M.E.(cvs)-wetenschap

februari 2, 2010

Post-exertionele malaise bij vrouwen met CVS

Filed under: Inspanning — mewetenschap @ 6:51 am
Tags: , , ,

Onderzoekers van het lab dat het test-retest protocol als een betere beoordeling van CVS-gerelateerde invaliditeit zagen (zie ‘Dubbele fietstest’) en Dr Bateman, een klinicus met een uitgebreide CVS-praktijk (ook. mede-oprichter van OFFER – ‘Organization for Fatigue Education and Research’), hebben samen de controverse rond het al dan niet echt bestaan van post-exertionele malaise aangepakt. Hier wordt nog maar eens aangetoond dat inspanning wel degelijk de symptomen van CVS erger maakt!

Deze studie werd ondersteund door de ‘CFIDS Association of America’.

J Womens Health Volume 19, Number 2, 2010 [pre-print]

Postexertional Malaise in Women with Chronic Fatigue Syndrome

J. Mark VanNess, Ph.D., Staci R. Stevens, M.A., Lucinda Bateman, M.D., Travis L. Stiles, B.S. en Christopher R. Snell, Ph.D.

Pacific Fatigue Laboratory, University of the Pacific , Stockton, California

Samenvatting

Doelstelling: Post-exertionele malaise (PEM) is een definiërend kenmerk voor Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) dat enigszins controversieel blijft. Het doel van deze studie was de effekten van een inspanning op CVS-symptomen vanuit het perspektief van de patient te onderzoeken.

Methodes: Deze studie omvatte 25 vrouwelijke CVS-patiënten en 23 voor leeftijd gematchte sedentaire controles. Alle deelneemsters ondergingen een maximale cardiopulmonaire inspanning-test. De individuen vervolledigden een gezondheid- en welzijn-vragenlijst (SF-36) 7 dagen na inspanning. Ze gaven ook, ca. 7 dagen na de test, schriftelijk antwoord op open vragen met betrekking tot fysieke en cognitieve responsen op de test en herstel-duur. De SF-36 gegevens werden vergeleken gebruikmakend van multivariate analyses. Schriftelijke vragenlijst-antwoorden werden gebruikt om de herstel-tijd te bepalen alsook het aantal en type symptomen die werden ervaren.

Resultaten: De vragenlijsten toonden dat binnen 24 uur na de test, 85% controles volledig herstel aangaven, in tegenstelling tot 0 CVS-patiënten. De overblijvende 15% controles herstelde binnen 48 uur. In tegenstelling daarmee herstelde slechts 1 CVS-patient binnen 48 uur. De symptomen die werden gerapporteerd na de inspanning-test omvatten vermoeidheid, licht-hoofdigheid, spier-/gewricht-pijn, cognitieve dysfunktie, hoofdpijn, misselijkheid, fysieke zwakte, beven/instabiliteit, slapeloosheid en pijnlijke keel/klieren. Een significant multivariate effekt voor de SF-36 antwoorden (p < 0.001) wees op minder funktioneren bij de CVS-patiënten; wat het meest uitgesproken was voor items die het fysiek funktioneren meten.

Besluiten: De resultaten van deze studie suggereren dat PEM echt is én een invaliderende aandoening voor vrouwen met CVS en dat hun reakties op inspanning kenmerkend verschillend zijn van die van sedentaire controles.

Inleiding

[…]

Verergering van symptomen na lichamelijke inspanning is een veelgehoorde klacht bij mensen met CVS. Onder de verscheidene ziekte-toestanden geassocieerd met vermoeidheid, lijken toegenomen symptomatologie en malaise na inspanning uniek voor CVS en zijn ze definiërende kenmerken voor de ziekte. [Cook DB, Nagelkirk PR, Peckerman A, Poluri A, Mores J, Natelson BH. Exercise and cognitive performance in Chronic Fatigue Syndrome. Med Sci Sports Exerc 2005;37:1460-1467 /// Sorensen B, Streib, JE, Strand M et al. Complement-activation in a model of Chronic Fatigue Syndrome. J Allergy Clin Immunol 2003;112:397-403; zie ook: ‘Complement-aktivatie na Inspanning bij CVS’] De realiteit is dat veel personen met CVS ofwel zich blijven fysiek inspannen en lijden onder de gevolgen, ofwel alle types lichamelijke inspanning schuwen om daaropvolgend ongemak te vermijden. Ironisch is dat dit aktiviteit-vermijdend gedrag een cyclus van deconditionering kan precipiteren, waarbij hypokinetische effekten verder de problemen die manifest zijn bij CVS vergroten. [Rowbottom DG, Keast D, Green S, Kakulas B, Morton AR. The case-history of an elite ultra-endurance cyclist who developed Chronic Fatigue Syndrome. Med Sci Sports Exerc 1998;30:1345-1348] Bijgevolg worden de niveaus van invaliditeit bij mensen met CVS bestendigd tot op een slechter niveau dan bij andere types chronische ziekten. Door inspanning geïnduceerde symptomen en aktiviteit-vermijding bleken aanzienlijke barrières voor het integreren fysieke aktiviteit in revalidatie-programmas voor CVS-patiënten. Dit is bijzonder belangrijk gezien de wijdverspreide aanbeveling voor graduele inspanning therapie als behandeling voor CVS. [Nijs J, Paul L, Wallman K. Chronic Fatigue Syndrome: An approach combining self-management with graded exercise to avoid exacerbations. J Rehabil Med 2008;40;241-247; zie: ‘Oefenprogrammas ???] Bijzondere overwegingen voor vrouwen omvatten ook de verstorende effekten van zwangerschap en bevalling, die het risico op herval verder verhogen. [Allen PR. Chronic Fatigue Syndrome: Implications for women and their healthcare-providers during the childbearing years. J Midwifery Womens Health 2008;53:289-301]

Post-exertionele malaise (PEM) wordt door vele CVS-patiënten ervaren, zelfs na minimale lichamelijke inspanning. Niettegenstaande wijdverbreide meldingen door patiënten, blijft dit symptoom een bron van enige controverse. De ervaringen van CVS-patiënten na inspanning zijn noch adequaat gedocumenteerd noch voldoende begrepen. De basis voor vermoeidheid bij CVS is ook het onderwerp van discussie; psychiatrische, persoonlijkheid-, psychosociale en pathofysiologische etiologieën werden allemaal voorgesteld. Een gerapporteerde inconsistentie tussen ervaren kracht-inspanning en energie-verbruik bij mensen met CVS heeft er toe geleid dat sommige researchers suggereren dat de vermoeidheid bij CVS slechts een artefact van verstoorde inspanning-percepties is, terwijl andere onderzoekers argumenteren voor een auto-immune pathogenese van CVS. Een alternatieve hypothese suggereert een combinatie van energie-tekorten met een metabole basis, centraal gemedieerde percepties van verhoogde inspanning en verminderde inspanning-tolerantie ten gevolge ontregeling van het stress-systeem, als oorsprong voor funktionele verslechtering en symptomatologie bij CVS. Het doel van deze studie was het verder exploreren van de effekten van fysieke inspanning op CVS-symptomen vanuit een ervaring-perspektief. Dit werd totstandgebracht via maximale inspanning testen als fysieke stressor, om de post-exertionele effekten tussen CVS-patiënten en controle-individuen te kunnen vergelijken.

De stress van een inspanning-test om een verergering van symptomen bij CVS-patiënten te induceren, werd reeds in een aantal studies aangewend. Dit paradigma wordt gebruikt omdat de ziekte-toestand van patiënten met CVS de neiging heeft om dramatisch te fluctueren. Het onderzoeken van patiënten in een verslechterde toestand laat meer homogeniteit en meer betekenisvolle vergelijkingen toe. Gezien de unieke immunologische respons en de differentieel tot expressie komende genen [Whistler T, Jones JF, Unger ER, Vernon SD. Exercise-responsive genes measured in peripheral blood of women with Chronic Fatigue Syndrome and matched control subjects. BMC Physiol 2005;5:5-14; zie: ‘Inspanning-responsieve genen bij CVS] in respons op fysieke stress die werd gevonden in sommige CVS-subsets, zou een gedetailleerde karakterisering van individuele manifestaties van een waaier aan symptomen voor en na een maximale inspanning, en daaropvolgende stratificatie volgens gemeenschappelijkheden in symptoom-profiel een groot voordeel kunnen bieden voor toekomstig onderzoek door te controleren voor patient-heterogeniteit.

Een diepgaand onderzoek van PEM heeft het potentieel een krachtig instrument te zijn bij het onthullen van CVS-symptomatologie op zijn sterkst. Deze studie heeft tot doel de post-exertionele effekten bij vrouwen met CVS te karakteriseren vergeleken met gezonde gematchte sedentaire controles via het nakijken van potentiële correlaties bij symptomatisch verschillende en gelijkaardige patiënten, om mogelijke sub-klassificaties te bepalen voor gebruik bij toekomstige research.

Materialen en Methodes

De groepen omvatten 23 vrouwen met een bevestigde en strikte diagnose van CVS volgens de criteria vastgesteld door Fukuda et al. en 25 gezonde vrouwelijke controles, allen tussen 20 en 50 jaar oud. Alle deelneemsters werden gerecruteerd via een medische praktijk gespecialiseerd in de behandeling van vermoeidheid-ziekten. De onderzoekers sloten patiënten uit met medische aandoeningen die zouden kunnen interfereren met hun vermogen de graduele inspanning test uit te voeren. Bijkomend werden individuen uitgesloten op basis van het oordeel van de eerste onderzoeker betreffende de aanwezigheid van prominente psychologische of medische aandoeningen die de waarschijnlijkheid om de studie te beëindigen sterk zouden kunnen afremmen. Controles waren vereist te voldoen aan de criteria van de ‘American College of Sport Medicine’ betreffende een sedentaire levensstijl, t.t.z.: niet deelnemen aan een regelmatig oefen-programma en geen 30 minuten of meer matige lichamelijke aktiviteit op de meeste dagen van de week. […] De individuen werden ook gevraagd significante inspanning of oefening te vermijden ten minste 24 uur voor de test.

[…] De test-duur varieerde tussen 5 en 15 minuten […] Tot 7 dagen onmiddellijk na de inspanning-test, gaf elke patient dagelijks geschreven antwoorden op open vragen, peilend naar hoe ze zich voelden direct na de inspanning-test, hoe ze zich voelden de volgende dag en hoe lang het duurde voor ze van de test waren hersteld. Ze beantwoordden ook een vraag die was bedacht om hen een kans te geven symptomen te beschrijven die ze zouden hebben kunnen ervaren ten gevolge de test. Ten slotte voltooiden de individuen een meting van zelf-ervaren algemene gezondheid-toestand d.m.v. de ‘Short Form-36’ (SF-36). De SF-36 is een makkelijk beschikbaar instrument dat uitgebreid werd gevalideerd bij populaties met medische aandoeningen. Het is bedoeld om de volgende dimensies van gezondheid-gerelateerde levenskwaliteit te bepalen: algemene gezondheid, fysiek funktioneren, sociaal funktioneren, mentale gezondheid, lichamelijke pijn en vitaliteit. […]

Patient-responsen werden geanalyseerd m.b.v. kwalitatieve én kwantitatieve methodes. Antwoorden op de open vragen werden gecategoriseerd en geteld om de incidentie van post-exertionele symptomen te tonen en aanwezige groep-verschillen te onthullen. […]

Resultaten

Er waren geen statistische verschillen qua leeftijd, lengte of gewicht tussen de CVS-groep en de controle-groep. […]

Vragen betreffende herstel

De tijd tot herstel van de inspanning-test was aanzienlijk verschillend tussen de twee groepen. Binnen 24 uur na de test gaf geen enkele van de CVS-patiënten volledig herstel aan, in tegenstelling tot 20 controles (87%). Na 2 dagen meldden alle controle-individuen volledige recovery, terwijl slechts 1 CVS-patient (4%) zich op dat moment hersteld voelde. Het opmerken waard: hoewel de ganse controle-groep herstelde binnen 2 dagen, rapporteerden 15 CVS-patiënten (60%) dat het ≥5 dagen duurde vooraleer ze volledig waren hersteld. Voor sommigen van hen voelde het dat ze zelfs na een volledige week niet volledig waren hersteld: “Ik voelde me het slechtst 2 dagen na de test. Een volle week na de test ben ik nog aan het herstellen.” In tegenstelling met de ervaring van de CVS-groep: van de 20 controles die volledig herstel binnen 24 uur aangaven, rapporteerden er 17 zelfs dat ze een verhoogd gevoel van welzijn voelden in vergelijking met vóór de test; wat ze direct toeschreven aan oefen-effekt na de test: “Een paar uur later, waren mijn benen nog moe maar ik voelde me uitstekend! Vol energie en klaar om er tegenaan te gaan.” “[Ik voelde me] fantastisch, normaal – klaar om nog wat meer inspanning te leveren.” Op geen enkel moment tijdens de 7 dagen na inspanning meldde ook maar één CVS-individu een vergelijkbaar voordeel van de inspanning te ondervinden.

Langdurige nadelige reakties op de inspanning waren courant bij de CVS-patiënten en grotendeels afwezig bij de controle-groep. […] Onmiddellijk na de test rapporteerden 19 CVS-patiënten (76%) vermoeidheid-symptomen, en slechts 11 van de controles (48%): “Ik voelde me lichamelijk moe.” De volgende dag meldden 17 CVS-patiënten (68%) dat ze nog steeds nadelige gevolgen voelden van de inspanning, in tegenstelling tot slechts 1 controle (4%): “Ik was zeer moe de volgende dag. Ik had het zeer moeilijk om nog maar uit bed te komen.” “[Ik voelde me] futloos, moest me neerleggen.” Ook rapporteerden 17 patiënten (68%) onmiddellijk na de test duizeligheid (“mijn hoofd tolde”) of “licht-hoofdigheid”, in tegenstelling tot slechts 5 (22%) uit de controle-groep: “Ik was zo draaierig en uitgeput dat het voelde alsof ik mezelf niet staande kon houden. Ik was erg misselijk en zag sterretjes.” CVS-patiënten én controles vertoonden een snel herstel van dez symptomen en bij slechts 6 CVS-individuen hield dit langer dan de eerste dag aan. Geen enkele van de controles ervaarde duizeligheid na de dag van de test.

Gelijkaardige vershillen tussen de groepen werden gezien de volgende dag betreffende pijn-symptomen: “irritatie” of “pijnen”. 15 CVS-patiënten (60%) rapporteerden dergelijke problemen, in tegenstelling tot slechts 6 controles (26%): “Het voelde alsof ik door een vrachtwagen was aangereden.”, “[Ik was] zeer zwak en pijn-gevoelig… De pijn was erg genoeg om me uit mijn slaap te houden.”, “[Ik had] pijnlijke spieren en gewrichten.”. De incidentie van pijn en gevoeligheid was hoger bij CVS maar het echte onderscheid is kennelijk de tijdsduur waarbij dit ongemak werd ervaren. Onmiddellijk na inspanning wezen 7 patiënten en 6 controles op pijn en onbehagen. Hoewel dit symptoom volledig verdween binnen 48 uur bij de controle-individuen, rapporteede een groter aantal patiënten in de CVS-groep een verhoging van hun pijn en ongemak: 7 patiënten op dag 1 en tot 14 op dag 2, en 15 patiënten ervaarden pijn en onbehagen tot zelfs op de dag 7 na inspanning.

De twee groepen verschilden ook wat betreft het ervaren van lichamelijke zwakte of instabiliteit onmiddellijk na de test. Dit werd gemeld door 16 patiënten (64%), in tegenstelling tot 5 controles (22%). De zwakte hield aan tot de volgende dag bij 10 patiënten (40%) maar bij slechts 1 controle (4%). Duidelijke verschillen tussen de groepen kunnen echter worden gezien qua ernst van de zwakte wanneer we de rapporteringen analyseren. De enige melding van zwakte door een controle stelde: “[Ik had] vermoeide benen als ik de trap opliep – anders OK.” In tegenstelling daarmee verklaarden CVS-patiënten: “Niet in staat te wandelen zonder hulp.” “[Ik] viel door spier-zwakte.” “[Ik voelde me] zeer zwak; het was moeilijk om rechtop te staan.”.

Een ander interessant verschil tussen de groepen was de melding van symptomen van cognitieve dysfunktie, bv. “hersen-mist” of “moeilijkheden bij het concentreren”. Problemen van deze aard werden niet gemeld door de controle-individuen, terwijl 12 patiënten (48%) deze problemen ervaarden: “Converseren was moeilijk.”, “Kan niet goed nadenken.”, “Mijn geest was niet fris.”, “Moeilijkheden met concentreren en geheugen.”. Gelijkaardig met de CVS-ervaring van pijn en ongemak, leek dit symptoom zich met verloop van tijd te ontwikkelen; slechts 7 patiënten rapporteerden onmiddellijke cognitieve problemen en 12 meldden problemen op dag 7. Bij de meldingen aangaande cognitieve dysfunktie opperden meerdere patiënten specifiek dat ze zich “emotioneel van streek” voelden en beschreven problemen qua neerslachtigheid, prikkelbaarheid en gebrek aan emotionele controle.

SF-36

Er werd een stapsgewijze analyse uitgevoerd om te bepalen of scores van de acht SF-36 sub-schalen konden differentiëren tussen CVS-patiënten en controles. […] Het gemiddelde voor CVS-patiënten van -4,212 suggereert dat, vergeleken met gezonde maar sedentaire controles (gemiddelde 4,412), ze minder vitaliteit en meer huis- en werk-gerelateerde stoornissen hadden. […]

Bespreking

De resultaten van deze studie suggereren dat voor een meerderheid van de CVS-patiënten, PEM een reëel en invaliderend symptoom-complex vertegenwoordigt i.p.v. de irrationele angsten die elders werden gehypothiseerd. Met 60% van de patiënten die >5 dagen nodig hebben om te herstellen van één enkele lichamelijke inspanning, is er sterk bewijs voor het argument dat CVS-patiënten abnormale, maar variabele, responsen op inspanning vertonen. Verscheidene gerapporteerde effekten waren inconsistent met wat normaal zou kunnen worden verwacht na inspanning tot uitputting van sedentaire en gedeconditioneerde vrouwen. Dit loopt parallel met andere autobiografische verslagen die verergering van symptomen na lichamelijke aktiviteit bij CFS-patiënten rapporteren. [Anderson J, Ferrans C. The quality of life of persons with Chronic Fatigue Syndrome. J Nerv Ment Dis 1997;185:359-367 /// Griffiths P. Valley of shadows: Journal entries. In: Munson P, ed. Stricken: Voices for the hidden epidemic of Chronic Fatigue Syndrome. New York: Haworth Press, 2000, 53-60 /// MacKenzie M, Dechene L, Friedberg F, Fontanetta R. Coping-reports for patients with long-term CFS. J CFS 1995;1:59-67] Oefen-programmas zullen CVS-patiënten enkel ten goede komen als ze kunnen worden geïmplementeerd zonder schadelijke effekten op de ziekte-pathofysiologie. De meerderheid van de patiënten in deze studie ervaarden een brede waaier aan symptomen, wat mogelijks op uitéénlopende pathologie wijst. Het is interessant te noteren dat ondanks patient-heterogeniteit, die dikwijls een vloek blijkt voor CVS-research, talrijke symptomen die werden gemeld in deze studie gedeeld werden door verscheidene deelneemsters. Hoewel de research-literatuur dubbelzinnig is, zijn er belangrijke gegevens die metabole anomalieën of autonome dysfunktie als bron voor verminderd funktioneel vermogen bij sommige CVS-patiënten impliceren. [bv. Fulle S, Mecocci P, Fano G et al. Specific oxidative alterations in vastus lateralis muscle of patients with the diagnosis of Chronic Fatigue Syndrome. Free Radical Biol Med 2000;29:1252-1259 /// Lane RJ, Barrett MC, Taylor DJ, Kemp GJ, Lodi R. Heterogeneity in Chronic Fatigue Syndrome: Evidence from magnetic resonance spectroscopy of muscle. Neuromusc Dis 1998; 8:204-209] Eerder gerapporteerde bevindingen in dergelijke studies bleken echter moeilijk te reproduceren, aangezien patiënten-groepen dikwijls werden gekozen enkel en alleen gebaseerd op de uitsluiting-diagnose van CVS en dus mensen omvatten met uitéénlopende symptoom-profielen. Sub-klassificatie volgens symptomatologie is ook problematisch omwille van de aktiviteit-vermijding die CVS-patiënten hanteren die de ernst en frequentie van vele CVS-gerelaterede symptomen kan maskeren. Door gebruik te maken van gedetailleerde symptoom-karakterisering gedurende een significante observatie-periode na een maximale inspanning, zou men moeten komen tot een betere selektie van patiënten volgens gelijkaardige symptoom-profielen. Een dergelijke methodologie zou de reproduceerbaarheid van de talrijke nieuwe bevindingen binnen de CVS-research sterk kunnen vergemakkelijken. Vele van de controverses rond CVS, inclusief de discussie betreffende de aard en oorzaken van PEM, zijn te verklaren door het falen om voldoende na te denken over de mix aan gevallen en het ontoereikend controleren qua episodisch karakter van de ziekte. De resultaten van deze studie mogen dan misschien niet door te trekken zijn naar mannen met CVS, toch suggereert de beperkte research in dit gebied dat demografische, klinische en psychosociale factoren geen onderscheid maken tussen mannelijke en vrouwelijke CVS-patiënten.

De invaliderende effekten van inspanning die door deze patiënten worden ervaren, zijn moeilijk te bevatten als louter psychologische manifestaties; deze bewering wordt ondersteund door analyse van de responsen van de SF-36. Gemeenschappelijk met andere studies, vertoonden de CVS-patiënten in deze studie substantiële funktionele stoornissen over alle schalen van de SF-36. Dit was vooral duidelijk voor de schalen die werden gebruikt om het lichamelijk funktioneren te beoordelen. De scores voor schalen gebruikt om het emotioneel funcktioneren en mentale gezondheid te beoordelen waren minder ongelijk. Als SF-36 scores voor CVS-patiënten worden vergeleken met die van patiënten met depressie, vertonen de CVS-patiënten minder stoornissen qua mentale gezondheid maar veel meer stoornissen gerelateerd met lichamelijke gezondheid-problemen. De implicatie is dat verminderd funktioneren en invaliditeit bij CVS niet kan worden verklaard louter door psychiatrische factoren. Dit is consistent met percepties van patiënten over hun ziekte als zijnde lichamelijk en niet psychosomatisch van oorsprong.

De verschillende reakties op een inspanning tussen CVS-patiënten en controles in deze studie ondersteunen de notie van CVS als een ernstige invaliderende ziekte bestaande uit meerdere symptomen die worden verergerd door aktiviteit, die het lichamelijk funktioneren ernstig beperkt. De symptomen van en de verlengde herstel-periode ervaren door patiënten in deze studie zijn een grote stap op weg naar een verklaring voor aktiviteit-vermijding bij CVS, wat de nood om bijzonder goed na te denken bij het voorschrijven van oefening als therapie voor CVS-patiënten beklemtoont.



Geef een reactie »

Nog geen reacties

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Maak een gratis website of blog op WordPress.com.

%d bloggers op de volgende wijze: