M.E.(cvs)-wetenschap

oktober 26, 2008

CVS en het Centraal Zenuwstelsel

Filed under: Neurologie — mewetenschap @ 4:04 pm
Tags: , , ,

Excellente samenvatting van bewijs dat aantoont waarom M.E.(cvs) research zou moeten focussen op het centraal zenuwstelsel…

Een steeds groter wordende hoeveelheid neurologisch beelvormingsmateriaal steunt de hypothese dat CVS-patiënten strukturele of funktionele abnormaliteiten in de hersenen hebben. Bovendien werden sommige neurotrofische factoren, neurotransmitters en cytokinen geëvalueerd om het mechanisme achter de abnormale neuropsychische bevindingen in CVS te verklaren.

Journal of International Medical Research, Sep-Oct 2008; 36(5):867-74

Chronic Fatigue Syndrome and the central nervous system

R CHEN1,2 *, FX LIANG3 *, J MORIYA1, J YAMAKAWA1, H SUMINO4, T KANDA1 AND T TAKAHASHI1

1 Department of General Medicine, Kanazawa Medical University, Ishikawa, Japan;

2 Department of Traditional Chinese Medicine, Union Hospital Affiliated to Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China;

3 Department of Acupuncture and Moxibustion, Hubei College of Traditional Chinese Medicine, Wuhan, China;

4 Department of Nursing, Faculty of Nursing, Takasaki University of Health and Welfare, Gunma, Japan

[…]

Neurologische beeldvorming

Beschikbare gegevens tonen niet enkel verschillen in morfologie tussen vermoeide patiënten en normale controles, maar geven ook de respons aan van de hersenen op mentale vermoeidheid en andere ingewikkelde symptomen van CVS.

VERMINDERDE DOORBLOEDING VAN DE HERSENEN

Eerdere studies over doorbloeding van de hersenen bij CVS-patiënten gaven tegenstrijdige resultaten. Een globale hypo-perfusie werd gerapporteerd door Ichise et al. en Schwartz et al. gebruikmakend van SPECT [single photon emission computed tomography]. Daarenboven werd ook hypo-perfusie met SPECT gedetekteerd in specifieke gebieden, zoals in de ‘anterior cingulated region’ en de herstenstam van CVS-patiënten. Yoshiuchi K et al. gebruikte ‘xenon-computed tomography’ als een alternatief voor SPECT om de absolute doorbloeding van de hersenschors te onderzoeken en vond dat patiënten met CVS een verminderde doorbloeding hadden in de bilaterale middenste cerebrale arterie gebieden. Een studie bij ééneiige tweelingen leverde echter geen verschil in perfusie op tussen de tweeling-helft met CVS vergeleken met de gezonde tweeling-helft.

Bewijs voor abnormale perfusie in de hersenen heeft geleid tot research aangaande het brein-metabolisme. 18F-Fluorine-deoxyglucose PET [positron emission tomography] werd gebruikt om het brein-metabolisme te meten en er werd een significant hypo-metabolisme in de rechter mediofrontale cortex en de herstenstam van CVS-patiënten gevonden. Gecombineerd met de resultaten van een SPECT perfusie-studie, lijkt hypo-metabolisme van de hersenstam een merker voor de in vivo diagnose van CVS te zijn.

VERMINDERD HERSEN VOLUME

Er werd gevonden dat patiënten met CVS een significant abnormaal hersen-volume hebben vergeleken met gezonde controles en deze abnormaliteiten komen niet enkel in de witte hersenstof maar ook in de grijze hersenstof voor; volgens eerdere klinische rapporten waarbij gebruik werd gemaakt van MRI-scans. Natelson et al. vonden minder witte hersenstof T2-signalen [T1 en T2 zijn kenmerken van de magnetisatie; T1-gewogen beelden zijn die waarin de eigenschap T1 de overhand heeft; op deze beelden verschijnen liquor (hersenvocht) en waterrijke strukturen donker, op T2-gewogen beelden zijn die strukturen juist wit] en ventriculaire [ventrikels zijn inwendige ruimten] of sulcale [sulci zijn de plooien/gleuven zichtbaar aan het oppervlak van de cortex of hersenschors, gyri zijn windingen] vergroting bij 52 patiënten met CVS. En in een studie door de Lange et al. werden significante reducties in globaal volume van de grijze hersenstof geobserveerd bij 28 patiënten met CVS. Een gelijkaardig resultaat werd ook gerappporteerd door Okada et al. bij CVS-patiënten met een verminderd volume grijze hersenstof in hun bilaterale prefrontale cortex.

Interessant was ook dat het volume van de hippocampus, gemeten met MRI via een blinde methode, geen verschil vertoonde tussen CVS-patiënten en gezonde vrijwilligers, terwijl ‘proton magnetic resonance spectroscopy’ een significant verlaagde concentratie N-acetylaspartaat [NAA; een verlaging van de concentratie van deze stof in een bepaald hersengebied duidt mogelijk op de verminderde aanwezigheid van bepaalde zenuwcellen; gaat bij MS omlaag als de axonale schade toeneemt], een vermeende merker voor neuronale dichtheid, toonde.

SYMPTOOM-GEBONDEN VERANDERINGEN BIJ NEUROLOGISCHE BEELDVORMING

Het is nog steeds onzeker welke hersen-abnormaliteiten domineren in de bijdrage tot de verscheidene symptomen van CVS. Er werd gerapporteerd dat de afname in het volume grijze hersenstof verbonden was met een reductie in fysieke aktiviteit, een kern-eigenschap van CVS. Er werd ook gerapporteerd dat een afname in het volume van grijze hersenstof in de rechter prefrontale cortex geassocieerd is met de ernst van het vermoeidheidsgevoel. Research door Cook et al. wees echter uit dat mentale vermoeidheid significant was gerelateerd met brein-aktiviteit; waarbij grotere aktiviteit werd gedetekteerd in verscheidene corticale en sub-corticale gebieden, zoals de parietale, cingulate, inferieur frontale en superieur temporale cortexen [bepaalde gebieden in de hersenschors], cerebellum [kleine hersenen] en de cerebellaire vermis [tussenstuk kleine hersenen] tijdens een vermoeiende taak.

Psychiatrische symptomen zijn dikwijls een andere belangrijke klacht die CVS-patiënten melden. Degenen zonder huidige psychiatrische aandoeningen hadden een verminderde corticale doorbloeding in de rechter én de linker middenste cerebrale arterieën, terwijl CVS-patiënten mét huidige psychiatrische aandoeningen enkel een verminderde doorbloeding hadden in het linker gebied. Daarenboven hadden de CVS-patiënten zonder psychiatrische symptomen een significant groter aantal hersen-abnormaliteiten op T2-genormeerde beelden vergeleken met die mét psychiatrische symptomen en gezonde controles. Cerebrale veranderingen – meestal bestaande uit kleine, gespikkelde, subcorticale hyper-intensiteiten in de witte stof – werden hoofdzakelijk in de frontale kwabben gevonden bij CVS-patiënten zonder psychiatrische symptomen maar niet in degenen met psychiatrische symptomen.

Pathofysiologische mechanismen

HYPOTHALAMUS-HYPOFYSE-BIJNIER AS EN CORTICOSTEROIDEN

De eerste studie die chronische vermoeidheid linkte met hypo-cortisolisme werd uitgevoerd door Poteliakhoff in 1981. Daaropvolgend testten vele studies deze hypothese, en lage concentraties corticosteroïden en versterkte terugkoppeling van de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA) as werd een gebied van intense studie bij CVS. Tegengesteld bewijs voor verminderde funktie van de HPA-as in een deel van de patiënten met CVS heeft deze studies in vraag gesteld. Het is nog steeds onzeker of deze stoornissen een primaire of secundaire rol spelen in fe pathogenese van CVS. Zelfs als de HPA-as dysfunkties secundair zijn aan andere factoren, dan zijn ze waarschijnlijk nog een relevante factor in symptoom-verspreiding bij CVS. De ondefinieerbare relatie tussen de HPA-as en CVS werd vij recent nog besproken door Cleare, dus dit gaan we in dit overzicht niet herhalen.

BRAIN-DERIVED NEUROTROPHIC FACTOR

‘Brain-derived neurotrophic factor’ (BDNF) werd voor het eerst gezuiverd uit de hersenen van een varken door duitse neurowetenschappers in 1982 en heeft een sterke expressie in het centraal zenuwstelsel, inclusief de hippocampus, cerebrale cortex en basale voorhersenen. Recent vonden we dat de expressie van BDNF mRNA in de hippocampus in een muis-model voor CVS was gedaald, vandaar dat we postuleerden dat BDNF mogelijks een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van CVS.

Een verlaagd BDNF-gehalte, bijzonderlijk in de hippocampus, is dikwijls geassocieerd met de voornaamste symptomen van CVS. Gebrek aan beweging, bijvoorbeeld, is één van de belangrijkste manifestaties van CVS en inspanning is een belangrijk facet qua gedrag bij het verbeteren van de gezondheid en funktie van het brein. Verhoogde expressie van de plasticiteitsmolekule BDNF [een zenuwcel-stimulerende factor of neurotrofine; een belangrijke stof voor het overleven van neuronen] als een respons op inspanning is mogelijk een centrale factor bij de voordelen van inspanning op de hersen-funktie. Bij mensen is er een voorbijgaande verhoging van de serum BDNF-concentratie onmiddellijk na korte inspanning. Bij knaagdieren verhoogt dagelijks wiel-lopen de BDNF gen- en proteïne-gehaltes in de hippocampus.

Andere symptomen van CVS, zoals depressie en onrust, kunnen gedaalde expressie van BDNF mRNA in de hippocampus doen verminderen. Cognitieve dysfunktie kan ook het BDNF-gehalte bëinvloeden, niet enkel in ratten maar ook in cellulaire modellen. Bij slaap-arme ratten vond men dat de expressie van BNDF in de hippocampus was gedaald. Samengevat: de voornaamste symptomen van CVS kunnen leiden tot een vermindering van BDNF mRNA expressie in de hippocampus.

De relatie tussen BDNF in de hippocampus en CVS, of ten minste de belangrijkste symptomen van CVS, zou intenser onderzocht moeten worden. BDNF ondersteunt de overleving en groei van vele neuronale subtypes en, aangezien het onderzoeksveld van de neurotrofinen verder is ontwikkeld, is BDNF tevoorschijngekomen als een sleutel mediator voor synaptische doeltreffendheid, neuronale connectiviteit en gebruiksafhankelijke plasticiteit.

[Voor experten:] BDNF-signalisering wordt gemedieerd door twee verschillende klassen receptoren, namelijk: de p75 neurotrofine-receptor en de TrkB receptor tyrosine-kinase en, tot nu toe, werden vrijwel alle synaptische effekten van BDNF toegeschreven aan TrkB. BDNF-binding aan TrkB lokt auto-fosforylatie van tyrosine-residuen in zijn intracellulair domein uit, wat leidt tot aktivatie van één van de drie belangrijke signaliseringsmechanismen waarbij mitogen-geaktiveerd protein-kinase (MAPK), fosfatidylinositol 3-kinase (PI-3K) en fosfolipase Cγ31 of interaktie met N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptoren zijn betrokken. Inspannings-geïnduceerde expressie van BDNF in de hippocampus is geassociaeerd met de verhoogde expressie van meerdere of intermediairen van MAPK, het PI-3K/Akt mechanisme en NMDA-receptoren. Deze mechanismen zijn ook gedeeltelijk betrokken bij slaapstoornissen, long-term potentiation [LTP, is the lang-durende verbetering in communicatie tussen twee neuronen, verhoging van doeltreffendheid van een synaps] en depressie. Niettemin is het nog steeds niet duidelijk hoe deze mechanismen bijdragen tot BDNF-expressie bij CVS en verdere studies zijn noodzakelijk.

SEROTONINE SYSTEM

Cleare et al. leverden bewijs voor een gedaald aantal van of verminderde affiniteit voor 5-hydroxytryptamine 1A (5-HT1A) receptoren bij CVS, wat een belanrijk kenmerk van CVS en mogelijk gelinkt met zijn onderliggende pathofysiologie kan zijn; of een bevinding die secundair is aan andere processen, zoals een voorafgaande depressie, andere biologische veranderingen of gedragsmatige gevolgen van CVS. Het serotonerge neurotransmitter-systeem bij CVS-patiënten werd ook onderzocht en de resultaten wezen er op dat een verandering van het serotonerge systeem in de rostrale anterieure cingulate regio een sleutelrol speelt in de pathofysiologie van CVS.

[Voor experten:] Bij studies van serotonine-transporter (5-HTT) gen-promotor polymorfismen, vertoonden CVS-patiënten een significante stijging in varianten met langere allelen die hogere transcriptionele aktiviteit behouden dan de korte allelen. Daarenboven was een selektieve 5-HT reuptake inhibitor, fluvoxamine, voldoende effektief om ongeveer een derde van de CVS-patiënten in staat te stellen terug aan het werk te gaan.

In een rat-model van vermoeidheid geïnduceerd door polyriboinosine:polyribocytidine zuur (poly I:C), werd aangetoond dat 5-HTT betrokken is bij de centrale mechanismen van vermoeidheid, wat suggereert dat de daling in de werking van 5-HT op 5-HT1A receptoren ten minste gedeeltelijk kan bijdragen tot poly I:C-geïnduceerde vermoeidheid.

Dergelijk klinisch en experimenteel bewijs wijst er op dat een defekt in serotonerge funktie geassocieerd is met het mechanisme dat leidt tot CVS. Het serotonine-system is ook geassocieerd met veranderingen aan de hippocampus, prefrontale cortex en HPA-as in sommige neurodegeneratieve ziekten. Het is echter nog onzeker of het serotonine-systeem een rol speelt bij dergelijke veranderingen bij CVS.

CYTOKINEN

Er werd gerapporteerd dat de meeste patiënten met CVS een infektie hebben doorgemaakt. In respons op een perifere infektie, produceren aangeboren immuun-cellen pro-inflammatoire cytokinen die een effekt op het brein hebben. Wanneer de aktivatie van het perifeer immuunsysteem overminderd voortduurt, kan de resulterende immuun-signalisering naar de hersenen leiden tot een verslechtering van het ziektegevoel. Het is goed bekend dat cytokinen geproduceerd in de hersenen verscheidene centrale werkingen uitoefenen, inclusief aktivatie van het sympathisch zenuwstelsel en HPA-as, aantasting van het leer-geheugen, enz.; dit duidt op de mogelijkheid dat hersen-cytokinen een rol kunnen spelen in de pathogenese of CVS.

Natelson et al. detekteerden 11 cytokinen in het lumbaalvocht van CVS-patiënten en vonden: (i) waarden van granulocyt-macrofaag kolonie-stimulerende factor lager bij CVS-patiënten dan bij gezonde controles; (ii) waarden van interleukine (IL)-8 hoger bij CVS-patiënten die een plotse, griepachtige aanvang van hun ziekte hadden gekend vergeleken met controles en patiënten met een graduele aanvang; en (iii) IL-10 waarden hoger bij CVS-patiënten met abnormale lumbaalvochten dan in deze met normale lumbaalvochten of gezonde controles.

[Voor experten:] In een poly I:C-geïnduceerd rat-model voor vermoeidheid, was de expressie van interferon-α (IFN-α) mRNA in de hersenen significant verhoogd in de cortex, het cerebellum, het mediaal preoptisch gebied, het lateraal hypothalamisch gebied en de paraventriculaire hypothalamische nucleus, maar IL-6 en tumor necrose factor-α (TNF-α) mRNA expressie was dat niet. Verder was in dit model ‘transforming growth factor’ [TGF]-β gestegen in het cerebrospinaal vocht en dit was geassocieerd met koorts.

Sommige cytokinen zijn betrokken bij het uitlokken of de verslechtering van stemmings- en gedragsaandoeningen bij CVS, zoals depressie, onrust en vermoeidheid. Bijvoorbeeld pro-inflammatoire cytokinen zoals IL-1β, IL-6 en TNF-α kunnen vermoeidheid en symptomen zoals onrust en depressie veroorzaken of verergeren, en IL-2 en IFN-α kunnen depressieve symptomen aanmoedigen die worden verminderd door antidepressieve behandeling. De meest voorkomende slaapstoornis bij CVS-patiënten is overmatige slaperigheid tijdens de dag en nachtelijke slapeloosheid, die kan worden verergerd door IL-6 en/of TNF-α.

[…]

Advertenties

oktober 18, 2008

Vermoeidheid bij Myalgische Encefalomyelitis

Filed under: Diagnostiek,M.E. - algemeen — mewetenschap @ 2:21 pm
Tags: , ,

Mensen – artsen, onderzoekers maar ook patiënten – schijnen soms te vergeten dat M.E. niet helemaal hetzelfde is als CVS (de termen worden dikwijls – verkeerdelijk – door elkaar gebruikt)…

Meer en meer onderzoekers beginnen in te zien dat het nutig is een onderverdeling (subgroepen) te maken in de vermoeidheidssyndromen, m.a.w. te stratificeren.

Hieronder een artikel dat het specifiek heeft over een meet-instrument voor vermoeidheid. Misschien enkel van interesse voor researchers maar dat terzelfdertijd kan éénieder nog es tot zich laten doordringen hoe M.E. moet worden gezien.

Voor geïntersseerden: tussen de referenties (deze keer hier ook gepubliceerd) zitten enkele publikaties specifiek over M.E.

Bulletin of the IACFS/ME [2008]

[volledige artikel:

http://www.iacfsme.org:80/BULLETINFALL2008/Fall08GoudsmitFatigueinMyalgicEnceph/tabid/292/Default.aspx]

Ellen M Goudsmit1*, Bart Stouten2, Sandra Howes3

1 Health Psychologist, 23 Melbourne Road, Teddington, Middlesex, TW11 9QX, UK

2 Co-editor, ME and CFS References

3 Co-editor, ME and CFS References

Vermoeidheid bij Myalgische Encefalomyelitis

Myalgische Encefalomyelitis (M.E.) wordt in de medische literatuur beschreven sinds de dertiger jaren van vorige eeuw (1). Het wordt gekarakteriseerd door uitgesproken vermoeibaarheid na minimale inspanning, plus een vertraagd herstel van de spierkracht na beëindigen van de inspanning (2, 3). Bijkomende symptomen omvatten spierpijn, slechte concentratie en geheugen, zwijmelen of duizelen, slaapstoornissen, visuele stoornissen, stemmingswisselingen, thermoregulatorische abnormaliteiten en alkohol-intolerantie. Het is echter de klemtoon op spierzwakte en de verlengde hertsel-periode, plus de uitgesproken variabiliteit van de symptomen, die M.E. differentieert van andere chronische vermoeidheissyndromen en aandoeningen zoals depressie (4).

De etiologie van M.E. is onduidelijk maar sommige gevallen gaan gepaard met enterovirale infektie (5-7.), en er werden abnormaliteiten in de spieren (7-8.) en de hersenen (9) gevonden. Alhoewel reeds sinds 1956 erkend en opgenomen in de ‘WHO International Classification of Diseases’ sinds 1969, werd er weinig research naar M.E. gevoerd sinds de introduktie van het concept CVS in 1988 (10-12.). Dit leidde de aandacht af van post-virale syndromen, naar een veel grotere en meer heterogene populatie, gedomineerd door patiënten die veralgemeende vermoeidheid en pijn rapporteren (11,13).

Gezien problemen verbonden met de heterogeniteit werden erkend, beval de ‘International Study Group advising the Centres for Disease Control and Prevention (CDC)’ aan dat researchers stratificatie-strategieën zouden toepassen die betrouwbare subtypes zouden kunnen blootleggen (4, 10-11.). Er werd gehoopt dat het bestuderen van dergelijke groepen grotere diagnostische helderheid zou opleveren en, overeenkomstig, de identifikatie zou vergemakkelijken van de pathofysiologische mechanismen aan de basis van het begin en bestendigen van symptomen. Het is voornamelijk te danken aan deze wijziging in focus dat er een herleving van de interesse voor post-infektueuze vermoeidheidssyndromen en andere aandoeningen lijkend op M.E. is gekomen (14-17.). Terwijl het echter logisch lijkt subtypes te onderzoeken die reeds werden erkend en gedefinieerd, betekent het feit dat de meeste artsen niet langer de diagnose M.E. stellen dat er relatief weinig dergelijke patiënten beschikbaar zijn om te besturderen. Dit projekt was mogelijk omdat twee van de auteurs in een gebied leven waar verscheidene artsen een uitzonderlijke interesse in de ziekte hebben en we daarom toegang hadden tot een klein maar goed-gedefinieerd staal.

De ‘Chalder Fatigue Scale’ is één van de meest gebruikte metingen aangaande research naar chronische vermoeidheid en CVS maar het is nog niet geëvalueerd bij mensen met M.E. (18-22.). De doelstellingen van deze studie was, ten eerste, om vermoeidheid te meten bij patiënten met goed-gedefinieerde M.E. en, ten tweede, te bepalen of er problemen geassocieerd zijn met dit instrument.

Methoden

De deelnemers werden gerecruteerd uit een lokale patiënten-steungroep in Zuid London en Surrey door middel van een mededeling in hun nieuwsbrief en via de praktiijk van één van de auteurs (EG). Niemand werd betaald voor deelname. Allen werden gediagnostiseerd door artsen en voldeden aan de hieronder vermelde criteria. de inclusie-criteria werden bedacht door Goudsmit en zijn gebaseerd op de definitie van M.E. zoals geformuleerd door Ramsay (2). Co-morbide aandoeningen werden niet uitgesloten als ze relatief ondergeschikt aan en duidelijk onderscheidbaar van M.E. waren.

Inclusie-criteria:

1. Abnormale waarden voor vermoeidheid en/of spierzwakte, veroorzaakt door relatief kleine aktiviteit. Symptomen verslechten typisch tijdens de daaropvolgende 24-48 uur.

2. De aanwezigheid van andere symptomen aangaande de hersenen en het centraal zenuwstelsel (bv. aangetast geheugen en concentratie, verstoord slaap-patroon, evewichtsproblemen en tinnitus).

3. Perioden van verslechte bloedsomloop (bv. bleek gezicht, koudegevoel als het buiten warm is en omgekeerd).

4. Uitgesproken schommeling van de symptomen, van uur tot uur en van dag tot dag.

5. Deze symptomen moet aanwezig geweest zijn gedurende de voorbije 6 maanden.

Exclusie-criteria:

1. De aanwezigheid van elke aandoening die ten volle de graad van vermoeidheid kan verklaren of die duidelijk lijkt bij te dragen tot de ervaren vermoeidheid.

2. Elke persoon die niet werd gediagnostiseerd door een arts.

Metingen

De Vermoeidheid Schaal ontworpen door Chalder et al. (1993) is een korte, zelf-gerapporteerde meting van de ernst van moeheid (18). Het levert een totale score op, met sub-scores die mentale vermoeidheid (4 items) en fysieke vermoeidheid (7 items) weerspiegelen. De 11 items worden bepaald via 4 opties, van ‘beter dan gewoonlijk’ tot ‘veel slechter dan gewoonlijk’. De antwoorden krijgen scores van 0 tot 3 toebedeeld (Likert-methode) – wat een maximum van 33 oplevert, of 0, 0, 1, 1 (bimodale methode) – resulterend in een maximum van 11. In deze studie, was de Cronbach’s alpha [een maat voor de interne consistentie van items in psychometrische tests of van vragenlijsten die in onderzoek worden toegepast; een indicatie van de mate waarin een aantal items in een test hetzelfde concept meten; een waarde van 0,8 of hoger is vereist voor een goed test-meetsysteem] 0,90 voor de Likert-methode en 0,83 voor de bimodale methode.

Andere vragen werden inbegrepen om demografische gegevens te verzamelen en informatie in te winnen over de duur van de ziekte en de aanwezigheid van co-morbide aandoeningen. De patiënten werden ook gevraagd of ze de symptomen van de inclusie-criteria hadden en om de ernst van hun ziekte tijdens de studie aan te geven. ‘Goedaardig’ werd gedefinieerd als ‘in staat om een redelijk normal leven te leiden’, ‘gematigd’ werd gedefinieerd als ‘niet in staat om te werken en slechts in staat om minder dan 50% te presteren van wat men voor de ziekte kon doen’. ‘Ernstig’ werd gedefinieerd als ‘slechts in staat om minder dan 25% te presteren van wat men voor de ziekte kon doen en afhankelijk van anderen voor aktiviteiten zoals koken en winkelen’.

Statistiek

De gegevens van de Vermoeidheid Schaal warden geanalyseerd gebruikmakend van de hierboven beschreven score-methoden. De relatie tussen vermoeidheid en andere variabelen werd onderzocht met Spearman’s correlatie-coëfficient [correlatie-coëfficiënt gebaseerd op de rangnummers van de gegevens in plaats van op de data zelf; een indicator voor de mate waarin twee rangschikkingen van dezelfde waarnemingen naar verschillende variabelen aan elkaar gelijk zijn; een coëfficiënt van +1 staat voor een volledige overeenstemming tussen de rangordes, een waarde van -1 voor een precies omgekeerde rang-ordening – 0 betekent dat er geen enkele correspondentie bestaat tussen de twee rang-ordeningen].

Resultaten

Alle 26 patiënten die akkoord gingen om deel te nemen leverden de vragenlijst in. De gemiddelde leeftijd was 43,77 jaar (standard-deviatie 10,79) en 69% waren vrouwen. Ze waren gemiddeld 155,88 maanden ziek (SD 115,76), bereik: 18-420 maanden; 3 categoriseerden hun aandoening als goedaardig, 12 beschouwden zichzelf als gematigd ziek en de overblijvende 11 beschouwden hun ziekte als ernstig. Negen rapporteerden de aanwezigheid van co-morbide aandoeningen zoals rugpijn en reumatoïde arthritis, of namen één of andere medicatie die theoretisch hun vermoeidheid kon verhogen. Om de invloed te bepalen van deze variabelen, werd het staal onderverdeeld in 2 groepen: één met enkel M.E. en de andere met M.E. en bijkomende gezondheidsproblemen (‘M.E.-plus’).

De M.E. groep was lichtjes ouder dan de M.E.-plus groep maar was minder lang ziek. Zevenenveertig percent waren mannen, vergeleken met de M.E.-plus groep die volledig uit vrouwen bestond. In de M.E. groep, categoriseerden twee (12%) mensen hun ziekte als goedaardig, acht (47%) als gematigd en zeven (41%) als ernstig. In de M.E.-plus groep, beshreef één (11,1%) de ziekte als goedaardig, vier (44,4%) benoemden zichzelf als gematigd ziek en de andere vier als ernstig ziek.

De gemiddelde Likert vermoeidheidsscore voor het gecombineerde staal was 26,65 (SD 5,36) en de gemiddelde bimodale score was 9,81 (SD 2,04). Er waren slechts minimale verschillen tussen de M.E. en de M.E.-plus groepen qua vermoeidheidsscores, ongeacht de manier waarop ze werden berekend.

Bekijken van de individuele items reveleerde dat 86,8% van de vragen aangaande de fysieke vermoeidheid sub-schaal bijna-maximale of maximum scores kreeg. De items die het grootste aantal lage scores kregen, waren vraag 3 (‘voel je je slaperig of versuft’) en vraag 4 (‘heb je problemen om zaken op te starten’). Op de mentale vermoeidheid sub-schaal, kreeg 93% van de items bijna-maximale scores.

Gezien er geen merkbare verschillen waren tussen de twee M.E.-groepen, werd de relatie tussen vermoeidheid en andere variabelen berekend voor het gehele staal. De Spearman’s correlatie-coëfficienten toonden geen significante associatie tussen vermoeidheid en leeftijd of ziekte-duur.

Vier (15,4%) van de deelnemers, die allemaal hun ziekte als ernstig beoordeelden, lieten de hoogst mogelijke score optekenen gebruikmakend van de Likert-methode en 13 (50%) lieten de maximum score optekenen gebruikmakend van de bimodale methode. Bovendien was er een uitgesproken mate van overlapping tussen de scores van de gematigd en ernstig zieken, wat consistent is met he idee dat deze maatstaf een laag plafond heeft.

Dit laag plafond is ook evident wat betreft de verdeling van de individuele vermoeidheidsscores. Aangezien de meeste van de scores van de gematigd en ernstig aangetaste patiënten dicht bij de maximum waarde liggen, is de verdeling erg misvormd. Dit effekt is meer uitgesproken voor de bimodale methode dan voor de Likert-methode. Van uitzonderlijk belang is de verdeling van de scores van de gematigd aangetaste deelnemers. Alle uitgezonderd één van de scores berekend met de bimodale methode liggen in een cluster rond het maximum, wat suggereert dat deze groep extreme vermoeidheid ervaart. De Likert-scores voor deze groep liggen echter niet zo dicht bij het maximum, wat een minder invaliderende vermoeidheid suggereert. Gezien de vragen identiek zijn, blijken de verschillende interpretaties artefacten te zijn die direct gerelateerd zijn met de score-methoden.

Discussie

Deze exploratieve studie toonde aan dat patiënten met M.E. naar verhouding hoge scores hebben op de ‘Chalder Fatigue Scale’. Om de vermoeidheidsscores te vergelijken met andere stalen, zochten we naar alle studies over CVS die de ‘Chalder Fatigue Scale’ met 11 items gebruikten. De gemiddelde waarden die in de geïdentifieerde artikels werden gerapporteerd, hadden een bereik van van 17 (19) tot 28,24 (20) gebruikmakend van de Likert-methode (n=25) en van 6,89 (21) tot 10,6 (22) gebruikmakend van de bimodale methode (n=12). De vermoeidheidswaarden die we vonden in ons M.E.-staal zijn dus gelijkaardig met de hogere waarden gedocumenteerd bij patiënten met CVS.

Alhoewel ons staal klein was en de bevindingen voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd, zijn de resultaten consistent met anekdotische meldingen van intense, invaliderende vermoeidheid alsook met de verhoogde scores op metingen van fysieke en funktionele stoornissen in de literatuur (3, 23).

Zoals bij eerdere rapporten over patiënten met CVS, reveleerden onze scores ook een laag plafond-effekt (24, 25). Gebruikmakend van de bimodale methode lieten 50% van de deelnemers de hoogste score en 77% de twee hoogste scores optekenen. Dit kan een probleem bij klinische proeven betekenen, aangezien patiënten met een maximum score bij het bgin geen verder oplopende vermoeidheid tijdens of na behandeling meer kunnen laten registreren. Er was ook bewijs van een plafond-effekt bij het bestuderen van de Likert-scores van de ernstig zieke deelnemers. Buiten de moeilijkheden bij het verkrijgen van accurate metingen van verslechteringen, suggereerde het clusteren van scores ook dat deze meting wellicht niet gevoelig genoeg is om kleine verbeteringen aan te geven.

Een meer gedetailleerde analyse toonde dat 86,8% van de items van de sub-schaal ‘fysieke vermoeidheid’ bijna maximale scores kreeg bij gebruik van de Likert- en de bimodale methode. De vragen die de hoogste scores kregen, waren item 5 (‘heb je een gebrek aan energie’) en item 7 (‘voel je je zwak’) De laatste is bijzonder opmerkelijk aangezien spier-vermoeibaarheid een kardinaal symptoom van M.E. is. De twee vragen die de laagste scores kregen en die verantwoordelijk waren voor de hoogste variantie waren ‘voel je je slaperig of versuft’ en ‘heb je problemen om dingen op te starten’. Deze bevindingen zijn gelijkaardig met die van Morriss et al. [1998] waar individuen maximale scores op zes van de acht items i.v.m. fysieke vermoeidheid lieten optekenen, en waar de hoogste variantie kwam door de ‘mentale vermoeidheid’ items (24).

Vergelijking van de gemiddelden van de patiënten met M.E. met die gedocumenteerd voor mensen met andere vermoeidheidssyndromen ondersteunt de visie dat deze subgroep niet kan worden gedifferentieerd van patiënten met CVS gebruikmakend van dit instrument (20, 26-28). Hoewel het gemiddelde voor M.E. analoog was met de scores van patiënten die voldeden aan de CVS-criteria uit 1994, was het echter hoger dan die van mensen met chronische vermoeidheid en infektueuze mononucleose (29, 30).

Een studie door Jason et al (2003) kon individuen met M.E. en CVS ook niet differentiëren met de ‘Chalder Fatigue Scale’ (15). Ze vonden echter een hoger percentage van de patiënten met M.E. dat melding maakte van post-exertionele malaise, problemen met concentratie en geheugen, lymfeklier-pijn, morgen-stijfheid en duizeligheid dan de groep met CVS.

De aard van de neurologische en neuropsychiatrische symptomen geassocieerd met M.E. benadrukt de behoefte om deze als variabelen in klinische proeven op te nemen en ze in rehabilitatie-programmas te adresseren. De huidige tendens om te focussen op vermoeidheid en emotioneel leed zou wel eens geen accuraat beeld kunnen geven van het effekt van behandelingen in deze subgroep en interventies die de diversiteit van symptomen niet erkennen zullen wellicht niet tegemoetkomen aan de noden van deze patiënten (22, 31-32.).

De voornaamste beperking van deze studie was de beperkte grootte van het staal. M.E. is echter een moeilijk te bestuderen ziekte. Ze komt veel minder voor dan CVS zoals deze heden ten dage is gedefinieerd – 1 per 1000 versus 10-26 per 1000 in het V.K., respectievelijk (13, 33), en er zijn daarom minder patiënten beschikbaar voor research. Daarenboven zijn er heden ten dage geen internationale consensus-criteria voor M.E. en is er weinig discussie geweest in landen buiten de V.S. over de potentiële waarde van het bestuderen van subgroepen. Dit heeft de interesse en de toegang tot fondsen beperkt. Een andere zaak is dat veel van de deelnemers werden gerecruteerd uit steungroepen en hoewel ze sterk lijken op stalen die elders werden beschreven, zijn de resultaten misschien niet toepasbaar op patiënten in de maatschappij (3, 5, 9, 33).

Niettegenstaande de diagnostische en praktische uitdagingen verbonden met het bestuderen van M.E., is het belangrijk dat we die niet gebruiken als redenen om de research te stoppen. Inderdaad: gebaseerd op onze bevindingen willen we verdere studies naar vermoeidheidssyndromen die gebruikmaken van de stratificatie-strategieën aanbevolen door de CDC aanmoedigen (4). Kennis van de gelijkenissen en verschillen is essentieel; niet enkel om ons begrip van de verschillende diagnostische subgroepen te verbeteren maar ook als een eerste vereiste om patiëntenzorg te verbeteren.

Samenvattend: de patiënten met M.E. hadden vermoeidheidsscores vergelijkbaar met deze zoals gedocumenteerd bij mensen met CVS. Het plafond-effekt geassocieerd met de ‘Chalder Fatigue Scale’ betekent dat de bimodale methode niet geschikt is voor gebruik in klinische proeven en dat meer accurate gegevens kunnen worden verkregen door een andere meting te gebruiken.

Referenties

1. Gilliam AG: Epidemiological study of an epidemic, diagnosed as poliomyelitis, occurring among the personnel of the Los Angeles County General Hospital during the Summer of 1934. Public Health Bulletin, US Treasury Dept. No. 240. Washington: United States Government Printing Office; 1938.

2. Ramsay A: Myalgic Encephalomyelitis and Post-viral Fatigue States. 2nd edition. London: Gower Medical Publishing; 1988.

3. Goudsmit EM: The psychological aspects and management of Chronic Fatigue Syndrome. PhD Thesis. Brunel University, Department of Psychology; 1996.

4. Fukuda K, Straus SE, Hickie I., Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A, the International Chronic Fatigue Syndrome Study Group: The Chronic Fatigue Syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med 1994, 121:95.

5. Innes SBG: Encephalomyelitis resembling benign Myalgic Encephalomyelitis. Lancet 1970, 1:969 971.

6. Lane RJM, Soteriou BA, Zhang H, Archard LC: Enterovirus related metabolic myopathy: a post-viral fatigue syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003, 74:1382-1386.

7. McGarry F, Gow J, Behan PO: Enterovirus in the Chronic Fatigue Syndrome. Ann Intern Med 1994, 120:972-973.

8. Behan WMH, More IAR, Behan PO: Mitochondrial abnormalities in the post-viral fatigue syndrome. Acta Neuropathol 1991, 83:61-65.

9. Costa DC, Tannock C, Brostoff J: Brainstem-perfusion is impaired in patients with Chronic Fatigue Syndrome. QJM 1995, 88:767-773.

10. Fukuda K: Development of the 1994 Chronic Fatigue Syndrome case-definition and clinical evaluation guidelines. In Chronic Fatigue Syndrome. Edited by Yehuda A and  Mostofsky DI. New York: Plenum Press; 1997:29-50.

11. Jason LA, Corradi K, Torres-Harding S, Taylor RR, King C: Chronic Fatigue Syndrome: the need for subtypes. Neuropsychol Rev 2005, 15:29-58.

12. Kennedy G, Abbot NC, Spence V, Underwood C, Belch, JJF: The specificity of the CDC-1994 criteria for Chronic Fatigue Syndrome: comparison of health-status in three groups of patients who fulfil the criteria. Ann Epidemiol 2004, 14:95-100.

13. Wessely S, Chalder T, Hirsch S, Wallace P, Wright, D: The prevalence and morbidity of chronic fatigue and Chronic Fatigue Syndrome: a prospective primary care study. Am J Pub Health 1997, 87: 449-1455.

14. Cameron B, Bharadwaj M, Burrows J, Fazou C, Wakefield D, Hickie I, Ffrench R, Khanna, R, Lloyd A., for the Dubbo Infection Outcomes Study: Prolonged illness after infectious mononucleosis is associated with altered immunity but not with increased viral load. J Inf Dis 2006, 193:664-671.

15. Jason LA, Helgerson J, Torres-Harding SR, Carrico AW, Taylor RR: Variability in diagnostic criteria for Chronic Fatigue Syndrome may result in substantial differences in patterns of symptoms and disability. Eval Health Prof 2003, 26: 3-22.

16. Kerr JR, Tyrrell DAJ: Cytokines in parvovirus-b19 infection as an aid to understanding Chronic Fatigue Syndrome. Curr Pain Head Rep 2003, 7:333-341.

17. Vernon SD, Whistler T, Cameron, B, Hickie IB, Reeves WC, Lloyd A: Preliminary evidence of mitochondrial dysfunction associated with post-infective fatigue after acute infection with Epstein Barr Virus. BMC Infect Dis 2006, 6:15.

18. Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T, Watts L, Wessely S, Wright D, Wallace EP: Development of a Fatigue Scale. J Psychosom Res 1993, 37:147-153.

19. Wallman K, Morton AR, Goodman C, Grove R, Guilfoyle AM: Randomised controlled trial of graded exercise in Chronic Fatigue Syndrome. Med J Aus 2004, 180:444-448.

20. Ridsdale L, Darbishire L, Seed PT: Is graded exercise better than cognitive behaviour therapy for fatigue? A UK randomized trial in primary care. Psychol Med 2004, 34:37-49.

21. Chalder T, Wallace P, Wessely S: Self-help treatment of chronic fatigue in the community: a randomized trial. Br J Health Psychol 1997, 2:189-197.

22. Powell P, Bentall RP, Nye FJ, Edwards RHT: Randomised controlled trial of patient education to encourage graded exercise in Chronic Fatigue Syndrome. BMJ 2001, 322:387-390.

23. Komaroff AL, Fagioli LR, Doolittle TH, Gandek B, Gleit MA, Guerriero RT, Kornish J, Ware NC, Ware JE, Bates DW: Health-status in patients with Chronic Fatigue Syndrome and in general population and disease-comparison groups. Am J Med 1996, 101: 281-290.

24. Morriss R, Wearden AJ, Mullis R: Exploring the validity of the Chalder fatigue scale in Chronic Fatigue Syndrome. J Psychosom Res 1998, 45:411-417.

25. Stouten B: Identification of ambiguities in the 1994 Chronic Fatigue Syndrome research case-definition and recommendations for resolution. BMC Health Serv Res 2005, 5:37.

26. Cleare AJ, Messa C, Rabiner EA, Grasby PM: Brain 5-HT1A receptor binding in Chronic Fatigue Syndrome measured using positron emission tomography and (11C)WAY-100635. Biol Psychiatry 2005, 57:239-246.

27. Cleare AJ, Blair D, Chambers S, Wessely S: Urinary free cortisol in Chronic Fatigue Syndrome. Am J Psychiatry 2001, 158: 641-643.

28. Skowera A, Cleare A, Blair D, Bevis L, Wessely SC, Peakman M: High levels of type 2 cytokine-producing cells in Chronic Fatigue Syndrome. Clin Exp Immunol 2004, 135:294-302.

29. Taylor RR, Jason JA, Curie CJ: Prognosis of chronic fatigue in a community-based sample. Psychosom Med 2002, 64: 319-327.

30. Candy B, Chalder T, Cleare AJ, Peakman A, Skowera A, Wessely S, Weinman J, Zuckerman M, Hotopf M: Predictors of fatigue following the onset of infectious mononucleosis. Psychol Med 2003, 33: 847-855.

31. Deale A, Chalder T, Marks I, Wessely S: Cognitive behavior therapy for Chronic Fatigue Syndrome: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1997, 154:408-414.

32. Ridsdale L, Godfrey E, Chalder T, Seed P, King M, Wallace P, Wessely S and the Fatigue trialist Group: Chronic fatigue in general practice: is counseling as good as cognitive behaviour therapy? A UK randomised trial. Br J Gen Pract 2001, 51:19-24.

33. Ho-Yen DO, McNamara I: General practitioners’ experience of the Chronic Fatigue Syndrome. Br J Gen Pract 1991, 41:324-326.

oktober 11, 2008

CVS-patiënten hebben GEEN inspanningsfobie

Filed under: Inspanning — mewetenschap @ 12:38 pm
Tags: , ,

Even terug in de tijd…

Dikwijls krijgen M.E.(cvs)-patiënten te horen (van kinesitherapeuten, in de referentiecentra,…) dat ze meer moeten bewegen, dat oefentherapieën goed voor hen zijn. Als we dan aanhalen dat we zieker worden (uren of dagen) na inspanning, dan negeert men dat en valt al gauw de term bewegings- of inspanningsfobie. Onderstaand artikel bewijst dat daar niets van aan is! (Merk op: de auteurs zijn zitten in psychiatrische hoek.)

Volgens Ellen Goudsmit (M.E.-patiënte, ervaringsdeskundige, klinisch psychologe, publiciste en archivaris) is dit overigens research die het CGT-model ondermijnt…

Journal of Psychosomatic Research (2005) Vol. 58, #4, pp. 367-373

Is Chronic Fatigue Syndrome an exercise-phobia?

A.M. Gallagher(a), A.R. Coldrick(a), B. Hedge(b), W.R.C. Weir(c), P.D. White(a)

a Centre for Psychiatry, Institute of Community Health Sciences, Queen Mary School of Medicine and Dentistry, St. Bartholomew’s Hospital, EC1A 7BE London, UK

b Torbay Hospital, South Devon Healthcare NHS Trust, UK

c Coppett’s Wood Hospital, Royal Free Hospital Trust, London, UK

* This work was supported by the Linbury Trust and was conducted as part of an MSc for the University of Leicester, funded by the MRC.

Samenvatting

Doelstelling: Het doel van deze studie was te testen of patiënten met CVS een inspanningsfobie hebben door het meten van onrust-gerelateerde fysiologische en psychologischel reakties op gewone aktiviteit en inspanning.

Methode: Patiënten en gezonde maar sedentaire controles werden gedurende 8 uur van een gewone dag beoordeeld, en voor, tijdens en na een oplopende inspanningstest op een gemotoriseerde loopband. Om verstorende effekten te vermijden, werden patiënten met co-morbide psychiatrische aandoeningen uitgesloten. Hartslag, galvanische huid-weerstand (GSR) en de hoeveelheid aktiviteit werden gemeten, alsook parameters voor onrust.

Resultaten: Patiënten met CVS waren meer vermoeid en hadden meer slaapstoornissen dan de controles en ervaarden grotere moeite tijdens de inspanningstest. Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden qua hartslag of GSR tijdens een normale dag, en voor, tijdens of na de inspanningstest. Patiënten met CVS waren meer onrustig maar dit vermeerderde niet bij inspanning.

Conclusie: De gegevens suggereren dat CVS-patiënten zonder een co-morbide psychiatrische aandoening geen inspanningsfobie hebben.

Inleiding

[…]

Vijftig percent van 2.338 leden van een ME zelfhulpgroep ervaarden graduele oefentherapie (GOT) als ‘nadelig’ [Action for ME. Severely neglected ME in the UK. London, Action for ME, 2001. http://www.afme.org.uk/res/img/resources/Severely%20Neglected.pdf].

[…]

Nijs et al. vonden dat 47 van 64 CVS-patiënten (72%) een TSK [Tampa Scale of Kinesiophobia]-score voor vermoeidheid van meer dan 37 hadden, wat volgens hen wijst op kinesiofobie [bewegingsangst].

Een fobie is een “uitgesproken en voortdurende angst die buitensporig en onredelijk is, veroorzaakt door de aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of de situatie”. Blootstelling aan de stimulus lokt een onmiddellijke onrust uit, met daaropvolgende vermijding. Wij testten de hypothese dat CVS-patiënten inspanning fobisch vermijden tijdens hun dagelijkse aktiviteiten en bij specifieke inspanning. We verwachtten dat als deze patiënten zo’n fobie hebben, ze dan een abnormale fysiologische opwinding zouden vertonen in anticipatie van en/of tijdens blootstelling van hun gevreesde stimulus: een inspanning. […]

Om de aanwezigheid van een inspanningsfobie te testen, hypothiseerden we het volgende aangaande CVS in vergelijking met controles: (a) ze zouden over het algemeen meer angstig zijn; (b) ze zouden meer onrustig zijn in afwachting van en in respons op inspanning; (c) ze zouden fysiologische tekenen van een grotere opwinding (hogere hartslag en een grotere daling van de galvanische huidweerstand – GSR) hebben tijdens gewone dagelijkse aktiviteiten en in respons op inspanning en (d) ze zouden meer waarschijnlijk fysische aktiviteit en inspanning vermijden. Als een fobie voor inspanning of aktiviteit aanwezig zou zijn, dan zouden we verwachten een verhoogde symptomatische onrust en een fysiologische reaktie in afwachting van de gevreesde stimulus te zien.

Methode

Deelnemers

42 CVS-patiënten […] Oxford-criteria [bredere definitie die ook ‘gewoon’ chronisch vermoeiden selekteert]; 24 patiënten (57%) beantwoordden aan de internationale criteria voor CVS en 16 patiënten (38%) aan de criteria voor idiopathische chronische vermoeidheid [idiopatisch = ontstaan onafhankelijk van andere ziekten of invloeden]. […]. Patiënten met een co-morbide psychiatrische aadoening (zoals stemmings- of somatisatie-aandoeningen) werden uitgesloten. […]. Werden ook uitgesloten: […] zij die niet konden wandelen.

[…]

Metingen

[…] De subschaal ‘fysiek funktioneren’ van de verkorte ‘Health Status Survey’ (SF-36) werd gebruikt voor de eigen beoordeling van het fysiek funktioneren. Vermoeidheid werd gemeten met de ‘Chalder Fatigue Scale’ (vragenlijst met 11 items met een (0, 0, 1, 1) score. Slaapstoornissen werden zelf beoordeeld gebruimakend van de ‘Pittsburgh Sleep Quality Index’ (PSQI). Metingen voor de symptomatische onrust omvatten de ‘Hospital Anxiety and Depression Scale’ (HADS). […]

Een ambulante monitor werd gebruikt om fysiologische metingen van de opwinding te verzamelen. Deze mat hartslag (elektrocardiografisch) en GSR (met een vinger-elektrode). Een verhoogde opwinding werd aangetoond als een daling van de huidweerstand […].

Resultaten

[…] Noch de scores van HADS-onrust of HADS-depressie wezen op een psychiatrische aandoening. Er waren geen statistisch significante veranderingen in onrust tussen de dag 1 [vóór de inspanningstest] en dag 2 [van de loopband-test] bij CVS-patiënten of controles. Er waren geen statistisch significante verschillen in fysieke aktiviteit, GSR of hartslag tijdens dag 1. Er was geen statistisch significant verschil in het percentage inaktiviteit.

[…] Er was geen statistisch significant verschil in het GSR-patroon of hartslag tussen de groepen […].

Discussie

Alhoewel patiënten met CVS over het algemeen iets angstiger en somatisch gevoelig waren dan de controles, werd er geen bewijs voor inspanningsfobie gevonden. Er was geen vermeerdering in symptomatische angst, GSR of hartslag in afwachting van of respons op inspanning. […] Het ontbreken van significante verschillen in hartslag suggereert dat de respons op inspanning van de twee groepen niet verschilde, zoals ook bij andere studies werd gevonden, consistent met gelijke niveaus deconditionering en opwinding. Het ontbreken van een significant verschil in fysieke aktiviteit in afwachting van de inspanningstest, op de dag vóór en de dag van de test, suggereert dat er geen sprake is van meer vermijdend gedrag bij CVS-patiënten vergeleken met gezonde controles. Er was een tendens bij de CVS-groep om minder lang op de loopband te staan, wat consistent is met hun significant hoger ervaren uitputting. Dit wijst er op dat de CVS-groep de inspanning als een grotere moeite ervaarde dan de controles; een consistente bevinding in eerdere studies. Dit was niet geassocieerd met overmatige fysiologische opwinding en daarom besluiten wij dat dit de aanwezigheid van inspanningsfobie NIET ondersteunt.

Omdat patiënten met co-morbide psychiatrische aandoeningen werden uitgesloten, is het nog mogelijk dat kinesiofobie van belang is bij dergelijke co-morbide patiënten. Dit kan verklaren waarom kinesiofobie, enkel en alleen gemeten via vragenlijsten, van belang bleek in twee eerdere studies die wel co-morbide patiënten omvatten. De nauwe correlatie tussen de kinesiofobie-vragenlijst-score en de HADS-despressie- en angst-scores, gerapporteerd door Silver et al. kan suggereren dat kinesiofobie mogelijks primair verbonden is met co-morbide stemmingsaandoeningen, eerder dan met CVS zelf. Onze gegevens suggereren dat het onwaarschijnlijk is dat inspanningsfobie een onderhoudende factor is bij CVS, zonder de aanwezigheid van een co-morbide aandoening. De andere tegenstelling met eerder werk is dat we objectieve in plaats van subjectieve metingen voor vermijding en opwinding gebruikten.

[…]

Vermoeidheidsniveaus en zelf-gerapporteerde fysieke invaliditeit waren gelijkaardig met groepen van andere klinieken in de secundaire zorg. Het kan dat kinesiofobe patiënten weigerden deel te nemen. We denken echter dat dit onwaarschijnlijk is omwille van de gelijkaardige demografie van deelnemers en niet-deelnemers, en omdat slechts 3 van de 46 niet-deelnemers (7%) weigerden omdat ze dachten dat de studie hen slechter zou maken. […]

Aangezien beide groepen even sedentair en inaktief waren, suggereert dit dat vermoeidheid niet werd veroorzaakt door de huidige inaktiviteitsniveaus. […] CVS-patiënten hadden een lagere inspanningstolerantie dan de controles, alhoewel ze niet meer gedeconditioneerd waren dan de sedentaire controles. […]

We concluderen dat CVS, zonder een co-morbide psychiatrische aandoening, waarschijnlijk geen inspanningsfobie is en angst-vermijding misschien minder belangrijk is bij CVS dan chronische pijn aandoeningen.

oktober 3, 2008

Verminderde zuurstof-voorziening in de hersenen tijdens inspanning

Filed under: Inspanning,Neurologie — mewetenschap @ 3:16 pm
Tags: , , ,

Clinical Physiology and Functional Imaging (Preprint 29 juli 2008)

Prefrontal cortex oxygenation during incremental exercise in Chronic Fatigue Syndrome

J. Patrick Neary(1,*), Andy D.W. Roberts(2), Nina Leavins(2), Michael F. Harrison(1), James C. Croll(2) and James R. Sexsmith(2)

1 Faculty of Kinesiology & Health Studies, University of Regina, Regina, SK

2 Faculty of Kinesiology, University of New Brunswick, Fredericton NB, Canada

Introduktie

[…]

Alhoewel CVS tegenwoordig als een medische aandoening wordt aanvaard, zijn subjectieve symptomen de primaire focus van de huidig gebruikte diagnostische criteria. Daardoor is er nog steeds geen duidelijk inzicht in de pathofysiologie, etiologie en pathogenese van de aandoening (Chaudhuri & Behan 2004; Siemionow et al. 2004b), aangezien co-morbiditeit (bv. fibromyalgie) de respons van patiënten bij fysieke en cognitieve beoordeling kan beïnvloeden (Cook et al. 2005, 2006). […] Recent onderzochten Wallman et al. (2005) de relatie tussen fysiologische, psychologische en cognitieve variabelen en bepaalden dat hun data een centrale, en niet een perifere, basis voor het moeheidsgevoel bij CVS ondersteunen. Anderen hebben ook gesuggereerd dat centrale factoren bijdragen tot de verminderde inspanningscapaciteit bij CVS (Kent-Braun et al. 1993; Georgiades et al. 2003).

Onlangs werd aangetoond dat nabij infrarood spectroscopie (NIRS), een niet-invasieve optische techniek, kan worden gebruikt om weefsel-oxygenatie en bloed-volume veranderingen te meten tijdens inspanning gedurende gestandardiseerde bewegings- en cognitieve taken; en recente overzichten aangaande de toepassing op inspanningswetenschap werden gerapporteerd voor spier- én hersen-weefsel (Ferrari et al. 2004; Neary 2004). ‘Spatially resolved’ (of multi-distance) spectroscopie (SRS) is gebaseerd op de vermindering van licht(intensiteit) wanneer het in het weefsel dringt en wordt gemeten op meerdere verschillende afstanden van een detektor (Wolf et al. 2003, 2007). SRS-NIRS kan dus worden gebruikt om kwantitatieve veranderingen in weefsel HbO2-saturatie (onafhankelijk van of bloed-volume veranderingen) te monitoren. Met de recente verzameling van research-gegevens die zuurstof-aantasting in skeletspieren van CVS-indivduen suggereren (McCully & Natelson 1999; McCully et al. 2004), biedt NIRS klinici en onderzoekers de gelegenheid om effektief veranderingen in HbO2-saturatie van corticaal weefsel te observeren en analyseren. Er is echter beperkte research beschikbaar waar de regionale cerebrale bloeddoorstroming en oxygenatie-veranderingen in CVS werd onderzocht (Schwartz et al. 1994; Tanaka et al. 2002), en we weten van geen beschikbare research over HbO2-saturatie van corticaal weefsel in CVS-individuen tijdens maximale oplopende inspanning. NIRS biedt dus een nieuwe techniek die kan worden gebruikt tijdens maximale inspanning en kan worden toegpast om centrale O2-afhankelijke mechanismen te onderzoeken die mogelijks bij CVS zijn betrokken (Tanaka et al. 2002).

Het doel van deze studie was daarom de effekten te onderzoeken van maximale inspanning, oplopende tot de grenzen van de tolerantie, op kwantitative veranderingen in cerebrale oxygenatie en bloed-volume bij CVS-individuen. Gebaseerd op eerdere bevindingen in de literatuur dat cerebrale bloeddoorstroming en oxygenatie bij CVS tijdens orthostatisch testen zijn veranderd (Tanaka et al. 2002; Yoshiuchi et al. 2006), hypothiseerden we dat cerebrale oxygenatie gemeten aan de prefrontale cortex ook verminderd zou zijn bij CVS-individuen in vergelijking met controles tijdens maximale oplopende inspanning.

Methoden

Individuen

… vrouwen … n=6 … CVS-groep … inclusie-criteria … ‘Centre for Disease Control’ (Fukuda et al. 1994) … gecontroleerd op andere co-morbide ziekten (bv. fibromyalgie) …

Inspanningsmodaliteiten en protocol

Cycle-ergometrie … enkelvoudige 1 uur durende test-sessie … deelnemers uitgelegd de inspanning zo lang mogelijk vol te houden (onder verbale aangemoediging) … totale inspanningsduur tussen ongeveer 8 en 14 minuten

Nabij-infrarood spectroscopie

De detektie- en emissie-sonden van een SRS nabij-infrarood spectrofotometer … werd op zijn plaats gehouden d.m.v. een vinyl houder … geplaatst boven de linker prefrontale kwab (1 cm boven de wenkbrauw en 1 cm links van het schedel-centrum) en op zijn plaats gehouden met kleefband.

… laser-licht met 4 golflengten (775, 810, 850, 905 nm) om de relatieve concentratie-veranderingen in oxy-haemoglobine (HbO2), deoxy-haemoglobine (HHb) en totaal bloed-volume (tHb=HbO2+HHb) te berekenen … Weelsel oxygenatie index (TOI, %), een maat voor zuurstof(O2)-saturatie en onafhankelijk van bloed-volume veranderingen, kan ook worden gemonitord (TOI,%=HbO2/tHb).

[Hartslag (HR) en ‘score voor ervaren inspanning’ (RPE) werden opgenomen gedurende de test.]

Resultaten

[]

Prefrontale cerebrale oxygenatie

… Tijdens oplopende inspanning was er een graduele toename in HbO2 en tHb van de rusttoestand tot ongeveer 90% van de tijd tot uitputting (TTE) en dan een plateau of stabilisatie tot maximale inspanning voor beide groepen De deoxy-Hb (HHb) bleef significant stijgen in beide groepen tot de inspanning werd gestopt. Wat betreft de TOI (%), de weerspiegeling van de dynamische balans tussen O2-toevoer en O2-verbruik, was er een graduele afname bij oplopende inspanning tot vermoeidheid in beide groepen. Tijdens maximale inspanning waren HbO2, HHb, tHb en TOI% allen significant verschillend tussen the CVS- en de controle-groep [Prefrontale cortex HbO2, HHb en tHb waren significant lager bij maximale inspanning bij CVS versus controle, net zoals TOI tijdesn inspanning en herstel.] … Alle variabelen vertoonden een significant verschil CVS versus controles tijdens de recovery-periode.

[]

[Voorspelde VO2piek was significant lager bij CVS (1331 p/m 377 ml) individuen dan bij de controle-groep (1990 p/m 332 ml) en CVS-individuen raakten significant sneller uitgeput (CVS: 351 p/m 224 s; controle: 715 p/m 176 s) bij een lagere ‘power-output’ (CVS: 100 p/m 39 W; controle: 163 p/m 34 W). CVS-individuen hadden ook een significant lagere maximum HR (CVS: 154 p/m 13 bpm; controle: 186 p/m 11 bpm) en rapporteerden consistent een hogere RPE.]

Discussie

Gebruikmakend van NIRS, toonden de resultaten van deze studie voor het eerst aan dat cerebrale oxygenatie en bloed-volume veranderingen bij vrouwelijke CVS-individuen significant verschillend waren van controles tijdens oplopende maximale inspanning. Deze gegevens ondersteunen eerder onderzoek waarbij cerebrale oxygenatie was verminderd bij CVS … en ondersteunen onze hypothese dat cerebrale verschillen bestaan tussen CVS en sedentaire controle-individuen. Te samen genomen suggereren deze gegevens dat er een link is tussen aangetaste cerebrale oxygenatie en chronische vermoeidheid tijdens maximale inspanning.

Cerebrale oxygenatie en haemodynamica

… ten eerste:, tijdens oplopende inspanning was er een aktivatie van de hersenen, weerspiegeld door de verhoogde HbO2, tHb, HHb en gedaalde TOI% (verhoogde O2-extraktie) in beide groepen. Eerder onderzoek toonde aan dat veranderingen in cerebrale oxygenatie een reflektie is van neuronale aktivatie (Ferrari et al. 2004; Bhambhani et al. 2007).

Ten tweede was er een significant verschil (d.i. minder verandering) in cerebraal HbO2, tHb en HHb bij de CVS- versus de controle-individuen. Daarenboven steeg de TOI meer in de controle-groep dan bij de CVS-groep (64,5%). Te samen genomen wijzen deze resultaten er op dat de bloeddoorstroming wellicht was gecompromiteerd tijdens oplopende inspanning bij de CVS-individuen, zoals weerspiegeld door de kleinere verandering in tHb (bij NIRS werd tHb reeds gebruikt als een indirecte maatstaf voor bloeddoorstroming) en minder zuurstof-transport en -verbruik door de hersenen (weerspiegeld in de kleinere verandering in HbO2 en HHb in de CVS-groep).

Het is algemeen aanvaard dat de zuurstof-opname in de hersenen stijgt tijdens inspanning (Ide & Secher 2000; Ferrari et al. 2004; Bhambhani et al. 2007; Wolf et al. 2007) wanneer deze gemonitord wordt met NIRS. TOI is één van de meest betrouwbare parameters aangezien het de dynamische balans tussen O2-consumptie en gebruik weerspiegelt, en onafhankelijk is van de afstand van nabij-infrarood fotonen in hersenweefsel (Ferrari et al. 2004). In deze studie was er een daling van 3-8% in TOI bij de controles, in vergelijking met slechts 1,3% daling in de CVS-groep. Dit staat gelijk met een 64,5% verschil in de hoeveelheid O2-extraktie tussen de 2 groepen. Ter ondersteuning van onze observaties … gebruikten Tanaka et al. (2002) ook niet-invasieve NIRS om de tonen dat de meerderheid van de CVS-individuen in hun studie verhoogde oxy-Hb concentraties ([oxy-Hb]) in de hersenen bij rechtstaan vertoonden. Ze hypothiseerden dat een gedaalde perfusie-druk en cerebrale vasoconstrictie deels de daling in [oxy-Hb] kunnen verklaren. Dit kan ook recente research ondersteunen door Rasmussen et al. (2007), die aantoonde dat een verminderde cerebrale zuurstof-levering een direct effekt had op bewegings-performantie. Het is dus waarschijnlijk dat de verminderde bewegings-performantie ten gevolge de ontoereikende zuurstof-levering naar de hersenen aangetoond in die studie, resulteerde in de vastgestelde vroege aanvang van centrale vermoeidheid die we zagen bij onze CVS-individuen (aangetoond door de reductie in HbO2, tHb en HHb in vergelijking met controles).

Onderzoek, gebruikmakend van transcraniale Doppler sonografie, heeft aangetoond dat cerebrale bloeddoorstroming verminderd is in individuen met CVS (Ichise et al. 1992; Yoshiuchi et al. 2006). Ichise et al. (1992) toonden een significante vermindering van de bloeddoorstroming aan in meerdere hersen-regionen van CVS-individuen, ook de prefrontale cortex. Sommigen hebben gesuggereerd dat deze verminderde bloeddoostroming gerelateerd is met een autonome ontregeling … (Stewart et al. 1998; Yamamoto et al. 2003). Omdat cerebrale auto-regulatie, metabole regulatie van O2– en CO2-gemedieerde vasodilatie de belangrijkste mechanismen zijn om cerebrale bloeddoorstroming te verzekeren (Nybo & Rasmussen 2007), zouden onze resultaten de premisse ondersteunen dat het centraal zenuwstelsel [ZNS] van CVS-individuen op de één of andere manier is veranderd en eerder onderzoek bevestigen dat suggereert dat een ZNS-mechanisme betrokken is bij de pathogenese van CVS (Georgiades et al. 2003; Chaudhuri & Behan 2004; Siemionow et al. 2004b).

Ten derde, is het vermeldenswaardig dat cerebrale HbO2 en tHb een plateau bereiken op ongeveer 90% TTE. Dit ondersteunt eerder onderzoek bij gezonde en aktieve individuen (Bhambhani et al. 2007). Dit plateau van HbO2 en tHb voor het beëindigen van de inspanning is het resultaat van een afname in CO2 (op het einde van een normale uidademing; PETCO2) en arteriële CO2 (PaCO2) die voorkomt boven de ‘respiratory compensation threshold’ (respiratoire compensatie drempel; RCT). Als de inspanningsintensiteit de RCT verstijgt, resulteert de afgenomen PaCO2 in een vermindering van de lokale cerebrale bloeddoorstroming (Bhambhani et al. 2007; Nybo & Rasmussen 2007). Zodoende hebben we voor de eerste keer aangetoond dat dit ook gebeurde bij de CVS-individuen in onze studie maar bij een lagere drempel dan de controles. Daarom zou dit suggereren dat hun cerebrovasculaire reaktiviteit op de veranderende PaCO2-waarden nog steeds funktioneel is, niettegenstaande ze een gelijkaardige respons boven de RCT vertoonden als de controles; m.n. een afname van de cerebrale oxygenatie en het totaal bloed-volume bij maximale inspanning. Maar de significante verschillen in cerebraal metabolisme (d.i. HbO2 en tHb) tussen de groepen tijdens sub-maximale en maximale insapnning suggereren nog steeds dat cerebrale regulatie van de bloeddoorstroming moet aangetast zijn bij CVS-patiënten. […]

Cardiovasculaire en performantie-variabelen

Alhoewel onze groepen overéénkwamen qua geslacht, grootte en algemene altiviteitsgraad, werden significante verschillen gevonnden wat betreft hun aëroob vermogen. Dit ondersteunt eerder onderzoek waarbij CVS-individuen een lagere aërobe capaciteit dan normale gezonde ongetrainde mensen van de hetzelfde leeftijd en hetzelfde geslacht hadden […].De reden voor de verminderde aërobe capaciteit bij CVS-individuen is speculatief maar er werd gesuggereerd dat én centrale (Pagani & Lucini 1999) én perifere (McCully & Natelson 1999) factoren bijdragen. Het is mogelijk dat deconditionering én fysiologische factoren, geassocieerd met de reductie in cerebrale oxygenatie en bloeddoorstroming, inspanning beperken bij CVS-individuen. Verder onderzoek is nodig om te bevestigen of perifere factoren, zoals spier-oxygenatie en bloed-volume veranderingen, gewijzigd zijn bij CVS tijdens maximale oplopende inspanning en herstel na inspanning.

De hartslag was ook significant lager bij onze CVS-individuen (154 p/m 13 slagen/min) versus controles (186 p/m 11 slagen/min) bij maximale krachtlevering. De performantie-gegevens toonden dat de piek PO (gemiddeld 100 p/m 39 W en 163 p/m 34 W voor de CVS- en controle-groep) en TTE significant lager waren bij CVS, wat hun onvermogen om een oplopende inspanning te presteren gedurende uitgebreide periode weerspiegelt. De gemiddelde piek PO [maximale arbeid] was 100 p/m 39 W en 163 p/m 34 W voor de CVS- en controle-groepen, respectievelijk. Deze gegevens lopen gelijk met andere maximale waarden in de literatuur (Inbar et al. 2001; Nijs et al. 2004b; Wallman et al. 2004a).

We gebruikten ook de HR:RPE verhouding als een methode om de aktuele en ervaren inspanning van de individuen tijdens de oplopende inspanningstest te vergelijken als een manier om de zelf-gerapporteerde vermoeidheid te bekijken (Cook et al. 2003b). De lagere HR:RPE ratio bij de CVS-indviduen wijst er op dat bij dezelfde HR (of absolute arbeid), RPE significant hoger was, en dit was een consistente bevinding voor elk van de drie sub-maximale inspanningen die werden gemonitord. Verder verschilde de HR tussen de groepen niet voor 35, 60 en 85 W. Dit suggereert dat CVS-individuen hun inspanning als zwaarder ervaren, resultaten die in overeenstemming zijn met de meeste eerdere research (Fulcher & White 2000; Cook et al. 2003b; Georgiades et al. 2003; Wallman et al. 2004b) maar in tegengesteld zijn met anderen (Cook et al. 2003a). […] Onze gedocumenteerde veranderingen in cerebraal HbO2 en tHb bewijzen dat fysiologische verschillen wel degelijk bestaan tussen CVS- en controle-individuen. Het is mogelijk dat de verminderde oxygenatie (en bloed-volume) -levering en -gebruik door de hersenen, de neurale funktie en inspanningsperceptie wijzigen. Verlaagde neurale aktivatie naar de werkende spieren toe, werd reeds aangetoond bij CVS-individuen door Kent-Braun et al. (1993) […]

Mogelijke beperkingen van de studie

[…] Wanneer we de standaard-deviatie van de CVS- en controle-groepen onderzochten, was deze niet significant verschillend. Daarom droeg het feit dat de onderzochte groep vrij klein was niet bij tot de significante verschillen tussen de groepen. […]

Samenvatting en conclusie

We hebben duidelijk aangetoond dat de CVS-individuen (in vergelijking met controle-individuen) in deze studie een veranderde corticale oxygenatie-respons hebben op oplopende inspanning. De verminderde cerebrale oxygenatie en bloed-volume veranderingen zijn hoogstwaarschijnlijk gerelateerd met verminderingen in de regionale cerebrale bloeddoorstroming […].

[De gegevens suggereren dat de veranderingen kunnen bijdragen tot de verminderde inspanningstolerantie bij CVS en ondersteunen dat CVS, ten dele, centraal – d.w.z. via de hersenen – gemedieerd is.]

Blog op WordPress.com.