M.E.(cvs)-wetenschap

december 28, 2008

Omgaan met een Arrogante Arts

Filed under: Gezondheidszorg — mewetenschap @ 9:18 am
Tags: , ,

“Seeing patients more as partners than as recipients of care”

6 November 2008, British Medical Journal 2008;337:a2431

Fiona Godlee, Editor, BMJ

Patiënten zijn klaar voor partnerschap

Waarom zijn we nog steeds zo slecht in het verstrekken van informatie aan patiënten? Niettegenstaande de inspanningen van enkele gezondheidsprofessionals, is de communicatie dikwijls fragmentarisch, veel vragen worden nooit gesteld omdat men zoekt naar een mogelijkheid of uit schrik veeleisend te lijken, en antwoorden kunnen contradictorisch en verwarrend zijn. Daardoor worden patiënten en hun families al te vaak voorgesteld als smekenden, graaiend naar de kruimels die van de tafel van de geneeskunde vallen. Dat alles staat in de weg van hun mogelijkheden om te begrijpen wat er gebeurt en om aktief mee te beslissen over hun gezondheid. Hoe zouden we dat beter kunnen doen?

Tessa Richards heeft een eenvoudige suggestie [assistant editor, BMJ 2008;337:a2324]. Waarom brengen we patiënten niet op de hoogte van alle medische correspondentie? Sommige artsen doen dit reeds maar volgens de ‘Healthcare Commission’ van het Verenigd Koninkrijk zijn ze in de minderheid, ondanks duidelijke richtlijnen en beloften van de overheid. Resultaten van onderzoeken zouden ook kunnen worden gedeeld, zegt Richards. “Artsen zouden niet mogen aannemen dat patiënten hen niet zullen begrijpen of dat ze niet hoeven te weten of de resultaten normaal zijn.”

Veronderstellingen door artsen over wat patiënten weten of in staat zijn te weten, kan een belangrijke barrière zijn om informatie te delen en de impact op de gezondheid kan substantieel zijn.

[…]

De uitdagingen aangaande het delen van informatie los van taal en cultureel onderscheid zijn immens maar ze moeten worden overwonnen. Geletterdheid over gezondheid is niet iets ‘plezant om te hebben’ maar het is een ‘noodzakelijk iets’. Zoals Richards meldt: geletterdheid over gezondheid wordt geschat de amerikaanse economie elk jaar tussen 106 biljoen en 236 biljoen dollar te kosten.

Een verschuiving van het zien van patiënten als partners in plaats van als zorg-recipiënten zou de verandering kunnen zijn die we nodig hebben. Het zou het debat rond research-ethiek kunnen bevorderen, zeggen Michael Goodyear en collegas [BMJ 2008;337:a2128]. Het zou ook fouten kunnen reduceren door aan te pakken wat de ‘Bristol enquiry’ [BMJ 2008;337:a2370] de cultuur van de arrogantie onder artsen noemde.

Patiënten zijn klaar om partners te worden. Laat het niet de artsen zijn die hen tegenhouden.

*************************

bron: About.com (7 december 2008.)

door Trisha Torrey

Hoe Omgaan met een Arrogante Arts

Velen onder ons hebben al een arrogante of egotistisch arts ontmoet. Hij of zij komt oppermachtig over, lijkt pinnig, superieur of verwaand, alsof we verondersteld worden ons gelukkig te voelen om simpelweg in zijn/haar aanwezigheid te mogen vertoeven, of bevreesd moeten zijn zodat we beter hem/haar niet kruisen.

Als we ons niet goed voelen, wat natuurlijk in de eerste plaats de reden is dat we die persoon opzoeken, dan kan zo’n ‘grote’ persoonlijkheid ons flink intimideren, ons boos maken, frustreren of nog een reeks andere negatieve emoties opwekken, die geen van alle helpen bij het verbeteren van onze gezondheid.

Vertrouwen en zelf-verzekerdheid zijn goede eigenschappen voor een arts. We willen weten dat onze artsen overtuigd zijn omtrent hun werk en dat ze positief zijn met betrekking tot hun mogelijkheden om ons te helpen. Maar wijze patiënten begrijpen dat er geen ruimte is voor arrogantie, narcisisme of hovaardigheid van egotistische medische professionals. Hun gebrek aan respect voor onze noden en hun moeilijke persoonlijkheden zullen het partnerschap dat we moeten ontwikkelen in de weg staan, en we zullen de zorg die we van hen nodig hebben niet krijgen.

Hier volgen enkele ideëen voor het begrijpen, en dan omgaan met moeilijke artsen:

Een Groot Ego is een Dekmantel

Psychologen zullen je vertellen dat wanneer iemand die arrogant of superieur doet, dit is omdat hij/zij zelfvertrouwen mist. In plaats van zich superieur te voelen, voelt hij/zij zich eigenlijk inferieur. Dus gebruikt hij/zij intimidatie of verwaand handelen om dat gebrek aan zelfvertrouwen weg te moffelen. Op een schoolplein zou die dokter een pestkop zijn geweest. In een medische omgeving neemt de intimidatie van die pestkop de vorm van arrogantie aan.

Deze arts heeft een leven lang met zijn/haar persoonlijkheid doorgebracht en men zal het niet kunnen veranderen. Daarom heb je de keuze om het enerzijds te leren omzeilen of om een andere dokter te vinden.

Hoe weet je welke benadering te kiezen? Je kan beginnen met te bepalen hoe belangrijk die bepaalde arts is voor je. Zal het gaan om een lange-termijn relatie of een korte-termijn relatie? Heeft deze arts speciale kennis of vaardigheden die anderen niet hebben? Of zijn er andere dokters beschikbaar die je kunnen helpen zodat je deze niet moet tolereren?

Wordt vertrouwd met de stappen die nodig zijn om een nieuwe arts te vinden vooraleer je Dr. Arrogant simpelweg de laan uitstuurt.. Hoewel ik je graag zou willen vertellen om eenvoudigweg een andere dokter te zoeken, is dit veel makkelijker gezegd dan gedaan in de gezondheidszorg (eerste-lijn of specialisten).

Hoe een Werk Relatie Ontwikkelen met een Arrogante of Egotistische Arts

Als je beslist bij zo’n dokter te blijven of gelooft dat je in staat zal zijn om een relatie op te bouwen, volgen hier enkele stappen die je kan nemen om de effekten van de moeilijke aspekten van zijn/haar persoonlijkheid te verminderen:

* Ten eerste moet je begrijpen dat dit individu niet enkel zal ontkennen dat hij/zij egotistisch is, hij/zij zal ook ontkennen dat hij/zij een pestkop is of een minderwaardigheidscomplex heeft. In werkelijkheid heeft hij/zij die persoonlijkheid ontwikkeld omdat het zijn/haar doelstellingen dient; mensen zijn zo geïntimideerd dat ze niet proberen om hem/haar beter te leren kennen. Hij/zij wil niet aangenaam, vriendelijk of beminnelijk zijn omdat mensen anders zouden ontdekken hoe inferieur hij/zij eigenlijk is.

* Wetende dat hij/zij niet vriendelijk wil zijn, probeer niet om hem/haar tot vriend te maken. Je doel moet eenvoudigweg zijn die intimiderende kantjes aan de relatie weg te werken zodat je de hulp krijgt die je nodig hebt.

* Erken dat deze moeilijke persoonlijkheid geen echte weerspiegeling is van zijn/haar mogelijkheden als arts. Hij/zij is, of is geen goede zorgverlener, in staat om tegemoet te komen aan je medische noden. Hij/zij kan overkomen als de beste chirurg / cardioloog / of om ’t even welke andere ‘-ist’ of ‘-loog’ die er is, en misschien is hij/zij dat. Maar misschien is hij/zij dat niet. Je zal moeten zoeken om te ontdekken of hij/zij je echt kan helpen of dat zijn/haar arrogantie de zwakheden in zijn mogelijkheden moet toedekken.

* Ironisch genoeg kan het zijn dat deze dokter’s minderwaardigheidscomplex eigenlijk in je voordeel uitdraait. Als je een moeilijke ziekte hebt of raadselachtige symptomen, en hij/zij kan je helpen of je diagnose-mysterie oplossen, ‘bewijst’ dat zijn/haar superieuriteit. Zijn/haar succes als je arts helpt hem/haar over zijn/haar minderwaardigheid heen.

* Onthou echter dat communicatie tussen jullie beiden kritiek is; wees er dus zeker van dat zijn/haar ego je mogelijkheid om te communiceren over de belangrijke aspekten van je ziekte of aandoening niet verhindert.

* Deze arts zal denken dat alles wat hij/zij je vertelt juist is of het beste antwoord. Als het aankomt op de aspekten van een wijze patient (stellen van slimme vragen of delen van informatie die je hebt geleerd over je diagnose of behandel-opties), weet dan dat Dr. Arrogant weerstand zal bieden aan de discussie, je zal negeren of boos zal worden. Als dat gebeurt, probeer dan de conversatie glad te strijken door te zeggen dat je begrijpt wat hij/zij je heeft uitgelegd, dat je weet dat jullie beiden hetzelfde doel hebben – het verbeteren van je gezondheid – en dat hij/zij een ‘win-win’ situatie voor jullie allebei kan creëeren door deze bijkomende informatie uit te leggen. Laat je niet intimideren! Maar weet dat je deze moeilijke persoon op een andere manier zal moeten benaderen om zijn/haar ego langs te kant te schuiven.

* Als je een probleem tegenkomt betreffende je behandeling (bijvoorbeeld: het medicijn dat je werd voorgeschreven werkt niet goed), verzeker je er dan van het probleem zo objectief mogelijk te verwoorden. Een intimidator zal proberen het voor te stellen alsof de fout bij jou, de patient, ligt. Hem/haar vertellen dat je een probleem hebt, zal bij hem/haar overkomen alsof je hem beschuldigt van het maken van een fout; dus je zal deze scherpe kantjes ook moeten afvijlen.

Het belangrijkste aspekt van de relatie met deze arts is dat je hard zal moeten werken om zeker te zijn dat je de vragen kan stellen die je moet stellen, de antwoorden krijgt die je nodig hebt, en de aandacht en de dienstverlening krijgt die je verdient. Mocht de persoonlijkheid van deze dokter in de weg komen te zitten van de verbetering van je gezondheid, kan je hem/haar rapporteren aan je plaatselijke instanties of de federale licentie-raad voor gezondheidsprofessionals. Recente studies hebben een correlatie aangetoond tussen arrogantie, onaangename houding en medische fouten. Eens je je beter of sterker voelt, kan je kiezen om een rol te spelen bij het verwijderen van dergelijke types van ego’s uit de gezondheidszorg.

Referenties:

Institute for Safe Medication Practices: http://www.ismp.org/pressroom/PR20080319.pdf

‘Managing disruptive physician-behaviour – Impact on staff relationships and patient care’ in NEUROLOGY (2008.) 70:1564-1570; Alan H. Rosenstein, MD, MBA and Michelle O’Daniel, MHA, MSG: http://www.neurology.org/cgi/content/abstract/70/17/1564

december 21, 2008

Richtlijnen voor ‘Pacing’

Filed under: Behandeling — mewetenschap @ 3:03 pm
Tags: , ,

Lees goed: ‘pacing’ is geen echte behandeling maar een manier om hopelijk iets makkelijker met de ziekte om te gaan. Dit, natuurlijk, in afwachting van een echte curatieve behandeling. We moeten er ondertussen alles aan doen om het beleid en de onderzoekers te motiveren daar naar te zoeken. Leren omgaan met de ziekte alleen is géén eindpunt. Wij willen uiteindelijk genezing!!!

Reakties, vragen,… Neem contact!

Richtlijnen voor ‘Pacing’

Gebaseerd op een artikel in Health Psychology Update, 2008, 17, 1, 46-52

Ellen M. Goudsmit PhD CPsychol CSci AFBPsS

Achtergrond

‘Pacing’ werd oorspronkelijk ontwikkeld voor patiënten met Myalgische Encefalomyelitis (M.E.). Het voornaamste symptoom van deze ziekte is ernstige spier-vermoeidheid ten gevolge minimale inspanning met een vertraagd herstel van spierkracht nadat de inspanning is gestopt (Dowsett & Welsby 1992; Ramsay 1988, p.31). Na de eerste omschrijving door Goudsmit in 1989, werd de strategie ook toegepast bij mensen met CVS, een syndroom dat meerdere van de kenmerken van M.E. [M.E. wordt ook wel eens ‘echte’ CVS genoemd] deelt. Initieel werden details uitgedragen via folders en magazines gepubliceerd door support-groepen maar tegenwoordig is er ook informatie online beschikbaar (e.g. Goudsmit 2004).

Gedurende de voorbije vijftien jaar is de feedback zeer bemoedigend geweest. In patiënten-enquêtes in die periode uitgevoerd, werd ‘pacing’ steeds als één van de drie meest nuttige van de beschikbare therapieën gerangschikt (CFIDS Association 1999; Action for M.E. 2001). Meer recent is er ook meer en meer interesse en acceptatie voor ‘pacing’ bij huisartsen, specialisten en andere professionals in de gezondheidszorg gekomen (Nijs 2006; Saidi & Haines 2006; Van Houdenhove 2006).

Basis-richtlijnen

Het basis-principe achter ‘pacing’ is dat patiënten zo aktief mogelijk zouden moeten blijven maar ook te grote inspanningen vermijden (Goudsmit 2004). Alhoewel een graduele toename van de aktiviteitsniveaus toegelaten is, blijft de basis-regel dat patiënten zouden moeten stoppen wanneer de eerste milde vermoeidheid verandert in een meer onaangename gewaarwording, of wanneer armen of benen zwak beginnen te voelen. Veel mensen met CVS zullen deze symptomen vrij snel na het aanvangen van een aktiviteit ervaren maar het is niet ongewoon dat sommige reakties zich later manifesteren. Afhankelijk van waar zij zich bevinden en de aard van de aktiviteit die de symptomen heeft veroorzaakt, kunnen de patiënten reageren door te gaan rusten of, als de vermoeidheid gelokaliseerd is, door over te schakelen naar een aktiviteit die een andere spiergroep aan het werk zet.

Voor mentale aktiviteit zoals lezen, telefoneren en een computer gebruiken, geldt dezelfde regel; net zoals voor het omgaan met stress. Het is niet nodig om kleinere taken op te delen maar het is dikwijls nuttig om het aantal veeleisende of stressvolle aktiviteiten in één dag te beperken. De rest van zo’n dag kan worden gebruikt voor minder uitputtende taken, afgewisseld met rust-periodes en ontspanning, afhankelijk van hoe de patient zich voelt.

Na enkele weken zullen de meeste personen uit ervaring weten hoe ze reageren op verschillende aktiviteiten en wat ze per dag aankunnen zonder hun toestand te verergeren. Sommige patiënten vinden het nuttig een dagboek bij te houden om hun ‘grenzen’ te leren kennen. Dit moet zowel details van aktiviteiten en symptomen bevatten, als info over slaapkwaliteit, nieuwe voedingswaren in het dieet en elke gebeurtenis die als bijzonder zwaar of stressvol werd ervaren. We bevelen aan dat patiënten de voorbije 24 uur beoordelen op een schaal van 1 (ziek, ganse dag in bed) tot 10 (goed). Aangezien de meeste terugvallen niet willekeurig gebeuren, kan het bijhouden van een dagboek helpen de verscheidene triggers te identificeren, en het effekt van ‘pacing’ en andere strategieën voor het omgaan met de ziekte te controleren. Zoals hierboven aangegeven, is het niet ongewoon meldingen te krijgen van een vertraagde reaktie na inspanning. Daarom definiëren we ‘grenzen’ als de hoeveelheid dagelijkse aktiviteit die niet zal leiden tot een uitgesproken verslechtering van symptomen tijdens de vijf daaropvolgende dagen.

Eens individuen een basis-idee hebben van wat ze kunnen tolereren, mogen ze voorlopige plannen maken voor de komende dagen of weken, zo lang ze maar prompt reageren op het begin van symptomen. Nochtans, gezien deze aandoening ook wordt bepaald door variabelen zoals samen-voorkomende infekties, menstruatie-cyclus, stress en weersomstandigheden, moedigen we patiënten niet aan doeleinden te stellen. Naar onze mening hebben patiënten een flexibele benadering nodig die hen toelaat hun aktiviteiten aan te passen zonder dat ze aanvoelen dat ze zichzelf of hun arts tekort hebben gedaan. Inderdaad: de enige doelstellingen zouden moeten zijn de inspanningsgebonden verslechteringen te vermijden en effektieve ‘coping’-strategieën te vinden ten einde om te gaan met andere fysieke, emotionele of omgevings-factoren die hun gezondheid beïnvloeden.

Alhoewel het temporiseren van aktiviteiten grotendeels wordt geleid door de reakties van het lichaam op inspanning, zijn er twee scenario’s waarbij we pleiten dat patiënten externe aanwijzingen of voorafbepaalde schema’s gebruiken. De eerste situatie waarbij externe verwijzingen nuttig kunnen zijn is het vermijden van visuele stoornissen. Terwijl spier-moeheid en malaise vrij snel worden opgemerkt, duurt het dikwijls langer vooraleer men zich bewust wordt van ‘vermoeide ogen’. Overeenkomstig daarmee bevelen we aan om een timer te gebruiken tijdens het lezen of bij het gebruik van een computer en elk kwartier of hafuur vijf minuten te rusten, totdat duidelijk is hoeveel de patient kan verdragen. Het tweede scenario waar het nuttig is om zichzelf te timen of een schema op te maken, is tijdens om het even welke taak die een belangrijke mate van concentratie vergt. Dit omdat veel patiënten het moeilijk vinden om het effekt van mentale inspanning te peilen en omdat reakties dikwijls vertraagd optreden. Totdat patiënten weten hoe dit soort aktiviteiten hen beïnvloeden, zouden ze moeten op veilig spelen en regelmatige rustpauzes inlassen.

Degenen die verbeteren zullen merken dat ze minder zwak en vermoeid zijn gedurende de dag. Door het volgen van de principes van ‘pacing’ zullen ze daarom in staat zijn om meer te doen zonder symptomen te ontwikkelen en om zodoende hun aktiviteitsniveaus op te krikken. Als matige inspanning niet leidt tot ongunstige reakties gedurende een periode van drie maand, kunnen patiënten overschakelen naar een zachte vorm van graduele oefentherapie (GOT), om hun fitness-niveau te verhogen en hun fysieke conditie te verbeteren.

‘Pacing en Switching’

Uit ervaring en onderzoek aangaande post-exertionele vermoeidheid (e.g. Paul, Wood, Behan & Maclaren 1999), bevelen we nu ook een bijkomende strategie aan die we ‘pacing en switching’ hebben genoemd. Temporiseren en omschakelen betekent aktiviteiten veranderen om het uitputten van specifieke spiergroepen te vermijden. Bijvoorbeeld: als een persoon heeft gewandeld, is het advies te stoppen vóór of at bij de eerste tekenen van vermoeidheid en om te schakelen naar iets dat het gebruik van andere spieren vergt, bv. lezen, TV kijken, wassen of strijken. Patiënten kunnen een tijdje doorgaan met die nieuwe aktiviteit om dan te rusten, terug te keren naar wat ze aan ’t doen waren of over te schakelen naar iets nieuws. Gebruikmakend van deze benadering, kan het mogelijk zijn om verder de duur en ernst van de post-exertionele vermoeidheid te reduceren en daardoor de voor dagdagelijkse taken beschikbare energie te verhogen. Zoals bij de originele versie wordt ‘pacing en switching’ bepaald door hoe iemand zich voelt, niet door vooraf-bepaalde plannen en doelwitten. Het kan worden gecombineerd met de originele versie of op zichzelf worden beoefend, afhankelijk van de omstandigheden en persoonlijke voorkeuren.

Indicaties

Deze versie heeft als eerste doel het managen van post-exertionele vermoeidheid, een hoofdeigenschap van het syndroom en een mineur criterium voor diagnose (Jason, Tryon, Taylor, King, Frankenberry & Jordan 1999; NICE 2007; Ramsay 1988). Alhoewel de oorzaak onduidelijk blijft, heeft research aangetoond dat sommige patiënten een abnormale neurologische, immunologische en metabole reaktie op inspanning hebben (Goldstein 1992; Lane, Barrett, Woodrow, Moss, Fletcher & Archard 1998; Paul et al. 1994; White, Nye, Pinching, Yap, Power, Vleck, Bentley, Thomas, Buckland & Parkin 2004). ‘Pacing’ is daarom geschikt voor patiënten met deze abnormaliteiten en voor de subgroep met post-viraal syndroom, dat werd geassocieerd met funktionele abnormaliteiten in de hersenen (Costa, Tannock, & Brostoff 2005) en de spieren (McGarry, Gow & Behan 1994), zowel als met bewijsmateriaal voor immuun-aktivatie (Landay, Jessop, Lennette & Levy 2001; Lane, Soteriou, Zhang & Archard 2003). De alternatieve manier voor energie-beheer, GOT, werd oorspronkelijk ontworpen voor mensen wiens vermoeidheid is te wijten aan fobische vermijding en deconditionering, en research moet nog steeds vaststellen of dit veilig én effektief is bij de hierboven vermelde groepen.

‘Pacing’ is ook geschikt voor de vele patiënten met CVS die GOT hebben geprobeerd maar niet in staat zijn hun aktiviteitsniveaus boven een zeker punt op te voeren. De onmogelijkheid om aktiviteitsniveaus te verhogen boven het individuele ‘plafond’ werd gedocumenteerd in een recente studie die GOT beoordeelde. Gebruikmakend van een accelerometer om de dagelijkse aktiviteit te meten, observeerden Black and McCully (2005) dat de verhogingen gedurende de proef beperkt bleven tot de eerste 4-10 dagen; waarna wandelen én totale aktiviteit weer verminderden. Alhoewel er zou kunnen worden geargumenteerd dat de doelstellingen te ambitieus zouden kunnen zijn geweest, zijn de resultaten consistent met de bevindingen voor andere programmas gericht op het verhogen van aktiviteitsniveaus. Terwijl subjectieve meldingen dikwijls verbetering suggereerden, hebben studies die objectieve metingen gebruiken aangetoond dat verhogingen óf niet-significant óf voorbijgaand zijn (Friedberg, 2002; Van Essen & de Winter 2002, p57).

We blijven deze [pacing, niet GOT] benadering voor energie-beheer promoten aangezien het makkelijk is te begrijpen en kan worden uitgelegd door een huisarts of een verpleegster na de diagnose. Een bespreking na ongeveer twee weken wordt aanbovelen om de patiënten te identificeren die problemen hebben bij het in vaststellen van hun ‘baseline’ of moeilijkheden hebben de aanpassingen aan hun levensstijl te aanvaarden. Na vier weken, zou een korte consultatie moeten kunnen aantonen of de conditie zich begint te stabiliseren en of de persoon functioneert op een niveau die zij/hij kan tolereren. Voor de meer ernstig aangetaste patiënten die doorverwijzing naar een specialist nodig hebben (NICE 2007), kan ‘pacing’ worden opgenomen in een multi-dimensioneel programma dat ook medische zorg, emotionele ondersteuning, raadgeving, dieet-advies en cognitieve gedragstherapie op maat voorziet (e.g. Goudsmit & Ho-Yen 2007; Taylor 2004). Samenvattend: als het correct toepast wordt, voorkomt ‘pacing’ uitputting-gerelateerde terugvallen, deconditionering en, per definitie, de ‘boom-bust’ [kan vrij worden vertaald als knal-kapot] cycli die in de literatuur worden gerapporteerd (Burgess 2006; Jason et al. 1999a; NICE 2007).

Beperkingen

Deze versie van ‘pacing’ is de minst ingewikkelde en ingrijpende strategie die beschikbaar is voor patiënten maar klinische ervaring en feedback hebben aangetoond dat het niet voor iedereen met CVS is geschikt. Eén van de meest courante problemen die ons werden gerapporteerd is de afkeer om een aktiviteit te beëindigen vooraleer deze is afgewerkt. Dit is misschien de belangrijkste reden waarom, ten minste in de beginfase van de ziekte, velen ver voorbij hun grenzen te werk blijven gaan. Er zijn ook individuen die zichzelf pushen omdat ze de relatie tussen hun symptomen en uitputting niet begrijpen, of omdat ze verkiezen een vecht-attitude aan te nemen. Anderen hebben moeilijkheden met de zelf-discipline die vereist is en voelen zich simpelweg meer comfortabel als ze een meer gestruktureerd programma, zoals graduele aktiviteit, volgen.

Op een gelijkaardige manier is deze versie misschien niet geschikt voor degenen die bedlegerig zijn of waar mensen aktiviteit vermijden uit angst of door desinformatie. Als de hoofd-symptomen zoals vermoeidheid niet nauw verbonden zijn met inspanning of als patiënten goed op weg zijn naar herstel, dan is een revalidatie-programma, dat GOT omvat, wellicht heilzamer dan ‘pacing’ en aanverwante strategieën.

Er werd geargumenteerd dat het van nabij opvolgen van lichamelijke veranderingen de perceptie en ervaring van symptomen kan intensificeren (Dittner & Chalder 2003). Hoewel dit toepasbaar kan zijn voor een klein aantal gevallen, moet worden opgemerkt dat er tot op heden geen bewijs is dat het regelmatig controleren de ernst van de vermoeidheid vermeerdert of dat het verloop van de ziekte ongunstig wordt beïnvloed. Bovendien is het belangrijk om te differentiëren tussen reageren op symptomen als men er zich bewust van wordt, een inherent onderdeel van ‘pacing’, en constante controle, wat onnodig is en zou moeten worden ontmoedigd.

Tot slot: in sommige artikels in de leken-pers werd ‘pacing’ omschreven als een therapie of behandeling die niet enkel symptomen verbetert maar ook herstel bevordert. Wij delen deze mening niet en claimen niet dat het gezichtsstoornissen, thermoregulatoire abnormaliteiten, pijnlijke kelen, misselijkheid, evenwichtsproblemen en sommige van de andere symptomen geassocieerd met M.E. en CVS kan verbeteren. Gezien het beperkte bewijsmateriaal dat het een significante impact op de ziekte in zijn geheel heeft, beschouwen we omschrijvingern als zou ‘pacing’ een behandeling zijn als misleidend.

december 16, 2008

Oefenprogrammas ???

Filed under: Behandeling — mewetenschap @ 8:05 am
Tags: , , ,

Journal of Rehabilitation Medicine. 2008 Apr;40(4):241-7

Chronic Fatigue Syndrome: An approach combining self-management with graded exercise to avoid exacerbations

Jo Nijs, PhD, MSc, PT1,2, Lorna Paul, PhD, PT3 and Karen Wallman, PhD4

1) Division of Musculoskeletal Physiotherapy, Department of Health Care Sciences, University College Antwerp

2) Department of Human Physiology, Faculty of Physical Education & Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel, Belgium

3) Nursing and Health Care, Faculty of Medicine, University of Glasgow, Glasgow, UK

4) Human Movement & Exercise Science, University of Western Australia, Australia.

Controverse omtrent de etiologie en behandeling van patiënten met het Chronische Vermoeidheid Syndroom blijft bestaan bij de medische beroepen.

De ‘Cochrane Collaboration’ adviseert behandelaars graduele oefentherapie aan te wenden bij patiënten met het Chronische Vermoeidheid Syndroom gebruikmakend van principes uit de cognitieve gedragstherapie. Anderzijds is er bewijs dat oefenen de symptomen van het Chronische Vermoeidheid Syndroom kan verergen. Als het oefenen/ de aktiviteit te intens is, bevordert dit de immuun-dysfunktie, die op zijn beurt de symptomen aanwakkert.

Bij het ontwerpen en implementeren van een oefen-programma voor het Chronische Vermoeidheid Syndroom is het belangrijk zich bewust te zijn van deze schijnbaar tegengestelde gezichtspunten om een programma aan te bieden met geen schadelijke effekten op de pathofysiologie van de aandoening.

Door gebruik te maken van bewijsmateriaal van de biologische en klinische wetenschappen, legt dit artikel uit dat graduele oefentherapie voor mensen met het Chronische Vermoeidheid Syndroom op een veilige manier kan worden ondernomen, met geen schadelijke effekten op het immuunsysteem. Er zouden oefen-programmas moeten worden ontworpen die zich richten op de individuele fysische mogelijkheden, rekening houdend met de fluctuaties in symptomen. Overeenkomstig gedragstherapeutische en op graduele oefentherapie gebaseerde strategieën, houdt ‘self-management’ voor mensen met met het Chronische Vermoeidheid Syndroom in patiënten aan te moedigen om hun aktiviteiten te temporiseren en hun fysische en mentale grenzen te respecteren, met het ultieme doel hun dagdagelijks funktioneren te verbeteren.

[Opm.: De ‘Cochrane Collaboration’ wordt soms bekritiseerd omwille van vooringenomenheid. Daarnaast zal het onomwonden stellen dat GOT geen schadelijke effekten geeft bij CVS – zoals de auteurs hier – door velen worden tegengesproken. Het is ook duidelijk dat ze GOT en ‘pacing’ soms door elkaar halen.]

Inleiding

[…]

Vanuit ons huidig begrip is het algemeen aanvaard dat, zoals bij vele andere aandoeningen, CVS een combinatie van fysiologische en psychologische stoornissen vertegenwoordigt. Daarom moet een uitgebreide benadering van patiënten met CVS zich op de biologische én de psychosociale aspekten richten. Beoefenen van ‘evidence-based medicine’ vereist dat een klinicus het beste bewijsmateriaal afkomstig van de klinische én pure wetenschappen integreert om zo in de best mogelijke zorg voor een individuele patient te voorzien (2). Heden ten dage kunnen research-gegevens van biologische én klinische wetenschappen worden geïncorporeerd in het klinisch redeneer-proces en behandeling van patiënten met CVS.

De ‘Cochrane collaboration’ adviseeert behandelaars graduele oefentherapie aan te wenden bij patiënten met het Chronische Vermoeidheid Syndroom, gebruikmakend van principes uit de cognitieve gedragstherapie (3, 4). Cognitieve gedragstherapie vetegenwoordigt een psychologische en fysische interventie benadering met als doel het assisteren van individuen bij het reëvalueren van concepten verbonden met hun ziekte en in het in aannemen van gedachten en gedragingen ontworpen om herstel te bevorderen (5). Deze benadering van graduele oefentherapie adviseert patiënten echter om te blijven oefenen op het zelfde niveau zelfs wanneer ze symptomen ontwikkelen ten gevolge het oefenen (6, 7). En omgekeerd: er is bewijs voor immuun-dysfunktie in CVS en recent experimenteel onderzoek toont een verdere ontregeling van het immuunsysteem na te intens oefenen, wat leidt tot een verhoogde vermoeidheid en musculoskeletale pijn (post-exertionele malaise) (8, 9). Dit schijnbaar tegenstrijdig bewijs stelt klinici voor een dilemma: aan de ene kant blijkt duidelijk uit de klinische wetenschappen dat we mensen met CVS zouden moeten adviseeren een gradueel oefenprogramma te ondernemen; nochtans moeten we voorkomen het immuunsysteem van de patient te schaden. De belangrijke vragen zijn: (i) beschadigt graduele oefentherapie in feite het immuunesysteem? en (ii) is het mogelijk een toepasbaar oefenprogramma te ontwerpen voor mensen met CVS dat het verergeren van hun symptomen zal vermijden?

Het doel van dit artikel is een geïntegreerd model voor oefentherapie bij patiënten met CVS te verstrekken. De huidige berichtgeving legt uit dat het mogelijk is om bewijsmateriaal uit de biologische en klinische wetenschappen te integreren met de bedoeling een programma met graduele oefentherapie voor mensen met CVS te ontwerpen dat veilig en met geen nadelige effekten op het immuunsysteem kan worden gevolgd. Het eerste deel van dit rapport geeft een overzicht van de interakties tussen psychologie, biologie en trainingsfysiologie bij patiënten met CVS, om zo een stevige theoretische basis te creëeren voor het ontwerpen en implementeren van een oefenprogramma voor patiënten met CVS. Het tweede deel van dit bericht legt uit hoe graduele oefentherapie kan worden toegepast om rekenschap te geven voor de biologie, psychologie en het klinisch bewijsmateriaal voor trainingsinterventies voor CVS.

Interakties tussen biologie, psychologie en trainingsfysiologie bij patiënten met CVS

Patiënten met CVS melden dikwijls een fluctuerend patroon wat betreft hun symptomen, inclusief hun fysieke en cognitieve mogelijkheden. De fluctuerende aard van de aandoening wordt weerspiegeld in de huidige diagnostische criteria voor CVS (1). Klinische studies bij patiënten met CVS hebben bewijs verstrekt voor een hoge variabiliteit in mentale en fysische vermoeidheid (10). Verder is er aangetoond dat een te intense training (8, 9, 11) of zelfs een stijging in aktiviteit van 30% (13) dikwijls een terugval triggert, wat bijgevolg ten minste gedeeltelijk het fluctuerend symptoom-patroon kan verklaren dat gewoonlijk wordt gezien bij CVS. Overeenkomstig hiermee zijn te de bevindingen dat de levensstijl van patiënten met CVS wordt gekarakteriseerd door aktiviteitspieken gevolgd door zeer lange rustperiodes (14) en dat een pre-morbide over-aktieve levensstijl een voorbestemmende en/of initiërende rol kan spelen in CVS (15). Maar toch zijn patiënten met CVS over het algemeen in staat om lichte tot milde oefeningen uit te voeren (40% van de zuurstofpiek-capaciteit) zonder hun symptomen of cognitieve prestaties te verergeren (16, 17).

De ernstige verergering van symptomen volgend op te intense training, zoals bij patiënten met CVS, is niet aanwezig bij andere aandoeningen waar vermoeidheid een overheersend symptoom is, zoals depressie, Reumatoïde Arthritis, Systemische Lupus Erythematosus of Multiple Sclerosis (9, 18). Deze post-exertionele malaise is een primair kenmerk bij tot 95% van mensen met CVS (19). Een recente studie heeft aangetoond dat post-exertionele malaise één van de beste voorspellers is bij de differentiële diagnose tussen CVS en majeure depressie (20).

Waaarom ervaren patiënten met CVS een vermeerdering aan symptomen na aktiviteit- of trainingspieken? Het zou kunnen dat de voorgeschreven training verloopt aan een intensiteit en/of duur die de huidige fysieke mogelijkheden van een individu overschrijdt. Deze stelling wordt ondersteund door studies die terugval na intense oefening, zowel als na een stijging van 30% aan aktiviteit, rapporteren. Het is mogelijk dat training bij om ‘t even welke intensiteit die de fysieke mogelijkheden van een CVS-patient overschrijdt, resulteert in het verergeren van de symptomen. Nochtans hebben eerdere proeven, die het effekt van graduele oefentherapie bij CVS onderzochten, positieve uitkomsten gerapporteerd (7, 21, 22). Dit kan het gevolg zijn van de selektie-criteria voor de individuen die in deze proeven werden toegepast: dikwijls worden in die studies individuen opgenomen die behoren tot een groep van mensen met CVS wiens algemene gezondheid en fitheid beter is dan andere individuen met CVS. Dit kan resulteren in de mogelijkheid dat die patiënten met CVS die aan trainingsproeven deelnemen beter in staat zijn om te gaan met de trainingsniveaus (intensiteit en duur) gebruikt in die proeven.

CVS is een heterogene aandoening die zo ernstig kan zijn dat mensen bedlegerig worden; terwijl aan het andere eind van het spectrum degenen met milde CVS-symptomen zitten en op een bijna normaal, aanvaardbaar niveau kunnen funktioneren. Idealiter zouden therapieën gebruikt bij mensen met CVS geschikt moeten zijn voor alle gradaties. Anderzijds, zou het aannemelijk zijn te kunnen beschikken over één benadering voor, bijvoorbeeld, milde CVS en een andere benadering voor ernstige CVS. Het is de intentie van de auteurs om uit te leggen hoe men het klinisch bewijsmateriaal dat graduele oefentheraie ondersteunt, kan toepassen bij patiënten met CVS en mogelijks bij deelnemers die in het begin niet kunnen omgaan met de trainingsniveaus.

Een literatuur-overzicht van psychiatrische perspektieven op CVS, gepubliceerd in 1998, besloot dat het onduidelijk was hoe oefen-stimuli leidden tot terugval met ernstige symptomen bij patiënten met CVS (23). Sindsdien echter, hebben een aantal studies meer inzicht in de kwestie geboden. Oefen-prestaties, en door training of aktiviteit geïnduceerde verergering van symptomen in patiënten met CVS, lijken te zijn verbonden met immuun-(dys)funktie in CVS. […] Bovendien lijkt het er op dat een beschadigd immuunsysteem, dat typisch is bij patiënten met CVS, verder negatief wordt beïnvloed door een (sub)maximale trainingsperiode. Inderdaad: er werd aangetoond dat patiënten met CVS reageren op een training met verhoogde complement-aktivatie (9) en verschillen t.o.v. rust in gen-expressie profielen in perifeer bloed mononucleaire cellen (30). Intense training, zowel als sub-maximale oefening aan ongepaste intensiteiten, kunnen resulteren in verhoogde oxidatieve stress en daaropvolgende verhoogde vermoeidheid en musculoskeletale pijn (post-exertionale malaise) in patiënten met CVS (8).

Daarnaast aktiveren isometrische én aërobe training endogene opioïden en adrenerge pijn-remmende mechanismen in gezonde personen, terwijl aërobe oefeningen pijn verhogen bij patiënten met CVS (31). Bij patiënten met fibromyalgie, een aandoening die met CVS overlapt, wordt verandering in centrale pijn-verwerking verder verhoogd door isometrische oefeningen (32) en een stijging in musculaire doorbloeding in respons op dynamische én statische samentrekkingen wordt afgestompt (33). Dit kan resulteren in verminderde bloedstroom naar werkende spieren tijdens én na training (33). De veranderde centrale pijn-verwerking brengt ons bij het centraal zenuwstelsel en de recente ontdekking van reductie in globaal grijze-stof volume bij patiënten met CVS vergeleken met gezonde controles (34). Deze reductie in grijze-stof volume was geassocieerd met verminderde fysische aktiviteit in de CVS-groep maar niet bij de gezonde personen (34).

Samenvattend: een te intenste training/aktiviteit kan potentieel immuun-dysfunktie triggeren in patiënten met CVS, wat op zijn beurt symptomen verergert. Dit onderstreept het belang van het ontwerpen van oefenprogrammas die rekening houden met de individuele fysische mogelijkheden en ook met de fluctuerende aard van de symptomatolgie die gewoonlijk door mensen met CVS wordt gerapporteerd.

Behalve de biologische aspekten, werden psychologische factoren geïdentifieerd als onderhoudende factoren van CVS (35). Kinesiofobie en daaropvolgend ontwijkingsgedrag, katastroferende gedachten, hyper-vigilantie, aanvaarding, een verminderd gevoel van controle over symptomen en sociale processen kunnen allemaal een negatieve impact hebben op de rehabilitatie van mensen met CVS. Sociale processen die mogelijks relevant zijn voor CVS zijn: een tekort aan sociale ondersteuning en verlangend gedrag. Hyper-vigilantie verwijst naar een sterke gerichtheid op lichamelijke sensaties en zal waarschijnlijk een sterke focus op post-exertionele symptomen impliceren. Niet alle patiënten met CVS aanvaarden het feit dat zij ernstig ziek zijn en moeten hun levensstijl overeenkomstig daarmee veranderen. Dit suggereert dat deze patiënten waarschijnlijk niet kunnen voldoen aan zelf-management en oefenprogrammas tenzij hun aanvaarding grondig wordt aangepakt vooraleer met deze interventies te starten. Deze en andere psychologische en sociale processen kunnen oefen-prestaties en aktiviteitsniveaus in individuen met CVS beïnvloeden. De psychologie van CVS is uitgebreid besproken in de wetenschappelijk literatuur maar toch zijn weinig studies ingegaan op de interakties tussen psychologie en training of aktiviteitsprestaties.

Vermijdingsgedrag naar fysische aktiviteit toe beïnvloedt waarschijnlijk trainingsprestaties en het naleven van oefen-interventies bij om het even welke chronische ziekte. Het werd aangetoond dat specifieke aktiviteiten, waarvan werd verwacht dat ze een hoge vermoeidheidsgraad zouden veroorzaken, minder frequent werden uitgevoerd door patiënten met CVS en hoge vermoeidheidsverwachtingen waren gerelateerd met lage aktiviteitsniveaus (36). Kinesiofobie, een specifieke vorm van angst-vermijdingsgedrag, wordt gedefinieerd als “een bovenmatige, irrationele en afmattende angst voor fysieke beweging en aktiviteit tengevolge een gevoel van kwetsbaarheid met betrekking tot pijnlijk letsel” (37). In patiënten met CVS vertegenwoordigt kinesiofobie een gemeenschappelijke eigenschap die als klinich belangrijk werd bevonden (d.i. gerelateerd met arbeidsongeschiktheid) maar bleek geen bepalende factor voor oefenprestaties (38-40). Deze observatie komt overeen met een studie die sterkere vrijwillige inspanningen (d.i.. sterkere hersensignalen waargenomen met een elektro-encefalogram) tijdens bewegingstaken aantoont in patiënten met CVS vergeleken met gezonde controles (41).

Anders dan kinesiofobie werd het katastroferen van pijn recent geïdentifieerd als een belangrijke bijdrage aan oefengedrag én erst van musculoskeletale pijn in patiënnt met CVS (42). Het katastroferen van pijn betreft interpretaties van pijn in termen van belang en potentieel gevaar en wordt daarom geklassifieerdd als een attributie (43). Tegengesteld aan het katastroferen van pijn, waren onrust en somatisatie niet gerelateerd met het onvermogen van patiënten met CVS om een graduele oefentest uit te voeren (44). Daarnaast werd gerapporteerd dat samen-voorkomende psychiatrische ziektes de fysische funktionele capaciteit niet ongunstig beïnvloeden (45). Tot slot: cognitieve beperkingen (bv. slecht geheugen, verminderde concentratie), die kenmerkend zijn bij patiënten met CVS, worden niet verergerd door (matige tot krachtige) oefening (17, 46).

Tot op heden hebben de auteurs geen kennis van studies die interakties tussen het fluctuerende symptoompatroon van mensen met CVS en psychologische kwesties, zoals katastroferende overtuigingen, depressieve gedachten en stemming, onderzochten. Aangezien het onwaarschijnlijk is dat immuniteitsveranderingen de enige oorzaak zijn van post-exertionele symptomen in mensen met CVS, zijn dergelijke studies gegrond.

Toepassen van wetenschap in de praktijk

Er is sterk bewijs dat specifieke oefentherapieën [Pacing OK! Geen GOT] als sluitsteen in het management van CVS ondersteunt (7, 21, 22, 47, 48). Bewijsmateriaal van individuele gerandomiseerde klinische proeven wordt onderstreept door de besluiten van systematische literatuur-reviews door de ‘Cochrane collaboration’ (3, 4). Maar waarom is het dat 50% van de Britse patiënten met CVS melden dat oefentherapie hen slechter maakte? (49).Bij het ontwerpen en implementeren van een oefenprogramma voor patiënten met CVS, is het essentieel om rekening te houden met onze huidige inzichten over de specifieke aard van CVS. Dit suggereert dat graduele oefentherapie voor patiënten met CVS zou moeten worden uitgevoerd onder geschikte supervisie door goed-opgeleide professionals die het potentiële kwaad begrijpen dat het zou kunnen veroorzaken (6). Er is tot op heden inderdaad geen bewijs dat graduele oefentherapie, gemiddeld, nadeel zou veroorzaken bij patiënten met CVS (3). Nochtans blijft het belangrijk training-geïnduceerde verslechteringenen van symptomen en immuunstatus te voorkomen wanner men gebruikt maakt van oegentherapie bij patiënten met CVS, in het bijzonder om behandelingsvolgzaamheid te garanderen.

Initieel succes met oefentherapie in CVS is hoogstwaarschijnlijk te wijten aan het feit dat patiënten zich realiseren dat training op een veilige manier, zonder de gevolgen van herval, mogelijk is. Dit helpt patiënten om vermijdingsgedrag, waar ze voorheen toevlucht in zochten, te verlaten (50). Daarom moet men graduele trainingsprogrammas ontwerpen die tegemoetkomen aan de individuele fysieke mogelijkheden en die rekening houden met de fluctuerende aard van de symptomen die gewoonlijk gerapporteerd worden door mensen met CVS. In wat volgt, wordt de lezer voorzien van richtlijnen om zo’n graduele oefentherapie programma te implementeren.

Bij het toepassen van graduele oefentherapie bij mensen met CVS, is de intensiteit en duur van de betrachtte aktiviteit cruciaal. Terwijl verergering van symptomen niet geassocieerd is met lichte tot matige training (16, 17), kunnen pogingen, door patiënten met CVS, om oefenperiodes aan een intensiteit die hun fysieke mogelijkheden overschrijdt, een verdere ontregeling van een reeds beschadigd immuunsysteem triggeren, met een bijkomende verergering van de symptomen tot gevolg (8, 9, 30). Daarnaast wordt gewoonlijk bemerkt dat, op dagen dat patiënten met CVS zich betrekkelijk beter voelen, ze dikwijls veel meer fysieke taken dan normaal uitvoeren (51), hoogstwaarschijnlijk in een poging om de tijd waarin ze beperkt funktioneerden goed te maken. Deze stijging in aktiviteit kan resulteren in over-training gevolgd door een terugval de volgende dag (51), die dan de associatie tussen oefening en de verergering van symptomen versterkt. Zo’n onaangepast aktiviteitenpatroon zal waarschijnlijk een positieve uitkomst van trainings-interventies in de weg staan. Nochtans kan dit negatieve scenario en associatie worden geadresseerd door het gebruik maken van ‘self-management’ technieken tesamen met, of voorafgaan aan, een gradueel oefenprogramma.

Overeenkomstig strategieën gebaseerd op cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie, omvat ‘self-management’ voor mensen met CVS: patiënten aanmoedigen om hun aktiviteiten te temporiseren en hun fysieke en mentale beperkingen te respecteren (49, 52). Deze ‘self-management’ strategie wordt ‘pacing’ genoemd en houdt in patiënten aan te zetten te streven naar een passend evenwicht tussen aktiviteit en rust om het verergeren van symptomen te vermijden. Verder vraagt deze energie-management strategie patiënten om, op een dagelijkse basis, realistische aktiviteits-/trainingsdoelwitten te stellen (49, 53) en om regelmatig training/aktiviteit te monitoren en manipuleren wat betreft intensiteit, duur en rust-periodes om mogelijke over-training te voorkomen, die kan leiden tot verergerde symptomen (49, 53). Pacing houdt rekening met de aanzienlijke schommelingen in de ernst van de symptomen (49) en vertraagd herstel na oefening (54) dat typisch is bij patiënten met CVS. De pacing-aanpak is consistent met recente observaties betreffende de interakties tussen een ontregeld immuunsysteem, fysieke aktiviteit en symptomen in patiënten met CVS (zoals eerder uitgelegd). Sommige patiënten met CVS aarzelen om psychologische behandelingen, zoals cognitieve gedragstherapie, wat zij geloven een fysicieke aandoening te zijn, aan te vatten. Pacing ‘self-management’ technieken stimuleren een gedragsmatige verandering en bevestigen terzelfdertijd de fysieke aspekten van de ziekte.

Om aktiviteiten (dagelijkse aktiviteiten én trainingsperiodes) op een gepaste manier te temporiseren, moeten patiënten met CVS leren om hun huidige fysicieke mogelijkheden in te schatten vooraleer een aktiviteit aan te vatten, met de fluctuerende aard van hun symptomen steeds in gedachten. Dagelijkse aktiviteiten worden gedefinieerd als die taken die op het werk of thuis worden uitgevoerd, inclusief winkelen, huishoudwerk, tuinieren, enz. In afwezigheid van kinesiofobie, is de aktiviteitsduur in het programma minder dan wat door de patient wordt aangegeven, om zo rekening te houden met typische, door patient gemaakte overschattingen. Elk aktiviteitsblok wordt afgewisseld met onderbrekingen, waarbij de duur van een onderbreking gelijk is aan de aktiviteitsduur. Deze procedure wordt opgevolgd om rekening te houden met het vertraagd herstel dat gewoonlijk wordt vastegeteld na oefening bij patiënten met CVS. Onderbrekingen worden gedefinieerd als relatieve periodes van rust, waar de patient enkel ontspant of een ander soort lichte aktiviteit uitvoert (bijvoorbeeld: in een onderbreking tussen 2 sessies strijken, kan de patient een lichte mentale aktiviteit, zoals lezen, uitvoeren). Gebruik maken van het principe van ‘pacing’ in het dagelijks leven van een CVS-patient impliceert een gedragswijziging. Daarom moet zorg worden gedragen de rationale en de potentiële benefieten van het programma uit te leggen vooraleer te beginnen, terwijl rekening moet worden gehouden met de verwachtingen van de patient naar zorg toe en deze vervolgens gebruiken om zo de aanhankelijkheid aan het programma aan te moedigen.

Wanneer een persoon met CVS in staat is haar/zijn dagelijkse aktiviteiten te managen (d.w.z.. symptoom-fluctuatie is verminderd tot een beheersbaar niveau) (stabilisatie-fase), kan de therapeut dan starten met het opdrijven van aktiviteit en traningsniveaus (graduele fase). Patiënten die funktioneren binnen de grenzen van hun individuele fysieke mogelijkheden vereisen geen ‘pacing’ ‘self-management’ (stabilisatie-fase) en kunnen onmiddellijk de graduele fase aanvatten. Inderdaad: de heterogene CVS-populatie kan worden onderverdeeld in 3 subgroepen: (i) inaktieve of passieve patiënten, (ii) patiënten met een fluctuerend aktiviteitenpatroon of matig aktieve patiënten, en (iii) eerder aktieve of zeer aktieve patiënten (55). Gedurende deze graduele fase worden dezelfde pacing-technieken toegepast om dagelijkse aktiviteiten én oefenniveaus op te drijven. Bij het bepalen van een gepast trainingsniveau is een formeel, gereguleerd oefen-regime dat zacht, gradueel, flexibel en hanteerbaar is, in overeenstemming met de mogelijkheden van ieder individu, vereist.

Twaalf weken van getemporiseerde en zorgvuldig gecontroleerde graduele oefentherapie toegepast bij 20 gevallen van CVS resulteerde in verminderde psychologische stress (minder fobische onrust, somatisatie en paranoïde inbeelding) en geen aanwijzing voor enige verergering in symptomen (56). De resultaten van deze ongecontroleerde studie werden uitgebreid in een gerandomiseerde gecontroleerde klinische proef, die rapporteerde dat getemporiseerde en op maat van het individu gemaakte, graduele training superieur was in vergelijking met relaxatie- en flexibiliteitstraining bij patiënten met CVS (21).

Het succes van de graduele oefentherapie bij CVS, beschreven door Wallman et al. (57), had hoogstwaarschijnlijk te maken met de mogelijkheid van patiënten met CVS om hun training te verminderen of zelfs stop te zetten afhankelijk van de ernst van hun symptomen (pacing), terwijl trainingsniveaus (intensiteit en duur) enkel werden vermeerderd wanneer het individu werd geacht het huidige oefen-regime aan te kunnen. […] Van belang is: er waren geen mensen die uit de trainingsgroep in deze studie stapten eens het programma begon.

Om de mogelijkheid van verergerende symptomen te verminderen, is het heel belangrijk dat op dagen dat CVS-patiënten zich betrekkelijk goed voelen, zij toch bijven bij hun huidig oefen-regime en geen extra training boven dit niveau ondernemen. Deze regel geldt ook voor normale, dagdagelijkse fysische taken zoals huishoudwerk en winkelen. Zoals eerder aangegven: te sterke fysieke aktiviteit op dagen dat patiënten met CVS zich betrekkelijk beter voelen, resulteert dikwijls in een terugval de volgende dag. Bovendien zou, op een dag wanneer symptomen erger zijn, de patient de trainingsduur moeten reduceren tot een periode die hij/zij denkt aan te kunnen of, als men zich bijzonder slecht voelt, de oefensessie totaal stoppen.

Voor meer details betreffende hoe gepaste oefentherapie toe te passen bij individuele gevallen van CVS, wordt de lezer verwezen naar andere manuscripten die gedetailleerd over graduele oefen-interventies rapporteren (6, 21, 57).

Conclusie

Er is tegenwoordig sterk bewijsmateriaal dat het gebruik van graduele oefentherapie voor mensen met CVS ondersteunt. Eerdere benaderingen van graded graduele oefentherapie adviseerden patiënten om op hetzelfde niveau te blijven trainen continue als ze symptomen ontwikkelden in respons op de training (6, 7). Dit leidde tot verergering van symptomen en ongunstige feedback van patiënten en patiëntenorganisaties. Nochtans is graduele oefentherapie voor mensen met CVS geëvolueerd en beïnvloed door studies die de biologie en de psychologie van de ziekte aanpakten. Er werd uitgelegd dat revalidatie-specialisten bewijs van biologische én klinische wetenschappen kunen toepassen bij het behandelen van patiënten met CVS. Graduele oefenprogrammas voor mensen met CVS kunen op een veilge manier worden ondernomen zonder nadelige effekten op het immuunsysteem en dus het individu. Om deze objectieven te bereiken, is het belangrijk te trainen bij een intensiteit en tijdens een periode die de huidige fysieke capaciteiten van een individu niet overschrijdt.

Patiënten met CVS die een fluctuerend aktiviteitenpatroon hebben en matig aktief zijn, zowel als degenen die redelijk of zeer aktief zijn (55), kunnen voordeel hebben bij een ‘self-management’ programma dat graduele oefentherapie omvat. Dit ‘self-management’ programma zou zich moeten richten op het aanleren aan de patient om haar/zijn huidige fysieke mogelijkehden in te schatten vooraleer een aktiviteit aan te vangen, de fluctuerende aard van haar/zijn symptomen in acht genomen. Voor zeer inaktieve of passieve patiënten is een formeel geregeld oefen-regime, dat zacht, gradueel, flexibel en hanteerbaar volgens de mogelijkheden van het individu is, vereist. Het doel van oefentherapie is uiteindelijk het dagdagelijks funktioneren van het individu verbeteren.

Niettegenstaande vele hier besproken kwesties ondersteund worden door bewijs uit de klinische en biologische wetenschappen, is verder werk vereist. Eerst en vooral zijn studies die onderzoeken of de intensiteit en duur van geprobeerde aktiviteiten etiologisch verband houden met de verergering van symptomen na fysieke inspanning, zoals hier voorgesteld, gegrond. Ten tweede zou het interessant zijn te bepalen of het pacing ‘self-management’ programma, op zijn eigen of gecombineerd met graduele oefentherapie, positieve effekten heeft op de gezondheidstoestand van matig aktieve of zeer aktieve patiënten met with CVS. Deze kwestie zal worden geadresseerd in de aan gang zijnde grote PACE proef (Pacing, graded Activity on Cognitive behaviour therapy: a randomised Evaluation) in het VK (58). Ten derde: meer werk is vereist om de interakties, tussen het fluctuerend symptoompatroon bij mensen met CVS en psychologische kwesties zoals katastroferende overtuigingen, depressieve gedachten en stemming, te ontrafelen.

*************************

Dit artikel, meegeschreven door Jo Nijs, professor kinesitherapie aan de VUB, komt mij nogal dubbelzinnig over. Het bevat een verzameling van ideëen die reeds elders aan bod kwamen maar de auteurs brouwen er hun eigen verhaal van. Had de energie, de tijd en het geld niet beter kunnen worden besteed??? In het ‘abstract’ besluit men reeds dat het ultieme doel is het dagdagelijks funktioneren van patiënten te verbeteren. Zo’n verklaring vind ik een zwaktebod: Genezing daar mogen patiënten met het ME(cvs) dus blijkbaar niet aan denken! Maar goed: laat ze dan maar toegeven dat hun ‘therapie’ slechts een noodoplossing kan zijn in afwachting van een echte aanpak die moet leiden tot herstel. Ik blijf dus oproepen de, weliswaar weinige, beschikbare fondsen te investeren in gedegen, niet-commercieel biomedisch onderzoek (genetica, celbiologie).

Waarom dubbelzinning? Men blijft hier de terminologie ‘graduele ofentherapie’ in de mond nemen. Iets dat meerdere auteurs en groepen die zich bezig houden met gedragstherapie (want uiteindelijk gaat het hier over) gebruiken: zij die blijven claimen dat er geen bewijs is dat het aansporen tot het verleggen van grenzen en negeren van beperkingen (wat bv. in de belgsiche referentiecentra en ‘in Nijmegen’ gebeurt) en de schadelijke bijwerkingen hiervan, afdoen als ‘tussen de oren’. De bewijzen voor schade door over-training zijn legio.

Nijs en co halen hier GOT en ‘pacing’ dikwijls door elkaar. Ze hebben het ook wel over pacen en temporiseren maar vermijden duidelijk de hogepriesters van de GOT (Prins en consoorten) éénduidig af te vallen. Het CGT model (dat ‘Nijmegen’, de referentiecentra e.a.) propageren, vertrekt van het standpunt dat er geen ziekte, geen organisch mankement is. Patiënten weten dat dit vals is en het wetenschappelijk bewijs is er; dus stop met rond de pot draaien: GOT + CGT is geen oplossing (genezing). ‘Self-management’ kan sommigen ondersteunen maar men geneest er niet door.

Het mag klaar zijn dat bv. het hoge aantal afvallers in de beruchte studie van Prins (waar alle GOT + CGT liefhebbers naar verwijzen maar die overigens vol staat met fouten) moeilijk te wijten zijn aan hun zógenaamde ‘positieve effekten’…

Er wordt ook gesuggereerd dat training de cognitieve prestaties niet aantast. Dit is bv. inconsistent met de resulaten van Blackwood, SK et al. [Effects of exercise on cognitive and motor-function in Chronic Fatigue Syndrome and depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1998, 65, 541-546] en LaManca, JJ et al. [Influence of exhaustive treadmill-exercise on cognitive functioning in Chronic Fatigue Syndrome. American Journal of Medicine, 1998, 105, 3A, 59s-65s.] en elke ME(cvs)-patient zal kunnen beamen dat men mentaal minder funktioneert!

Ook de gebrekkige verwijzing naar de ‘Cochrane review’ [Exercise therapy for Chronic Fatigue Syndrome; Edmonds M, McGuire H and Price J] mist nuance… De vermelding uit de conclusies hiervan – dat patiënten GOT minder acceptabel vinden – wordt weggemoffeld. Nochtans bleek dit al meermaals uit rondvragen bij patiënten-steungroepen (in het VK en begin 2008 in NL). Ook de rapporten van het belgische RIZIV en het Kenniscentrum Gezondheidszorg over de referentiecentra laat duidelijk lezen dat GOT niét tot de gewenste resultaten leidt!

De auteurs van dit artikel lijken wel ‘pacing’ te willen aanbevelen maar ze zouden dat toch nog wat meer expliciet mogen doen. Het moet, zonder veel reserve, heel duidelijk worden gemaakt dat men bij ‘pacing’ rust, en in acht nemen van beperkingen en symptomen boven het ‘verleggen van grenzen’ stelt. Daarnaast zal men, als men patiënten tot ‘pacing’ wil aanzetten (degenen die het na verloop van tijd zichzelf al niet aanleren), plaatsen moeten creëeren waar de mogelijkheid daartoe bestaat. Want, laat het duidelijk zijn: de referentiecentra en het overgrote deel van de kinesitherpie-praktijken bieden niets anders dan spartaanse GOT aan. Patiënten voelen zich er regelmatig ‘gefolterd’. Als men al in staat zou zijn tot een aangepast oefenprogramma is er nergens waar men naar toe kan.

Wallman noteert over haar eigen eerdere studies: “Succes van GOT bij CVS is gerelateerd aan de mogelijkheid van patiënten om hun training te reduceren of stoppen als hun symptomen te ernstig worden.” Ze gebruikt ‘pacing’ en GOT hier dus ook duidelijk daoor elkaar. Verwarrend! GOT (zoals door anderen gedefinieerd) is totaal verschillend van ‘pacing’… Lees er in dit verband maar es de opinies van Ellen Goudsmit op na… Als specialiste en auteur over ‘pacing’ weet zij als geen ander dat in de PACE trial niet ‘pacing’ maar ‘adaptive pacing therapy’, APT (een combinatie van pacing en GOT, waarbij patiënten worden aangemoedigd hun oefen-regime voort te zetten ook als ze zich niet goed voelen) en waarbij wordt aangenomen dat ongunstige effekten een gevolg zijn van deconditionering) gebruikt.

Onderzoekers, klinici, therapeuten… Duidelijkheid alsjeblief!!!

Voor reakties, vragen, referenties, enz.: neem contact

december 7, 2008

Afwijkende Pijndrempels en Morfologie in de Spieren bij CVS

Filed under: Celbiologie — mewetenschap @ 4:50 pm
Tags: , , , ,

De ‘Clinic of Infectious Diseases’ van de ‘G. D’Annunzio’ Universiteit te Chieti is één van de belangrijkste ‘National Reference Centres’ voor de studie van CVS in Italië. De onderzoeksgroep o.l.v. Professor Eligio Pizzigallo (in het ‘Department of Medicine and Science of Aging’) heeft over de jaren enkele interessante papers gepubliceerd die niet altijd werden opgemerkt. Er bestaan dus ook referentiecentra waar degelijk biomedisch onderzoek wordt verricht!

Het team was zo vriendelijk een aantal van hun studies te bezorgen…

Hieronder een stuk dat, reeds jaren geleden, veranderingen in de spieren bij CVS-patiënten op morfologisch, biochemisch en molekulair vlak aantoonde en bevestigde. “Bij CVS lijken mitochondriale en/of spier-veranderingen dus bij te dragen aan de symptomen maar schade aan het centraal zenuwstelsel kan ook niet worden uitgesloten. Een myopathie van waarschijnlijk mitochondriale oorsprong zou de daling in funktionele mogelijkheden van de spier kunnen verklaren, zowel als een vermindering in kracht maar, vooral, een vermindering in weerstand.”

[Met ‘parietaal’ wordt hier bedoeld: van het bewegingsapparaat]

Neurosci Lett. 1996 Apr 19;208(2):117-20

Sensory characterization of somatic parietal tissues in humans with Chronic Fatigue Syndrome

Vecchiet Leonardo, Montanari Giuseppe, Pizzigallo Eligio, Iezzi Sabina, de Bigontina Paolo, Dragani Luca, Vecchiet Jacopo, Giamberardino Maria Adele

Institute of Medical Pathophysiology & Clinic of Infectious Disease, ‘G. D’Annunzio’ University of Chieti, Italy

Studie gesponsord door de ‘Italian National Research Council’; Projekt ‘Preventie en Controle van Ziekte Factoren’, Subprojekt ‘Stress’, ‘Neurofysiologische en Psychologische Aspekten van Fibromyalgische Syndromen’.

De symptomatologie van het Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) ligt vooral in het musculoskeletale domein: onverklaarde ernstige en invaliderende chronische of terugkerende vermoeidheid, verlaagde tolerantie voor fysieke inspanning en, zeer frequent, diffuse spierpijnen. De pathofysiologie van het syndroom, waarvan het begin dikwijls samengaat met an acute virale ziekte, is nog steeds ongekend, alhoewel meerdere hypothesen werden geuit. Eén zo’n hypothese is dat CVS-symptomen van puur centrale origine zijn, nl. de uitdrukking van een veralgemeende verhoogde perceptie van fysiologische signalen komende van alle lichaamsgebieden in plaats van significante perifere abnormaliteiten van het spierweefsel. Dit wordt ondersteund door auteurs die de afwezigheid van enige selektieve spier-overgevoeligheid en specifieke morfostrukturele veranderingen van spiervezels uit biopten bij CVS-patienten claimen.

Wat betreft pijngevoeligheid werden echter nooit pogingen ondernomen om de spieren van CVS-patiënten selektief te karakteriseren en om te differentiëren tussen spier- en cutane/ subcutane gevoeligheid. Wat betreft de morfologische veranderingen hebben de verscheidene studies die werden ondernomen tegenstrijdige resultaten opgeleverd, en samen met deze die significante afwijkingen van de norm voor spiervezels uitsloten, rapporteren andere duidelijke abnormaliteiten [Behan WMH, More IAR, Behan PO. Mitochondrial abnormalities in the post-viral fatigue syndrome. Acta Neuropathol, 83 (1991) 61-65]. Deze belangrijke controverse in de literatuur zou, ten minste gedeeltelijk, te wijten kunnen zijn aan het gebruik van verschillende diagnostische criteria voor het screenen van CVS, een pathologie die slechts recent werd gedifferentieerd van andere gelijkaardige aandoeningen, in het bijzonder fibromyalgie (FS).

In deze studie onderzochten we patiënten waarvan de diagnose CVS werd gesteld door het strikt toepassen van de 1988 CDC (Centres for Disease Control and Prevention) criteria. Het doel was om ze te karakteriseren vanuit een sensorisch standpunt door het selektief bepalen van pijndrempels in de huid, subcutis en spier in verschillende lichaamsgebieden en te kijken of een mogelijke wijziging in spiergevoeligheid correspondeert met anatomische veranderingen in spier-biopten.

21 CVS-patiënten (17 vrouwen, 4 mannen; gemiddelde leeftijd 36,14 ± 11,06 jaar) warden onderzocht in het ‘Centre for the Study of CFS’ aan de ‘G. D’Annunzio’ University of Chieti (Italië).

Hun symptomen waren 7-252 maand (gemiddelde 35,3 maand) eerder begonnen met een post-infektueuze start en aanwezigheid van spierpijnen in 48% van de gevallen. Ze hadden normale parameters bij de routine haematochemische testen en hadden geen medicijnen genomen gedurende een maand vóór evaluatie. Bij alle patiënten werden pijndrempels bij elektrische stimulatie gemeten in de trapezius, deltoid en quadriceps spieren aan één kant en de tegenoverliggende huid en subcutis. De resultaten werden vergeleken met die van corresponderende gebieden bij 30 normale individuen (15 vrouwen en 15 mannen; gemiddelde leeftijd 38,26 ± 7,31 jaar). Stimulatie […] (frequentie 310 Hz), elke 2 s op de huid via twee oppervakte-elektroden, en in de subcutis en spier via twee naald-elektroden. Met deze stimulatie-parameters en elektroden bereikt men, door een graduele toename van de stroom-intensiteit, een duidelijke pijnlijke sensatie bij de individuen, met specifieke karakteristieken, in de drie weefsels: prikkende pijn voor de huid, lineair stralende prik-pijn voor de subcutis, kramp-achtige pijn voor de spier. De drempel van deze sensaties (pijn-drempel) werd gemeten, in mA, op hetzelfde tijdstip van de dag (10:00-12:00 h) en tijdens dezelfde periode van de menstruatie-cyclus bij de vruchtbare vrouwen (vroege follikulaire fase, dag 2-6).

Bij negen patiënten (8 vrouwen en 1 man; gemiddelde leeftijd 34,33 ± 13,69 years; post-virale aanvang in vijf gevallen) werd ook een spier-bioptie uitgevoerd in de rechter quadriceps. Een equivalent aantal biopten bij normale individuen van vergelijkbare leeftijd kon, om ethische redenen, kon niet worden gedaan; slechts vier normale vrijwilligers (17, 23, 35, 60 jaar) werden onderzocht en dienden als controles. Het bioptie-beeld van de patiënten werd echter ook geanalyseerd op basis van de resultaten bij normale individuen beschikbaar in de literatuur.

Bioptie-stalen (0,1-0,3 g) werden onderverdeeld in vier stukjes. Het eerste werd onmiddellijk gefixeerd voor elektronen-microscopie (EM), het tweede werd verwerkt voor histologische en histochemische licht-microscopie (LM) studies. Bij slechts drie patiënten werden de laatste twee stukjes aseptisch in twee afzonderlijke tubes onmiddellijk ingevroren in vloeibare stikstof voor kwantitatieve bepaling van de belangrijkste mitochondriale enzymatische aktiviteiten en studie van de 4.977 bp deletie van mitochondriaal DNA (mtDNA) (exponentiële PCR lwantitative analyse).

[…]

Pijndrempels bij elektrische stimulatie bij CVS-patiënten waren normaal in de huid en subcutis maar significant lager dan normaal (hyperalgesie) in de spier op alle drie de geteste lichaamsplaatsen (P < 0.001).

Bij LM van de bioptie-stalen werd een aantal morfologische veranderingen gevonden bij alle onderzochte patiënten: hypotrofie (in het bijzonder type IIa en type IIb vezels in acht gevallen en type I vezels in één geval; vezel-fragmentatie, aanwezigheid van ‘red ragged fibers’ [RRF; rode gerafelde vezels: Als een spier-cel over minder energie beschikt, worden meer mitochondriën geproduceerd in een poging om de nodige energie te leveren. Die nieuwe mitochondriën zijn zelf defekt, zodat nog meer mitochondriën worden aangemaakt en zich opstapelen. Bij een spier-biopt dat wordt gekleurd met de ‘Gomori trichroom’ kleuring zijn de mitochondriën rood en de spiervezel heeft een karakteristiek gerafeld uitzicht onder een microscoop.] en fusies met kern-centralisatie; vette en vezel-degeneratie; endomysiale verdikking. [endomysium = bindweefselschede rond een spiercel/-vezel in een spierbundel] Bij zeven patiënten waren ook vezel-regeneratie-processen (‘striped nuclei’ [gestreepte kernen]) aanwezig samen met proliferatief weefsel rijk aan fibroblasten.

Bij EM werd de overvloed aan vezel-proliferatie en lipiden-accumulatie bevestigd, en funktionele verandering van de myofibrillen, te wijten aan degeneratie van de I-band [onder een microscoop vertoont een ontspannen myofibril afwisselend donkere banden (de A-banden) afgewisseld door lichte banden (de I-banden)], werd ook gedetekteerd, samen met poly- (acht gevallen) en, soms, pleo-morfisme [veel-/meer-vormigheid] van mitochondriën met verdikking van de cristae [instulpingen van het binnenste membraan in een mitochondrium].

Geen van de vermelde micro- of ultra-microscopische veranderingen werden ooit gedetekteerd bij de vier normale individuen. In het bijzonder werd bij LM vezel-compactheid geobserveerd, zonder hypotrofie en/of fusie; de hematoxilyne-eosine kleuring toonde een regelmatige morfologie van de van myofibrillen met perfekte en constante positie van de kernen aan de periferie. Bij EM leken de Z-lijnen perfekt uitgelijnd, met ‘wilde’ [tegengesteld van gemuteerd] mitochondriën overwegend gepositioneerd aan de uiteinden van elk sarcomeer; inter-myofibrillaire ruimten waren smal.

[Elke spiervezel bestaat uit organellen, kleine organen binnen de cel. De eiwitten die een rol spelen bij samentrekking nemen van die organellen de meeste ruimte in. Deze eiwitten zijn opgebouwd uit actine- en myosine-molekulen en liggen binnen de spiervezels in bundeltjes gerangschikt (de myofibrillen). Deze bundels vertonen in de lengtedoorsnede een dwarsgestreept patroon. De strepen noemen we Z-lijnen. De dwarse streping ontstaat door de regelmatige opbouw van de myofibrillen: actine- en myosine-filamenten wisselen elkaar af. Binnen een myofibril noemen we de afstand van een Z-lijn tot een volgende Z-lijn een sarcomeer.]

Alle patiënten vertoonden hypo-captatie of zonale capitatie [opname van kleurstof] bij NADHtr en COX [bepaalde histochemische mitochondriale] kleuringen, en hyper-captatie van succinaat-dehydrogenase (SDH), wat wijst op een vermindering van de oxidatieve eigenschappen in de spier, geëvalueerd op een enzyme van de mitochondriale matrix. Een vermindering van sommige enzymatische aktiviteiten (cytochroom-oxidase en citraat-synthetase) was ook aanwezig bij kwantitative bepaling en stijgingen van 150 tot 3.000 keer de normale waarden van de gebruikelijke deletie van 4.977 bp mitochondriaal DNA werden gevonden.

De studie toonde dat patiënten met CVS, met of zonder spierpijnen, een toestand vertonen van diffuse hyperalgesie in de spieren, in contrast met een normale pijn-gevoeligheid in de huid en subcutis, een bevinding die de aanwezigheid van een veralgemeende verhoogde perceptie van fysiologische signalen uitsluit, zoals gesuggereerd door sommige auteurs. De resultaten van de sensorische testen bij CVS zijn ook verschillend van die uit corresponderende gebieden bij patiënten met fibromyalgia (FS) [De Bigontina P, Giamberardino MA, Pizzigallo E, Vecchiet L. Chronic Fatigue Syndrome, fibromyalgia and myofascial pain syndrome: comparative sensory evaluation of parietal tissues, Proceedings of the Research Conference of the American Association for Chronic Fatigue Syndrome, October 7-9, 1994 (Abstracts Book), p.78], niettegenstaande het feit dat CVS en FS lang werden beschouwd (en door sommige auteurs nog worden beschouwd) als verschillende aspekten van dezelfde pathologie eerder dan onafhankelijke syndromen. In eerdere studies door onze groep bij patiënten met FS werd een veralgemeende verlaging van pijndrempels gevonden: niet enkel in de spieren maar ook in de huid en subcutis, binnen (‘tender spots’) én buiten de pijnlijke plaatsen.

Samen met selektieve spier-hypergevoeligheid is er de bevinding van een aantal anatomische veranderingen in de spieren die, hoewel niet specifiek, gedocumenteerd werden in alle onderzochte CVS-patiënten, terwijl ze veel minder frequent voorkomen in bioptie-stalen van gezonde individuen. Het globaal beeld van de wijzigingen suggereert een degeneratieve status van spier-weefsel, wijzend op een verminderde funktionele capaciteit. De resultaten van onze research aangaande de anatomische spier-veranderingen bij CVS komen overeen met bevindingen van ander auteurs [Gow JW, Behan WMH, Simpson K, McGarry F, Kay D, Behan PO. Mitochondrial damage in Chronic Fatigue Syndrome. Meeting on Chronic Fatigue Syndrome, Dublin. 18-20 May 1994] die veranderingen vonden (alhoewel enkel bij patiënten met post-viraal vermoeidheids syndroom) die compatibel zijn met een myopathie van waarschijnlijk mitochondriale oorsprong.

Tot bersluit: alhoewel de selektieve spier-hyperalgesie op zichzelf niet wijst op een perifere eerder dan een centrale oorsprong van spier-symptomen bij in CVS, suggereert de aanwezigheid van lokale morfostrukturele spier-veranderingen naast de hyperalgesie dat perifere mechanismen een rol kunnen spelen bij het ontstaan van de CVS-symptomatologie.

december 1, 2008

Complement-aktivatie na Inspanning bij CVS

Filed under: Diagnostiek,Immunologie — mewetenschap @ 3:15 pm
Tags: , , , ,

In 2003 verscheen in het ‘Journal of Allergy & Clininical Immunology’ reeds een artikel dat gewag maakte dat er bij de post-exertionele vermoeidheid, die M.E.(cvs) zo typeert, meer aan de hand is dan simpele deconditionering…

In ‘Complement activation in a model of Chronic Fatigue Syndrome’ rapporteerden Sorensen B et al. dat bij CVS significante stijgingen in complement-splitsingsprodukt C4a waar te nemen zijn 6 h na inspanning. Daaruit werd besloten dat dit een waardevol instrument zou kunnen zijn bij de ontwikkeling van diagnostsiche testen voor CVS. De verdere rol van complement-aktivatie-produkten als merkers van of deelnemers aan het ontstaan van de ziekte zou verder worden bestudeerd.

Hieronder dan nieuwe bevindingen van deze groep… Er wordt duidelijk zorgvuldig werk gemaakt van het bestuderen van een mogelijke merker (in tegenstelling tot groepen die zomaar niet-reproduceerbare, zogenaamde “diagnostische merker”-testen op de markt brengen…!?!?!

*************************

Mol Med. 2008 Nov 16. [Epub ahead of print]

Transcriptional Control of Complement Activation in an Exercise Model of Chronic Fatigue Syndrome

Bristol Sorensen1, James F. Jones, Suzanne D. Vernon2 and Mangalathu S. Rajeevan3

Division of Viral and Rickettsial Diseases, National Centre for Zoonotic, Vector-borne and Enteric Diseases, Centres for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA 30333;

1 Department of Integrative Biology, University of Colorado at Boulder, Boulder, CO

2 The CFIDS Association of America, 6827 Fairview Road, Suite A, Charlotte, NC

3 Centres for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, MSG 41, Atlanta, GA

INLEIDING

CVS is een medisch onverklaarde ziekte geïdentifieerd door zelf-gerapporteerde symptomen en uitsluitende voorwaarden. Inspanningen om diagnostische merkers voor CVS te vinden, blijven uitdagend. Ontdekking van biomerkers wordt gehinderd door het feit dat de unieke biologische veranderingen die verantwoordelijk zijn voor de oorspronkelijke ziekte wellicht niet langer aanwezig zijn in de meeste gevallen van CVS die werden geïdentifieerd via verscheidene klinische definities. Een constant geobserveerd symptoom bij CVS-individuen is echter de verergering van symptomen na inspanning (post-exertionele malaise) in tegenstelling tot de verlichting van symptomen na inspanning bij patiënten met andere met vermoeidheid geassocieerde aandoeningen zoals depressie, Reumatoïde Arthritis, Systemische Lupus Ertyhematosus en Multipele Sclerose. Post-exertionele malaise was verder één van de sleutel-symptomen in de symptoom-inventarislijst van de ‘Centres for Disease Control (CDC)’ die individuen met chronische vermoeidheid van niet-vermoeide individuen onderscheidde. Bij een analyse om de heterogeniteit in medisch onverklaarde vermoeidheidsziekten af te bakenen, was post-exertionele malaise de belangrijkste factor van een set gegevens van 38 onafhankelijke klinische en laboratorium-metingen. Beschikbaar bewijsmateriaal wijst zodoende post-exertionele malaise aan als uniek en belangrijk symptoom, wat studies naar zijn klinische en molekulaire karakterisatie nodig maakt. Identifikatie van specifieke biologische veranderingen geassocieerd met post-exertionele malaise biedt een veelbelovende benadering voor de ontdekking van biomerkers voor CVS.

Aangezien klinische evaluatie ter identifikatie van infektueuze of inflammatoire ziekten bij patiënten met ziekte-gedrag wees op complement-aktivatie bij individuen met CVS, gebruikten we eerder een inspanningsparadigma om veranderingen qua complement-splitsingsprodukten vast te stellen en vonden dat inspanning een significante stijging van C4a, een vermeend anafylatoxine [anafylaxis = vorm van allergie die wordt teweeggebracht door de vereniging in het lichaam van een bepaald antigeen met een specifieke soort antistoffen, gebonden aan mastocyten of circulerende basofiele granulocyten; proteïnen in de complement-aktivatie cascade van het ontstekingsproces hebben mogelijk zowel neuro-protektieve als toxiciteits-bevorderende effekten] induceerde 6 h na inspanning, enkel bij CVS-individuen. Gemiddelde symptoom-scores en gemiddelden voor verminderde aktiviteit en mentale vermoeidheidscategorieën van de ‘Multidimensional Fatigue Inventory’ waren ook significant verhoogd na inspanning bij deze CVS-individuen. Twee complement-splitsingsprodukten die universeel worden aanvaard als anafylatoxinen, C3a en C5a, waren niet verhoogd bij de CVS-individuen. Een micro-array [‘DNA-chip’] studie aangaande 3.800 genen en gebruikmakend van totaal RNA van perifeer bloed mononucleaire cellen (PBMCs) van deze individuen identificeerde ook verschillen in complement-ackivatie tussen CVS- en controle-individuen na inspanning. Samen tonen deze resultaten aan dat complement-aktivatie een merker kan zijn voor met CVS geassocieerde post-exertionele malaise en dat inspannings-geïnduceerde complement-aktivatie, in het bijzonder leidend tot verhoging van C4a splitsingsprodukt, zou kunnen gereguleerd worden op het niveau van de transcriptie [het proces waarbij het DNA van een gen wordt gecopieerd naar RNA].

C4a ontstaat na splitsing van het oorspronkelijke complement-proteïne C4 via de klassieke en lectine-mechanismen. Bij het klassieke mechanisme wordt C4 gesplitst door C1s geaktiveerd door C1q, terwijl bij het lectine-mechanisme, C4 wordt gesplitst door mannan-bindend lectine serine-protease 2 (MASP2) wat geaktiveerd wordt door mannose-bindende lectinen (MBL) of ficolinen (FCN). Sommige pro-inflammatoire cytokinen zijn gekend voor de modulatie van de synthese van deze proteïnen op het mRNA- én het proteïne-niveau. Van C1q mRNA en proteïnen werd gerapporteerd dat ze worden gestimuleerd door interferon-gamma (IFN-γ), IFN-α, IFN-β en interleukine-6 (IL-6). De afscheiding van het serine-protease C1s kan worden versterkt door óf IFN-α óf IFN-γ. C4 expressie op protein- én mRNA-niveau kan worden gereguleerd door IFN-γ, IFN-α en IL-6. Op een ander niveau zou verhoogd C4 voor splitsing kunnen beschikbaar zijn als de C1-inhibitor (SERPING1), die de aktieve enzymen C1s en MASP-2 van hun respectievelijke complexen – die ze vormen met C1q en ficolinen – verwijdert, transcriptioneel onderdrukt wordt. Verhoogde waarden van C4a kunnen zo hypothetisch resulteren uit één of meerdere transcriptionele wijzigingen geassocieerd met verhoogde hoeveelheden van de initiële proteïnen van het klassieke en/of lectine-mechanisme, verhoogde hoeveelheden pro-inflammatoire cytokinen die de produktie van de initiële proteïnen van het complement-mechanisme kunnen stimuleren of onderdrukking van de inhiberende regulering van het het klassieke of lectine-mechanisme. Gebaseerd op bovenstaande hypothese, onderzochten we veranderingen in de expressie van meerdere genen van het complement-mechanisme met ‘real-time reverse’ transcriptie PCR (real-time RT-PCR) [techniek waarbij je mRNA uit biologisch materiaal eerst omzet naar complementair cDNA om dit dan uiteindelijk te vermenigvuldigen en te detekteren] als de eerste stap in het testen van de molekulaire basis van veranderd complement-metabolisme na inspanning.

MATERIALEN EN METHODEN

Individuen en bloed-afname. […] Deze studie betreft een subgroup van individuen (8 CVS en 7 Controle) van een eerdere studie die een significante stijging van C4a splitsingsprodukt toonde bij CVS-individuen 6 h na inspanning. […] Alle individuen leverden 20 minuten sub-maximale inspanning op een fiets-ergometer. Bloed werd afgenomen […] onmiddellijk voor inspanning (T0 ), 1 h na inspanning (T1) en 6 h na inspanning (T2). […]

[…]

Experimenteel ontwerp en statistische analyse.

Bepaling van de verschillen in gen-expressie gebeurde in 4 afzonderlijke experimenten: experiment 1 om een standard-curve voor doelwit-genen te generen […]; experiment 2 om een standard-curve voor referentie-genen te generen […]; experiment 3 voor amplificatie van doelwit-genen in ongekende stalen samen met calibrator cDNA […]; experiment 4 voor amplificatie van referentie-genen in ongekende stalen samen met calibrator […].

[…]

Voor te doel van deze studie bepaalden we de definitie van een gen met over- of onder-expressie als 50% of meer van de CVS-individuen ≥2-voud verandering in expressie vertoonden vergeleken met de mediaan van de controle-groep (bepaald door ten minste 2 van de 3 normalisatie-methoden). […]

RESULTATEN

Reproduceerbaarheid en normalisatie van real-time RT-PCR.

[…] We testten 14 genen (9 doelwit-genen [Complement component 1, q subcomponent, A keten (C1QA); Complement component 1, s subcomponent (C1S); Complement component 4 (C4); Mannose-bindend lectine 2 (MBL2); Mannan-bindend lectine serine-protease 2 (MASP2); Ficoline 1 (FCN1); Ficoline 2 (FCN2); Complement component 1 inhibitor (SERPING1); Interferon-gamma (IFN-γ)] en 5 referentie-genen [Eukaryotic elongation factor 1 (EEF1A1); Ribosomal protein, large, P0 (RPLPO); Phosphoglycerate kinase 1 (PGK1); Peptidylpropyl isomerase B (PPIB); Ribulose -1,5-bisphosphate carboxylase/oxygenase large subunit (rbcL)]) […]

[…] hoge PCR-efficiëntie […] alle stalen en PCR-runs vertoonden een goede reproduceerbaarheid […]

Inspannings-responsieve complement-genen bij CVS-individuen. MBL2 transcripten waren niet detekteerbaar, dus werd dit uitgesloten bij verdere analyse Van de overblijvende 8 genen die werden geanalyseerd, vertoonde enkel MASP2 en IFN-γ over-expressie vóór inspanning (T0) […] en enkel 3 genen (C4, MASP2 en FCN1) waren inspannings-responsief op T1 […]. C4 vertoonde het hoogste percentage CVS-individuen (63-75%; 5-6 van de 8 individuen) met over-expressie vergeleken met MASP2 of FCN1 (50-63%; 4-5 van de 8 individuen). Verder vertoonden 88% (7 van het totaal) van de CVS-individuen ≥2-voud over-expressie van C4 of MASP2 bij T1.

Bij verdere analyse was enkel differentiële expressie in MASP2 statistisch significant tussen CVS- en controle-groepen bij T1 […].

BESPREKING

Deze studie rapporteert de eerste systematische evaluatie van complement gen-expressie in PBMCs. Van de 9 complement-genen die werden getest, werden transcripten van alle genen, uitgezonderd MBL2, gedetekteerd in PBMCs; wat er op wijst dat complement-gen-aktiviteit niet is beperkt tot gespecialiseerde cellen zoals hepatocyten. Gebrek aan MBL2 expressie in PBMCs is overeenkomstig met eerdere rapporten maar MBL2 kan in vitro worden geïnduceerd in adherente monocyten en van monocyten afgeleide dendritische cellen. Terwijl expressie van sommige genen (C1Q, C4 en FCN1) werd gedetekteerd in PBMCs zoals in eerdere rapporten, werd MASP2 expressie niet eerder gedetekteerd in PBMCs. Initiatie van het klassiek mechansime is antilichaam-afhankelijk maar het lectine-mechanisme is antilicaam-onafhankelijk en start met de herkenning en binding van suiker- of N-acetyl-groepen op pathogene cellen (pathogeen-geassocieerde molekulaire patronen) door MBL of ficolinen. Genen behorende tot het klassiek (C1QA, C1S) en het lectine-mechanisme (ficolinen en MASP2) komen tot expressie in PBMCs, waarbij het lectine-mechansime wordt geaktiveerd door de plaatselijke synthese van ficolinen, eerder dan door MBL2.

De belangrijkste focus van deze studie was: bepalen of verschillen in gen-expressie in het complement-systeem zouden correleren met de eerdere observatie van verhoogd C4a splitsingsprodukt bij CVS-individuen 6 h na inspanning. Initiële analyse identificeerde transcripten van C4, MASP2 en FCN1 op hogere niveaus (≥ 2-voud) bij ten minste 50% van de CVS-individuen 1 h na inspanning en het percentage CVS-individuen met een repons op complement-gen-expressie steeg tot 88% als individuen met over-expressie van C4 of MASP2 werden gecombineerd. Verdere analyse identificeerde een significant verschil in het niveau van MASP2 mRNA tussen CVS- en controle-individuen 1 h na inspanning. Dit verschil in MASP2 mRNA liijkt te wijten aan een significante maar voorbijgaande downregulering bij controle-individuen. MASP2 expressie was bijna gelijk in beide groepen 6 h na inspanning. Deze significante verandering in MASP2 expressie 1 h na inspanning werd geïdentifieerd onafhankelijk van de gebruikte methode, wat er op wijst dat de hier geobserveerde rol van het door MASP2 gemedieerd lectine-mechanisme na inspanning waarschijnlijk reproduceerbaar is, niettegenstaande de beperkte grootte van de groepen in deze studie. […]

De huidige gegevens adresseren niet onmiddellijk de aktivatie van het complement-systeem tijdens of na inspanning. Wat ook de trigger moge zijn, het zou kunnen dat aktivatie van monocyten is betrokken aangezien deze een gemeenschappelijke bron van C4, MASP2 en ficolinen kunnen zijn. Binding van ficolinen in samengang met MASP2 en C4 initieert splitsing van C4, wat leidt tot de afgifte van C4a (tesamen met andere componenten van het klassieke mechanisme). FCN1 (M-ficoline) en FCN2 (L-ficoline), gelokaliseerd op chromosoom 9q34 en 22 kb van elkaar gescheiden, werden beide gedetekteerd in PBMCs, waarbij FCN1 meer tot expressie kwamen in PBMCs dan FCN2 en ook verschillend tussen CVS- en controle-individuen. Alhoewel FCN1 tot op heden enkel werd geassocieerd met monocyten, neutrofielen en milt-cellen en werd gehypothiseerd dat het een secretoir proteïne is, werd het recent bij lage concentraties gevonden in serum. Indien afgegeven door monocyten, zou FCN1 kunnen binden aan een gans gamma van zijn liganden, geacetyleerde suikers of proteïnen, die overmatig aanwezig zijn tijdens of na inspanning.

Eerdere rapporten over serum- of plasma-waarden van complement-aktivatie-produkten suggereert dat C-aktivatie onmiddellijk bij uitputtende inspanning plaatsvindt maar trager bij de individuen in deze studie die zich sub-maximaal inspanden. De trend voor downregulering van expressie met een terugkeer naar basale waarden, die de geaktiveerde proteïnen meerdere uren voorafgaat bij controle-individuen, komt overeen met ingebouwde regulerende processen inherent aan het complement-systeem. In tegenstelling bleef expressie van meerdere complement-genen op een hoger niveau bij CVS-individuen voor en na inspanning, wat wijst op een tekort aan transcriptionele respons in de acute fase bij deze genen wat kan leiden tot gelokaliseerde en oncontroleerbare door inflammatie gemedieerde weefsel-schade [Markiewski MM; Lambris JD. The role of complement in inflammatory diseases from behind the scenes into the spotlight. Am J Pathol. 2007;171:715-727]. Het lectine-mechanisme wordt mogelijk ook geaktiveerd via translokatie van microbiële produkten van de darm (zou gebeuren tijdens inspanning) [Shek PN; Shephard RJ. Physical exercise as a human model of limited inflammatory response. Can J Physiol Pharmacol 1998;76:589-597] of andere gebeurtenissen zoals infektie, letsel of vaccinatie die lokale inflammatie kan veroorzaken en een gamma aan auto-immuun ziekten. Deze situaties kunnen leiden tot verhoogd C4a bij CVS-individuen vergeleken met controles en dit C4a kan een regulerende rol spelen bij inflammatie door het inhiberen van monocyten-chemotaxis of via funkties lijkend op C3a ‘aktivator en inhibitor’ sequenties zoals voorgesteld door proposed Erdei et al. (2004). Een anti-inflammatoire rol zou samenvallen met de downregulering van MASP2 expressie bij controle-individuen, 1 h na inspanning.

Mechanismen die de expressie van MASP2 reguleren zijn tot op heden onbekend maar er is wel een rapport over een zwak stimulerend effekt van IL-1B dat wordt opgeheven door IL-6 en een vermeende rol voor de transcriptie-factor Stat 3 bij zijn expressie. Onze bio-informatica analyse van de MASP2 promotor met MatInpsector reveleerde meerdere transcriptie-factor bindingsplaatsen inclusief twee potentiële glucocorticoid responsieve elementen (GRE) gelokaliseerd tussen nucleotide-posities -154 tot -136 en -989 tot -971 (posities genummerd in relatie tot de transcriptie start-plaats). Een centrale rol voor de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA) as bij het moduleren van post-exertionele malaise bij CVS-individuen in de context van hypocortisolisme werd reeds besproken in de literatuur, zonder verklaringen. Studies aangaande behandeling met steroïden rapporteren een vermindering of een algemene downregulering van complement-aktivatie door glucocorticoïden. Gebaseerd op de aanwezigheid van GRE in de MASP2 promotor en de anti-inflammatoire respons van glucocorticoïden in het algemeen, werd gehypothesieerd dat inspanning bij controle-indviduen cortisol-secretie induceert die MASP2 transcriptie inhibeert via GRE, terwijl ten minste bij een subgroep van CVS-individuen, door inspanning geïnduceerde cortisol-secretie lager ligt dan de drempel (hypocortisolisme) waarbij MASP2 expressie wordt geïnhibeerd. Hoewel cortisol in deze studie niet werd gemeten, hebben andere studies significante stijging van cortisol en zijn correlatie met prestaties na inspanning gerapporteerd bij gezonde individuen. Accumulerend bewijsmateriaal suggereert dat fysieke inspanning, afhankelijk van het soort inspanning en individu-karakteristieken, een krachtige modulator van de HPA-as kan zijn en het centraal zenuwstelsel in het algemeen kan beïnvloeden. Het complement-systeem zou, alleenstaand of inter-agerend met pro-inflammatoire cytokinen, een mogelijke link kunnen zijn in de bidirectionele communicatie tussen de HPA-as en immuun-funkties die waarschijnlijk veranderd zijn bij individuen met CVS.

Onze bevindingen zouden enkel mogen worden veralgemeend in het licht van de besperkingen in het studie-ontwerp. Een eerdere studie die de significante stijging in C4a splitingsprodukt meldde [Sorensen B; Streib JE; Strand M; Make B; Giclas PC; Fleshner M; Jones JF. Complement-activation in a model of Chronic Fatigue Syndrome. J Allergy Clin Immunol. 2003;112:397-403] en de huidige studie die de transcriptie-veranderingen in complement-genen onderzocht maakten gebruik van individuen uit dezelfde recrutering. Leeftijd en geslacht van de CVS- en controle-individuen werden gematcht in de C4a splitingsprodukt studie maar dit werd niet behouden in de huidige studie. We onderzochten veranderingen qua gen-expressie in PBMCs, een niet-invasieve bron voor de ontdekking en validatie van een biomerker. PBMCs zijn echter mengelingen van lymfocyten en monocyten, en de bevindingen als zodanig reflekteren cel-type specifieke responsen niet. Verder blijft het te bekijken of de geobserveerde transcriptionele veranderingen in complement-genen worden weerspiegeld in hun plasma proteïne-waarden.

Tot besluit: deze studie detekteerde expressie van én het klassiek én het lectine-mechanisme in PBMCs van normale gezonde en CVS-individuen, maar transcriptie van componenten van het lectine-mechanisme (C4 en MASP2) was hoger bij CVS-individuen 1 h na inspanning. Hogere expressie van C4 en MASP2 zou kunnen bijdragen tot de verhoogde C4a splitsingsprodukten bij CVS-individuen 6 h na inspanning. Expressie van MASP2 was significant ge-downreguleerd bij controle-individuen 1 h na inspanning en deze downregulering wordt mogelijks gemedieerd door het anti-inflammatoir effekt van cortisol in respons op inspanning. Verdere studies zijn nodig om de differentiële expressie van complement-genen en zijn mogelijke link met inflammatie en cortisol-secretie na inspanning te bevestigen.

 

SAMENVATTING

Complement-aktivatie resulterend in een significante stijging van C4a splitsingsprodukt zou een merker voor post-exertionele malaise bij CVS-individuen kunnen zijn. Deze studie was gericht op het identificeren van de transcriptionele controle die zou kunnen bijdragen tot het verhoogd C4a bij CVS-individuen na inspanning. Differentiële expressie van genen van het klassiceke en het lectine-mechanisme werd geëvalueerd in perifeer bloed mononucleaire cellen d.m.v. kwantitatieve omgekeerde transcriptie PCR. […] All negen geteste genen, uitgezonderd mannose-binding lectin 2 (MBL2), kwam tot expressie in PBMCs. 1 h na inspanning werden hogere waarden (≥ 2-voud) C4, mannan-bindend lectine serine-protease 2 (MASP2) en ficoline 1(FCN1 ) transcripten gedetekteerd bij ten minste 50% CVS-individuen, wat steeg tot 88% CVS-individuen als deze met over-expressie van C4 of MASP2 werden gecombineerd. Enkel de stijging in MASP2 transcript was statistisch significant Dit zou kunnen te wijten zijn aan de significante maar voorbijgaande downregulering van MASP2 bij controles. 6 h na inspanning was MASP2 expressie gelijkaardig bij beide groepen. We besluiten dat het lectine-mechanisme verschillend reageerde bij CVS- en controle-individuen na inspanning. MASP2 downregulering zou een anti-inflammatoire acute-fase respons bij gezonde controles kunnen zijn, terwijl de verhoogde waarden verantwoordelijk kunnen zijn voor verhoogde C4a en inflammatie-gemedieerde post-exertionele malaise bij CVS-individuen.

Maak een gratis website of blog op WordPress.com.