M.E.(cvs)-wetenschap

januari 19, 2013

Immuun-geheugen & virale infektie bij M.E.(cvs)

Filed under: Immunologie,Infektie — mewetenschap @ 9:29 am
Tags: , , , , , , ,

Hier volgt een overzicht-artikel over de stand van zaken aangaande de immuniteit bij M.E.(cvs), door de groep waarvan we eerder het stuk meegaven over veranderingen bij de subgroepen B-lymfocyten (zie ‘Gewijzigde funktionele B-cel subgroepen bij M.E.(cvs)’). Gezien veel zaken reeds op deze pagina’s aan bod kwamen, beperken we ons hier tot de stukken over immuun-geheugen en mogelijke nieuwe behandelingen.

 ————————-

Brain Behav Immun. 2012 Jan; 26(1):24-31

Chronic Fatigue Syndrome, the immune system and viral infection

A.S. Bansal (a), A.S. Bradley (a), K.N. Bishop (b), S. Kiani c, B. Ford (a)

a Dept. of Immunology, Epsom and St. Helier University Hospitals NHS Trust, Carshalton, Surrey, SM5 1AA and Chronic Illness Research Team, Stratford Campus, University of East London, London E15 4LZ, UK

b Division of Virology, MRC National Institute for Medical Research, Mill Hill, London NW7 1AA, UK

c Dept. of Immunology, Kings College Hospital, Denmark Hill London, UK

Samenvatting

Het Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS), zoals het via de huidige criteria wordt gedefinieerd, is een heterogene aandoening met gemeenschappelijke symptomen die dikwijls volgt op een virale infektie of een periode van stress. Ondanks vele jaren van intens onderzoek is er weinig consensus aangaande de aanwezigheid, aard en graad van immuun-dysfunktie bij deze aandoening. Licht verhoogde parameters van inflammatie en pro-inflammatoire cytokinen zoals interleukine (IL) 1, IL-6 en tumor necrose factor (TNF) zijn echter waarschijnlijk aanwezig. Verstoorde ‘natural killer’ cel funktie lijkt daarenboven evident. Er werden veranderingen qua aantallen T-cellen beschreven door sommigen en dan weer niet door anderen. Hoewel de prevalentie van een positieve serologie voor de courante herpes-virussen niet verschillend lijkt van gezonde controles, is er enig bewijsmateriaal voor virale persistentie en ontoereikende inperking van virale replicatie. De capaciteit van bepaalde herpes-virussen om de ontwikkeling van T-cel geheugen te verstoren, zou deze virale persistentie kunnen verklaren alsook het aanhouden van de symptomen. Nieuwe therapieën gebaseerd op dit begrip zullen waarschijnlijk meer voordeel opleveren dan de huidige methodes.

1. Inleiding

[…]

Er wordt al lang gedacht dat CVS een significante immunologische component heeft. Dit is omwille van de aard van de symptomen en het vinden van abnormaliteiten van het immuunsysteem. Het is echter nog steeds niet duidelijk of deze defekten de oorzaak of het gevolg van CVS zijn. Wel duidelijk is dat behandelingen die het immuunsysteem moduleren kunnen resulteren in een klinische verbetering. Dit overzicht zal focussen op de rol van verstoord immunologische geheugen bij CVS, in het bijzonder met betrekking tot virale infekties en mogelijke therapeutische interventies. It Er moet echter worden opgemerkt dat het immuunsysteem significant wordt beïnvloed door stress, stemming en slaap-stoornissen. Dysfunkties op deze vlakken kunnen immuniteit-veranderingen initiëren of bestendigen die bijdragen tot een vatbaarheid voor ernstige of langdurige virale infektie en de ontwikkeling van CVS.

2. Heterogeniteit van CVS in relatie tot immuun-dysfunktie

3. Cytokine-ontregeling

4. Cellulaire dysfunktie

5. CVS en virale infektie

[…]

De huidige literatuur is gemengd wat betreft de sero-prevalentie van de courante virussen bij CVS-patiënten en dit kan, ten minste in zekere mate, worden toegeschreven aan de verschillende virale antigenen die worden gebruikt bij verschillende serologische studies. Bovendien waren de criteria die werden gebruikt ter diagnose van CVS anders tijdens de periode vóór 2000 in vergelijking met studies van daarna.

[…]

6. CVS, immuun-deficiëntie en verstoord immunologisch geheugen

We hebben gezien dat de frequentie van vermoeidheid en andere symptomen die compatibel zijn met CVS (diagnose via de Canadese en de Fukada criteria), ten minste twintig maal hoger ligt bij patiënten met primaire antilichaam-deficiëntie (ongepubliceerd). Daarnaast hebben we ook verstoorde specifieke antilichaam-produktie vastgesteld bij een aantal patiënten met CVS waarvan de serum-antilichaam-niveaus anderzijds binnen normale waarden liggen. Deze patiënten hadden terugkerende keelpijn gepaard met bronchitis, maar geen longontsteking of invasieve ziekte. Samen suggereren deze bevindingen dat immuun-dysfunktie voorbestemt tot CVS-achtige symptomen en dat ten minste sommige patiënten met CVS een defekt van het immuun-geheugen vertonen. Inderdaad: ons vroeger werk bevestigt een defekt van zowel B- als T-cel geheugen bij patiënten die voldoen aan de Fukada en de Canadese criteria voor CVS. […]

Normaliter blijkt het B-cel geheugen te worden onderhouden door een combinatie van lang-levende geheugen-cellen en constante antigen-stimulatie van B-cellen in lymfe-klieren, door antigen dat wordt vastgehouden in folliculaire [in de lymfe-klieren] dendritische cellen [DCs; een type witte bloedcellen, antigen-presenterende cellen die immuun-responsen initiëren en reguleren]. Bij patiënten met vastgestelde immuun-deficiëntie werden verminderingen van verscheidene geheugen B-cel populaties bevestigd bij degenen met gewone variabele immuun-deficiëntie (CVID). Interessant is dat verminderde aantallen ge‘switch’te [van immuunglobluline-isotype gewisselde] geheugen B-cellen (CD19, CD27+IgD-) werden gevonden bij CVID-patiënten met splenomegalie en een neiging tot granulomateuze orgaan-infiltratie. [Zie link in onze inleiding] Bij die patiënten met auto-immune manifestaties is het aantal niet-geswitchte geheugen B-cellen verhoogd. Bij patiënten met CVS werd een vermindering van het aantal CD19/IgM+ B-cellen [rijpe B-lymfocyten] waargenomen [Lundell et al. Clinical activity of folinic acid in patients with Chronic Fatigue Syndrome. Arzneimittelforschung (2006) 56: 399-404] alhoewel de exacte betekenis hiervan onduidelijk is aangezien CVS nooit werd gekoppeld aan een tekort van antilichaam-immuniteit of terugkerende bakteriële infekties. In een andere studie bleek echter een monoklonaal antilichaam [rituximab] dat B-cellen uitput, wezenlijke verbetering van de klinische symptomen bracht bij drie patiënten met CVS, wat suggereert dat B-cellen een rol in de pathogenese van CVS hebben. Of B-cellen die EBV herbergen werden verwijderd door dit proces, is niet formeel onderzocht, maar duidelijk aannemelijk.

T-cel geheugen blijkt complexer en is gedeeltelijk gebaseerd op de sterkte van de initiële T-cel receptor – antigeen-MHC-interaktie. Terwijl acute virale infekties vaak uitgesproken expansie van de naïeve T-cel pool stimuleren, kunnen chronische virale infekties met aanhoudende immuun-stimulatie leiden tot immuun-uitputting, in het bijzonder van de CD8 T-cellen. De mate van klonale expansie is belangrijk en CD8 T-cel geheugen vereist een combinatie van IL-15 en in mindere mate IL-7, terwijl CD4-geheugen zowel T-cel receptor stimulatie en IL-7 vereist. Stroomafwaarts daarvan bepalen het evenwicht van pro-apoptotische factoren […] en anti-apoptotische factoren […] het lot van T-cellen. Overleving-genen […] winnen aan belang vanwege hun vermogen om expressie van de IL-15α receptor (CD122) te handhaven. Dit blijkt bijzonder belangrijk bij CD8 T-cel geheugen […]. Voor alle T-cellen wordt lang-levend geheugen sterkst onderhouden door verdere antigen-stimulatie of kruis-reaktieve antigeen-stimulatie. Dit is zeker duidelijk bij persistente virale infekties zoals deze veroorzaakt door EBV en HIV.

Tijdens een initiële immuun-respons blijken CD8 T-cellen massieve expansie te vertonen en daarna inkrimping met daaropvolgend lang-levende stabiele geheugen-populaties. Deze fases zijn veel minder intens bij CD4 T-cellen die ook een zeer traag verlies van geheugen-cellen vertonen.

Er is ook werk dat het belang van IL-15 bij het genereren en onderhouden van […] geheugen T-cellen bevestigde. Zo hebben experimenten IL-15 afhankelijke dendritische cellen (DC) aangetoond bij het optimaliseren van de overleving en proliferatie van NK-cellen en […] geheugen T-cellen. […] Ander werk heeft stabiele complexen van IL-15 met zijn receptor aangetoond op cel-oppervlakken. De IL-15α receptor presenteerde IL-15 […] zodat stimulatie van naburige T- en NK-cellen werd toegelaten. Hoewel deze complexen endosomale internalisering [het naar binnen in de cel brengen d.m.v. endosomen (blaasjes die kunnen versmelten met het cel-membraan)] ondergingen, bleken ze resistent tegen lysosomale afbraak en werden naar het celoppervlak verplaatst als een reservoir van IL-15 dat geheugen-funktie […] geheugen T-cellen handhaafde. Dergelijke complexen zouden het ontbreken van significante circulerende niveaus van IL-15 kunnen verklaren, alsook de noodzaak van cel-tot-cel nabijheid voor het verzekeren van een sterke co-stimulerende funktie. Interessant is dat ander werk gereduceerde CD8 T-cel en NK-cel cytotoxiciteit aantoont bij 95 patiënten met CVS vergeleken met 50 gezonde controles [zie ‘Immunologische abnormaliteiten als potentiele biomerkers bij M.E.(cvs)]. Ons eigen werk heeft ook significant gedaalde geaktiveerde CD8+ CD27+ CD28+ cytotoxische geheugen-T-cellen aangetoond bij 14 patiënten met CVS, alsook een trend naar verminderde IL-15Ra expressie na aktivering door mitogeen (ongepubliceerd).

Er is nu een goed bewijsmateriaal voor het feit dat EBV grote veranderingen in T-cel geheugen-funktie kan veroorzaken. Zo was, bij acute door EBV geïnduceerde mononucleose, de expressie van IL-7Rα verloren bij alle CD8+ T-cellen, inclusief EBV-epitoop [deel van een antigen] specifieke populaties. Terwijl de expressie snel weer werd herwonnen op de totale CD8+ cellen, ging dit slechts langzaam en onvolledig op EBV-specifieke geheugen-cellen. In tegenstelling hiermee: hoewel de expressie van IL-15α ook verloren ging bij acute EBV mononucleose, bleef dit on-aantoonbaar, niet enkel op EBV-specifieke CD8+ populaties, maar op de gehele perifere T- en NK-cel voorraad. Van belang is dat dit defekt qua IL15Rα-expressie en de gebrekkige IL-15 respons in vitro consistent werd waargenomen bij patiënten tot 14 jaar na infektueuze mononucleose (IM). Het was echter afwezig bij patiënten na cytomegalovirus (CMV)-geassocieerde mononucleose, bij gezonde EBV-dragers zonder voorgeschiedenis van IM en bij EBV-naïeve personen. Het is mogelijk dat een dergelijke situatie even zeer waarschijnlijk is bij ten minste een deel van de patiënten met CVS met een acuut ontstaan en volgend op een virale ziekte. Zo zou EBV verantwoordelijk kunnen zijn, niet enkel voor het veroorzaken van een defekt van zijn eigen controle, maar misschien ook voor een vermindering van immuun-aktiviteit voor andere ziekteverwekkers. Interessant is dat EBV-infektie geassocieerd kan zijn met de produktie van verschillende auto-antilichamen met een verschillende aviditeit [binding-neiging] en klinische betekenis. Het is momenteel niet duidelijk of anti-cytokine antilichamen aanwezig zijn bij patiënten met CVS zoals werd ontdekt bij een aantal schijnbaar niet verwante aandoeningen. Deze omvatten chronische mucocutane candidiase [erfelijke immuun-deficiëntie waarbij de T-lymfocyten slecht funktioneren, waardoor het lichaam minder goed in staat is schimmel- en gist-infekties af te weren] (IL-17), pulmonale alveolaire proteïnose [long-aandoening] (GM-CSF [het cytokinegranulocyte macrophage colony-stimulating factor’]), bepaalde types verspreide niet-tuberculeuze mycobacteriose [nfektie met Mycobacteria] (IFN-γ) en sommige mensen met een ernstige stafylokokken-infektie van de huid (IL-6).

7. Behandel-opties voor CVS via immuun-modulatie en anti-virale therapie

Het is duidelijk dat de huidige behandel-strategieën slechts een beperkte capapciteit hebben om CVS te ‘genezen’ en de lichamelijk en mentale stamina te herstellen tot die van vóór de ziekte. Routine anti-inflammatoire agentia zijn, hoewel ze nuttig zijn bij een kleine groep individuen, weinig effektief om de aanhoudende virale proliferatie tot stilstand te brengen en de immuun-geheugen funktie te herstellen, die verdere virale infekties voorkomt. Dit is ook waar voor glucocorticoïde steroïden die de synthese van pro-inflammatoire cytokinen kunnen reduceren maar niet in staat zijn anti-virale cellulaire immuniteit en immuun-geheugen te stimuleren. Inderdaad: ze verslechteren dikwijls de anti-virale immuniteit. Intraveneuze immunoglobulinen therapie pakt ook de immuun-dysfunktie niet aan en reduceert verder de NK-cel aktiviteit zoals steroïden. Het is niet verrassend dat ze geen nut hadden bij 99 patiënten met CVS die in een dubbell-blinde, placebo-gecontroleerde proef gedurende 3 maanden werden behandeld met 3 verschillende dosissen IV Ig met een maandelijks interval [Vollmer-Conna U, Hickie I et al. Intravenous immunoglobulin is ineffective in the treatment of patients with Chronic Fatigue Syndrome. Am J Med (1997) 103: 38-43]. Wat betreft interferon-therapie: dit is in staat cellulaire immuun-funktie te stimuleren. Bij 7 CVS-patiënten met initieel verstoorde NK-cel funktie gedurende 12 weken behandeld met interferon-α2a, was een significante verbeterde leven-kwaliteit vast te stellen [See DM & Tilles JG. Alpha-Interferon treatment of patients with Chronic Fatigue Syndrome. Immunol Invest (1996) 25: 153-164]. Het was onduidelijk waarom er geen verbetering was bij patiënten met verstoorde lymfocyten-proliferatie of CVS-patiënten in het algemeen. Ook onverklaarbaar is waarom de NK-cel funktie bij deze patiënten verstoord was, terwijl andere onderzoekers verhoogde waarden qua interferon-induceerbare proteïnen hebben gerapporteerd bij patiënten met virale en chemisch geïnduceerde CVS. Niettemin is verder werk nodig om na te gaan of interferon-therapie die subgroep CVS-patiënten met aantoonbare verstoorde cellulaire immuniteit zou kunnen helpen. Het is duidelijk dat de mogelijkheid van het induceren van nieuwe auto-immuniteit (in het bijzonder tegen schildklier-weefsel) dient te worden afgewogen tegen een mogelijk nut.

Gebaseerd op het verstoord immuun-geheugen bij patiënten met CVS, met name dit dat de CD8 T-cel populatie aantast, wat vooral belangrijk is bij het beheersen van EBV-geïnfekteerde B-cellen, zouden 4 behandeling-methoden nuttig kunnen blijken. De eerste zou het herstellen van CD8 T-cel geheugen funktie gebruikmakend van complexen van IL-15Ra en IL-15 kunnen omvatten. Bij muizen heeft dit sterk de halfwaarde-tijd en de biologische beschikbaarheid van IL-15 doen toenemen, leidend tot een aanzienlijke proliferatie van geheugen CD8 T-cellen, NK-cellen en NK T-cellen. Tot op heden zijn er geen studies betreffende het effekt van IL-15 op geheugen T-cellen bij CVS.

De tweede methode zou het gebruik van agentia die aktief zijn tegen EBV omvatten. In dit geval bleek het gebruik van valacycolvir in een dubbel-blinde, placebo-gecontroleerde proef (36 maanden) de cardiale dysfunktie te verbeteren en waren patiënten met bevestigde CVS in staat terug een normaal leven op te nemen [Lerner AM et al.. Valacyclovir treatment in Epstein-Barr virus subset Chronic Fatigue Syndrome: thirty-six months follow-up. In Vivo (2007) 21: 707-713]. Daarnaast werd in een open-label studie aangetoond dat valgancyclovir ook zeer voordelig was bij 12 patiënten met symptomen die zeer suggestief waren voor CVS, en die hoge titers antilichamen tegen HHV6 en EBV hadden. De resultaten van de gerandomiseerde, dubbel-blinde studie leken, hoewel niet formeel gepubliceerd, geen significant nut te hebben aangetoond; wat suggereert dat continue EBV/virale suppressie tenminste gedeeltelijk herstel van het globaal T-cel geheugen vereist om doeltreffend te zijn.

Ten slotte hebben Lerner et al. [Virus Adaptions and Treatment (2010) 2, 47-57], in een retrospectieve analyse, gerapporteerd over significant voordeel van ongeblindeerde toediening van valacyclovir of valgancyclovir bij 142 patiënten met CVS (behandeld tussen 2001 en 2007) die allen een aktieve EBV, CMV of HHV6 infektie hadden. Verbetering van CVS werd gemeten met behulp van een energie-index. Aktieve infektie werd vastgesteld als IgM-serologie positief was voor het viraal kapsel antigeen p18 en/of vroege antigeen-D (EBV), sterk verhoogde antilichamen tegen HCMV-stam AD69 lysaat en IgM HCMV p52 (CMV), en IgM- en IgG-titers > 1/160 voor HHV6-infektie.

De derde methode steunt op werk dat suggereert dat rapamycine [krachtig immunosuppressief medicijn, gebruikt bij orgaan-transplantatie] dat mTOR [TOR = ‘Target Of Rapamycin’; de ‘m’ staat voor ‘mammalian’ – van zoogdieren; mTOR is een centrale regulator van de cel-groei en proliferatie in respons op omgeving-stimuli zoals groei-factoren of nutriënten] inhibeert, ook geheugen CD8 T-cel responsen door virale infekties en vaccinaties zou kunnen aanwakkeren. Het kan daarom mogelijk van nut zijn bij patiënten met CVS.

De vierde methode behelst de adoptieve transfer van ex-vivo [buiten het lichaam] geëxpandeerde CD8 T-cellen gestimuleerd door EBV in het bijzonder, maar misschien ook door andere chronische virussen. Deze vorm van therapie werd voorgesteld behulpzaam te zijn bij EBV-gerelateerde kanker en werd ook gebruikt bij post-transplantatie lymfoproliferatieve ziekte. Hoe dan ook moet verder onderzoek ook kijken naar veranderde Treg-cellen en Th17-cel funktie alsook de betekenis controleren van de toegenomen Th2-cellen en verstoorde Th1-cellen bij CVS. Deze verschillende lymfocyt-subgroepen hebben centrale rollen bij de immuniteit tegen virussen en de immuun-respons, en zijn waarschijnlijk ontregeld bij CVS.

8. Samenvatting

Er zijn belangrijke uitdagingen aangaande de analyse van de immuun-funktie bij een aandoening die zo heterogeen is als CVS, waar de oorzaak onbekend is. Voeg daar de uitgesproken variabiliteit (van dag tot dag en van uur tot uur) qua symptoom-ernst aan toe en er moet vast variatie zijn qua niveaus van proteïnen zoals cytokinen – die een kort half-leven hebben. Verdere complicaties zijn evident bij de analyse van immuun-cellen die kunnen variëren qua aantal afhankelijk van het tijdstip van de dag en zelfs matige inspanning. Bovendien is nu vastgesteld dat stress en slaap-stoornissen, die courant voorkomen bij CVS, de immuun-funktie kunnen wijzigen. Koppel dit aan de kwetsbare aard van de meeste cytokinen (wat onmiddellijke scheiding van bloedcellen en serum vraagt) met de uitgesproken variatie qua test-gevoeligheid en -reproduceerbaarheid, en het valt makkelijk te begrijpen waarom er weinig consensus in de literatuur bestaat over de exacte immuun-dysfunktie bij CVS. Niettemin sugeereert de CVS-literatuur als geheel matig verhoogde circulerende pro-inflammatoire cytokinen en een vertekening in de richting van verstoorde cellulaire immuniteit. Er is meer werk nodig om het stress-niveau en slaap-stoornissen bij de studie-populatie in rekening te nemen en de immuun-funktie te correleren met de perceptie van de patient over hoe ernstig hun symptomen waren ten tijde van de immuniteit-analyse. Van uiterst belang: er zijn dringend meer longitudinale studies nodig die de immuun-funktie onderzoeken in relatie tot de ernst van de CVS-symptomen. Het is waarschijnlijk dat virale infektie(s) en immuun-dysfunktie bij CVS interageren op zo’n manier dat de omstandigheden nodig voor het doen voortduren van de symptomen worden bestendigd. […] Het is waarschijnlijk dat een initiële virale infektie of stress – alleen of gecombineerd – leidt tot een toestand van verstoorde cellulaire immuniteit, immuun-geheugen dysfunktie en verstoorde NK-cel aktiviteit. Dit bevordert reaktivatie van eerder opgelopen EBV of verwante virus-infektie en brede verspreiding van de originele virale infektie. EBV en andere virale proteïnen stimuleren de afgifte van pro-inflammatoire cytokinen die bijdragen tot vermoeidheid, lichte koorts, pijn, slaap-stoornis en inaktiviteit. De ernst en langdurige aard van deze symptomen bevordert verdere stress die leidt tot een continue verlamming van de immuniteit en produktie van immuun-ontregelende virale proteïnen. Deze laatste bestendigen dan de immuun-dysfunktie en doen de symptomen aanhouden. In de optiek van de betekenisvolle interaktie tussen elk van deze gebieden, zullen behandelingen die simultaan gericht zijn tegen meerdere gebieden, waarschijnlijk meer succesvol zijn dan deze die selektief voor één gebied worden gebruikt.

januari 5, 2013

Gewijzigde funktionele B-cel subgroepen bij M.E.(cvs)

Filed under: Immunologie — mewetenschap @ 7:00 pm
Tags: , , , , , ,

Het departement immunologie van het St Helier ziekenhuis biedt uitgebreide immunologsiche diagnostische testen aan en de belangrijkste research-interesses omvatten NK-cellen en onvruchtbaarheid, allergie, immunodeficiëntie en het Chronische Vermoeidheid Syndroom. Dr Amolak Bansal is er specialist immunologie, Brian Ford is biomedisch wetenschapper. Zij proberen verklaringen te vinden voor de (nog gecontesteerde) Rituximab-behandeling bij CVS.

Onderstaande research suggereert abnormaliteiten van immuun-cellen (nl. B-cellen die antilichamen aanmaken, die zich aan infektueuze agentia hechten en deze zo merken om vernietigd te worden door andere componenten van het immuunsysteem) die de theorie ondersteunen dat CVS een auto-immune ziekte is. Auto-immuniteit betekent dat het immuunsysteem verkeerdelijk het eigen/gezond weefsel als een infektueus agens identificeert en aanzet tot de vernietiging er van.

De auteurs stellen dat CVS-patiënten subtiele abnormaliteiten van het humoraal immuunsysteem vertonen. (Met humorale immuniteit wordt bedoeld die waar de B-lymfocyten en hun produkten (antistoffen, complement-proteïnen en bepaalde anti-microbiële peptiden) in tussenkomen – de cellulaire immuniteit omvat de T-lymfocyten en hun produkten (cytokinen).) De oorzaak van de veranderingen is niet duidelijk. Ze speculeren dat er een tendens tot auto-immuniteit is. Het onderzoek gebeurde bij een kleine groep (33) patiënten die voldeden aan de Canadese en de Fukada criteria.

Humorale immuniteit omvat ook: Th2-aktivatie (T-helper-cellen; helpen andere immuun-cellen via afgifte van cytokinen), vorming van kiem-centra (‘germinal centres’, plaatsen in de lymfeknopen en het perifeer lymfe-weefsel waar rijpe B-lymfocyten snel prolifereren) en wisselen (‘switching’) van immuunglobluline-isotype (genetische variaties of verschillen in de vaste gebieden van zware en lichte ‘ketens’ (peptiden) die een immuunglobluline vormen), affiniteit- maturatie (proces waarmee B-cellen antilichamen aanmaken met een steeds hogere affiniteit voor een bepaald antigen) en generatie van geheugen-cellen (antilichaam-producerende cellen). Het refereert ook naar de effector-funkties voor antilichamen (omvat neutralisatie van pathogenen en toxinen, klassieke complement-aktivatie (complement = reeks plasma-eiwitten (complement-factoren) die via een kettingreactie (cascade) aanleiding geven tot lyse van met antilichamen bedekte cellen), en het bevorderen van fagocytose via opsonisering (opsoniseren = het oppervlak van pathogenen bedekken met proteïnen, antilichamen/complement, zodat ze makkelijker kunnen opgenomen worden door fagocyten – ‘etende cellen’) en eliminatie van pathogenen.

Een naïeve B-cel is een B-cel die nog niet aan een antigen werd blootgesteld. Wanneer dit gebeurt wordt deze een geheugen-B-cel. Onrijpe B-cellen wordt aangemaakt in het beenmerg. Nadat ze het IgM+ onrijp stadium hebben bereikt, migreren ze naar secundair lymfoïd weefsel (milt, lymfe-knopen, enz.). Daar worden ze transitionele B-cellen genoemd en sommige differentiëren naar rijpe B-lymfocyten. Bij z’n ontwikkeling doorloopt een B-cel verschillende stadia (telkens met een verschillende samenstelling van het variabel domein in het immunoglobuline dat elke individuele B-cel aanmaakt).

Wanneer een bepaalde stap in de rijping van de de B-cel fout gaat, ondergaat deze apoptose (geprogramemerde cel-dood), in dit geval ‘klonale deletie’(deaktivatie van de cel na expressie van receptoren voor zelf-antigenen vóór ze zich tot immunocompetente cellen ontwikkelen) genaamd. In het beenmerg worden constant B-cellen geproduceerd. Wanneer de B-cel receptor op het oppervlak van een B-cel overéénkomt met gedetekteerde antigenen, prolifereert deze B-cel (‘klonale expansie’) en secreteert antilichamen met binding-plaatsen die identiek zijn aan die op het cel-oppervlak. Er worden geheugen-B-cellen gevormd die dat antigen herkennen. Zo wordt een efficiënte en krachtige immuun-respons gegarandeerd voor wanner het antigen nog eens opduikt.

B-cel membraan-receptoren evolueren en veranderen gedurende het leven van de B-cel. Bepaalde proteïnen (o.a. BAFF-R, ‘B-cell activating factor’ receptor) zijn aanwezig op rijpe én on-rijpe B-cellen.. CD20 (Proteïne uit de immunoglobuline super-familie; komt ook tot expressie bij neuronen in de hersenen en speelt mogelijks een rol bij synaptische plasticiteit. Rituximab is een anti-CD20 antilichaam.) komt tot expressie bij alle stadia van B-cel ontwikkeling, uitgezonderd de eerste en de laatste.

Na het verlaten van het beenmerg, werkt de B-cel als een antigen-presenterende cel (APC). Ze neemt aanvallende antigenen op via receptor-gemedieerde endocytose en verwerkt ze. Stukjes van het pathogen (antigene peptiden) worden aan MHC II molekulen (‘Major Histocompatability Complex’; bij mensen HLA – ‘Humaan Lymfocyt Antigenen’ – genaamd; genen die coderen voor eiwitten op de membranen van de meeste cellen en een rol spelen bij de herkenning van ‘eigen’ en ‘niet-eigen’ elementen) gehecht en via het extracellulair oppervlak aan CD4+ T-cellen (T helper cellen) aangeboden. Deze binden op het MHC II/antigen en aktiveren de B-cel. Na stimulatie door een T-cel (gewoonlijk in germinale (of kiem-) centra van secundaire lymfoïde organen) differentieert de geaktiveerde B-cel tot meer gespecialiseerde cellen. B-cellen uit de kiem-centra kunnen differentiëren tot geheugen-B-cellen of plasma-cellen. Dit wordt bepaald door een proces dat affiniteit-maturatie (zie eerder) wordt genoemd. De meeste B-cellen zullen plasmablasten (voorlopers van plasma-cellen; zie bespreking)) worden – eventueel plasma-cellen (ook plasma B-cellen, plasmocyten of effector B-cellen genoemd) – en grote volumes antilichamen gaan produceren.

————————-

Clinical & Experimental Immunology [pre print]

Altered functional B-cell subset populations in patients with Chronic Fatigue Syndrome compared to Healthy Controls

A.S. Bradley, B. Ford, A.S. Bansal

Department of Immunology, St. Helier University Hospital NHS Trust, Carshalton, Surrey, SM5 1AA

[Dit werk werd mogelijk gemaakt door financiering van ‘ME solutions’ en de nalatenschap van Abraham Goudsmit.]

Samenvatting

Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) is een heterogene aandoening met een onbekende etiologie, gekenmerkt door invaliderende vermoeidheid, hoofdpijnen, slaap-stoornissen en meerdere andere symptomen. De aanvang van CVS kan volgen op een virale infektie of een periode van stress. Patiënten met CVS hebben geen [?] hypo-gammaglobulinaemie [te weinig gamma-globulinen (type antilichamen) in het bloed], voorbestemdheid tot terugkerende bakteriële infekties of symptomen van auto-immuniteit. Tot op heden werden defekten qua aantallen of funktie van B-cellen in de literatuur niet aangetoond. Behandeling met anti-B-cel therapie gebruikmakend van Rituximab bleek echter voordelig voor CVS-patiënten. We postuleerden daarom dat patiënten met CVS een subtiele dysfunktie van de humorale immuniteit hadden en voerden een uitgebreide B-cel immunofenotypering uit. We karakteriseerden gedetailleerd de verschillende subgroepen B-cellen van 33 patiënten met CVS die voldeden aan de Canadese en Fukada criteria voor CVS en vergeleken deze met 24 voor leeftijd en geslacht gematchte gezonde controles (HC). CVS-patiënten hadden grotere aantallen naïeve B-cellen uitgedrukt als % lymfocyten – 6,3% t.o.v. 3,9% bij HC (P = 0.034), grotere aantallen naïeve B-cellen als % B-cellen – 65% t.o.v. 47% bij controles (P = 0.003), grotere aantallen transitionele B-cellen – 1,8% t.o.v. 0,8 % bij controles (P = 0.025) en verminderde aantallen plasmablasten – 0,5% t.o.v. 0,9% bij controles (P = 0.013). Hoewel de oorzaak van deze veranderingen onduidelijk is, speculeren we of ze een subtiele tendens naar auto-immuniteit zouden kunnen suggereren

Inleiding

De ziekte Chronische Vermoeidheid Syndroom / Myalgische Encefalomyelitis (CVS/ME) heeft, wanneer deze strikt wordt gedefinieerd, een prevalentie van ca. 0,2 %. De diagnose van CVS is tegenwoordig gebaseerd op het voldoen aan één of meer criteria en de afwezigheid van alternatieve medische of psychiatrische oorzaken voor de vermoeidheid. De klinische vaststelling wordt dikwijls aangevuld met testen voor haematologische, biochemische, endocriene en immunologische dysfunktie, alsook onderzoeken die inflammatie en gluten-gevoeligheid nagaan. Deze zijn bijna altijd normaal of negatief.

De etiologie van CVS wordt nog steeds verre van begrepen. Klinici blijven verdeeld over het feit of de ziekte een fysieke of psychologische oorzaak heeft. De verschillende etiologische hypothesen omvatten virussen, immuun-dysfunktie, neurologische ziekte, neuro-endocriene aandoening, metabole of autonome stoornissen, ion-kanaal dysfunktie, en blootstelling aan toxinen of vaccinaties. Het is natuurlijk mogelijk dat CVS de klinische manifestaties van een ziekte vertegenwoordigt die wordt veroorzaakt door één of meerdere van deze factoren.

De voorbije jaren hebben we een verhoogde prevalentie van aanhoudende vermoeidheid gezien bij onze patiënten met primaire antilichaam-deficiëntie en speculeerden we omtrent een subtiele B-cel dysfunktie bij CVS. Drie CVS-patiënten behandeld [in Noorwegen] met in totaal 3 afzonderlijke Rituximab-infusen ondervonden symptomatisch voordeel na elk infuus. Een daaropvolgende grotere dubbel-blinde, placebo-gecontroleerde klinische proef toonde symptomatisch voordeel bij 67% van de CVS-patiënten die 2 infusen Rituximab kregen, versus 13% CVS-patiënten met placebo [Er is echter grote voorzichtigheid geboden omtrent het maken van verregaande conclusies hierover.]. Deze resultaten suggereren de betrokkenheid van B-cellen bij de pathologie van CVS, bij ten minste een subrgroep patiënten. Belangrijk is dat Rituximab niet enkel CD20+ cellen (B-cellen) vermindert maar over veel mechanismen beschikt, inclusief het downreguleren van CD40L [CD40-ligand; een lid van de TNF-familie. Er wordt gedacht dat CD40-CD40-L interakties een meer algemene rol spelen bij immuun-regulering. Zie ook ‘Symptoom-opflakkering verbonden met cytokine-aktiviteit bij CVS] en CD80 [een signaal-proteïne nodig voor T-cel aktivatie] op B-cellen, om de CD4 effector-cellen te doen dalen, de aantallen en aktivatie van NK-cellen te verminderen, macrofaag-maturatie te induceren, TNFα-secretie te reduceren en de onderdrukkende funktie van T regulerende cellen te verminderen [Clin Rev Allergy Immunol (2008) 34: 74-9: “In klinische proeven aangaande Rituximab bij auto-immuunziekten bleek de relatie tussen klinisch nut en mate/duur van de B-cel depletie niet altijd optimaal, en was de vermindering qua auto-antilichamen slechts selektief.”]. De aanvang van B-cel depletie correleerde met vermindering qua symptomen […]. Mogelijke verklaringen voor de verbetering van de CVS-symptomen ten gevolge B-cel depletie omvatten het toelaten van een her-bevolking van het B-cel compartiment met normale aantallen voor elke subgroep-populatie, m.a.w. het ‘resetten’ van het B-cel compartiment. Een alternatieve verklaring is het verwijderen van auto-reaktieve B-cellen die verantwoordelijk zouden kunnen geweest zijn voor de CVS-pathologie. Daarnaast zou de depletie van B-cellen ook kunnen hebben geresulteerd in de verwijdering van de plaats en het reservoir van één of meerdere lymfotrofe B-cel virussen zoals Epstein-Barr. het is verleidelijk de voorkeur te geven aan de verwijdering van auto-reaktieve B-cellen, aangezien het vrouwelijk overwicht bij CVS ook courant is bij veel auto-immune ziekten. Daarenboven is het recidicief verloop van CVS gelijkaardig met verscheidene auto-immune ziekten. Bovendien suggereren de gestegen frequentie van door patiënten gemelde lymfadenopathie [afwijkingen/vergroting van de lymfeklieren], pijnlijke keel, spier- en gewricht-pijn (die wordt vastgesteld bij CVS) een inflammatoir proces [Zie: ‘CVS: inflammatie, immuun-funktie en neuro-endocriene interakties].

CVS-patiënten lijden niet onder terugkerende bakteriële infekties zals degenen met primaire immuun-deficiëntie, maar het is mogelijk dat subtiele defekten van de werking van B-cellen aan de basis van CVS ligt. We hadden de bedoeling het fenotype van B-cel populaties in het perifeer bloed van CVS-patiënten te karakteriseren, en dit te vergelijken met gezonde, voor geslacht en leeftijd gematchte individuen. Deze benadering probeerde te bepalen of depletie van abnormale B-cellen m.b.v. Rituximab een mechanisme vormt voor symptomatische verlichting bij CVS-patiënten. We bepaalden ook serum immunoglobuline-concentraties als een algemene screening van de B-cel funktie. Antilichamen zijn bij een immuun-respons vereist, om pathogenen en toxische produkten te neutraliseren en opsoniseren, en om het klassiek complement-systeem te aktiveren. Gebrekkige antilichaam-klasse ‘switching’ [zie onze inleiding] en antilichaam-produktie zou resulteren in terugkerende infektie, zoals bij toestanden van primaire immuun-deficiëntie; een matiger defekt zou echter leiden tot een ongeschikte immuun-respons en mogelijks auto-immuniteit.

Materialen en Methodes

Selektie van individuen en ethische goedkeuring

[…] CVS-patiënten voldeden aan de Fukada, Canadese en Oxford criteria. De Chalder vermoeidheid-schaal werd gebruikt om moeheid te beoordelen […]. De ‘Hospital Anxiety Depression Schaal’ (HADS) en klinische geschiedenis werden gebruikt om betekenisvolle depressie en angst vast te stellen. Klinisch depressieve patiënten (HADS depressie > 7) en individuen met HADS angst > 7 werden voor de studie uitgesloten omdat bekend staan het immuunsysteem te beïnvloeden. Een slechte gemoedstoestand kan voorkomen bij CVS (door de chronische aard van de symptomen) maar deze is te onderscheiden van een majeure depressie: CVS-patiënten vertonen de klassieke symptomen van depressie (schuldgevoel, anhedonie en lage motivatie) niet. Van de 56 kiesbare CVS-patiënten, werden er 23 uitgesloten omdat ze medicatie namen die de stemming beïnvloedt, slaap-apneu, naalden-fobie of zeer mild symptomen hadden.

[…]

B-cel immunofenotypering

[FACS, fluorescntie-geaktiveerde cel-sortering; zgn. flow-cytometrie: scheiding van cel-populaties na labeling met een fluorescent antilichaam]

Meting van immunoglobuline-concentraties

[Nefelometrie: analytische techniek op basis van licht-verstrooiing]

Gegevens en statistische analyse

[…]

Resultaten

[…] De meerderheid van de patiënten (n = 23) hadden een gematigde vorm van CVS (bepaald via de ‘Chalder Fatigue Scale’). Twee patiënten waren ernstig aangetast en de rest (n = 8) licht. Het bereik van de meeste gemeten B-cel populaties was voor patiënten en controles nogal breed. Dit was te verwachten, aangezien B-cellen een dynamische immuun-populatie zijn. B-cel populaties fluctueren in respons op vele parameters, zoals infektie en stress; dus werden dicht bij elkaar liggende clusters gegevens niet verwacht. De meerderheid van B-cel subgroep populaties vertoonden geen significant verschil bij patiënten t.o.v. controles. De volgende waren wel significant verschillend. CVS-patiënten hadden grotere aantallen naïeve B-cellen uitgedrukt als % lymfocyten – 6,3 % vs. 3,9 % bij HC (P = 0.034), grotere aantallen naïeve B-cellen als % B-cellen – 65 % vs. 47 % bij controles (P = 0.003), grotere aantallen transitionele B-cellen – 1,8 % vs. 0,8 % bij controles (P = 0.025) en gedaalde aantallen plasmablasten – 0,5 % vs. 0,9 % bij controles (P = 0.013).

Immunoglobuline-concentraties

De immunoglobuline-concentraties van de CVS-patiënten en controles waren normaal […]. Dit was te verwachten aangezien geen enkele van de groepen terugkerende infektie rapporteerden.

Toepassing van de CVID klassificatie op CVS-patiënten

Omwille van hun tendens tot ‘terugkerende infekties’, suggereerden sommige patiënten-groepen dat mensen met CVS een soort van immuun-deficiëntie syndroom hebben. Met dit in gedachten werden de gegevens van de B-cel karakterisatie gebruikt om CVS-patiënten en controles te klassificeren naar gelang die van verschillende definities voor CVID [‘common variable immunodeficiency’ of ‘late onset’-hypo-gammaglobulinaemie; een immunologisch zeer heterogene groep van soms familiair, soms sporadisch voorkomende aandoeningen waarbij geleidelijk aan een progressieve immuun-deficiëntie ontstaat.]. Deze definities worden gebruikt om CVID-patiënten in groepen op te delen waarvan wordt gedacht dat ze waarschijnlijk complicaties zoals lymfadenopathie, splenomegalie [vergrote milt], granulomas [nodules chronisch inflammatoire cellen] en auto-immuniteit zouden ontwikkelen. CVS-patiënten lijden gewoonlijk niet aan splenomegalie, granuloma’s of significante auto-immuniteit en dus werd verwacht dat deze analyse geen verschillen tussen de CVS-patiënten en controles zou aantonen. Inderdaad: er was geen significant verschil tussen de CVS-patiënten en de controles wat betreft klassificatie […].

Bespreking

We selekteerden een goed gedefinieerde groep CVS-patiënten en een groep voor leeftijd, geslacht en ethniciteit gematchte controles. We detekteerden geen verschil qua immunoglobulinen-concentraties. Vergeleken met de HC had de CVS-groep significant grotere aantallen transitionele B-cellen, naïeve B-cellen en kleinere aantallen plasmablasten uitgedrukt als percentage B-cellen.

CVS en B-cellen

B-cellen produceren antilichamen en zijn krachtige antigen-presenterende cellen. Stoornissen van de B-cel funktie of ontwikkeling leidt tot terugkerende infekties, of een neiging tot auto-immuniteit of allergie. De meerderheid van eerdere studies bij CVS-patiënten vonden geen verschil qua B-cel aantallen of immunoglobulinen-concentraties vergeleken met HCs. Interessant is dat één studie wel verhoogde aantallen B-cel lymfocyten vond bij CVS-patiënten, waarbij een subgroep van deze patiënten (37%) een toename van CD5+CD19+ B-cellen vertoonde. Deze cellen worden beschouwd als producenten van IgA [antilichaam-type  – dat vooral wordt aangetroffen in slijmvlies-secreties – met als voornaamste funktie het lichaam te beschermen tegen indringers], en de verhoogde aantallen vermeend betrokken bij auto-immune ziekte. Al deze studies werden echter gepubliceerd vóór de nieuwe CVS-definities werden voorgesteld; onze CVS-groep is dus niet direct vergelijkbaar met deze studies. Hoedanook lijden CVS-patiënten niet significant aan terugkerende infekties van de onderste en bovenste luchtwegen, het is dus onwaarschijnlijk dat CVS-patiënten diepgaande B-cel abnormaliteiten vertonen Er werden echter immune abnormaliteiten gesuggereerd door de resultaten van een grote epidemiologische studie, die 1,2 miljoen kanker-gevallen en 100.000 controles bekeek. Deze studie vond dat CVS geassocieerd was met een verhoogd risico op Non-Hodgkins lymfoom (NHL) bij oudere patiënten [Chang CM, Warren JL & Engels EA. Chronic Fatigue Syndrome and subsequent risk of cancer among elderly US adults. Cancer (2012)]. De auteurs speculeerden dat het verhoogd risico op NHL toe te schrijven aan CVS, zou kunnen wijzen op chronische immuun-aktivatie of infektie. Specifiek: het NHL-subtype dat het meest met CVS geassocieerd bleek, was B-cel lymfoom, wat kan wijzen op problemen met B-cel ontwikkeling; maar er is meer research vereist op dit gebied. Bovendien bleken CVS-patiënten voordeel te halen uit een behandeling via herhaalde infusen met Rituximab. Hoewel het exacte mechanisme van het symptomatisch voordeel onduidelijk is, is het mogelijk dat het verband houdt met de eliminatie van dysfunktionele B-cel populaties. Zodoende zouden CVS-patiënten een soort ongewone, niet-herkende auto-immuun ziekte kunnen hebben, of is het mogelijk dat CVS-patiënten niet in staat zijn lymfotrofe virale infekties onder controle te houden door één of ander defekt van het B-cel geheugen of T-cel dysfunktie. Zover we weten, werd geen melding gemaakt van uitgebreide B-cel immunofenotypering bij de CVS-patiënten die Rituximab kregen. Onze vroegere observatie van aanhoudende vermoeidheid bij mensen met primaire antilichaam-deficiëntie, ondersteund door het voordelig effekt van Rituximab bij CVS, zette ons aan om specifiek te zoeken naar een subtiel defekt bij B-cel subgroepen, één dat niet zou zijn gevonden via een eenvoudige analyse van de aantallen B-cellen.

B-cel ontwikkeling en transitionele B-cellen

B-cel ontwikkeling in het beenmerg is antigen-onafhankelijk en is een strikt geregeld proces. Na meerdere expansies [zie onze inleiding], vervangen funktionele lichte-ketens de surrogaat lichte-ketens en vormen ze een paar met de μ zware-keten, resulterend in IgM-expressie op het cel-oppervlak en vorming van de B-cel receptor (BCR). BCR-expressie laat negatieve selektie van auto-reaktieve B’s en hun eliminatie via apoptosis toe. Deficiëntie van negatieve selektie die cellen met auto-reaktieve zware-ketens elimineert, zou de ontwikkeling van systemische auto-immuniteit kunnen toelaten. Overlevende B-cellen worden dan transitionele B-cellen (CD19+CD38++IgM+IgD+) en migreren via het perifeer bloed naar de secundaire lymfoïde organen zoals de milt, waar volledige rijping gebeurt. Slechts 10-20% van de onrijpe B-cellen aangemaakt in het beenmerg bereikt de milt, een groot gedeelte wordt verwijderd omwille van de expressie van auto-reaktieve BCRs. Onze CVS-patiënten vertoonden een verhoging qua transitionele B-cellen, dus is het verleidelijk om te speculeren over het feit of dit een gebrekkig negatief selektie-controlepunt [Positieve selektie kiest cellen met een T-cel receptor die op MHC-molekulen kan binden. Zie onze inleiding.] weerspiegelt. Als dit zo is, kan het gevolg van dit defekt zelf-reaktieve B-cellen aanmoedigen om het beenmerg te ontvluchten. Belangrijk: er werden gestegen aantallen transitionele B-cellen gerepporteerd bij meerdere patiënten-groepen met gebrekkige humorale immuniteit, inclusief patiënten met SLE [systemische lupus erythematosus; een auto-muunziekte], X-gebonden lymphoproliferatieve ziekte [genetische afwijking waardoor het immuunsysteem abnormaal op sommige virale infekties reageert], CVID, patiënten die herstellen van haemopoietische transplantatie en pasgeborenen.

B-cel ontwikkeling in de milt en naïeve B-cellen

In de milt rijpen transitionele B-cellen tot lang-levende naïeve B-cellen (CD19+IgM+IgD+CD27-) en een belangrijke overleving-factor is BAFF [B-cel aktiverend factor of Blys; B-Lymfocyt Stimulator] en zijn receptor BAFF-R. De CVS-patiënten hadden grotere aantallen naïeve B-cellen vergeleken met controles, wat niet verrassend is aangezien ze grotere aantallen transitionele B-cellen (die voorlopers van naïeve B-cellen zijn) hadden. Niettemin is het ook mogelijk dat CVS-patiënten meer BAFF zouden kunnen produceren om de overleving van deze verhoogde aantallen naïeve B-cellen toe te laten. Eens deze transitionele fase van ontwikkeling doorlopen, ontwikkelen B-cellen tot folliculaire B-cellen [in de lymfe-klieren] (CD19+CD27-CD38+mIgD+mIgMhi) of marginale zone [MZ; zone met een unieke rol in de afweer, tussen de rode (netwerk van bloedvaten) en de witte (lymfatisch weefsel) pulp van de milt] B-cellen (CD19+CD27+CD38-mIgD+mIgMhi).

Plasmablasten

Het tegenkomen van een antigen stimuleert affiniteit-maturatie van de BCR via ‘somatische hyper-mutatie’ in germinale centra [zie onze inleiding]. Tijdens dit proces kunnen folliculaire B-cellen differentiëren tot geheugen B-cellen (CD19+CD27+CD38+mIgM-mIgD-) of plasmablasten (CD19+CD27++CD38hi), terwijl MZ B-cellen slechts differentiëren tot plasmablasten. Geheugen B-cellen kunnen worden onderverdeeld in ‘non-switched’ [niet van immuunglobluline-isotype gewisselde] geheugen B-cellen (CD19+CD27+IgM+IgD+) of ‘class-switched’ [van immuunglobluline-klasse gewisselde] geheugen B-cellen (CD19+CD27+IgM+IgD-), gedeeltelijk afhankelijk van het cytokine-milieu. Bij CVS-patiënten waren de geheugen B-cel subgroepen vergelijkbaar met controles maar de plasmablasten bleken gereduceerd. Eén mogelijke verklaring voor de verminderde plasmablasten in de CVS-groep is dat verhoogde aantallen transitionele B-cellen en naïeve B-cellen het B-cel rijping-proces zouden kunnen overstelpen, zodat het dan sub-optimaal wordt. Anderzijds zou de T-cel hulp verstrekt door cytokinen, naïeve B-cellen niet kunnen ondersteunen om te ontwikkelen tot plasmablasten.

CVS-patiënten en gewijzigde B-cel subgroepen

Bij patiënten met CVS is het mogelijk dat er één of meer wijzigingen van de B-cel maturatie zijn die zouden kunnen leiden tot een verhoogde neiging tot auto-immuniteit en een subtiele humorale immuun-dysfunktie. Er zijn geen studies die B-cel populaties bij patiënten met depressie en significante angst detailleren. B-cel negatieve selektie vereist gepaste integratie van complexe signalen die ook belangrijk zijn voor klonale expansie, isotype-‘switching’, affiniteit-maturatie, langdurig geheugen en het behouden van tolerantie voor zelf-antigenen. Ten minst 2 brede categorieën genetische defekten bevorderen verlies van B-cel tolerantie en auto-reaktiviteit. Als de drempels van B-cellen voor cellulaire signalering, aktivatie of proliferatie gewijzigd zijn, zal dit het risico op zelf-reaktieve B-cellen die de ‘checkpoints’ ontlopen en het potentieel tot auto-immune ziekte verhogen. Daarnaast verhogen gebrekkige apoptotische genen de leven-duur van B-cellen, waardoor overleving van zelf-reaktieve B-cel klonen wordt toegelaten; wat leidt tot de mogelijkheid op het aanmaken van auto-antilichamen en auto-immune ziekte. Er bestaat een klein aantal studies die een verhoogde frequentie van lage concentraties auto-antilichamen gericht tegen nucleaire, schildklier- en andere antigenen bij CVS-patiënten aantonen. Anderen hebben auto-immuniteit en neuropeptide-antigenen voorgesteld. Anderzijds zou depletie van B-cellen kunnen leiden tot de verwijdering van het reservoir lymphotrofe B-cel virussen zoals EBV. De klinische verbetering van CVS-patiënten na Rituximab-behandeling suggereert echter een een aktief proces waardoor het dysfunktioneel B-cel maturatie-proces bijdraagt tot de symptomatologie. Het zou interessant zijn om B-cel subgroepen te monitoren bij CVS-patiënten vóór en na Rituximab-behandeling en de her-bevolking te controleren van de verschillende B-cel subrgoepen bij terugkeer van de symptomen.

CVS-patiënten vertonen geen splenomegalie of granulomateuze ziekte, maar sommigen klagen over lymfadenopathie. Zodoende werd de B-cel karakterisering van CVS-patiënten aangewend om te bepalen of CVS-patiënten gelijkaardige abnormale patronen qua B-cel subgroepen vertonen als CVID-patiënten, en of er een significant verschil is met controles. Intrigerend is dat CVS-patiënten verhoogde transitionele B-cellen vertoonden vergeleken met controles (1,9% van de B-cellen bij de CVS-groep, t.o.v. 0,8 bij de HC-group; P = 0.025). Bij CVID-patiënten zijn gestegen transitionele B-cellen (> 9% van de CD19+ B-cellen) geassocieerd met lymfadenopathie, een pathologie die CVS-patiënten courant ervaren. Een gerapporteerde normale waarde voor transitionele B-cellen als percentage B-cellen is 0,6-3,4 % en dus had de CVS-groep in deze studie slechts een bescheiden expansie van transitionele B-cellen vergeleken met controles. De patiënten die hier werden onderzocht waren echter voornamelijk matige CVS-lijders met intermitterende maar geen aanhoudende lymfadenopathie. Het is verleidelijk om te speculeren of een groep patiënten met ernstige CVS, die meer frequent of significant lijden aan lymfadenopathie, een nog grotere stijging qua transitionele B-cellen – misschien gelijkaardig met die bij de CVID-groep – zouden kunnen hebben gehad.

Tot besluit: patiënten met matige CVS bleken verhoogde aantallen transitionele en naïeve B-cellen, en verminderde plasmablasten te hebben. De precieze basis voor deze bevindingen is onduidelijk en ons werk laat niet toe te verklaren of deze veranderingen de oorzaak van de CVS-symptomen zijn of het resultaat van inaktiviteit van de patient, een slaap-stoornis of verhoogde stress. De therapeutische respons op Rituximab suggereert dat B-cellen op één of ander manier betrokken zijn bij de pathogenese of het aanhouden van CVS-symptomen.

Blog op WordPress.com.