuleren van ideëen. Antwoorden vind je niet altijd in schoolboeken! De ‘één ziekte, één diagnose, één medicijn’ benadering is niet toepasbaar bij deze groep ziekten.

[…]

*************************

M.E. is niet synoniem voor post-virale ‘vermoeidheid’, noch is het synoniem voor post-virale vermoeidheid vergezeld door depressie en deconditionering. Nee; Myalgische Encefalomyelitis is een multi-systeem neurologische aandoening die terecht als dusdanig is erkend door de W.H.O. [Wereld Gezondheid Organisatie] sinds 1969. Het is een ernstige ziekte die levens vernietigt en kan leiden tot een vervoegde dood door orgaan-falen. Dit is niet louter verouderde rhetoriek, het zijn vaststaande medisch-wetenschappelijke feiten. Er zijn letterlijk duizenden intelligente en ‘peer-reviewed’ biomedische studies die daarvan getuigen. – en het bewijsmateriaal groeit aan tot de onontkoombare waarheid: M.E. is NIET hetzelfde als ‘Chronische Vermoeidheid Syndroom’, M.E. is NIET hetzelfde als ‘Chronische Vermoeidheid’, M.E. is NIET hetzelfde als ‘Idiopathische of Onverklaarde Vermoeidheid’. M.E.-patiënten zouden niet op dezelfde manier moeten worden behandeld patiënten met Idiopathische Chronische Vermoeidheid. Het houdt of zo weinig steek als het op de zelfde manier behandelen van patiënten met tandpijn en een hersen-tumor die me zou labelen als mensen met ‘Chronische Hoofd-Pijn Syndroom’.

Kevin Short (East Anglia M.E. Patient Partnership)

Referenties

* ‘The Clinical Identity of the Myalgic Encephalomyelitis Syndrome’; door Dr A Melvin Ramsay MA MD; Leaflet published by the ME Association (UK).

* angliameaction.org.uk/docs/ME-basic-information.pdf

februari 23, 2009

Evaluatie van de CDC Empirische Definitie

Filed under: Diagnostiek,M.E. - algemeen — mewetenschap @ 2:22 pm
Tags: ,

De Fukuda definitie – en de research-criteria die er uit voortvloeiden – is genoemd naar de hoofd-researcher van het project om Chronische Vermoeidheid Syndroom te definiëren. Ze wordt ook gebruikt voor klinische diagnose. Fukuda is de definitie die door researchers over gans de wereld het meest wordt gebruikt sinds 1994. Ze is echter niet perfekt. Er wordt niet gespecificeerd op welke manier de patiënten zouden moeten worden geëevalueerd, er worden ook geen drempelwaarden of beoordelingsrichtlijnen aangegeven.

De CDC empirische definitie kwam er in 2005, toen Dr. William Reeves van het CDC de Fukuda definitie reviseerde. Deze specificeert welke metingen zouden moeten worden gebruikt voor de evaluatie van patiënten en voorziet in drempelwaarden en beoordelingsrichtlijnen. Het doel was de criteria specifieker te maken maar critici zeggen dat deze definitie te breed is en opzettelijk de research bemoeilijkt met de bedoeling Chronische Vermoeidheid Syndroom als een psychologische aandoening te benoemen.

Onderstaand stuk toont dan ook aan dat het uiterst belangrijk is bij research om de onderzoekspopulatie goed te beschrijven, de juiste selektie-instrumenten en een adequate definitie te gebruiken. Over de ultieme criteria voor M.E.(cvs) – zo die er ooit wel zullen zijn, wetende dat er wellicht enkele subgroepen zijn – is het laatste woord nog niet gezegd/geschreven…

De empirische definitie van het CDC blijkt in elk geval veel te breed te zijn en inderdaad ook niet-CVS patiënten te selekteren. Al de afzonderlijke definities vertroebelen de zaken behoorlijk en ze leveren tegenstrijdige resultaten op. Uiterste voorzichtigheid is dus geboden bij het interpreteren van (eerdere en toekomstige) onderzoeksresultaten voortkomend uit studies die deze definitie hanteren!

Journal of Disability Policy Studies 2008

Evaluating the Centres for Disease Control’s Empirical Chronic Fatigue Syndrome Case Definition

Leonard A. Jason*, Natasha Najar, Nicole Porter and Christy Reh

DePaul University, Chicago, Illinois

* Address correspondence to Leonard A. Jason, PhD, Director, Centre for Community Research, DePaul University, 990 W. Fullerton Avenue, Suite 3100, Chicago, IL 60614

Leonard A. Jason, PhD, is professor psychologie aan de ‘DePaul University’ en Directeur van het ‘Centre for Community Research’. Zijn interesses omvatten Myalgische Encefalomyelitis / Chronische Vermoeidheid Syndroom.

Natasha Najar, BA, doet research aan de ‘Northwestern University’. Ze is geïnteresseerd in culturele zaken.

Nicole Porter, PhD, is de project-directeur voor een epidemiologsiche beurs aangaande Chronische Vermoeidheid Syndroom aan het ‘Centre for Community Research, DePaul University’. Haar interesses zijn Myalgische Encefalomyelitis / CVS, meditatie en dynamische systemen.

Christy Reh, BA, student aan de ‘Alder School of Professional Psychology’ in Chicago, Illinois.

Samenvatting

Recent ontwikkelde het ‘Centre for Disease Control and Prevention’ (CDC) een empirische definitie die criteria en instrumenten specificeert om de diagnose Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) te stellen ten einde meer methodolgische rechtlijnigheid in de huidige CVS-definitie te brengen. Onze studie onderzocht deze nieuwe definitie bij 27 deelnemers met een diagnose van CVS en 37 deelnemers met een diagnose van Majeure Depressie. De deelnemers werkten vragenlijsten af die invalidering, vermoeidheid en symptomen meten. De bevindingen tonen dat 38% van degenen met een diagnose van Majeure Depressie verkeerd geklassificeerd werden als lijdend aan CVS wanneer gebruik wordt gemaakt van de nieuwe CDC-definitie. Gezien de status en respect in de wetenschappelijke wereld van het CDC, zou deze nieuwe definitie veelvuldig kunnen worden gebruikt door onderzoekers en klinici. Dit kan resulteren in het onjuist opnemen van mensen met primaire psychiatrische aandoeningen in CVS-groepen, met schadelijke gevolgen voor de interpretatie van bevindingen qua epidemiologie, etiologie en doeltreffendheid van behandeling voor mensen met CVS.

Chronische Vermoeidheid Syndroom is een invaliderende chronische ziekte die wordt gedefinieerd d.m.v. een op consensus gebaseerde benadering door Fukuda et al. (1994). Deze definitie specificeert dat individuen met deze ziekte 6 of meer maanden chronische vermoeidheid, met nieuw of welomlijnd begin, moeten hebben, die niet substantieel wordt verlicht door rust, die niet het resultaat is van momentele inspanning en die resulteert in substantiële verminderingen in beroeps-, sociale en persoonlijke aktiviteiten. Daarenboven moeten individuen, om de diagnose van deze ziekte te krijgen, vier of meer symptomen (pijnlijke keel, pijnlijke lymfeklieren, spierpijn, gewrichtspijn, post-exertionele malaise, hoofdpijn van een nieuw of ander type, geheugen- en concentratie-moeilijkheden, en niet-verfrissende slaap) hebben die 6 of meer maanden aanhoudt. Hoewel de Fukuda et al. definitie door velen gebruikt blijft, hebben meerdere artikels moeilijkheden geïdentifceerd die deze definitie blijft stellen voor klinici en researchers (Jason, King et al. 1999; Reeves et al. 2003). De Fukuda et al. definitie specificeert bv. niet welke instrumenten te gebruiken en voorziet geen empirisch afgeleide drempelwaarden en beoordelingsrichtlijnen om CVS te diagnostiseren.

Het ‘Centre for Disease Control and Prevention’ (CDC) heeft een empirische definitie voor CVS ontwikkeld die de bepaling van symptomen, invaliditeit en vermoeidheid impliceert (Reeves et al. 2005). De nieuwe CDC empirsche definitie beoordeelt invaliditeit gebruikmakend van de ‘Medical Outcomes Survey Short-Form-36’ (Ware, Snow & Kosinski 2000), symptomen gebruikmakend van de ‘Symptom Inventory’ (Wagner et al. 2005) en vermoeidheid met de ‘Multidimensional Fatigue Inventory’ (Smets, Garssen, Bonke & De Haes 1995). De auteurs van deze empirsche definitie geloven dat de specificatie van instrumenten en drempelwaarden zullen resulteren in een meer betrouwbare en valabele benadering voor de beoordeling van CVS. Door deze nieuwe criteria te gebruiken, is het geschatte percentage CVS gestegen tot 2,54% (Reeves et al. 2007), wat ongeveer 10 keer hoger is dan eerder schattingen door het CDC (Reyes et al. 2003) en ramingen voor de prevalentie door andere onderzoekers (Jason, Richman et al. 1999). Het is van belang dat de nieuwe CVS-perecentages binnen die van verscheidene stemmingsstoornissen liggen. Deze zijn de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen na angststoornissen: Voor een episode van majeure depressie is de 1-maand prevalentie 2,2% en voor-het-leven 5,8% (Regier, Boyd & Burke 1988). Het is minstens mogelijk dat de stijgingen in de Verenigde Staten te wijten zijn aan een verbreding van de definitie en denkbare inclusie van gevallen met primaire psychiatrische aandoeningen. CVS en depressie zijn echter twee afzonderlijke aandoeningen, zelfs al delen ze een aantal gemeenschappelijke symptomen. Het meetellen van patiënten met een primaire psychiatrische ziekte in de huidige CVS definitie kan de interpretatie van epidemiologische en behandeling-studies vertroebelen. ‘Major Depressive Disorder’ (MDD) is een voorbeeld van een primaire psychiatrische aandoening die enkele overlappende symptomen met CVS heeft.

Vermoeidheid, slaapstoornissen en slechte concentratie komen voor bij depressie én CVS. Het is belangrijk personen met een hoofd-diagnose van MDD te differentiëren van individuen met enkel CVS. Dit is bijzonder belangrijk omdat het mogelijk is dat sommmige patiënten met MDD ook chronische vermoeidheid en vier mineure symptomen hebben die kunnen voorkomen bij depressie (bv. niet-verfrissende slaap, gewrichtspijn, spierpijn en verslechterde concentratie). Vermoeidheid en deze vier mineure symptomen zijn ook definiërende criteria voor CVS. Het is mogelijk dat bij het gebruik van deze verbrede nieuwe empirische CVS-definitie (Reeves et al. 2005), sommige patiënten met een primaire psychiatrische aandoening verkeerdelijk de diagnose van CVS zouden krijgen. Sommige CVS-onderzoekers zullen dit niet als een probleem bestempelen omdat ze geloven dat CVS in hoofdzaak een psychiatrische aandoening is en dat onderscheid tussen de twee fenomenen oppervlakkig en slechts een zaak van nomenclatuur is. Meerdere CVS-symptomen, inclusief verlengde vermoeidheid na fysieke inspanning, nachtelijk zweten, pijnlijke keel en gezwollen lymfeklieren worden echter gewoonlijk niet gevouden bij depressie. Daarenboven: alhoewel vermoeidheid het belangrijkste kenmerk CVS is, wordt niet dezelfde prominentie voor moeheid verondersteld bij depressie (Friedberg & Jason 1998; Komaroff et al. 1996). Bovendien is het ziekte-begin bij CVS dikwijls plots, binnen enkele uren of dagen, terwijl primaire depressie over het algemeen een meer geleidelijke aanvang kent. Individuen met CVS kunnen ook worden onderscheiden van deze met depressie door registratie van de huid-temperatuur en elektrodermale aktiviteit (Pazderka-Robinson, Morrison & Flor-Henry 2004). Hawk, Jason en Torres-Harding (2006) gebruikten discriminerende funktie-analyses om variabelen te identificeren die succesvol patiënten met CVS, MDD en controles differentieerden. Gebruikmakend van het percentage van de tijd dat vermoeidheid, ernst van post-exertionele malaise, ernst van niet-verfrissende slaap, ernst van de verwarring/desoriëntatie, ernst van de kortademigheid en zelf-verwijt wordt gerapporteerd, om het behoren tot een groep te bepalen, werd 100% correct geklassificeerd. Samenvattend: CVS en depressie zijn twee afzonderlijke aandoeningen, hoewel ze een aantal gebruikelijke symptomen kunnen delen. Het is mogelijk om MDD en CVS afdoende te differentiëren als men geschikte metingen hanteert.

Het is nog onduidelijk of de nieuwe empirische definitie voor CVS (Reeves et al. 2005) gevallen met zuivere psychiatrische aandoeningen, zoals MDD, verkeerdelijk mee heeft laten opnemen. De studie hier evalueerde of de empirische definitie van het CDC het onderscheid maakte tussen personen met MDD en personen met CVS. Door het beoordelen van stalen met MDD en CVS, hoopten we te verduidelijken of de empirische definitie van het CDC met succes mensen met MDD van personen met CVS kan onderscheiden.

Methode

Deelnemers

We recruteerden 64 individuen: 27 met CVS en 37 met MDD. We verkregen ons deelnemers-staal met CVS op twee manieren: via lokale CVS support-groepen in Chicago en uit een vroegere research-studie uitgevoerd aan de DePaul University. Op opgenomen te worden in de studie moesten deelnemers eerder de diagnose van CVS hebben verkregen, gebruikmakend van de Fukuda et al. (1994) diagnostische criteria door een gecertificeerd arts en ze moesten op het moment van de studie ook voldoen aan de CVS-criteria gebruikmakend van de Fukuda et al. criteria. We excludeerden individuen die andere huidige psychiatrische aandoeningen hadden naast majeure depressie of die onbehandelde medische ziekten rapporteerden (bv. suikerziekte, bloedarmoede).

We verzochten 37 individuen met een diagnose van MDD deel te nemen aan deze studie. We vonden deze op drie manieren: via lokale groepen van de of ‘Depression and Bipolar Support Alliance group’ in Chicago; ‘Craigslist’, een gratis lokaal advertentie-forum dat gemeeschaps-gemodereerd is en on-line depressie support-groepen. Om opgenomen te worden in de studie moesten alle deelnemers de diagnose MDD van een gelicentieerde psycholoog of psychiater hebben gekregen. We sloten individuen uit die andere huidige psychiatrische aandoeningen naast MDD (bv. bipolaire stoornis, schizofrenie) hadden en zij die onbehandelde medische ziekten rapporteerden.

Deelnemers die aan de criteria voldeden, vulden die hieronder beschreven vragenlijsten in. Deelnemers rapporteerden om ‘t even welke vroegere fysieke en mentale ziekte, en de datum van diagnose alsook huidige medicatie om te verzekeren dat geen andere ziekte verantwoordelijk kon zijn voor de vermoeidheid. We screenden de deelnemers zorgvuldig om te verzekeren dat die uit de MDD-groep geen CVS hadden zoals gedefinieerd door de Fukuda et al. (1994) criteria.

Metingen

Demografische variabelen

We verzamelden de voornaamste demografische variabelen: leeftijd, ethniciteit, burgerlijke stand, beroepsbezigheid, geslacht, tewerkstellingsstatus en opleidingsniveau.

‘Medical Outcomes Survey Short-Form-36’

Dit instrument met 36 items is samengesteld uit multi-item schalen die funktionele stoornissen beoordelen op acht domeinen: grenzen bij fysische aktiviteiten (‘Physical Function’), grenzen bij iemand’s gewone rol-aktiviteiten te wijten aan fysieke gezondheid (‘Role Physical’), grenzen bij iemand’s gewone rol-aktiviteiten te wijten aan emotionele gezondheid (‘Role Emotional’), ‘Bodily Pain’ [lichamelijke pijn], algemene gezondheid beschouwingen (‘General Health’), vitaliteit (‘Energy and Fatigue’), ‘Social Function’ en ‘General Mental Health’ (Ware et al. 2000). Scores in elk domein reflekteren de capaciteit om te funktioneren en hogere waarden geven een beter funktioneren aan. Betrouwbaarheid- en validiteit-studies hebben voor dit instrument een hoge betrouwbaarheid en geldigheid aangetoond bij een brede waaier aan patiënten-populaties (Stewart, Greenfield, Hays et al. 1989). Gebaseerd op de CDC empirische definitie (Reeves et al. 2005) werd de ‘Medical Outcomes Survey Short-Form-36’ gebruikt om invaliditeit te beoordelen (Wagner et al. 2005). Volgens Reeves et al. (2005) werden significante verminderingen in beroepsaktiviteiten, onderwijs-, sociale of recreationele aktiviteiten gedefinieerd als scores lager dan het 25e percentiel op ‘Physical Function’ (minder dan of gelijk aan 70), of ‘Role Physical’ (minder dan of gelijk aan 50), of ‘Social Function’ (minder dan of gelijk aan 75), of ‘Role Emotional’ (minder dan of gelijk aan 66.7). Een persoon zou aan het invaliditeitscriterium voor de empirische CVS-definitie voldoen door stoornissen in slechts één of meer van deze vier domeinen (Reeves et al. 2005).

‘CDC Symptom Inventory’

De ‘CDC Symptom Inventory’ beoordeelt informatie over de aanwezigheid, frequentie en intensiteit van 19 vermoeidheid-gerelateerde symptomen tijdens de voorbije maand (Wagner et al. 2005). Alle 8 de kritische Fukuda et al. (1994) symptomen warden opgenomen alsook 11 andere symptomen (bv. diarree, koorts, slaap-problemen en misselijkheid). Voor elk van de 8 Fukuda et al. symptomen warden deelnemers gevraagd de frequentie (1 = weinig, 2 = soms, 3 = meestal, 4 = altijd) en de ernst (de klassificaties werden omgezet naar de volgende schaal: 0,8 = zeer mild, 1,6 = mild, 2,4 = matig, 3,2 = ernstig, 4 = zeer ernstig 1. (De schaal die we gebruikten had vijf keuze-mogelijkheden en we moesten de klassificaties omzetten naar een 4-punts schaal. We deelden de vijf items door 4, dus 0,8. Dan vermeerderden we elke waarde met 0,8.) te melden. De scores voor frequentie en ernst werden vermenigvuldigd voor elk van de 8 kritieke Fukuda et al. Symptomen en dan opgeteld. Deelnemers met 4 of meer symptomen en met een score groter dan of gelijk aan 25 zou voldoen aan de symptoom-criteria voor dit instrument volgens de CDC empirische definitie (Reeves et al. 2005).

‘Multidimensional Fatigue Inventory’

Dit instrument is een 20-item zelf-rapportage instrument bestaande uit vijf schalen: Algemene Vermoeidheid, Fysieke Vermoeidheid, Verminderde Aktiviteit, Verminderde Motivatie en Mentale Vermoeidheid (Smets et al. 1995). Elke schaal bevat vier items met een waarde van 1 tot 5, waarbij een score van 1 ‘ ja, dat is waar’ en een score van 5 ‘nee, dat is niet waar’ betekent. Reeves et al. (2005) gebruikten de ‘Multidimensional Fatigue Inventory’ om ernstige vermoeidheid te meten en daarvoor gebruikten ze slechts twee van de vijf sub-schalen: Algemene Vermoeidheid en Verminderde Aktiviteit. Gebruikmakend van de standaarden van de CDC empirische definitie, werd ernstige vermoeidheid gedefinieerd als groter dan of gelijk aan 13 voor Algemene Vermoeidheid; of minder dan of gelijk aan 10 voor Verminderde Aktiviteit.

Resultaten

Klassificatie met de ‘CDC Empirical Case Definition Criteria’

Bij het toepassen van de CDC empirische definitie om mensen met CVS te klassificeren, voldeden alle 27 deelnemers in de als CVS gerecruteerde groep aan de criteria voor CVS. 14 bijkomende individuen uit de MDD-groep voldeden echter ook aan de nieuwe CDC-criteria voor CVS. Dit betekend dat 38% van de mensen met een professionele diagnose van majeure depressie verkeerd geklassificeerd werden als CVS met de CDC empirische definitie.

Socio-demografische Variabelen

Deelnemers warden onderverdeeld in drie groepen: de 27 gediagnostiseerd met CVS voorafgaand aan deze studie en die voldeden aan de nieuwe empirische CDC-definitie van CVS, de 14 uit de groep met MDD die voldeden aan de nieuwe empirische CDC-definitie van CVS (MDD/CVS) en de 23 uit de groep met MDD die niet voldeden aan de nieuwe empirische CDC-definitie van CVS (MDD). Socio-demografische gegevens werden vergeleken bij all drie de groepen deelnemers […]. De bevindingen wezen op een significant leeftijd-effekt. De gemiddelde leeftijd van de CVS-groep was significant hoger dan de MDD/CVS-groep. Verder waren er ook significante verschillen wat betreft tewerkstellingstatus tussen de groepen. Meer individuen in de CVS-groep stonden op invaliditeit vergeleken met de MDD/CVS-groep.

Ziekte Klassificatie via Gestandardiseerde Klinische Empirische Criteria

‘Medical Outcomes Survey Short-Form-36’

Volgens de CDC empirische definitie is vereist dat deelnemers funktionele stoornissen vertonen in één van de vier domeinen: ‘Physical Function’, ‘Role Physical’, ‘Role Emotional’ en Social Function. […] [Na statistische verwerking:] Er waren significant effekten voor drie van de sub-schalen maar niet voor sociaal funktioneren. […] Significante verschillen werden gevonden voor ‘Role Physical’; deelnemers met CVS hadden significant lagere scores vergeleken met de MDD-groep (p<.001) en de MDD/CVS-groep (p<.001). Wat betreft fysiek funktioneren: de deelnemers met CVS hadden significant slechtere ‘Physical Function’ scores in vergelijking met deelnemers met MDD (p<.001) en deelnemers met MDD/CVS (p<.001). Ten slotte, voor emotioneel funktioneren: de MDD/CVS-groep scoorde significant lager op de ‘Role Emotional’ schaal dan de CVS- (p<.001) en de MDD-groepen (p<.001).

[…] Alle drie de ziekte-groepen voldeden aan criteria voor ten minste één van de vier sub-schalen en zouden dus voldoen aan de invaliditeit-criteria voor de empirische definitie van CVS. Het is duidelijk dat significant meer deelnemers uit de MDD- en MDD/CVS-groepen voldeden aan ‘Role Emotional’ criteria dan de CVS-groep. Als ‘Role Physical’ of ‘Physical Functioning’ criteria werden gebruikt als het enige criterium voor invaliditeit, zouden significant meer deelnmers uit de CVS-groep voldoen aan de invaliditeit-criteria dan degene in de MDD/CVS- en MDD-groepen.

‘Symptom Inventory analysis’

Er was een significant effekt van de totale CVS symptoom-scores. De MDD-groep had de laagste gemiddelde score, wat er op wijst dat deze groep hoogstwaarschijnlijk niet aan de criteria voor CVS voldeed. De gemiddelde score van de CVS-groep was richting-aangevend maar niet significant hoger dan de score van de MDD/CFS-groep. [Statistische verwerking maakte duidelijk:] De CVS- en MDD/CVS-groepen scoorden significant hoger dan de MDD-groep (p<.001). […] De CVS- en MDD/CVS-groepen hadden hogere percentages deelnemers die voldeden aan CVS symptoom-criteria dan de MDD-groep. Het feit dat 100% van de deelnemers in de CVS- en MDD/CVS-groepen voldeden aan de criteria voor deze index suggereert dat veel individuen zonder CVS niet zullen voldoen aan de drempelwaarden voor symptoom-frequentie en -ernst.

‘The Multidimensional Fatigue Inventory’

De CDC empirische definitie gebruikte de ‘Multidimensional Fatigue Inventory’ om vermoeidheid te meten. Er was een significant effekt voor Algemene Vermoeidheid maar er werd geen significant effekt gevonden voor Verminderde Aktiviteit. Statistische verwerking reveleerde significante verschillen voor Algemene Vermoeidheid. De MDD-groep scoorde significant lager op de schaal Algemene Vermoeidheid dan de CVS- (p<.01) en MDD/CCS-groepen (p<.01). […] Alle deelnemers in de CVS- and MDD/CVS-groepen voldeden aan één van de vermoeidheid-criteria. Daarenboven voldeden 87% van degene in de MDD-groep ook aan één van de vermoeidheid-criteria. Dit suggereert weer dat wat betreft het domein vermoeidheid, de empirische criteria veel individuen zonder CVS zullen selekteren die zullen voldoen aan vermoeidheid-criteria voor de empirische definitie.

Bespreking

Reeves et al. (2005) beweren dat de empirische definitie mensen met CVS op een meer precieze wijze identificeert dan met de meer traditionele manier van diagnose. Analyses uit deze studie tonen dat de nieuwe empirische definitie 38% van MDD-groep identificeerde als voldoend aan de CVS-criteria. Cantwell (1996) argumenteert dat diagnostische criteria zouden moeten specificeren welk diagnostisch instrument te gebruiken, welke type informanten te interviewen en hoe de aanwezigheid en ernst van de criteria te bepalen. De inspanning van Reeves et al. om een bepaald aantal en type symptomen te specificeren dat zou aanwezig moeten zijn om een bepaalde diagnose te stellen, blijkt over-inclusief te zijn, in het bijzonder voor degenen met een primaire depressieve aandoening.

Een analyse van de ‘Medical Outcomes Survey Short-Form-36’ illustreert de problemen met de criteria-drempelwaarden. Als men gebruik maakte van de Reeves et al. (2005) drempelwaarden om funktionele stoornis te klassificeren, voldeden alle drie de groepen (100%) aan de criteria voor dit instrument. Had Reeves et al. echter ‘Physical Function’ of ‘Role Physical’ geselekteerd, dan had men een beter differentiatie kunnen bekomen, aangezien er een significant verschil is tussen de CVS-groep en de twee andere groepen voor deze domeinen. Omdat individuen slechts lager dan de 25e percentiel in één van deze domeinen moeten scoren om aan CVS-criteria te voldoen, vertonen ze mogelijks geen verminderingen in de sleutel-domeinen van fysiek funktioneren en slechts een stoornis in emotionele gebieden (bv. problemen met werk of andere dagelijkse aktiviteiten door emotionele problemen).

Voor ‘Role Emotional’ voldeden 93% van de MDD/CVS-groep en 78% van de MDD-groep aan de criteria; percentages die veel hoger liggen dan die van de CVS-groep (44%). Ware et al. (2000) vond dat het gemiddelde voor ‘Role Emotional’ bij een groep met klinische depressie 38,9 was, wat er op wijst dat bijna allen met een klinische depressie zouden voldoen aan de criteria omdat ze lager dan 25e percentiel op deze schaal vallen (een score van minder dan of gelijk aan 66,7). Daarenboven vergeleken King and Jason (2005) een groep met de diagnose van CVS met een groep gediagnostiseerd met MDD en deze laatste had lagere scores dan de groep met CVS (37,8 vs. 48,9), maar beide groepen zouden hebben voldaan aan de CDC-criteria gezien ze allebei onder 66,7 scoorden. In tegenstelling daarmee: als het criterium een score lager dan de 25e percentiel op alleen ‘Physical Function’ was (minder dan of gelijk aan 70), zouden de deelnemers met CVS aan dit criterium hebben voldaan gezien hun gemiddelde score 44 was, terwijl velen in de MDD-groep niet aan dit criterium zouden hebben voldaan gezien hun gemiddelde score 70.3 was.

Betreffende de ‘Symptom Inventory’: 100% van de CVS- en MDD/CFS-groepen voldeden aan de criteria, wat er op wijst dat dit instrument de individuen met CVS niet onderscheidde van individuen met majeure depressie. Het is, om verschillende redenen, waarschijnlijk dat de ‘Symptom Inventory’ de MDD/CVS-groep verkeerd klassificeerde. Bijvoorbeeld: de ‘Symptom Inventory’ vraagt naar het voorkomen van symptomen in de voorbije maand i.p.v. de laatste 6 maanden, zoals vereist is bij de Fukuda et al. (1994) definitie. De vereiste dat een deelnemer een symptoom een maand rapporteert kan er toe leiden dat meer individuen in de CVS-categorie vallen (bv. een persoon die aan een fysieke ziekte (zoals griep of een verkoudheid) heeft geleden, zou de voorbije maand gerust een pijnlijke keel kunnen hebben gehad). Zelfs als de opgetelde scores voor de empirische definitie groter of gelijk aan 25 moeten zijn (Reeves et al. 2005), zou het algemeen niveau aan symptomen relatief laag kunnen zijn voor patiënten met klassieke CVS-symptomen (het criterium zou worden voldaan als een individu aangaf slechts twee symptomen altijd te hebben en één was matig aanwezig en de ander ernstig). Zo ook zou een persoon met MDD symptomen kunnen bevestigen die makkelijk aan de criteria voor deze schaal zouden kunnen voldoen; zoals niet-verfrissende slaap, gestoord geheugen en hoofdpijn, en spierpijn van matig tot ernstig niveau. De belangrijkste factor is echter dat de ‘Symptom Inventory’ kritieke symptomen voor CVS- zoals post-exertionele malaise, niet-verfrissende slaap en cognitieve problemen – niet onderscheidt. Elk symptoom krijgt dezelfde waarde, wat betekent dat een deelnemer die ernstige en frequente hoofdpijnen rapporteert, dezelfde waarde krijgt als een deelnemer die ernstige en frequente post-exertionele malaise meldt. Globaal scoorden 14 individuen met een diagnose van MDD 25 of hoger op de ‘Symptom Inventory’ en rapporteerden vier of meer symptomen. Dit toont aan dat individuen met primaire psychiatrische ziekten niet altijd worden uitgesloten gebruikmakend van de CDC ‘Symptom Inventory’.

De ‘Multidimensional Fatigue Inventory’ werd gebruikt om ernstige vermoeidheid te meten, maar naast de 93% van de CVS- en MDD/CVS-groepen die voldeden aan de criteria voor Algemene Vermoeidheid waren er toch 74% van de MDD-groep die dat ook deden. Bij het beschouwen van de criteria die Reeves et al. (2005) gebruikten, had de eerste ontwikkelaar van de ‘Multidimensional Fatigue Inventory’ dit te zeggen: “Betreffende de door Reeves gesuggereerde criteria, hebben we niets om hun beslissing te ondersteunen, maar bij het doorlopen van hun artikel lijkt het er op dat ze de mediaan van hun eigen gegevens gebruikten.” (E.M. Smets, persoonlijke communicatie, 29 juni 2006). In een studie van drie groepen met CVS was de gemiddelde score voor Algemene Vermoeidheid van de ‘Multidimensional Fatigue Inventory’ 18,3 tot 18,8 (Tiersky, Matheis, DeLuca, Lange & Nateson 2003). Bij de beoordeling van Verminderde Aktiviteit voldeden 85% en 86% van de CVS- en MDD/CVS-groepen (respectievelijk) aan de criteria, alsook 78% van de MDD-groep. Daarom voldeden 100% van de CVS- en 100% van de MDD/CVS-groep aan de CDC vermoeidheid-criteria. Het probleem met dit instrument is dat het relatief makkelijk is om te voldoen aan de criteria voor één van de twee categorieën. Met andere woorden: een depressieve persoon kan makkelijk positief antwoorden op vragen zoals “Ik krijg weinig gedaan” of “Ik doe zeer weinig in een dag”, en negatief antwoorden op “Ik voel me zeer aktief” of “Ik denk dat ik veel doe in een dag”. Bijgevolg zal een depressieve persoon voldoen aan de CVS-criteria door ‘helemaal naar waarheid’ te antwoorden op dit type items.

Het inspekteren van de scores van een persoon met MDD die ten onrechte werd geklassificeerd als lijdend aan CVS onderstreept de problemen met de CDC empirische criteria. Een 26-jarige vrouw met MDD voldeed aan de criteria voor CVS gebruikmakend van de CDC empirische criteria (Reeves et al. 2005). Voor de ‘Medical Outcomes Survey Short-Form-36’, voldeed ze aan de drempelwaarden voor ‘Social Function’ (een score van 37,5 waar een score van 75 nodig was) en ‘Role Emotional’ (een score van 0 waar 66,7 nodig was). Met een klinische diagnose van MDD, vertoonde ze stoornissen qua sociaal en emotioneel funktioneren, twee belangrijke eigenschappen van depressie. Deze persoon scoorde 100 op ‘Physical Function’ – de hoogst mogelijke score voor deze meting – wat er op wijst dat ze geen moelijkheden had bij qua fysiek funktioneren; een duidelijke aanwijzing dat ze geen CVS had. Op de CDC ‘Symptom Inventory’ rapporteerde ze dat ze slechts soms milde post-exertionele malaise had, wat er op wijst dat ze dit kardinaal symptoom van CVS niet had. Voor dit individu en andere in de MDD/CVS-groep zijn de gebruikte instrumenten om CVS te identificeren niet toereikend om personen met primaire psychiatrische aandoeningen uit te sluiten.

Beperkingen

Er was vooringenomenheid wat betreft het gebruik van dit makkelijk te vinden staal en recrutering uit de bevolking zou meer te verkiezen zijn, maar het recruteren van zo’n stalen is kostelijk. De groottes van de stalen waren over ‘t algemeen relatief klein maar ook al was de statistische ‘power’ laag om verschillen te detekteren, waren we toch in staat een aantal significante uitkomsten te vinden […]. Daarenboven focusten we ons op slechts één psychiatrische aandoening en toekomstige studies zouden angststoornissen, die ook verkeerd kunnen geklassificeerd zijn, mogen omvatten. Daarnaast is er waarschijnlijk ook een overvloed in sommige van onze bevindingen, aangezien enkele van de schalen gecorreleerd zijn.

Er zijn andere wegen die kunnen worden bewandeld om verbeteringen in de CVS-definitie te ontwikkelen. Jason, Corradi en Torres-Harding (2007) analyseerden bijvoorbeeld de kern-symptomen gedefinieerd door de Fukuda et al. (1994) criteria, maar dit resulteerde niet in interpreteerbare factoren. Wanneer ze echter een grotere groep van theoretisch gedefinieerde symptomen opnamen in de analyses, kwam wel een interpreteerbare set factoren tevoorschijn. De volgende factoren werden gevonden: neurocognitief (bv. traagheid van gedachten), vasculair (bv. duizeligheid na rechtstaan), inflammatie (bv. chemische overgevoeligheid), spier/gewricht (bv. pijn in meerdere gewrichten), infektueus (bv. pijnlijke keel) en slaap/post-exertioneel (bv. niet-verfrissende slaap). Deze bevindingen suggereren dat theoretische en empirische benaderingen om kritieke symptomen van CVS te bepalen aanzienlijke verdiensten hebben. Het domein der CVS-studies moet worden onderbouwd met empirische methoden voor het bepalen van een definitie versus meer op consensus gebaseerde inspanningen.

Tot besluit

Deze studie suggereert dat de empirische definition van Reeves et al. (2005) de criteria heeft breder gemaakt in die zin dat sommige individuen met een zuiver psychiatrische ziekte verkeerd gediagnostiseerd zullen worden als CVS. De Reeves et al. empirische definitie gebruikt specifieke instrumenten (zoals de ‘Medical Outcomes Survey Short-Form-36’) om diagnostische beslissingen te nemen maar ze omvatten dimensies die niet specifiek zijn voor de ziekte. Green, Romei en Natelson (1999) vonden dat 95% van de individuen die een medische behandeling voor CVS zochten, gevoelens van vervreemding rapporteerden en 70% geloofde dat anderen eensgezind hun CVS-symptomen toeschreven aan psychologische oorzaken. Het ongepast opnemen van zuiver psychiatrische aandoeningen in CVS-stalen kan verder bijdragen tot het diagnostisch skepticisme en het stigma dat individuen deze ziekte ondervinden. Meerdere researchers blijven geloven dat CVS zou moeten worden beschouwd als een funktioneel somatisch syndroom (Barsky & Borus 1999), gekarakteriseerd door diffuse, slecht gedefinieerde symptomen die significant subjectief leed en invaliditeit veroorzaken en die niet kunnen worden bevestigd door consistente documentatie van een organische pathologie. Taylor, Jason and Schoeny (2001) hebben deze stelling uitgedaagd maar uiteindelijk zullen beoordeling en criteria die er niet in slagen de unieke karakteristieken van deze ziekte te vatten wellicht tot de foutieve conclusie leiden dat enkel leed en ongemak CVS kenmerken, daarbij ONaangewezen een unitaire hypothetische constructie genaamd ‘funktioneel somatisch syndroom’ ondersteunend. Dergelijke vertroebeling van diagnostische categorieën zal het zelfs nog moeilijker maken om biologische merkers voor deze ziekte te identificeren en zo zullen veel wetenschappers overtuigd geraken dat deze ziekte psychogeen is (Jason & Richman 2008). Tenslotte zal het gebruik van een brede of enge definitie van CVS, belangrijke invloed hebben op epidemiologische bevindingen aangaande CVS, op aantallen psychiatrische co-morbiditeit, op hoe patiënten worden behandeld en uiteindelijk op de waarschijnlijkheid van het vinden van biologische merkers voor deze ziekte.

Volgende pagina »

Blog op WordPress.com.