M.E.(cvs)-wetenschap

augustus 24, 2013

Hoe de patiënten-revolutie starten

Filed under: Gezondheidszorg — mewetenschap @ 7:23 am
Tags: , , ,

Professor Stephen Holgate (‘MRC Clinical Professor Immunopharmacology’, ‘visiting professor’ Harvard & Yale universiteiten in de V.S.), voorzitter van het Brits ‘CFS/ME Research Collaborative’ (CMRC) stelde bij zijn toespraak voor de ‘Forward ME Group’ in de Britse senaat (Juli 2013) dat M.E./CVS waarschijnlijk niet één ziekte, of zelfs slechts enkele verschillende, is maar misschien wel 15 verschillende oorzakelijke paden zijn (met elkaar verbonden, aanleiding gevend tot 5 à 6 onderliggende ziekte-mechanismen)… In een artikel – ‘Chronic Fatigue Syndrome: understanding a complex illness’; Nature Reviews Neuroscience (2011; samen met Anthony Komaroff & Simon Wessely)  schreef hij dat zoeken naar dé oorzaak van M.E./CVS  een verloren zaak (“a self-defeating exercise”) is…(???!!! Natuurlijk dient verder te worden gezocht naar oorzaken, meervoud!)

Holgate vond echter ook dat de patiënten partners in de research moet worden. Door de complexiteit van de ziekte is het misschien niet verrassend dat er zo weinig vooruitgang wordt geboekt. Hij zei dat sommige researchers gechoqueerd zijn door de slechte kwaliteit van veel M.E./CVS-onderzoek en gaf zelfs de commentaar dat sommigen er “een carrière van maken” gebaseerd op M.E./CVS-theorieën die wel heel erg wankel zouden kunnen blijken…

Hij meent dat de enige manier om een dergelijk complex probleem aan te pakken, is door de individuele causale molekulaire mechanismen op te sporen en te begrijpen. Zijn visie op M.E./CVS-research vereist een radicale verandering. De meerderheid van de research veronderstelt nog dat wat M.E./CVS ook triggert, wordt bestendigt door gebrekkige denk- en gedrag-patronen van de patient. Er is een nieuwe benadering nodig die focust op verschillen tussen patiënten!

Holgate bevestigt dat er een afbraak van vertrouwen is ontstaan tussen patiënten, gezondheidzorg-verstrekkers en onderzoekers. Hij wil dit veranderd zien en wijst er op dat in de meeste gebieden van de geneeskunde de stem van de patient nu wordt gewaardeerd en erkend (zie artikel hieronder).

Medisch Adviseur van de ‘ME Association’, Dr Charles Shepherd, zei dat het CMRC wil dat patiënten vergaderingen bijwonen en onderzoekers ontmoeten. Holgate voegde eraan toe dat patiënten kunnen helpen bij het opstellen van de research-agenda! Een dergelijk initiatief zou ook in de Lage Landen worden toegejuicht…

————————-

British Medical Journal 2013; 346 (gepubliceerd 14 mei 2013)

Editoriaal

Let the patient revolution begin

Tessa Richards, analysis editor (1), Victor M Montori, professor (2), Fiona Godlee, editor in chief (1), Peter Lapsley, patient editor (1), Dave Paul, secretary of the patient advisory group (2)

1 BMJ, London WC1H 9JR, UK

2 Knowledge and Evaluation Research (KER) Unit, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

Patiënten kunnen de gezondheidzorg helpen verbeteren: het is tijd om het partnerschap serieus te nemen

Honderd jaar geleden bekritiseerde George Bernard Shaw [Iers toneel-auteur, socialist; ondersteunde de strijd voor gelijke rechten voor vrouwen en was voorstander van gelijke beloning voor mannen en vrouwen; overtuigd vegetariër] de medische professie scherp als een samenzwering tegen leken. Vandaag wekken gezondheidzorg-systemen (waar ziekte en artsen centraal staan) die duur, verkwistend, gefragmenteerd en te vaak onverschillig zijn, gelijkaardige gramschap op. [Gezondheid-economische systemen mogen, zoals we eerder al schreven, niet al te zeer gericht zijn op economische doelstellingen (besparingen) maar moeten in de eerste plaats medische (genezing of voorkomen van invaliditeit) betrachten.]

Ondanks de beste bedoelingen en het onmiskenbaar vakmanschap van veel mensen die in de gezondheidzorg werken, variëren toegang tot zorg en de kwaliteit ervan sterk, en de meeste mensen in rijke landen krijgen een verwarrende mengelmoes van testen en behandelingen voorgeschoteld waarvan de verdiensten gehyped en de schade gebagatelliseerd worden. [Daarom blijft het ook noodzakelijk steeds bewust te blijven van de (commerciële) belangen van de betrokken onderzoekers/klinici.] Patiënten krijgen geen informatie over variaties qua praktijken, de doeltreffendheid van hun zorg en de mate van medische onzekerheid. De praktijk wordt informatie gevoed via een onvolledige research-basis die wordt misbruikt door selektie- en rapportering-vertekening en in het slechtste geval fraude. Het behoud van de institutionele bureaucratieën, evenals professionele en commerciële belangen, hebben consequent de belangen van de patiënten overtroefd. Het industrieel complex van de gezondheidzorg wordt beschuldigd van het verliezen van haar moreel doel. Deze corruptie in de gezondheidzorg vereist een snelle correctie. En hoe dit beter te doen dan door het inroepen van de hulp van degenen waar het systeem ten dienste voor zou moeten staan – patiënten? Ze begrijpen, veel beter dan artsen, de realiteiten van hun toestand, de impact van hun ziekte en behandeling ervan op hun leven en hoe diensten beter kunnen worden ontworpen om hen te helpen.

Klinici en patiënten moeten in partnerschap samenwerken als we de gezondheidzorg willen verbeteren en diep-gewortelde praktijken en gedragingen willen uitdagen. Dit zal voor beide kanten niet gemakkelijk zijn na eeuwen van paternalisme [zie ‘Arts-Patient: Partnerschap; GEEN Paternalisme] en sommige patiënten zullen blijven hun arts verkiezen om de leidende rol in de besluitvorming te nemen. Maar goede voorbeelden tonen de weg. Het initiatief ‘Choosing Wisely” in de V.S. (www.choosingwisely.org) brengt patiënten en artsen samen om het gebruik van ongerechtvaardigde en ondoeltreffende interventies te identificeren en te verminderen. Discussie-groepen van patiënten, verzorgers en artsen onder leiding van de ‘James Lind Alliance’ in het Verenigd Koninkrijk en de ‘Patient Centred Outcomes Research Institute’ in de Verenigde Staten, werpen licht op de mismatch tussen de vragen waarop patiënten en artsen antwoorden willen en deze die researchers onderzoeken. Gezamelijke discussies hebben geholpen bij het opzetten van een database van onzekerheden over de effekten van behandelingen (www.library.nhs.uk/duets).

Patiënten en artsen werken ook samen om nieuwe diensten en informatie-systemen te ontwerpen. Leiders in innovatieve partnerschappen omvatten ‘ReshapeHealth’ (www.radboudreshapecenter.com [Programma opgezet door het Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum met als doel “[…] ‘self-empowerment’ van patiënten, waarbij de patient, haar/zijn familie en informele zorg samen worden gebracht met het gezondheidzorg-team […]”]), wat baanbrekend is wat betreft patiënten-geleid en ‘crowd-funded’ onderzoek. Een groeiend aantal van gezondheidzorg-organisaties geven patiënten de toegang tot, en in sommige gevallen controle over, hun medische dossiers. In de ‘Mayo Clinic’ geeft een gratis app patiënten volledige toegang tot hun medische notities, pathologie- en radiologie-rapporten, en omdat een verschuiving van de macht afhankelijk is van het vestigen van een gemeenschappelijk lexicon, wordt er gewerkt om het medisch jargon hierbij te verminderen. Er zijn richtlijnen over waarom en hoe om te gaan met patiënten (http://epatientdave.com/let-patients-help) en een aantal patiënten treden al op als ‘sherpa’ om het gezamenlijk werken te bevorderen, met inbegrip van leden van de participatieve geneeskunde beweging (http://participatorymedicine.org).

Online patiënten-gemeenschappen waar patiënten elkaar ontmoeten, praten, ondersteunen, informeren en elkaar coachen, geven patiënten ‘empowerment’ (al is het belangrijk in gedachten te houden wie hen sponsort). Ze bieden ook een rijke en nog grotendeels onontgonnen leer-bron voor gezondheid-professionals. Voorbeelden hiervan zijn healthunlocked.com, healthtalkonline, rawarrior.com en cancergrace.org. Er zijn heilzame lessen te leren uit de kloof tussen gesprekken in de kliniek en de bezorgdheden die patiënten met elkaar delen.

Belangen-behartiging voor patiënten-engagement in de V.S., het Verenigd Koninkrijk, het Europees vasteland en ook daarbuiten wordt grotendeels gedreven door het geloof, gesteund door enig bewijsmateriaal, dat het engageren van patiënten de kosten voor gezondheidszorg zal verminderen door het vermijden van onnodige onderzoeken en behandeling. [Maar men dient in het achterhoofd te houden dar het al dikwijls is gebleken dat het al te zeer beperken van het gebruik van diagnostische instrumenten kan leiden tot mis- of veel te late diagnose met ontzettende medische en financiële schade tot gevolg!] Betrokkenheid van patiënten wordt gezien als een manier om te helpen gezondheid-systemen duurzamer te maken. Sommigen hebben betoogd dat dit het “blockbuster medicijn van de eeuw” is en gelijkwaardige dividenden zal opleveren.

Maar partnerschappen met patiënten aangaan, moet worden gezien als veel meer dan de nieuwste route naar gezondheidzorg-efficiëntie. Het gaat over een fundamentele verschuiving in de macht-struktuur in de gezondheidzorg en een hernieuwde focus op de kern van de missie van de gezondheidzorg-systemen. We moeten aanvaarden dat expertise qua gezondheid en ziekte zowel buiten als binnen medische kringen te vinden is en dat samenwerken met patiënten, hun families, lokale gemeenschappen, maatschappelijke organisaties en deskundigen in andere sectoren essentieel is voor het verbeteren van de gezondheid. Revolutie vereist gezamelijke deelname aan de ontwikkeling en implementatie van nieuw beleid, systemen en diensten, alsmede aan de klinische besluitvorming.

Er is nog veel te ontdekken, evalueren en implementeren om zinvolle samenwerking met patiënten te bereiken. Er is ook een behoefte om gedeelde besluitvorming ingang te doen vinden, op basis van voorkeuren en doelen van individuele van patiënten, in de routine-praktijk. Op een open bijeenkomst in juni 2013 in Peru (www.isdm2013.org), kon de gedeelde besluitvorming gemeenschap het wereldwijde debat over de nieuwste denkwijzen en research volgen en verderzetten.

Van haar kant intensiveert het BMJ haar inzet voor patiënten-partnerschap. We hebben al een online verzameling van artikelen over gezamenlijke besluitvorming en een groeiende bibliotheek artikelen over patiënten-ervaringen. Nu willen we een strategie ontwikkelen voor patiënten-partnerschap die zal worden weerspiegeld in het ganse tijdschrift. We zijn van plan een panel van patiënten en artsen op te zetten om ons te helpen met dit werk te stellen en zullen verslag uitbrengen over onze vorderingen.

Er werd gezegd dat de gezondheidzorg niet beter zal worden totdat de patiënten een leidende rol spelen bij het verbeteren ervan. [Hadler NM. The citizen patient. University of North Carolina Press, 2013] We zijn het daarmee eens en kijken uit naar het helpen aanjagen van de patiënten-revolutie.

augustus 17, 2013

‘Small-fibre’ polyneuropathie i.p.v. fibromyalgie

Filed under: Diagnostiek,Neurologie — mewetenschap @ 7:03 am
Tags: , , , , , ,

Wij zijn er van overtuigd dat veel mensen die de diagnose CVS krijgen, misschien wel een andere diagnose zouden krijgen als ze sneller en diepgaander onderzocht zouden worden bij het begin van de ziekte. Ons gezondheid-economisch systeem lijkt echter dikwijls meer gericht op economische doelstellingen (besparingen) dan op medische (genezing of voorkomen van invaliditeit). Onderstaande studie toont aan dat doorgedreven onderzoek bij mensen met wat in eerste instantie en al te snel dikwijls wordt gelabeld als ‘medisch onverklaard’ of zelfs ‘onverklaarbaar’, wellicht sneller en beter zouden kunnen worden geholpen. Het artikel spreekt over fibromyalgie-patiënten maar aangezien de overlap met CVS substantieel is, zouden de conclusies o.i. ook kunnen opgaan voor mensen die al te snel de diagnose ‘CVS’ hebben gekregen!

Bij de hier onderzochte patiënten die eerder de diagnose ‘fibromyalgie’ hadden gekregen kwam significant veel neuropathie voor (niet bij de controle-groep). 13 op 27 (de helft!) had een uitgesproken verminderde zenuwvezel-dichtheid in de huid, abnormale autonome funktie testen of beide, wat wijst op polyneuropathie van de kleine zenuwvezels.

De studie werd uitgevoerd door onderzoekers van een ziekenhuis verbonden met de gerenommeerde Harvard Medische School. De financiering kwam van de overheid (de ‘Public Health Service’ en het ‘Department of Defense Gulf War Illness Research Program’) en van private liefdadigheid.

————————-

Pain (pre-print juni 2013; gepresenteerd op de meeting van de ‘American Neurological Association’ in 2012)

Objective evidence that small-fibre polyneuropathy underlies some illnesses currently labeled as fibromyalgia

Anne Louise Oaklander (a,b), Zeva Daniela Herzog (a), Heather M. Downs (a), Max M. Klein (a)

a Department of Neurology, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA

b Department of Pathology (Neuropathology), Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA

Samenvatting

Fibromyalgie is een courant, invaliderend syndroom dat chronische wijd-verspreide pijn plus diverse bijkomende symptomen omvat. Er kunnen geen specifieke objectieve abnormaliteiten worden geïdentificeerd; wat definitieve testen, ziekte-modificerende behandelingen en identificatie van oorzaken uitsluit. In tegenstelling daarmee is ‘small-fibre’ polyneuropathie (SFPN), ondanks de gelijkaardige symptomen, per definitie een ziekte die wordt veroorzaakt door de dysfunktie en degeneratie van perifere ‘small-fibre’ neuronen [de kleine niet-gemyeliniseerde (zonder myeline-schede) perifere zenuw-vezels (C-vezels) bezenuwen de huid (somatische vezels) en helpen de autonome funktie (autonome vezels) controleren]. SFPN heeft vastgestelde oorzaken, waarvan sommige diagnostiseerbaar en zeker behandelbaar zijn (bv. diabetes). Om de hypothese te evalueren dat sommige patiënten die als fibromyalgia-patiënten werden gelabeld on-herkende SFPN hebben die hun symptomen veroorzaakt, analyseerden we met SFPN geassocieerde symptomen, resultaten van neurologisch onderzoek, en pathologische en fysiologische merkers bij 27 patiënten met fibromyalgie en 30 gematchte normale controles. De patiënten met fibromyalgie moesten voldoen aan de ‘American College of Rheumatology’ criteria (2010) plus bewijs leveren van een diagnose van fibromyalgie door een arts. De in de studie gebruikte instrumenten waren het ‘Michigan Neuropathy Screening Instrument’ (MNSI), de ‘Utah Early Neuropathy Scale’ (UENS), neuro-diagnostische huid-biopten (been), plus testen voor de autonome funktie (AFT). We vonden dat 41% van de huid-biopten van individuen met fibromyalgie (versus 3% of bij controle-individuen) diagnostisch voor SFPN waren, en dat de MNSI- en UENS-scores hoger waren bij patiënten met fibromyalgie in vergelijking met controle-individuen (telkens P ≤ 0.001). Abnormale AFTs waren in gelijke mate aanwezig, wat suggereert dat met fibromyalgie geassocieerde SFPN voornamelijk somatisch is. Bloed-testen bij individuen met fibromyalgie en SFPN-diagnostische huid-biopten gaven inzicht wat betreft de oorzaken. Alle glucose-tolerantie-testen waren normaal, maar 8 individuen vertoonden dysimmune merkers [dysimmuniteit = immunologische stoornis], 2 hadden een hepatitis-C serologie en 1 familie vertoonde een klaarblijkelijke genetische oorzaak. Deze bevindingen suggereren dat sommige patiënten met chronische pijn die als fibromyalgie werd gelabeld, onherkende SFPN hebben, een aparte ziekte waarvoor objectief kan worden getest en soms definitief kan worden behandeld.

1. Inleiding

Het fibromyalgie syndroom (FMS) is een verzameling slecht-gedefinieerde symptomen, inclusief chronische wijdverspreide pijn (CWP; gedefinieerd als ≥ 3 maanden axiale, plus linker- en rechter-zijde, plus boven- en onder-lichaam pijn). FMS komt courant voor: een prevalentie van 1 à 5% in Westerse landen, vrouwen hebben het 3 à 4 maal meer dan mannen en het brengt hoge kosten mee qua gezonheid-zorg. Het ‘American College of Rheumatology’ formuleerde en reviseerde de diagnostische criteria zodat het bewustzijn voor FMS groeide en goedkeuring voor medicijnen ter verlichting van de symptomen vergemakkelijkte, maar de biologische oorzaken van FMS bleven onbekend. Interpretaties benadrukken een biopsychosociaal model waarbij ‘centrale sensitisatie’ pijnlijke responsen op stress en stimuli veroorzaakt. De veranderingen, gezien bij beeldvorming van de hersenen bij FMS-patiënten, die deze hypothese voortbracht, werden nadien echter geherinterpreteerd als niet-specifieke gevolgen i.p.v. oorzakelijk.

‘Small-fibre’ polyneuropathie (SFPN) is een neurologische oorzaak van CWP. Anders dan FMS heeft SFPN een identificeerbare pathologie, fysiologie en oorzaken, en is dus is per definitie een ziekte. SFPN wordt veroorzaakt door dysfunktie en degeneratie van de on-gemyeliniseerde (C) en dun-gemyeliniseerde (A-delta) perifere axonen met een kleine diameter die nociceptie mediëren. De symptomen beginnen gewoonlijk distaal met pijnlijke voeten of benen, maar bij gevorderde gevallen kunnen ze zich ook proximaal verspreiden naar de romp. Occasionele patiënten hebben in het begin onregelmatige, proximale of veralgemeende […] symptomen veroorzaakt door een aanval gericht tegen neuronale cel-lichamen (ganglionopathie [ganglia op craniale en spinale zenuwcellen vormen verbindingen tussen het CZS (brein en ruggemerg) en het perifeer zenuwstelsel; sensorische neuronopathieën of ganglionopathieën (vormen een specifieke subgroep perifere neuropathieën gekenmerkt door primaire en selektieve vernietiging van ‘dorsal root ganglia’ (DRG)] of neuronopathie). Veel patiënten met SFPN hebben ook cardiovasculaire, gastro-intestinale, micro-vasculaire of zweet-klachten voortkomend uit verstoorde efferente effekten van somatische en autonome ‘small-fibres’ op interne organen, bloedvaten en zweet-klieren.

SFPN blijft vaak ongediagnostiseerd omdat CWP-klachten subjectief en niet-specifiek zijn, en de kracht en reflexen van patiënten gewoonlijk bewaard blijken bij onderzoek. Diagnostische testen die gebruik maken van oppervlakte-elektromyografie en zenuw-geleiding studies zijn ongevoelig voor SFPN. De beste objectieve diagnostische testen voor SFPN zijn huid-bioptie van het distaal been die immuun-gelabeld wordt om de dichtheid van ‘small fibre’ epidermale innervatie na te gaan (niveau-C aanbeveling van de ‘American Academy of Neurology’; niveau-A aanbeveling van de ‘European Federation of Neurological Societies’), en de testen voor autonome funktie (AFT): cardiovagale, adrenerge en sudomotorische [zweetklier-stimulerende] ‘small-fibre’ funktie (‘American Academy of Neurology’ niveau-B aanbeveling). Kwantitatieve sensorische testen [nagaan van het somato-sensorisch funktioneren (reageren op prikkels -temperatuur/vibratie- op de huid); bepalen van de schade aan de uiteinden van zenuwen] wordt niet aanbevolen omdat dit berust op subjectieve meldingen. De beste instrumenten voor het meten van de symptomen en tekenen van SFPN zijn deze die in deze studie werden toegepast. De waarde van het diagnostiseren van SFPN is dat de oorzaak soms kan worden geïdentificeerd en de aandoening genezen. Veel-voorkomende oorzaken van SFPN omvatten diabetes, haematologische maligniteiten, auto-immuunziekten, infekties, toxinen (inclusief medicijnen) en genetische mutaties.

SFPN en FMS hebben gemeenschappelijke symptomen – niet enkel multi-focale CWP maar ook Raynaud fenomeen [verkleuring van de vingers, tenen en soms andere gebieden door verminderde bloed-toevoer], duizeligheid, gastro-intestinale en urologische symptomen, vermoeidheid en hoofdpijn, en veel patiënten met SFPN rapporteren dat hun ziekte als FMS werd geïnterpreteerd vóór de diagnose van SFPN. Elektrodiagnostische testen voor ‘large-fibre’ demyeliniserende polyneuropathie bij 58 patiënten met het label fibromyalgie onthulden neuropathische abnormaliteiten bij 33%, en vergelijking van sensorische symptomen bij 1.434 patiënten met FMS en 1.623 patiënten met pijnlijke diabetische polyneuropathie identificeerde enkele gemeenschappelijke kenmerken. Meerdere studies suggereren dat SFPN en FMS zouden overlappen. Onze ontdekking van objectief bevestigde SFPN bij 59% van patiënten met CWP begonnen in de kindertijd, waarvan vele aanvankelijk als FMS werden gelabeld, waren de aanleiding voor deze studie.

2. Methodes & individuen

2.1. Studie-ontwerp & recrutering

[…] Er werden geen proefpersonen uit een neurologie-praktijk of –kliniek gerecruteerd. […] Respondenten werden telefonisch gescreend voor opname in de studie [criteria hieronder]; medische dossiers die eerdere FMS-diagnoses bevestigden, werden opgevraagd en alle in aanmerking komende respondenten werden uitgenodigd. Asymptomatische vrijwilligers werden geselekteerd op basis van demografische kenmerken die matchten met die van de FMS-groep.

Inclusie-criteria: minstens 18 jaar oud zijn en over het vermogen beschikken om het protocol te begrijpen en uit te voeren. Uitsluiting-criteria: onvermogen om geïnformeerde toestemming te geven en contra-indicatie voor AFT of huid-biopt. FMS-patiënten moesten bovendien medische dossiers voorleggen die diagnose via een voorafgaande door een onafhankelijke arts gedocumenteerde van fibromyalgie indienen; ze moesten ook voldoen aan de ‘American College of Rheumatology’ (ACR) 2010 diagnostische criteria voor FMS (vaststelling via vragenlijst). […]

2.2. Verwerving van gegevens

Om de symptomen te kwantificeren, stemde de individuen toe om de ‘Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) vragenlijst in te vullen; die bestaat uit 15 ja/nee-vragen met betrekking tot voet-sensaties (zoals pijn, gevoelloosheid en gevoeligheid voor temperatuur). Bij diabetische ‘small fibre’-predominante polyneuropathie was de sensitiviteit van de MNSI 80%, de specificiteit 95%, positieve voorspellende waarde 97% en negatieve voorspellende waarde 74%. Alle proefpersonen ondergingen ook een gericht neurologisch onderzoek (gecodeerd met behulp van de ‘Utah Early Neuropathy Scale’ – UENS) van de onderbenen en voeten, ontworpen om ‘small fibre’-overheersende sensorische neuropathie te detekteren. Dit richt zich vooral op het verlies van de ‘small-fibre’-gemedieerde (door naalden uitgelokte) nociceptie. Om aanvullende informatie te verstrekken over de representativiteit van de FMS- en controle-groepen, vulden alle individuen de ‘Beck Depression Inventory’ (BDI-21) en de ‘Medical Outcomes Study Short Form Health Survey’ (SF-36) in. Deze gevalideerde vragenlijsten hebben gekende profielen voor patiënten met FMS en normale controles. […]

Neuro-diagnostische huid-biopten werden verwerkt en geanalyseerd door ons geaccrediteerd klinisch-diagnostisch laboratorium volgens consensus-standaarden. We verwijderden stukjes (verdoofde) huid van 2 of 3 mm (distaal been). Sekties van 50µm werden immunohistochemisch gelabeld voor PGP9.5, een pan-neuronale merker om epidermale zenuwvezels (ENFs) aan te tonen en standaard metingen van hun dichtheid toe te laten. Bijna alle PGP9.5-immuun-reaktieve epidermale neurieten [uitlopers van zenuwcellen in de huid] zijn nociceptieve ‘small-fibre’ uiteinden, en axonale lokalisatie van epidermale PGP9.5 immunolabeling werd ultrastruktureel geverifieerd. Eén enkele ervaren morfoloog (in het ongewisse over tot welke groep het individu behoorde) mat de ENF-dichtheid. Ons laboratorium rapporteert ENF-dichtheden per mm2 huid-oppervlakte om te controleren voor variërende dikte van de huid-sektie tussen laboratoria. Bevestiging van SFPN via huid-bioptie vereiste het voldoen aan de standaard klinisch-diagnostische criteria voor SFPN-diagnose, namelijk ENF-densiteit < 5e percentiel [kleiner dan 5% van de data] van de voorspelde laboratorium-norm. De geslacht-, leeftijd- en ras-specifieke normen van ons laboratorium zijn gebaseerd op de multivariate analyse van 240 gescreende biopten van normale vrijwilligers.

Er werd ook AFT uitgevoerd, gebruikmakend van standaard klinisch-diagnostische methodes, apparatuur en interpretaties aanbevolen voor SFPN-diagnose. De individuen werden opgedragen het dragen van nauw-sluitende kledij te vermijden en niet te roken, eten of alkohol/caffeïne te gebruiken gedurende 4 h vóór de testen. Hun medicijn-gebruik werd bekeken en mogelijks interfererende medicijnen warden gestopt 24 tot 48 h vóór de testen (inclusief alle medicijnen met anticholinergische effekten, pijn-medicatie, antidepressiva, antihistaminica, hoest- en verkoudheid-remedies, en cardiovasculaire modulatoren, inclusief adrenergische middelen, diuretica [vocht-afdrijvende middelen], anti-hypotensie agentia en medicijnen tegen aandacht-deficiet). We maten hartslag-variabiliteit bij diep ademhalen (6/m in ruglig) en bij het Valsalva-manoeuvre [VM; poging tot uit-ademen met gesloten mond en neus (neus met duim en wijsvinger dichtknijpen en met gesloten mond blazen); in de geneeskunde bedoeld als test voor de hart-funktie en autonome controle van het hart. Het VM triggert een reeks veranderingen qua bloeddruk en hartslag om het lichaam in staat te stellen het evenwicht weer in te stellen. In de tweede van de 4 fasen daalt de bloeddruk aanvankelijk maar dan vernauwen de bloedvaten zodat de druk weer stijgt.], haemodynamische responsen op 80 graden kanteling gedurende 10 min en door acetylcholine uitgelokte zweet-produktie [de neurotransmitter acetylcholine afgegeven door sympathische cholinergische neuronen geeft een signaal aan de zweetklieren om meer zweet te produceren]. We pasten een gevalideerd kwantitatieve score-systeem (‘Composite Autonomic Scoring Scale’) met latere modificaties toe, en gebruikten appartuur-specifieke referentie-waarden. Bevestiging van SFPN via AFT vereiste ten minste 2 op 4 abnormale AFT-subtest resultaten.

Er werden standaard – voor geslacht en leeftijd gecorrigeerde – definities voor abnormaliteit gebruikt: abnormale hartslag-respons bij de diepe ademhaling (< 2,5e percentiel van de voorspelde norm) en abnormale reaktie op het Valsalva-manoeuvre (geen verandering qua fase II [zie hierboven] of Valsalva-ratio [verhouding van de hartslag fase IV/ fhase II, een maatstaf voor vagale funktie] < 2,5e percentiel). Abnormale kantel-tafel responsen omvatten verandering qua hartslag ≥ 30, vermindering van de systolische bloeddruk ≥ 20 of verlaging van de diastolische bloeddruk ≥ 10. Abnormale zweet-produktie omvat ten minste 2 plaatsen met < 50% van het 5e percentiel van de norm voor leeftijd en geslacht. Omdat we gebruik maakten van een Q-Sweat machine [commerciële test van sympathische sudomotor-axonen voor de diagnose van of ‘small-fibre’ neuropathieën] maar gepubliceerde diagnostische normen kwantitatieve sudomotorische axon-reflex testen (QSART [routine sudomotor-funktie test van de ‘Mayo Clinic’; meting van de zweet-produktie uitgelokt door acetylcholine]) eenheden gebruiken, rekenden we onze metingen om naar QSART.

2.3. Uitkomst-variabelen en data-analyse

[…]

3. Resultaten

3.1. Validering van de studie-groepen

Patiënten met fibromyalgie en controle-individuen waren demografisch gelijkaardig en patiënten met FMS waren vergelijkbaar in leeftijd, geslacht en ras met grotere groepen van FMS-patiënten, o.m. deze die werden gebruikt om het syndroom te definiëren. De gemiddelde leeftijd bij aanvang van FMS in de huidige groep was 28,8 ± 3,0 jaar en de ziekte-duur gemiddeld 19,1 ± 2,7 jaar. BDI-scores identificeerden de controle-individuen als niet depressief en FMS-indivduen gemiddeld als licht depressief; wat in overéénstemming is met eerdere FMS-groepen. De scores voor fysieke en mentale componenten van de SF-36 kwamen voor controle-individuen uit op of nabij het populatie-gemiddelde van 50, terwijl FMS-patiënten significant lagere scores hadden, overéénstemmend met de ziekte (beide p < 0.001). De gemiddelde scores voor de mentale component bij FMS-patiënten (40,2) was vergelijkbaar met de deze gerapporteerd in grotere FMS-groepen (38,6 & 43,1), maar hun scores voor fysieke component (35,6) waren minder abnormaal (28,0 & 29,6); wat suggereert dat de huidige groep een iets lichtere lichamelijke handicap kan hebben gehad dan de historische FMS-groepen.

3.2. Symptomen en neurologisch onderzoek consistent met SFPN

De MNSI heeft een bereik van mogelijke scores tussen 0 en 15, waarbij abnormale eerder gedefinieerd werden als > 2. De MNSI-scores van 28 controle-individuen lagen, gemiddeld, binnen het normaal bereik (1,3 ± 0,3), terwijl scores van de 23 FMS-patiënten, gemiddeld, abnormaal waren en consistent met polyneuropathie (5,8 ± 0,6; P ≤ 0.001). Resultaten van het UENS gestandaardiseerd neurologisch onderzoek waren beschikbaar voor 27 patiënten met FMS en 26 controle-individuen. UENS-scores kunnen variëren tussen 0 en 42, waarbij de ideale score 0 is. Er is geen vastgestelde ‘cut-off’ tussen normaal en abnormaal UENS-scores maar de scores van patiënten met FMS waren significant hoger dan de scores van de controle-individuen (3,1 ± 0,7 versus 0,5 ± 0,2; P ≤ 0.001), wat bewijs levert voor het feit dat de FMS-groep, maar niet de controle-groep, bij het onderzoek bevindingen vertoonden die consistent zijn met SFPN. Van belang bij de resultaten van de MNSI en UENS was een ontbreken van allodynia [pijn ervaren bij een gewoonlijk niet-pijnlijke prikkel] bij patiënten met FMS [tenen en voeten] zowel bij de UENS en sensorische categorie van de MNSI.

3.3. Objectieve testen bevestigen SFPN-diagnose

Globaal gezien hadden 50% van de individuen met fibromyalgie, in tegenstelling tot 17% van de controles; één of meer objectieve test-resultaten consistent met SFPN (P ≤ 0.001). De huid-biopt resultaten bepaalden dit verschil: 41% van de biopten van FMS-patiënten, versus 3% van deze van controle-individuen, hadden ENF-dichtheden < 5e percentiel van de voorspelde laboratorium-norm (P ≤ 0.001). […]. De AFT-resultaten waren over het algemeen gelijkaardig tussen fibromyalgie-patiënten en controle-individuen (P = 0.27). Eén individu in elke groep had abnormaal gereduceerde hartslag-veranderingen bij diepe ademhaling (P = 0.46); 7 FMS-individuen versus 3 controles hadden een abnormale respons op Valsalva (P = 0.0006); 9 individuen in elke groep hadden abnormale responsen op kanteling (P = 0.50) en 4 FMS-individuen versus 0 controles hadden een lage zweet-produktie op meer dan 1 plaats.

3.4. Vergelijking van de resultaten fibromyalgie-individuen subjects met vs. zonder huid-biopten die SFPN bevestigen

Gezien de zeer significante verschillen qua huid-biopt resultaten en het ontbreken van verschillen qua AFT-resultaten tussen FMS- en controle-individuen, voerden we een secundaire analyse uit om de andere test-resultaten tussen FMS-individuen, die al dan niet aan de huid-biopt criteria voor SFPN voldeden, te vergelijken. FMS-individuen met SFPN-diagnostische huid-biopten waren gelijkaardig qua geslacht en leeftijd (70% vrouwen, gemiddelde leeftijd 46,4 ± 2,8 jaar) vergeleken met FMS-individuen met niet-diagnostische huid-biopten (77% vrouwen, gemiddelde leeftijd 46,7 ± 3,7 jaar). Alle FMS/SFPN-individuen waren echter Caucasisch; vergeleken met slecht 57% voor de niet-SFPN/FMS-individuen (P = 0.003). De gemiddelde ENF waarde bij de FMS/SFPN-individuen was 3,8 ± 1,9, terwijl het bij het populatie-gemiddelde lag (48,2 ± 7,2) bij de niet-SFPN/FMS-individuen (P < 0.001). Daarnaast hadden 39% van de SFPN/FMS-individuen abnormale AFT-resultaten, terwijl geen enkele (0) van de niet-SFPN/FMS-individuen dergelijke resultaten hadden. Voor de MNSI, UENS, BDI & SF-36 hadden beide groepen grotendeels gelijkaardige resultaten.

3.5. Onderliggende oorzaken voor SFPN bij patiënten met fibromyalgie

Het testen voor gekende oorzaken van SFPN bij FMS/SFPN-individuen was niet gepland maar het werd door zoveel individuen met huid-biopten die diagnostisch voor SFPN bleken, gevraagd zodat we hen allemaal de aanbevolen bloed-testen aanboden. Alle 13 FMS/SFPN-individuen hadden een haemoglobine-A1C [geglyceerd (‘versuikerd’) haemoglobine; weerspiegelt de gemiddelde bloedsuikers van de laatste 2-3 maanden] < 6,0 mg/dl. voor 2-h glucose-tolerantie-testen (75 g toegediend) bleken 8 op 11 individuen normaal volgens de criteria van de ‘American Diabetes Association’. Twee individuen hadden nauwelijks verstoorde nuchtere glucose-waarden (100 mg/dl & 102 mg/dl), één ging gepaard met een marginale glucose-intolerantie (2 h = 140 mg/dl). De 2 FMS/SFPN-individuen die geen glucose-tolerantie-testen ondergingen, hadden normale glucose-waarden (90 & 100 mg/dl). 2 op 11 patiënten testten positief voor hepatitis-C; voor één een gekende oorzaak, voor de ander een nieuwe diagnose. Bij alle 13 individuen bleken serum-chemische testen, bloed-tellingen, schildklier-funktie, folaat-waarden, triglyceriden, C-reaktief proteïne, angiotensine converterend enzyme, testen voor Lyme, Lupus, Sjögren’s en coeliakie (IgA weefsel-transglutaminase auto-antilichamen) niet bij te dragen. Geen enkel van de 12 individuen die werden getest (via immun-fixatie) hadden monoclonale gammopathieën [overschot aan één type gammaglobulinen, kan goed- of kwaadaardig zijn]. Alle 11 individuen die werden getest, hadden vitamine-B12 waarden die binnen de referentie lagen.

De meest courante bloed-test abnormaliteiten bij individuen met FMS/SFPN waren serologische merkers voor dysimmuniteit (die geassocieerd zijn met SFPN van juveniele oorsprong). Specifiek: 5 op 13 individuen hadden verhoogde erythrocyten-sedimentatie-snelheden (≥ 25 mm/h); 4 op 13 hadden titers antinucleaire antilichamen die groter dan of gelijk aan 1:160 waren; en 3 op 13 hadden laag complement-C4, waarvan 2 op 3 ook laag complement-C3. Globaal hadden 62% van de FMS/SFPN-individuen 1 of meer van de merkers voor dysimmune funktie.

[…]

4. Bespreking

De hier gepresenteerde resultaten tonen aan dat de helft van een kleine groep patiënten met FMS uit de gemeenschap, ook symptomen, tekenen en objectieve test-resultaten hadden die worden geaccepteerd als zijn diagnostisch voor SFPN, een biologisch aannemelijke oorzaak van hun FMS-symptomen . Het verschil tussen de labels FMS en SFPN is niet louter semantisch; SFPN is een gekende ziekte en er is aanzienlijke informatie wat betreft de pathogenese, terwijl FMS een verzameling van symptomen is zonder voorafgaand bewijs of biologische basis. Anders dan FMS kan SFPN objectief worden getest (zoals hier), en sommige oorzaken van SFPN kunnen definitief worden behandeld. Het verbeteren van de ‘diagnose’ van een patient – van FMS naar SFPN – suggereert mogelijke oorzaken, waarvan enkele kunnen worden getest en behandeld. Een huid-biopt bevestigde SFPN bij 41% van de FMS-individuen in tegenstelling tot 3% bij normale controles; terwijl beide groepen gelijkaardige resultaten vertoonden qua autonome funktie testen, wat impliceert dat een primair somatische en distale ‘small-fibre’ polyneuropathie pijn-neuronen aantast. Dit is consistent met de CWP als centraal kenmerk i.p.v. dysautonome symptomen [t.g.v. een funktie-stoornis van het autonoom zenuwstelsel] als het definiërend kenmerk voor het FMS-fenotype.

Deze prospectieve studie wordt beperkt door zijn kleine omvang. Ze werd ontworpen om grote (maar niet kleine) effekten te detekteren, dus AFT zou opnieuw moeten worden geëvalueerd in een grotere groep; vooral zweet-produktie en responsen op Valsalva (waarvoor FMS-patiënten verschilden van controles). De waarneming dat FMS-patiënten met SFPN meer waarschijnlijk Causasiërs zijn dan die zonder SFPN (P = 0.003), dient ook opnieuw te worden geëvalueerd in een grotere studie. Hoe klein ook, onze FMS-groep was demografisch representatief voor grotere FMS-groepen, bv. de 258 patiënten van wie de huidige ACR diagnostische criteria zijn afgeleid (92% vrouwen, gemiddelde leeftijd 55 jaar, 87% niet-latijnsamerikaans blank) en een groep van 10.129 patiënten met FMS (63% vrouwen, gemiddelde leeftijd 46 jaar, ras niet gemeld). Een andere beperking is de onzekere sensitiviteit en specificiteit van het huid-biopt en van de autonome funktie testen. Er is geen absolute of gouden standaard diagnostische test voor SFPN waarmee deze kunnen worden vergeleken, zodat hun sensitiviteit en specificiteit niet kunnen worden gedefinieerd tenzij ten opzichte van elkaar. Zelfs deze best-beschikbare testen zijn onvolmaakt; inderdaad: 13% van de controle-individuen hadden abnormale AFT-resultaten. Afwijkende kantel-tafel testen kwamen het meest voor, wat in overéénstemming is met de prevalentie van orthostatische hypotensie bij de algemene bevolking. In tegenstelling daarmee: huid-bioptie, die laat-stadium axonale degeneratie meet, had een specificiteit van 97% bij controle-individuen in de huidige studie. Een andere beperking is dat we de individuen niet testten voor andere vormen van neuropathie (zoals demyeliniserende neuropathieën, motor of ‘large-fibre’ sensorische axonopathieën, focale letsels en auditieve neuropathieën). Er is steeds meer erkenning voor het feit dat verschillende types neuronen in verschillende mate aangetast zijn bij de meeste polyneuropathieën, ongeacht hoe ze zijn geklassificeerd, in het bijzonder bij ernstige of langdurige gevallen, en bewijs voor ‘large-fibre’ motorische of sensorische polyneuropathie ontkracht de aanwezigheid van ‘small-fibre’ polyneuropathie niet.

Sterke punten van de studie omvatten de recrutering uit de gemeenschap zodat verwijzing- of onderzoeker-vooroordelen werden geminimaliseerd, en het gebruik van strenge criteria voor FMS. We vereisten een reeds bestaande, onafhankelijke FMS-diagnose plus het voldoen aan de ACR research-criteria, omdat ze tegenstrijdig kunnen zijn. Dezelfde rigoureuze en op consensus gebaseerde evaluatie voor SFPN was een extra sterkte. Merk op: zowel fysiologische (AFT) als anatomische testen voor ‘small-fibre’ polyneuropathie werden toegepast. We hebben ook evaluaties voor depressie en invaliditeit opgenomen, die de representativiteit van de studie-groep hielpen valideren.

Een ander sterk punt is dat we gegevens verwierven met betrekking tot mogelijke onderliggende oorzaken van SFPN bij individuen met SFPN-diagnostische huid-biopten. We hebben geen controles onderzocht omdat de definitie van ‘abnormaal’ bij klinische bloed-testen gebaseerd is op uitgebreide testen bij zowel normale als niet-normale stalen. Hoewel diabetes de meest voorkomende oorzaak van SFPN is in ontwikkelde landen, vonden we geen bewijs voor een oorzakelijke bijdrage van diabetes of hyperglycemie. Anderzijds testten 2 van de 11 patiënten positief voor hepatitis-C, inclusief 1 eerder gediagnostiseerde patient die werd verwezen voor behandeling van hepatitis-C (omdat de meeste gevallen nu te genezen zijn). Onder onze patiënten waren er verscheidene die serologische merkers voor auto-immuniteit hadden die geassocieerd werden met juveniele SFPN, een nieuw type SFPN dat wordt geassocieerd met orgaan-specifieke, complement-verbruikende, humorale dysimmuniteit en waarvan enkele gunstig reageren op immunomodulerende behandelingen [corticosteroïden en/of intraveneuze immuunglobulinen]. Hoewel de meeste van de FMS-patiënten van middelbare leeftijd waren op het moment van de studie, rapporteerden ze de aanvang van FMS in hun jeugd; wat betekent dat sommige langdurige gevallen van juveniele SFPN zouden kunnen hebben.

We stelden vast dat 3 individuen met FM/SFPN verwant waren – een moeder en 2 dochters. Gezien deze resultaten, wilden andere leden van hun familie die ook leden FMS met juveniele aan vang ook onderzocht worden op SFPN: dit leidde tot een herziening van de diagnoses naar objectief bevestigde SFPN bij 6 familie-leden over 4 generaties. Er werd een genetische oorzaak verondersteld en genetische evaluatie werd aanbevolen. De goed-gekende erfelijke sensorische en autonome neuropathieën werden als onwaarschijnlijk beschouwd omwille van de afwezigheid van trofische [in verband met de voeding] tekenen (bv. pijnlijke maagzweren). SFPN werd ook gelinkt met mutaties in het SCN9A gen dat codeert voor de Nav1.7 natrium-ionkanaal isoform die preferentieel tot expressie komt in ‘small-fibre’ nociceptieve neuronen, maar commerciële testen daarvoor zijn nog niet overal beschikbaar. FMS bleek geassocieerd te zijn met een specifiek SCN9A polymorfisme [Vargas-Alarcon G, Alvarez-Leon E, Fragoso JM, Vargas A, Martinez A, Vallejo M, Martinez-Lavin M. An SCN9A gene-encoded dorsal root ganglia sodium-channel polymorphism associated with severe fibromyalgia. BMC Musculoskelet Disord (2012) 13: 23-8], wat mogelijks bijkomend bewijsmateriaal levert voor de convergentie tussen FMS en SFPN. Hoewel er nog geen genezing is voor de genetische vormen van SFPN, loopt er een proef met L-serine [een aminozuur] voor erfelijke sensorische en autonome neuropathie type 1 [Garofalo K, Penno A, Schmidt BP, Lee HJ, Frosch MP, von EA, Brown RH, Hornemann T, Eichler FS. Oral L-serine supplementation reduces production of neurotoxic deoxysphingolipids in mice and humans with hereditary sensory autonomic neuropathy type 1. J Clin Invest (2011) 121: 4735-45]; en de identificatie van specifieke mutaties kan patiënten de weg wijzen naar doelgerichte therapieën die gewoonlijk niet worden overwogen voor patiënten met FMS (zoals natrium-ionkanaal blokkers).

Tot besluit: deze studie levert objectief bewijsmateriaal voor het feit dat bijna de helft van een kleine groep patiënten die de diagnose van FMS kregen, objectief bewijs dragen van een neurologische oorzaak van hun CWP en andere symptomen van fibromyalgie, namelijk SFPN, een aparte ziekte van de perifere zenuwen. Bloed-testen bij de kleine groep patiënten met SFPN-diagnose suggereerden dat gekende oorzaken voor SFPN bij jongeren (dysimmune, genetische en infektueuze) meer courant waren dan oorzaken voor SFPN bij volwassenen (bv. diabetes, kanker, vitamine-deficiënties of toxinen); en ze identificeerden enkele behandelbare of geneesbare oorzaken zoals hepatitis-C. Patiënten die het FMS-label hebben gekregen, zouden hun artsen kunnen vragen of het testen op SFPN en de onderliggende oorzaken hen kunnen helpen.

augustus 3, 2013

Cognitieve prestaties van klinisch belang bij vrouwen met CVS

Filed under: Neurologie — mewetenschap @ 8:39 am
Tags: , , , ,

Prof. Nijs en zijn medewerkers rapporteren hier geen wereldschokkend nieuws maar tonen wel aan dat de cognitieve klachten van vrouwen met CVS objectief kunnen worden gemeten en deze zeker niet overdrijven (zoals aanhangers van de psychologische school regelmatig beweren)… De gebruikte testen kunnen patiënten van dienst zijn bij het objectiveren van hun klachten.

Merk op dat de groep rond Nijs (‘Pain in Motion’; voorheen ‘CHROPIVER’, info over de wisselwerking tussen pijn en beweging, en de revalidatie van chronische pijn en chronische vermoeidheid) ook ondersteuning krijgt van een Professor psychologie verbonden aan de Militaire Academie (via VIPER, ‘Vital Signs and Performance monitoring’; een multidisciplinaire onderzoek-eenheid met als doel prestaties te monitoren en de kwaliteit er van te voorspellen)…

 ————————-

Clin Rheumatol. 2013 Jun 5. [pre-print]

Cognitive performance is of clinical importance, but is unrelated to pain severity in women with Chronic Fatigue syndrome

Kelly Ickmans, Mira Meeus, Daphne Kos, Peter Clarys, Geert Meersdom, Luc Lambrecht, Nathalie Pattyn & Jo Nijs

KI & JN: Pain in Motion Research Group (PIM), Department of Human Physiology/ Physical Medicine and Physiotherapy, Faculty of Physical Education and Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel, Building L, Pleinlaan 2, 1050 Brussels, Belgium (www.paininmotion.be)

KI, MM & DK: Pain in Motion Research Group (PIM), Division of Musculoskeletal Physiotherapy, Department of Health Care Sciences, Artesis University College Antwerp, Antwerp, Belgium

MM: Rehabilitation Sciences and Physiotherapy, Ghent University, Ghent, Belgium

PC: Department of Human Biometry and Biomechanics, Faculty of Physical Education and Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium

GM: vzw CVS Contactgroep, Bruges, Belgium

LL: Private Practice for Internal Medicine, Ghent, Belgium

NP: VIPER Research Unit, Royal Military Academy, Brussels, Belgium (viper.rma.ac.be)

Samenvatting

Bij verschillende populaties met chronische pijn, is bekend dat verminderde cognitieve prestaties gerelateerd zijn met pijn-ernst. Toch werd deze relatie nog niet onderzocht bij patiënten met Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS). Deze studie onderzocht de relatie tussen cognitieve prestaties en (1) pijn-ernst, (2) niveau van vermoeidheid en (3) zelf-gerapporteerde symptomen en gezondheid-status bij vrouwen met CVS. Het onderzoeken van deze verbanden is belangrijk voor de klinische praktijk, omdat mensen met CVS er vaak van worden verdacht hun symptomen te overdrijven. Een groep van 29 vrouwelijke CVS-patiënten en 17 gezonde controles met een leeftijd van 18 tot 45 jaar vulden drie vragenlijsten (‘Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey’, ‘Checklist Individual Strength’ (CIS) en ‘CFS Symptom List’) in en voerden drie prestatie-gerichte cognitieve testen (psychomotorische vigilantie taak, Stroop-taak en de ‘operation span’ taak). Bij beide groepen was pijn-ernst niet geassocieerd met cognitieve prestaties. Bij CVS-patiënten was de vermoeidheid-graad (gemeten met de ‘CFS Symptom List’, maar niet met de ‘CIS’) significant gecorreleerd met volgehouden aandacht. Bij de CVS-groep was de zelf-gerapporteerde mentale gezondheid negatief gecorreleerd met alle onderzochte cognitieve domeinen. Deze resultaten leveren bewijs voor het klinisch belang van objectief gemeten cognitieve problemen bij vrouwelijke CVS-patiënten. Bovendien lijkt een ‘toestand’-meting (‘CFS Symptom List’) superieur te zijn boven een meting van eigenschappen (‘CIS’) bij het cognitieve vermoeidheid bij mensen met CVS. Ten slotte suggereert het ontbreken van een significante relatie tussen cognitieve prestaties en zelf-gerapporteerde pijn-ernst dat pijn bij CVS uniek zou kunnen zijn.

Inleiding

[…]

Het ontbreken van uniforme laboratorium- en objectieve bevindingen of medische verklaringen heeft onderzoekers er toe gebracht om te kijken naar de relaties tussen subjectieve symptomen en objectieve waarnemingen (d.w.z. fysiologische metingen) bij mensen met CVS. Eerdere studies hebben al herhaaldelijk cognitieve stoornissen aangetoond bij CVS-patiënten, voornamelijk wat betreft aandacht, reaktie-tijd (RT) en werk-geheugen over een langere periode van tijd [o.a. Ickmans K, Clarys P, Nijs J, Meeus M, Aerenhouts D, Zinzen E, Aelbrecht S, Meersdom G, Lambrecht L, Pattyn N. Association between cognitive performance, physical fitness and physical activity level in women with Chronic Fatigue Syndrome. J Rehabil Res Dev (‘in press’)]. Bovendien bestaat één van de belangrijkste klachten van deze patiënten uit zelf-gerapporteerde cognitieve problemen. Jason et al. rapporteerden dat 88,5 % van de CVS-patiënten klagen over geheugen- en concentratie-problemen. Het verband tussen zelf-gerapporteerde cognitieve stoornissen en objectief gemeten cognitieve prestaties werd meerdere malen onderzocht. De meeste van deze studies vonden geen verband tussen beide metingen, dus werd geconcludeerd [door de groep van Nijmegen…] dat er een over-rapportering is van cognitieve problemen bij CVS-patiënten. Toch hebben verschillende studies bewijs geleverd van cognitieve dysfunkties bij mensen met CVS.

Om te bepalen welke symptomen (sterkst) gerelateerd zijn met de cognitieve funktie van CVS-patiënten, onderzocht de huidige studie de relatie tussen de meest courant gemelde symptomen van CVS-patiënten en hun objectief gemeten cognitieve prestaties.

Vermoeidheid is het kern-symptoom bij CVS-patiënten. De meeste auteurs die het verband tussen vermoeidheid en cognitieve prestaties bij CVS-patiënten onderzochten, vonden geen relatie tussen de vermoeidheid-graad en prestaties op testen voor het geheugen en aandacht. Anderzijds vonden Joyce et al. en Capuron et al. wel een negatief verband tussen beide parameters. Het verband tussen vermoeidheid en cognitieve prestaties blijft daardoor onduidelijk. Verschillen qua instrumenten om vermoeidheid te beoordelen, vooral wat betreft tijdstip van de vermoeidheid-graad, zouden de oorzaak van deze inconsistente bevindingen kunnen zijn.

Patiënten met CVS lijden, naast extreme vermoeidheid, ook aan wijdverspreide en aanhoudende pijn. Bij verscheidene populaties met chronische pijn, is bekend dat verminderde cognitieve prestaties gerelateerd zijn met pijn-ernst. Toch werd deze relatie nog niet onderzocht bij CVS-patiënten.

In de huidige studie onderzochten we het verband tussen cognitieve prestaties en (1) pijn-ernst, (2) het vermoeidheid-niveau en (3) zelf-gerapporteerde symptomen en gezondheid-status bij CVS-patiënten. Onze hypothese was dat CVS-patiënten die meer pijn en/of vermoeidheid ervaren, slechter zouden presteren voor de cognitieve testen (significante negatieve correlaties). Ten tweede stellen we als hypothese dat significante negatieve correlaties zouden worden gevonden tussen de resultaten van cognitieve testen en cognitieve symptomen (verminderde concentratie, gebrekkige aandacht, geheugen-stoornissen, reken-moeilijkheden, het vaak gebruiken van het verkeerde woord) en dat er geen significante correlaties zouden worden gevonden met andere lichamelijke klachten (spier-zwakte, koude handen en voeten, terugkerende griep-achtige symptomen, kortademigheid bij inspanning). Onze derde en laatste hypothese stelt de aanwezigheid van significante negatieve verbanden tussen de resultaten van cognitieve testen en zelf-gerapporteerde mentale, maar niet fysieke, gezondheid-toestand.

Het onderzoeken van deze verbanden zouden de klinische praktijk kunnen veranderen, aangezien mensen met CVS er vaak van worden verdacht hun symptomen te overdrijven. Ze hebben vaak moeite om acceptatie te krijgen van hun aandoening door familie, vrienden, en zelfs artsen en andere verstrekkers van gezondheid-zorg. Als we kunnen aantonen dat er duidelijke verbanden bestaan tussen zelf-gerapporteerde vermoeidheid, mentale en cognitieve problemen, en de resultaten van cognitieve tests, bewijzen wij het tegendeel.

Dit rapport is het tweede uit een studie naar de relatie tussen verscheidene parameters (symptomen, en klinische en fysiologische variabelen) en de cognitieve prestaties bij patiënten met CVS. De eerste beklemtoonde de relatie tussen cognitieve prestaties en inspanning-fysiologische variabelen en niveau van fysieke aktiviteit [artikel ‘in press’, zie hierboven].

Methods

Studie-ontwerp

[…]

Deelnemers

[…] CDC 1994 criteria voor CVS […] 18-45 jaar […]. Gezonde controles: vrij van pijn en zonder (chronische) ziekte; inaktief (zittende bezigheid en maximum of 1u/week sport […]. Deelnemers zonder intellektuele problemen, niet zwanger of 1 jaar post-nataal, geen caffeïne, alkohol en nicotine gebruiken. Deelnemers die medicijnen gebruikten waarvan is geweten dat ze de cognitieve funktie beïnvloeden (opioïden, antidepressiva, anti-epileptica en benzodiazepinen) werden niet tot de studie toegelaten. […]

Procedure

[…] 3 vragenlijsten: de ‘Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey’ (SF-36), de ‘Checklist Individual Strength’ (CIS) en de ‘CFS Symptom List’. Daarna: batterij cognitieve testen op een computer.

Zelf-gerapporteerde metingen

De SF-36 bepaalt funktionele status en welzijn of leven-kwaliteit […]: 36 vragen die samen 8 gezondheid-concepten meten: (1) lichamelijk funktioneren (PF), (2) rol-beperkingen door lichamelijke gezondheid-problemen (‘role physical’; RP), (3) lichamelijke pijin (BP), (4) algemene gezondheid percepties (GH), (5) vitaliteit (energie/vermoeidheid) (VT), (6) sociaal funktioneren (SF), (7) rol-beperkingen door emotionele problemen (‘role emotional’; RE) en (8) algemene mentale gezondheid (MH; psychologisch lijden en welzijn). Elk concept krijgt een score tussen 0 & 100; hogere scores duiden betere gezondheid/funktioneren aan […].

De CIS bestaat uit 20 items die tesamen 4 vermoeidheid-dimensies bepalen: (1) subjecteive vermoeidheid-graad (8 items), (2) verminderde concentratie (5 items), (3) verminderde motivatie (4 items) en (4) verminderde lichamelijke aktiviteit (3 items). Antwoorden worden gegeven op een 7-punten-schaal; de mate waarop elk item waar was tijdens de 2 weken voorafgaand aan de bepaling. Hogere scores geven een hoger vermoeidheid-graad of lagere warden qua concentratie, motivatie en lichamelijke aktiviteit aan. […].

De ‘CFS Symptom List’ bepaalt de 19 meest frequent gerapporteerde CVS-symptomen. Elk symptoom van de voorbije 24 u wordt aangegeven op een 100 mm visuele analoge schaal: pijn (spieren/gewrichten), hoofdpijn, pijnlijke keel, vermoeidheid, vermoeidheid na lichamelijke aktiviteit, aandacht-problemen, geheugen-stoornissen, reken-moeilijkheden, frequent het verkeerde woord gebruiken, persoonlijkheid-wijzigingen, stemming-schommelingen, niet-verfrissende slaap, slaap-stoornissen, spier-zwakte, koude handen en voeten, terugkerende griep-achtige symptomen, abdominale pijn, kortademigheid bij inspanning en intolerantie voor fel licht. […].

Cognitieve testen

Cognitieve funktie werd onderzocht d.m.v de ‘psychomotor vigilance task’ (PVT), de Stroop taak en de ‘operation-span’ (OSPAN) taak met gelijktijdig wiskundige verwerking. Steeds dezelfde computer en dezelfde volgorde: (1) Stroop taak, (2) PVT, (3) OSPAN. […] Totale duur: 50 min.

De Stroop taak bepaalt selektieve aandacht en keuze-RT. Verschillende woorden (= stimuli) verschijnen in verschillende kleuren op een witte achtergrond in het midden van het scherm […]. Deelnemers moeten zo snel en nauwkeurig mogelijk reageren op de (inkt-)kleur waarin de woorden zijn geschreven (via het toetsenbord). De betekenis van het woord is dus irrelevant maar de kleur van de stimulus is wel relevant. […] De aangeboden woorden kunnen op 3 manieren worden geklassificeerd: ‘congruent’ (woord en kleur hetzelfde; bv. het woord rood weergegeven in rood), ‘incongruent’ (woord en kleur verschillend; bv. het woord rood weergegeven in groen) en ‘neutraal’ (neutrale woorden in één bepaalde kleur; bv. bord, circus…). […] De gemiddelde RT en accuraatheid wordt opgeslagen maar slechts de RT voor correcte responsen wordt in rekening gebracht voor verdere analyse.

De PVT is een test voor enkelvoudige RT, gebruikt om waakzaamheid en alertheid te bepalen. Deelnemers moeten reageren (met een muis-klik) op een visuele stimulus (rode spot op zwart scherm) die met willekeurige intervallen (2 tot 10 sec) in het midden van het scherm verschijnt. Duur: 10 min. […].

Capaciteit van het werk-geheugen wordt bepaald d.m.v. de OSPAN taak [‘operation-span’ = duur van de verwerking] met gelijktijdig wiskundige verwerking. Het ontwerp met een dubbele taak is bedoeld om taak-relevante informatie tijdens de uitvoering van complexe cognitieve taken aktief en toegankelijk te houden in het geheugen. […] De deelnemers krijgen eerst de kans te oefenen met een eenvoudige letter-‘span’ waarbij gedurende 800 msec één-per-één letters verschijnen op het scherm, ze moeten deze letters in dezelfde volgorde zoals ze zagen uit hun geheugen oproepen. […]. Daarna oefenen de deelnemers het wiskundig deel van de OSPAN taak. […] Deze inoefening dient om te deelnemers vertrouwd te maken met de taak, en ook om te berekenen hoe lang een bepaald persoon nodig heeft om de reken-problemen op te lossen en dus te proberen controleren voor individuele verschillen wat betreft de tijd nodig om de reken-problemen op te lossen. Het programma berekende dan voor elk individu het gemiddelde plus 2,5 standaard-deviaties. Die tijd werd dan als tijd-limiet gebruikt in het experimenteel deel, waardoor werd vermeden dat de deelnemers de letters inoefenen terwijl ze de reken-problemen dienden op te lossen. De finale inoefen-sessie bestaat uit oefeningen met letter-herinneringen en reken-problemen. De deelnemers moeten eerst de reken-problemen oplossen en slechts daarna krijgen ze de letter te zien die moeten worden herinnerd.

Hierna gaat het programma automatisch verder naar het experimenteel deel (reken-problemen + letter-herinnering). Het bestaat uit 3 sets (telkens 3 à 7 oefeningen; een totaal van 75 letters en 75 reken-problemen). Tijdens de letter-herinnering wordt het percentage accuraat opgeloste reken-problemen weergegeven. De deelnemers moeten dit steeds boven de 85 % houden. Op het einde van het experiment wordt de ‘OSPAN totale score’ geregistreerd en die wordt gebruikt bij de analyses. Deze score geeft het aantal letters aan die in de juiste positie worden herinnerd (ongeacht of de ganse letter-set correct is) en is een meting voor werk-geheugen-capaciteit.

Statistische analyse

[…]

Resultaten

[…]

Om de funktionele significantie van de correlatie te bepalen, werden de analyses van groep-verschillen tussen de CVS-patiënten en gezonde controles ook uitgevoerd voor de zelf-gerapporteerde metingen. […] Samengevat: [CVS-patiënten] vertoonden significant verminderde volgehouden (P = 0.001) en selektieve aandacht (P < 0.05), verhoogde enkelvoudige RT (P = 0.001) en behouden werk-geheugen-capaciteit (P > 0.05) ten opzichte van de gezonde controle-groep. […]

Zelf-gerapporteerde metingen: CVS-patiënten versus gezonde controles

Vergelijking van de CIS-scores tussen beide groepen toonde significant hogere scores in de CVS-groep voor alle sub-schalen (vermoeidheid, verminderde motivatie, verminderde concentratie en gereduceerde aktiviteit) (P < 0.001). CVS-patiënten rapporteerden significant hogere scores (P < 0.05) in vergelijking met de controle-groep voor alle symptomen van de ‘CFS Symptom List’. Tenslotte vertoonden CVS-patiënten ook significant lagere scores voor alle SF-36 sub-schalen (P < 0.05).

Verband tussen cognitieve prestaties en zelf-gerapporteerde metingen bij CVS-patiënten

Cognitieve prestaties & ‘CIS’-scores

We vonden geen significante correlaties tussen metingen van de cognitieve prestaties en de subjectieve vermoeidheid sub-schaal van de CIS. Anderzijds waren alle Stroop RTs (keuze RT – selektieve aandacht) significant gecorreleerd met zelf-gerapporteerde verminderd concentratie (P < 0.05). Bovendien correleerden gebreken qua volgehouden aandacht (gemeten met de PVT) significant met zelf-gerapporteerde verminderde concentratie (r = 0.490, p = 0.011), verminderde motivatie (r = 0.508, p = 0.008) en verminderde aktiviteit (r = 0.529; P = 0.005).

Om te bepalen of de waargenomen relaties bij CVS-patiënten niet gewoon als normaal worden worden geïnterpreteerd, hebben we ook de associaties tussen dezelfde variabelen bij de controle-groep onderzocht. Er werd geen significante relatie tussen de cognitieve prestaties en enige CIS sub-schaal score waargenomen in de controle-groep (p > 0.05).

Cognitieve prestaties & ‘CFS Symptom List’ scores

Er werden geen significante correlaties gevonden tussen de cognitieve prestaties en de 4 pijn subs-chalen van de ‘CFS Symptom List’ (pijn, hoofdpijn, keelpijn en buikpijn). In tegenstelling tot subjectieve vermoeidheid gemeten met de ‘CIS’, waren hogere scores op de sub-schaal vermoeidheid van de ‘CFS Symptom List’ significant gerelateerd met tekorten qua volgehouden aandacht (r = 0.417, p = 0.034). Het aantal PVT-fouten was ook positief gecorreleerd met zelf-gerapporteerde aandacht-stoornissen (r = 0.538, p = 0.005), een associatie die ook significant was in de controle-groep (r = 0.978, p = 0.004). […] Enkelvoudige RTs, gemeten met de PVT, waren significant gecorreleerd met 4 ‘CFS Symptom List’ sub-schalen: aandacht-stoornissen (r = 0.489, p = 0.015), geheugen-stoornissen (r = 0.458, p = 0.024), reken-moeilijkheden (r = 0.486 , P = 0.016), en kortademigheid bij inspanning (r = -0,449, P = 0.028). Aandacht-tekorten (r = 0.988, p = 0.002) en geheugen-stoornissen (r = 0.894, p = 0,041) waren ook positief gecorreleerd met PVT RTs bij de controle-groep. Werk-geheugen-capaciteit was omgekeerd evenredig met zelf-gerapporteerde geheugen-stoornissen, reken-problemen en persoonlijkheid-veranderingen (P < 0.05). Ten slotte waren er geen andere significante correlaties tussen cognitieve prestaties en ‘CFS Symptom List’ scores (P > 0.05).

Cognitieve prestaties & ‘SF-36’ scores

[…] Zoals bij de ‘CFS Symptom List’ werden geen significante correlaties gevonden tussen de SF-36 BP sub-schaal en eventuele cognitieve prestaties. Anderzijds was de SF-36 MH sub-schaal significant gecorreleerd met alle onderzochte cognitieve domeinen: selektieve aandacht (alle Stroop keuze-RTs) (P < 0.05), enkelvoudige RT (PVT-RT) (r = -0,560, p = 0.004), gebreken qua volgehouden aandacht (PVT-fouten) (r = -0,431, p = 0.025) en werk-geheugen-capaciteit (OSPAN totale score) (r = 0.381, p = 0.042). Tenslotte werden significante correlaties gevonden tussen gebreken qua volgehouden aandacht en de VT [viataliteit] sub-schaal (r = -0,418, P = 0.03) en de RE [‘role emotional’] sub-schaal (r = -0,385, P = 0.047).

Weerom: dezelfde bij de CVS-groep onderzochte associaties werden ook bij de controle-groep onderzocht. Géén van de significante relaties waargenomen bij de CVS-groep bleken significant te zijn in de controle-groep (P > 0.05).

Bespreking

De resultaten van deze studie geven aan dat pijn-ernst niet gecorreleerd is met cognitieve stoornissen bij CVS-patiënten. De vermoeidheid-graad op het moment van de testen was echter significant gecorreleerd met metingen van volgehouden aandacht. Ten slotte: er werden duidelijke negatieve associaties aangetoond tussen meerdere subjectieve cognitieve klachten en cognitieve prestaties bij vrouwen met CVS.

Pijn, vermoeidheid-graad en cognitieve prestaties bij CVS

Voor zover we weten is deze studie de eerste die de relatie tussen pijn en cognitieve prestaties bij CVS-patiënten heeft onderzocht. Dit verband werd al bij verschillende andere populaties met chronische pijn onderzocht (bv. fibromyalgie, aandoeningen geassocieerd met chronische whiplash, chronische lage-rug pijn) en in een literatuur-overzicht uitgevoerd door Moriarty et al. werd geconcludeerd dat pijn geassocieerd is met verstoorde cognitieve funktie in deze patiënten-populaties. In de huidige studie hebben we, in tegenstelling tot onze hypothese, geen significante relatie tussen de cognitieve prestaties en zelf-gerapporteerde pijn-ernst in het algemeen of met meer specifieke vormen van zelf-gerapporteerde pijn (zoals hoofdpijn, buikpijn en keelpijn). We hadden niet de mogelijkheid om de pijn-niveaus van onze CVS-groep op een directe manier te vergelijken met die van een andere groep patiënten met chronische pijn, waarbij geweten is dat zelf-gerapporteerde pijn geassocieerd is met cognitieve funktie. Toch kunnen we stellen dat de pijn-niveaus in deze groep CVS-patiënten vergelijkbaar zijn met deze gevonden in andere studies met patiënten met chronische pijn. Bovendien waren de pijn-niveaus bij deze groep CVS-patiënten significant hoger dan deze bij onze controle-groep. Deze bevindingen suggereren dat pijn bij CVS uniek zou kunnen zijn; een hypothese die kan worden onderbouwd door het feit dat, in verschillende groepen met chronische pijn, verschillende hersen-gebieden worden geaktiveerd ten gevolge ‘stimulus-onafhankelijke’ of ‘spontane’ pijn. Bijgevolg is het mogelijk dat verschillende mechanismen ten grondslag liggen van pijn en cognitieve stoornissen bij CVS. Wetenschappelijk bewijsmateriaal toont aan dat centrale sensitisatie – gedefinieerd als een verhoging van de responsiviteit van centrale neuronen om input van uni- en poly-modale receptoren – verantwoordelijk is voor chronische ‘onverklaarde’ pijn bij CVS. Er zou ook een ander mechanisme ten grondslag kunnen liggen aan de cognitieve dysfunkties gezien bij mensen met CVS. Er werd aangetoond dat CVS-patiënten een verminderd volume cerebrale grijze-stof vertonen vergeleken met gezonde controle-individuen. Deze volume-reductie is gelokaliseerd in de pre-frontale cortex, een hersen-gebied dat een essentiële rol speelt bij cognitieve controle. de Lange et al. toonden een significante volume-toename qua grijze-stof (gelokaliseerd in de pre-frontale cortex) aan, tesamen met een significante verbetering van de informatie-verwerking-snelheid na cognitieve gedrag-therapie. Bovendien vonden ze een significante relatie tussen informatie-verwerking-snelheid en het volume grijze-stof bij CVS-patiënten.

Wat betreft de relatie tussen vermoeidheid en cognitieve prestaties bij mensen met CVS, vonden we een significante correlatie tussen vermoeidheid-ernst gemeten met de ‘CFS Symptom List’ en gebreken bij volgehouden aandacht. Wij hebben echter geen significante relatie gevonden tussen de cognitieve prestaties en subjectieve vermoeidheid gemeten met de ‘CIS’. Een mogelijke verklaring voor deze bevindingen kan zijn dat, bij de ‘CFS Symptom List’, de individuen werden gevraagd om hun vermoeidheid-ernst op dat moment aan te geven, terwijl ze bij de ‘CIS’ moesten aangeven in hoeverre elk item voor hen waar was de 2 weken voorafgaand aan de evaluatie. Mensen met CVS rapporteren vaak een fluctuerend symptoom-patroon, waardoor het nauwkeuriger is om hun symptomen te bevragen vóór en zo dicht mogelijk bij de beoordeling. Alles tesamen blijkt een status-meting (de ‘CFS Symptom List’) te verkiezen boven een eigenschap-meting (de ‘CIS’) voor het weergeven van cognitieve vermoeidheid bij mensen met CVS.

Onze bevindingen komen overéén met met die van Capuron et al.; die een sterke overeenkomst tussen mentale vermoeidheid en volgehouden aandacht bij CVS-patiënten rapporteerden. Bovendien onderzochten ze de mate van mentale vermoeidheid met de ‘Multidimensional Fatigue Inventory’ die vermoeidheid op de dag van de test evalueert. Auteurs die geen significante relatie tussen vermoeidheid en cognitieve prestaties vonden, gebruikten evaluatie-instrumenten die naar de vermoeidheid in de week (weken) voorafgaand aan de test peilden. Deze bevindingen onderstrepen de noodzaak om het niveau van vermoeidheid vóór de cognitieve testen te beoordelen en hier vervolgens rekening mee te houden bij het analyseren en/of rapporteren van resultaten betreffende cognitieve prestaties.

Andere zelf-gerapporteerde symptomen en cognitieve prestaties bij CVS

De resultaten van deze studie toonden aan dat CVS-patiënten met meer subjectieve cognitieve klachten een slechtere cognitieve funktie, gemeten met behulp van op prestaties gebaseerde cognitieve testen, hebben en vice versa. Dit werd aangetoond door de significante correlaties tussen de SF-36 sub-schaal MH [mentale gezondheid] en RT (enkelvoudig en keuze), volgehouden en selektieve aandacht, en werk-geheugen-capaciteit. Bovendien was de verminderde concentratie in het bijzonder geassocieerd met volgehouden én selektieve aandacht. Intacte aandacht is een noodzakelijke voorwaarde voor concentratie. Gebreken betreffende zelf-gerapporteerde aandacht werden bevestigd d.m.v. gestandaardiseerde testen, wat betekent dat patiënten die meer aandacht-problemen rapporteerden, slechter presteerden op een test voor aangehouden aandacht (PVT) en vice versa. Deze resultaten werden ook gevonden bij de controle-groep. Bovendien bleken zowel zelf-gerapporteerde geheugen-stoornissen en reken-moeilijkheden geassocieerd met een verminderde psychomotorische snelheid en slechtere werk-geheugen prestaties.

Met deze opvallende bevindingen, leveren we het bewijs dat er een relatie is tussen zelf-gerapporteerde cognitieve problemen en resultaten van cognitieve testen bij mensen met CVS. Onze resultaten zijn echter niet in overéénstemming met die gerapporteerd door Vercoulen et al. [onderzoek-groep uit Nijmegen]; die geen overéénkomst vonden tussen zelf-gerapporteerde geheugen- en concentratie-problemen, en testen die deze cognitieve domeinen meten. Een mogelijke verklaring voor deze tegenstrijdige bevindingen zou het gebruik van verschillende diagnostische criteria kunnen zijn. Alle patiënten die deelnamen aan deze studie werden gediagnostiseerd volgens de CDC-1994 criteria, terwijl de diagnostische criteria niet specifiek werden vermeld in het onderzoek van Vercoulen et al. Bovendien waren 24 % van de CVS-patiënten opgenomen in de Vercoulen et al. studie mannelijk, terwijl bij deze studie de patiënten allemaal vrouwen waren. Derhalve kan niet worden uitgesloten dat geslacht-verschillen een rol spelen bij de cognitieve funktie én zelf-gerapporteerde cognitieve symptomen bij CVS-patiënten. Om deze bevinding te bevestigen, moet verder onderzoek met betrekking tot dit onderwerp zich richten op geslacht-verschillen of ten minste geslacht als co-variabele op te nemen in de analyses. Soortgelijke aanbevelingen kunnen worden gemaakt voor de diagnostische criteria. Bovendien zou het interessant zijn om te onderzoeken of CVS-patiënten die aan verschillende diagnostische criteria voldoen, verschillen in termen van cognitieve prestaties. Onze bevindingen zijn echter erg belangrijk omdat mensen met CVS er vaak van worden verdacht om hun symptomen te overdrijven. Ze ondervinden vaak moeilijkheden bij het betrachten van acceptatie van hun aandoening door familie, vrienden, en zelfs artsen en andere gezondheidzorg-verstrekkers. Onze bevindingen tonen aan dat er een verband bestaat tussen zelf-gerapporteerde cognitieve problemen en resultaten van cognitieve testen bij volwassen vrouwelijke CVS-patiënten en, zodoende, bewijzen wij het tegendeel.

Andere gezondheid-toestand sub-schalen en symptomen die positief en significant gecorreleerd waren met volgehouden aandacht waren (1) verminderde funktionele beperkingen omwille van emotionele problemen (SF-36), (2) VT [vitaliteit] (SF-36), (3) aktiviteit (CIS) en (4) motivatie (CIS). De PVT, die in deze studie werd gebruikt om volgehouden aandacht of waakzaamheid te bepalen, is een test die veelvuldig wordt gebruikt bij slaaptekort-studies. Het is bewezen dat de slaap-deprivatie de aandacht onderdrukt. onderzoekers toonden echter aan dat motivatie deze nadelige effekten van de slaap-tekort (tot 36 uur) kan tegenwerken. Op basis van deze bevindingen kan de relatie tussen motivatie en volgehouden aandacht mogelijk worden verklaard. […] De significante negatieve relatie tussen kortademigheid bij inspanning en enkelvoudige RT kan mogelijks worden verklaard door een mediërende factor. Uit de resterende belangrijke verbanden kunnen we besluiten dat verhoogde fysieke aktiviteit, en dus VT, de cognitieve prestaties op een positieve manier zou kunnen beïnvloeden. Door het cross-sektionele karakter van de studie [observatie van een ganse populatie of representatieve subgroep, op een specifiek tijdpunt], is een oorzakelijke interpretatie van de resultaten uitgesloten.

Studie-beperkingen

Er moet worden vermeld dat de interpretatie van de resultaten moet gebeuren in het licht van de volgende studie-beperkingen. Ten eerste: er werd een groot aantal correlaties uitgevoerd. Een bekende consequentie uit meervoudige correlaties is het verhoogd risico op type 1 fouten [Als men (zoals hier) kiest voor een significantie-niveau van 0,05 dan betekent dit men een kans van 5 percent accepteert dat men de foute conclusie trekt uit de steekproef. Men zou dus eigenlijk iets lunnen verwerpen terwijl het wel waar is. In gewone taal: bij een type-1 fout ziet men een verschil terwijl er eigenlijk geen is.] waar we in dit onderzoek niet voor hebben gecorrigeerd. Dit deden we echter enigszins opzettelijk om meerdere hypothesen tegelijk te testen. Bovendien moet de interpretatie van correlaties niet alleen vertrouwen op P-waarden (statistische significantie niveau). Correlatie-coëfficiënten (absolute waarden) die variëren tussen 0.36-0.67 worden over het algemeen beschouwd als matige correlaties (≤ 0.35 = zwakke correlatie en 0.68-1.0 = sterke correlatie). Bij deze studie waren alle significante correlaties (p < 0.05) van deze omvang, met de laagste determinatie-coëfficiënt (r2) zijnde 0.14 en de hoogste 0.31. Ten tweede: omdat alleen vrouwen werden bestudeerd, is voorzichtigheid geboden bij het veralgemenen van de resultaten naar de volledige CVS-populatie. Daarom is de externe validiteit van de resultaten beperkt tot volwassen vrouwelijke CVS-patiënten. Wij geloven echter dat deze beperking ook kan worden beschouwd als een plus-punt. Zoals hiervoor vermeld, is het mogelijk dat mannelijke en vrouwelijke CVS-patiënten verschillen in termen van cognitieve prestaties en het rapporteren van symptomen, zodat toekomstig onderzoek deze mogelijke geslacht-verschillen moeten aanpakken. Ten derde: mogelijk simulatie (voorwenden van ziekte), en opleiding en intelligentie werden niet in aanmerking genomen. Tenslotte: ten gevolge de cross-sektionele aard van de studie, wordt een interpretatie over oorzaken uitgesloten. Daarnaast zijn longitudinale gegevens vereist om de stabiliteit van deze bevindingen te onderzoeken bij een aandoening, zoals CVS, die wordt gekenmerkt door sterke schommelingen van de gezondheid-toestand.

Ondanks deze beperkingen had de studie voldoende statistische ‘power’; we anticipeerden op bronnen van bevooroordelingen (‘bias’), zoals medicatie-gebruik en de gebruikte diagnostische criteria voor CVS, en ‘bias’ ten gevolge het bundelen van geslacht-gegevens werd uitgesloten. Daarnaast was de diagnostische procedure uitgebreid en deze werd uitgevoerd door een arts die gespecialiseerd is in interne geneeskunde en met uitgebreide ervaring wat betreft de diagnose van patiënten met CVS. Tot slot: alle metingen (inclusief de zelf-gerapporteerde) werden uitgevoerd op dezelfde dag en bij de computer-begeleide cognitieve prestatie-testen werd waarnemer-vooringenomenheid uitgesloten.

Besluit

Tot slot: deze studie levert het bewijs voor het klinische belang van objectief gemeten tekorten qua (selektieve en volgehouden) aandacht, werk-geheugen en RT (enkelvoudig en keuze). De gegevens geven aan dat volwassen vrouwelijke CVS-patiënten met objectief aangetoonde cognitieve problemen zelf meer cognitieve problemen rapporteren en vice versa. Deze bevindingen zijn zeer belangrijk, omdat mensen met CVS er vaak van worden verdacht hun symptomen te overdrijven en uit deze studie blijkt het tegendeel door het aantonen van een relatie tussen zelf-gerapporteerde cognitieve problemen en resultaten van cognitieve testen bij volwassen vrouwelijke CVS-patiënten. Bovendien: hoewel het vermoeidheid-niveau in de voorafgaande week/weken niet gecorreleerd was met cognitieve prestaties bij deze patiënten, waren hogere niveaus van vermoeidheid op het moment van de cognitieve testen geassocieerd met minder volgehouden aandacht. Deze studie is de eerste die het verband tussen cognitieve prestaties en pijn-ernst bij CVS-patiënten onderzocht. In tegenstelling tot de bevindingen bij verscheidene andere populaties met chronische pijn, onthullen de resultaten van onze studie hier geen verband tussen pijn-ernst en cognitieve funktie bij vrouwelijke CVS-patiënten. Inderdaad: deze bevindingen zijn belangrijk om rekening mee te houden tijdens multidisciplinaire revalidatie van deze patiënten.

Blog op WordPress.com.