M.E.(cvs)-wetenschap

april 10, 2010

Pijn-inhibitie en post-exertionele malaise bij M.E.(cvs)

Filed under: Inspanning — mewetenschap @ 1:13 pm
Tags: , , , , ,

Nijs en z’n team gebruikten sub-maximale inspanning en “self-paced, fysiologisch beperkte inspanning” om post-exertionele malaise te triggeren… De vraag is of dit laatste overeenkomt met ‘pacing’ zoals die eerder door de experten ter zake werd beschreven. Het antwoord van Ellen Goudsmit was: “Nee, dit is geen ‘pacing’, aangezien het niet vertrouwt op iemand’s symptomen. Het wordt niet door symptomen geleid. Het is gebaseerd op hartslag, enz. Pacing’ is eenvoudiger. Je reageert op waarschuwing-signalen die je vertellen dat je aan ‘t overdrijven bent (iets beetje bij beetje doen om te zorgen dat je dit binnen je beperkingen kan).”. Van ‘zelf-beheer’ door de patient was hier geen sprake. Het heeft dus meer iets weg van GOT, maar daarvan bestaan verscheidene, soms moeilijk te vergelijken versies. Nijs lijkt een beetje in de war. Daarom is een gedetailleerde systematische review van GOT zeer belangrijk.

Conclusies van dergelijke studies (waarbij dit soort fysiologisch beperkte inspanning als ‘pacing’ wordt voorgesteld) zeggen dus eigenlijk niets over het échte ‘pacing’ en betekenen dus zeker niet dat klassieke ‘pacing’ geen waarde zou hebben. Laat het duidelijk zijn dat er wel degelijk een verschil is tussen deze experimentele benadering en ‘pacen’!

Ten slotte willen we er ook nog even op wijzen dat pijn niet de enige bijdrage tot ‘post-exertionele mailaise’ (een fenomeen dat dus wel degelijk bestaat!) is: draaierigheid (problemen autonoom zenuwstelsel), concentratie-stoornissen (cognitieve problemen), enz. zijn ook belangrijke factoren… Er valt dus nog heel wat te onderzoeken!

Journal of Internal Medicine, 3 maart 2010 (pre-print)

Pain-inhibition and post-exertional malaise in Myalgic Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome

Jessica Van Oosterwijcka, Jo Nijsa,b,c, Mira Meeusa,b, Inne Lefevera, Lynn Huybrechtsb, Luc Lambrechtd, Lorna Paule

a Department of Human Physiology, Faculty of Physical Education & Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium

b Division of Musculoskeletal Physiotherapy, Department of Health Care Sciences, Artesis University College Antwerp, Antwerp, Belgium

c Department of Physical Medicine and Physiotherapy, University Hospital Brussels, Brussels, Belgium

d Private practice for internal medicine, Ghent / Aalst, Belgium & CVS Contactgroep, Bruges, Belgium

e Nursing and Health Care, Faculty of Medicine, University of Glasgow, Glasgow, United Kingdom

SAMENVATTING

Doelstellingen: De doeltreffendheid onderzoeken van de pijn-inhiberende systemen bij patiënten met Myalgische Encefalomyelitis / Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) tijdens twee verschillende types inspanning en na te gaan of het (dys)funktioneren van pijn-inhiberende systemen geassocieerd is met vermeerderingen van symptomen na inspanning.

Ontwerp: Een gecontroleerde experimentele studie.

Opzet en individuen: 22 vrouwen met M.E./CVS en 22 gezonde sedentaire controles werden onderzocht op het Departement Humane Fysiologie van de Vrije Universiteit Brussel.

Interventies: Alle individuen voerden een sub-maximale inspanning-test en een zelf-getemporiseerde, fysiologisch beperkte inspanning-test uit op een fiets-ergometer. De inspanning-testen werden ondernomen onder continue cardiorespiratoire monitoring. Vóór en na de inspanningen vulden de individuen vragenlijsten in om hun gezondheidstoestand vast te stellen en ze ondergingen metingen van druk-pijn drempels. Gedurende de studie werden de aktiviteit-niveaus van de individuen bepaald d.m.v. accelerometrie [Methode om beweging te meten door het analyseren van gegevens van een sensor die een versnelling waarneemt. Aktigrafie, daarentegen, is een eenvoudiger methode en maakt gebruik van elektro-mechanische sensoren voor continue registratie.].

Resultaten: Bij patiënten met M.E./CVS bleken de pijn-drempels gedaald na beide types inspanning, terwijl ze daalden bij gezonde individuen. Dit ging gepaard met een verslechtering van het M.E./CVS symptoom-complex na inspanning. Gedaalde druk-drempels tijdens sub-maximale inspanning waren geassocieerd met post-exertionele vermoeidheid in de M.E./CVS-groep.

Besluiten: Deze observaties duiden op de aanwezigheid van abnormale centrale pijn-verwerking tijdens inspanning bij patiënten met M.E./CVS en tonen aan dat sub-maximale inspanning én zelf-getemporiseerde, fysiologisch beperkte inspanning post-exertionele malaise triggeren bij deze patiënten. Verder onderzoek is nodig om specifieke manieren en intensiteit te identificeren van inspanning die kan worden uitgevoerd door mensen met M.E./CVS zonder de symptomen te vergeren.

INLEIDING

Patienten met Myalgische Encefalomyelitis / Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) […] vertonen ernstige verergering van symptomen en pijn na lichamelijke inspanning [Whiteside A, Hansen S, Chaudhuri A. Exercise lowers pain-threshold in Chronic Fatigue Syndrome. Pain (2004) 109: 497-499]. Deze post-exertionele malaise is aanwezig bij 95% van M.E./CVS-patiënten en is één van de beste voorspellers van de differentiële diagnose van M.E./CVS en majeure depressie. De ernstige verergering van symptomen na inspanning bij M.E./CVS-patiënten is niet aanwezig bij andere aandoeningen waarvan vermoeidheid een overheersend symptoom is, zoals depressie, Reumatoïde Arthritis, Systemische Lupus Erythematosus en Multipele Sclerosz [Ohashi K, Yamamoto Y, Natelson BH. Activity-rhythm degrades after strenuous exercise in Chronic Fatigue Syndrome. Physiol Behav (2002) 77: 39-44].

Waarom ervaren patiënten met M.E./CVS een vermeerdering van symptomen na aktiviteit of inspanning-pieken? Het ziet er naar uit dat de pijn-inhiberende systemen bij deze patiënten niet reageren op inspanning zoals ze dat doen bij gezonde individuen. Onder normale omstandigheden verhogen pijn-drempels tijdens fysieke aktiviteit door de afgifte van endogene opioïden, groei-factoren en andere krachtige pijn-inhiberende mechanismen (‘afdalende inhibitie’) georchestreerd door het centraal zenuwstelsel. Bij patiënten met M.E./CVS wordt echter een daling qua druk-pijn drempels [PPTs, ‘pressure-pain thresholds’] tijdens en na inspanning geobserveerd, suggestief voor een gebrek aan afdalende inhibitie tijdens inspanning. Deze daling qua pijn-drempels zou verantwoordelijk kunnen zijn voor de post-exertionele pijn die wordt ervaren door M.E./CVS-patiënten. […].

Als post-exertionele malaise wordt veroorzaakt door ontoereikende aktivatie van de pijn-inhiberende systemen tijdens inspanning, is verdere research naar de mogelijke bijdragende factoren vereist. Er werd gemeld dat M.E./CVS-patiënten in staat zijn lichte tot matige inspanning (40% van piek zuurstof-capaciteit) uit te voeren zonder hun symptomen te verergeren. Als de verergering van symptomen na lichamelijke inspanning gerelateerd is met de intensiteit en de duur van betrachte aktiviteiten, zou het waardevol zijn verschillende types inspanning te onderzoeken.

Er werd gesuggereerd dat testen met sub-maximale inspanning een geschikt middel zijn om het fysiek funktioneren bij in M.E./CVS-individuen na te gaan. Er werd aangetoond dat anaërobe maar niet aërobe inspanning symptomen bij mensen met M.E./CVS kan vermeerderen [o.a. Jammes Y, Steinberg JG, Mambrini O, Brégeon F, Delliaux S. Chronic Fatigue Syndrome: assessment of increased oxidative stress and altered muscle-excitability in response to incremental exercise. J Intern Med (2005) 257: 299-310; zie: ‘Oxidatieve stress]. Aan de andere kant: energie beheer-strategieën, zoals ‘ pacing’ zelf-beheer technieken omvatten het constant monitoren en manipuleren van inspanning/aktiviteit qua intensiteit, duur en rust-perioden ten einde mogelijke over-inspanning en verslechtering van de symptomen te vermijden, en zouden daarom aangewezen kunnen zijn [Shepherd C. Pacing and Exercise in Chronic Fatigue Syndrome. Physiotherapy (2001) 87: 395-396].

In deze studie onderzochten we de werkzaamheid van de pijn-inhiberende systemen tijdens twee verschillende types inspanning (sub-maximale en ‘self-paced’, fysiologisch beperkte) en gingen we na of dit verband houdt met de toename van symptomen na inspanning bij M.E./CVS-patiënten.

METHODES

Individuen

Patiënten met M.E./CVS waren voor deelname aan de studie doorverwezen vanuit een privé-praktijk voor intere geneeskunde. Om te kunnen deelnemen aan de studie moesten de indviduen voldoen aan de criteria voor M.E./CVS van het ‘Centre for Disease Control and Prevention’ […]. Alle patiënten kregen de diagnose van dezelfde specialist interne geneeskunde. Pijn wordt beschouwd als een belangrijk aspekt van post-exertionele malaise. Daarom moesten de patiënten naast het lijden aan M.E./CVS, ook chronische uitgebreide pijn vertonen. Er werd de patiënten gevraagd bij de eerste visite een gezond, sedentair familielid, vriend of kennis mee te brengen voor de controle-groep. Sedentair zijn werd gedefinieerd als het hebben van een zittend beroep en het uitoefenen van maximum 1 h sport per week. […]. De studie focuste op nderlangstalige vrouwen (18 tot 65 jaar). […]. De controle-groep bestond uit evenveel (22) gezonde vrouwen gematcht voor leeftijd en BMI.

Procedure

[…] De deelnemers kregen een accelerometer voor het monitoren van aktiviteit (Actical Mini Mitter). Ze werden gevraagd deze continu te dragen tijdens de studie. Daarnaast werd de deelnemers verteld geen pijnstillers te nemen minimum 7 dagen vóór tot het eerste experiment.

[…] De volgende vragenlijsten werden gebruikt voor het bepalen van de gezondheid-toestand: de ‘CFS Symptom List’, de ‘Medical Outcomes Study 36-item short form health survey’ (SF-36) en de ‘Checklist Individual Strength’ (CIS). […]. PPTs werden gemeten door iemand die de gezondheid-status van de deelnemers niet kende. […]

[…] 1 week na experiment 1 kwamen de deelnemers terug voor experiment 2. […]

Inspanning-testen

[…] De patiënten werden onderricht te fietsen met een pedaal-slag van 60-70 omwentelingen per minuut. De hartslag werd tijdens de inspanning-test op het einde van elke minuut ogenomen d.m.v. een hartslag telemetrie-band […]. Lactaat-concentraties werden elke 2 minuten gemeten om de anaërobe drempel tijdens inspanning te bepalen […].

Experiment 1: sub-maximale inspanning

Het sub-maximale inspanning protocol bestond uit een sub-maximale fiets-test [‘aerobic power index test’; graduele toename van het vermogen tot een voorafbepaalde hartslag (HR), gebaseerd op 75% van de individuele leeftijd-voorspelde, is bereikt], waarvan werd aangetoond dat deze betrouwbare gegevens oplevert bij sedentairen en M.E./CVS-patiënten […]. Bij mensen met M.E./CVS blijken de gegenereerde data van de sub-maximale inspanning bij de ‘aerobic power index’ sterk te correleren met die van piek-inspanning. Volgens de beschrijving van de ‘aerobic power index’, werd de belasting verhoogd met 25 W per minuut en het sub-maximaal niveau werd gedefinieerd als 75% van de door leeftijd voorspelde doel-hartslag. Als individuen niet in staat bleken hun individuele doel-hartslag te bereiken, werd de arbeid (W) bereikt tijdens laatste volledige minuut inspanning opgenomen als zijn de finale kracht-ontwikkeling.

Experiment 2: ‘self-paced and physiologically limited exercise’

De zelf-getemporiseerde, fysiologisch beperkte fiets-test werd door alle individuen uitgevoerd met drie ‘veiligheid-breaks’ of inspanning-begrenzingen. Ten eerste: de hartslag mocht niet stijgen boven 80% van de hartslag overéénkomend met de anaërobe drempel [‘anaerobic threshold, AT; het punt (wanneer de belasting zo zwaar is dat het lichaam niet meer in staat is de hoeveelheid gevraagde energie te leveren door verbranding van vetten of suikers) waarop wordt overgeschakeld van de verbranding van suikers (aëroob, d.m.v. zuurstof) naar anaërobe (zonder zuurstof) omzetting naar lactaat] tijdens de sub-maximale inspanning test. Als de anaërobe drempel niet werd bereikt tijdens de sub-maximale inspanning, werd 80% van de hoogst bereikte hartslag gebruikt. In gevallen waar de hartslag de boven-grens (80% van de hartslag overéénkomend met de anaërobe drempel) oversteeg tijdens de getemporiseerde inspanning test, werd de belasting verlaagd en indien nodig werd de individuen voorgeschreven hun fiets-frequentie te reduceren. Ten tweede: de belasting werd onder 80% van deze corresponderend met de anaërobe drempel gehouden. Hartslag en belasting-grenzen werden zo gekozen om aërobe inspanning in stand te houden, ver onder de anaërobe drempel. Ten derde: de duur van de inspanning werd bepaald door de patiënten te vragen zichzelf te ‘pacen’ door te schatten hoe lang ze in staat zouden de inspanning aan te houden zonder hun symptomen te verergeren. De door de deelnemers geschatte aktiviteit-duur werd gereduceerd om rekening te houden met de typische overschattingen. Om zeker te zijn dat de deelnemers hun energie-beperkingen niet overschreden, werd 75% van de geschatte tijd gebruikt als de patiënten meldden dat ze een ‘goede’ dag hadden en 50% werd gebruikt als ze aangaven een ‘slechte’ dag te hebben. Voor de controles werd de geschatte duur steeds met 25% verminderd. Alle individuen voerden dus één fiets-inspanning uit onder alle drie de veiligheid-begrenzingen.

Zelf-gerapporteerde metingen

De ‘CFS Symptom List’ bepaalt symptoom-ernst bij M.E./CVS-patiënten. […]

De ‘SF-36’ bepaalt de funktionele status en het welzijn […].

De ‘CIS’ kwantificeert de subjectieve vermoeidheid en aanverwante gedrag-aspekten […].

Pijn-druk drempels

Algometrie [pijn-meting m.b.v. een algometer, een instrument voor het bepalen van de gevoeligheid voor pijn veroorzaakt door druk] is een betrouwbare en deugdelijke meting voor PPTs. PPTs werden bilateraal gemeten met een analoge Fisher algometer in de huidplooi tussen duim en wijsvinger, op het the bovenste derde-deel van de kuit en 5 cm zijdelings van de L3-wervel. […] het gemiddelde van de laatste twee waarden van drie opéénvolgende metingen (10 s tussen elke meting).

Monitoren van ‘real-time’ aktiviteit gedurende de studie

[…]

Statistische analyse

[…]

RESULTATEN

[…] Geen significante verschillen qua leeftijd of BMI tussen de patiënten- en de controle-groepen. Bij baseline gebruikten 12 patiënten pijnstillers en 10 patiënten antidepressiva. In de controle-groep nam één individu een antidepressivum.

Dagelijkse niveaus van fysieke aktiviteit

De individuen werd gevraagd de accelerometer te dragen van het eerste bezoek tot experiment 1. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de M.E./CVS- en de controle-groepen qua dagelijkse niveaus van lichamelijke aktiviteit bij baseline (6 dagen vóór experiment 1). […]

Om mogelijke invloeden van het niveau aan dagelijks aktiviteit op test-prestaties tijdens experiment 2 en als een potentiële factor bij symptoom-schommelingen te controleren, werd de individuen gevraagd de accelerometer ook continu te dragen tussen experiment 1 en experiment 2. […] Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de M.E./CVS-groep en de gezonde, sedentaire controles met betrekking tot dagelijkse fysieke aktiviteit of dag-na-dag schommelingen qua aktiviteit-patroon.

Inspanning-respons, inspanning-capaciteit en inspanning-geïnduceerde pijn-inhibitie: vergelijking tussen patiënten en controles

Sub-maximal exercise stress test

Voor de controle-groep: baseline (in rust) gemiddelde hartslag 79 ± 12 bpm en gemiddeld lactaat 1,12 ± 0,47 mmol/l. Voor de M.E./CVS-groep: in rust, gemiddelde hartslag 81 ± 10 bpm en gemiddeld lactaat 0,90 ± 0,24 mmol/l. De M.E./CVS-patiënten fietsten 3,9 ± 1,3 min (controles 4,2 ± 1,2 min) aan een maximum belasting van 109 ± 29 W (controles 118 ± 30 W). Op het einde van de inspanning-test was het lactaat 2,96 ± 1,46 mmol/l (controles 2,60 ± 1,09 mmol/l). Er werden geen significante verschillen gevonden qua hartslag, lactaat, arbeid of fiets-tijd tussen de M.E./CVS- en de controle-groepen. De piek ‘respiratory exchange ratio’ (RER) [verhouding tussen het volume afgegeven CO2 en het volume opgenomen O2 = ca. 0,8 bij rust; deze kan groter dan 1 worden bij intense inspanning] tijdens sub-maximale inspanning was echter significant hoger voor de M.E./CVS-groep (gemiddeld 1,25 ± 0,98) vergeleken met de sedentaire controles (gemiddeld 0,92 ± 0,11). […]

Bij baseline vertoonden de M.E./CVS-patiënten verlaagde PPTs gemeten bij L3 (indicatief voor hyperalgesie van de lage rug. Na de inspanning-test werd een significant verschil qua pijn-drempels gevonden tussen de M.E./CVS- en de controle-groepen. De PPTs gemeten op de rug en de kuit verhoogden voor de controle-groep terwijl ze verlaagden [méér pijn] voor de patiënten-groep. PPTs gemeten aan de huidplooi tussen duim en wijsvinger vertoonden hetzelfde maar dit verschil was niet significant.

Er was een significant verschil tussen patiënten en controles wat betreft de verandering over tijd (baseline, na inspanning, 24 h na inspanning) voor ‘fysiek funktioneren’ van de SF-36 score. Controle-individuen vertoonden stabiele scores maar M.E./CVS-patiënten vertoonden een daling van scores met verloop van tijd, wat wijst op post-exertionele malaise in de patiënten-groep. M.E./CVS-patiënten vertoonden een verergering van symptomen baseline/na inspanning […], terwijl dit voor de omgekeerd was. Het verschil tussen de twee groepen was significant. De CIS toonde geen significante verschillen tussen de twee groepen. […]

‘Self-paced’ en fysiologisch beperkte inspanning

[…] Er konden geen significante verschillen qua ademhaling-variabelen worden vastgesteld tussen de twee test-groepen.

De controle-groep had een gemiddelde hartslag van 79 ± 12 bpm en gemiddeld lactaat van 1,27 ± 0,36 mmol/l in rust. Bij de M.E./CVS-groep was de gemiddelde hartslag 79 ± 9 bpm en gemiddeld lactaat 1,07 ± 0,35 mmol/l in rust. Voor de M.E./CVS-patiënten was de gemiddelde belasting tijdens inspanning 46 ± 10 W en de lactaat-waarde op het einde van de inspanning-test bereikte 1,91 ± 0,82 mmol/l. De controle-individuen haalden een gemiddelde belasting van 46 ± 17 W tijdens de inspanning-test en een lactaat-gehalte van 1,65 ± 0,66 mmol/l. De ge’pace’te tijd van de patiënten (5,0 ± 2,4 min) was korter dan voor de controles (9,3 ± 5,2 min) […]. Zes patiënten met M.E./CVS stopten met fietsen vóór de zelf-voorspelde fiets-tijd werd bereikt. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen wat betreft hartslag, belasting of lactaat.

In de controle-groep verhoogden PPTs in respons op de inspanning-test. In de patiënten-groep steeg enkel de PPT gemeten aan de lage rug terwijl de drempel aan de kuit en de huidplooi daalden. De verschillen tussen de patiënten- en controle-groepen bleken significant voor alle PPT-metingen […].

[…] De CIS is een vragenlijst die subjectieve vermoeidheid en verwant gedrag kwantificeert. Hoge scores zijn geassocieerd met hogere vermoeidheid. Het vergelijken van de CIS-score vóór en na inspanning tussen de groepen toonde een significant verschil in the subschalen vermoeidheid, verminderde motivatie en gereduceerde aktiviteit. In de patiënten-groep stegen de scores van deze subschalen na de inspanning-test terwijl die van de controle-groep lichtjes daalden. Veranderingen met verloop van tijd in de SF-36 subschaal ‘lichamelijk funktioneren’ en de totale ‘CFS Symptom List’ score waren verschillend tussen de twee groepen. Terwijl de scores van de controle-groep verbeterden na inspanning in vergelijking met basale scores, gingen die van de M.E./CVS-patiënten achteruit. Dit geeft aan dat de tweede inspanning (t.t.z. de ‘paced’ inspanning-test met toepassing van drie veiligheden) de symptomen in deze groep vrouwen met M.E./CVS verhoogde. [Dit zegt dus echter niets over de ‘klassieke pacing’.]

Inspanning-respons, inspanning-capaciteit en inspanning-geïnduceerde pijn-inhibitie: vergelijking tussen de twee inspanning-protocollen

Zoals verwacht waren er geen significante verschillen tussen de twee inspanning-testen wat betreft hartslag en lactaat in rust. […] controle-individuen hadden een lagere piek-ventilatie (VE) en piek zuurstof-opname (VO2) tijdens de inspanning met ‘beveiligingen’ (piek VE=24,4 ± 4,9 l/min; piek VO2=17,1 ± 3,1 ml/min/kg) vergeleken met de sub-maximale inspanning test (piek VE=30,5 ± 8,9 l/min; piek VO2=27,6 ± 24,7 ml/min/kg). Hetzelfde verschil werd vastgesteld bij de M.E./CVS-patiënten. Tijdens sub-maximale inspanning en tijdens inspanning met ‘beveiliging’ hadden M.E./CVS-patiënten een piek VE van 36,1 ± 13 en 25,5 ± 5,7 l/min, en een piek VO2 van 24,1 ± 13,9 en 17,9 ± 11,2 ml/min/kg, respectievelijk. Er was ook significant lagere piek RER tijdens de inspanning met ‘beveiligingen’ (RER=1,77 ± 0,4) vergeleken met de sub-maximal inspanning-test (RER=1,25 ± 0,89) bij de patiënten. Hoewel de inspanning-duur langer was tijdens experiment 2, was de intensiteit van de inspanning lager vergeleken met experiment 1. Deelnemers fietsten langer tijdens de inspanning met ‘beveiligingen’ maar de lactaat-waarden waren significant lager dan tijdens de sub-maximale inspanning test. Al deze resultaten ondersteunen onze aanvankelijke intentie om twee verschillende inspanningen door dezelfde groep individuen te bestuderen.

Er werden geen significante verschillen gevonden qua PPTs na inspanning tussen de twee types inspanning in de M.E./CVS-groep. Hoewel significante verschillen gevonden werden qua voorkomen van symptomen en kwaliteit van het leven tussen de M.E./CVS- en controle-groepen, waren er geen verschillen tussen de twee inspanning-testen in de M.E./CVS-groep. […].

Verband tussen inspanning-geïnduceerde pijn-inhibitie en post-exertionele malaise

Sub-maximale inspanning test

We onderzochten het verband tussen veranderingen qua PPTs en veranderingen qua voorkomen van symptomen na inspanning. Een daling van de PPTs gemeten bij L3 na inspanning correleerde met een toename qua vermoeidheid na inspanning in de M.E./CVS-groep (‘CFS Symptom List’). Er werd geen verband gevonden in de controle-groep.

‘Self-paced and physiologically limited exercise’

Er konden geen verbanden tussen veranderingen qua PPTs en veranderingen qua voorkomen van symptomen worden vastgesteld na inspanning.

BESPREKING

De resultaten van deze studie suggereren een verstoring van pijn-inhibitie tijdens een sub-maximale inspanning-test en een zelf-getemporiseerde, fysiologisch beperkte inspanning bij patiënten met M.E./CVS, resulterend in post-exertionale malaise. Tijdens sub-maximale inspanning vertoonden controle-individuen verhoogde PPTs terwijl PPTs daalden [méér pijn] bij M.E./CVS-patiënten. Ook werden significante verschillen gevonden tussen de controle-individuen en de M.E./CVS-patiënten tijdens de ‘self-paced and physiologically limited’ inspanning. Tijdens deze twee types sub-maximale inspanning reageerden de pijn-inhiberende systemen bij patiënten met M.E./CVS anders dan bij gezonde individuen. Deze resultaten breiden het bewijs van anderen uit, wat er op wijst dat mensen met M.E./CVS een verstoorde pijn-inhibitie tijdens sub-maximale inspanning hebben. […]

Het is mogelijk dat dysfunktie van de pijn-inhibitie mechanismen tijdens inspanning resulteert in gedaalde PPTs, wat M.E./CVS-patiënten meer vatbaar maakt voor toename van symptomen. Dit zou kunnen verklaren waarom de gedaalde PPTs tijdens inspanning gepaard gingen met een verslechtering van het M.E./CVS symptoom-complex en een verminderd vermogen om lichamelijke aktiviteiten na inspanning uit te voeren. Verder waren gedaalde PPT’s tijdens inspanning geassocieerd met post-exertionele vermoeidheid in de M.E./CVS-groep. Daarom ondersteunt dit bewijs het verband tussen een verstoorde pijn-inhibitie tijdens inspanning en de symptoom-toename na inspanning bij M.E./CVS-patiënten. Uitgezonderd voor vermoeidheid werden echter geen andere associaties vastgesteld tussen verstoorde pijn-inhibitie en post-exertionele pijn, of enige andere bekeken symptomen. De term ‘post-exertionele malaise’ wordt gebruikt om de verergering van symptomen na fysieke inspanning te beschrijven. Post-exertionele vermoeidheid is slechts één van vele symptomen opgenomen in de volledige cluster van symptomen van post-exertionele malaise. Hoewel vele van deze symptomen werden gecheckt d.m.v. de ‘CFS Symptom List’ en significant gestegen bleken na inspanning, waren ze niet direct gerelateerd met verstoorde pijn-inhibitie in respons op inspanning.

Het moet worden erkend dat andere mechanismen dan verstoorde pijn-inhibitie in respons op inspanning een rol kunnen spelen in de cluster van pathologische post-exertionele symptomen die worden gezien bij M.E./CVS-patiënten. Een gebrekkige werking van de hypothalamus-hypofyse-bijnier zou pathologische immuun-aktivatie met release van pro-inflammatoire cytokinen en inductie van de zogenaamde ‘ziekte-respons’ kunnen veroorzaken. De symptomen van deze respons (lethargie en malaise, sociale teruggetrokkenheid, griep-achtige symptomen, verlaagde stemming, concentratie-moeilijkheden en veralgemeende hyper-gevoeligheid voor pijn) kenmerken ook de cluster pathologische post-exertionele symptomen bij M.E./CVS-patiënten. In overéénstemming hiermee zijn de bevindingen dat pathologische immuun-aktivatie (bv. complement-aktivatie en verhoogde oxidatieve stress) in respons op inspanning bij patiënten met M.E./CVS [Sorensen B, Streib J, Strand M, Make B, Giclas P, Fleshner M, Jones J. Complement-activation in a model of Chronic Fatigue Syndrome. J Allergy Clin Immunol 2003; 12: 397-403; zie ook ‘Complement-aktivatie na Inspanning bij CVS’ /// Jammes et al. 2005 (zie hierboven)]. […]

[…] De M.E./CVS-patiënten ervaarden niet enkel symptoom-toenames 24 uur na inspanning maar ook verstoorde pijn-inhibitie tijdens inspanning. Aangezien geen significant veranderingen qua aktiviteit-niveaus werden geobserveerd na de sub-maximale inspanning-test, is het onwaarschijnlijk dat de resultaten waren beïnvloed door de dagelijkse lichamelijke aktiviteit tijdens de studie-periode.

In de M.E./CVS-groep waren ademhaling (piek VE en VO2) en metabole (lactaat) variabelen significant lager tijdens de ‘self-paced’ en fysiologisch beperkte inspanning, vergeleken met tijdens de sub-maximale stress test. De M.E./CVS-patiënten fietsten echter langer tijdens de ‘self-paced’ en fysiologisch beperkte inspanning. Daarom ziet het er naar uit dat ‘self-paced’ en fysiologisch beperkte inspanning meer geschikt is voor M.E./CVS-patiënten ondanks het feit dat beide types inspanning een daling qua PPTs veroorzaakten, resulterend in verergering van symptomen.

Het protocol met ‘self-paced’ en fysiologisch beperkte inspanning paste strategieën toe die worden gebruikt om ‘veilige’ inspanning-therapie en zelf-management te implementeren voor mensen met M.E./CVS. [Zie opmerkingen in onze inleiding.] In een eerdere studie pasten Nijs et al. een gelijkaardige maar minder strikte benadering toe om post-exertionele malaise te beperken bij mensen met M.E./CVS. Er werd aangetoond dat het gebruik van inspanning-beperkingen (begrenzen van intensiteit én duur van de inspanning) post-exertionele malaise kan beletten maar een acute toename van symptomen na een stap-oefening bij mensen met M.E./CVS niet kan voorkomen. Voortbouwend op die ervaring, maakten we de inspanning-beperkingen strenger door de intensiteit te verminderen tot 80% van de hartslag corresponderend met de anaërobe drempel van de eerste (sub-maximale) inspanning. Niettemin bleken we niet in staat post-exertionele malaise in deze groep vrouwen met M.E./CVS te verhinderen. [Wellicht was het beheer van de inspanning nog niet flexibel genoeg.] Deze resultaten benadrukken het feit dat men voorzichtig zou moeten zijn bij het evalueren van inspanning bij mensen met M.E./CVS. Er is meer werk vereist om de kwestie van het voorkomen van post-exertionele malaise aan te pakken. Dit zou kunnen worden bewerkstelligd door inspanning-beperkingen te gebruiken om een lagere inspanning-intensiteit te behouden, zoals bij eerdere gerandomiseerde gecontroleerde klinische proeven betreffende inspanning-therapie bij mensen met M.E./CVS (bv. inspanning-intensiteit gebaseerd op de hartslag verkregen in het midden van een sub-maximale inspanning test of de hartslag corresponderend met 40% van het piek zuurstof-verbruik tijdens een maximale inspanning test).

De resultaten moeten worden geïnterpreteerd in het licht van de studie-beperkingen. […] Enkel vrouwen werden bestudeerd. Er moet dus voorzichtig worden omgesprongen bij het extrapoleren van deze resultaten naar de volledige M.E./CVS-populatie en verdere studies bij mannen met M.E./CVS zijn vereist. De baseline PPTs voor experiment 2 zouden kunnen zijn verhoogd door de eerste insapnning-test, suggererend dat 1 week tussen de testen niet genoeg was opdat patiënten zouden herstellen. Aan de andere kant had de studie meerdere sterke punten. De patiënten-groep was voldoende groot en selektief gekozen om een belangrijke en geïnvalideerde subgroep binnen de M.E./CVS-populatie te bestuderen. […] Ook vermeldenswaardig is dat de studie voortbouwt op eerder werk op dit gebied; het sub-maximale inspanning protocol is het enige protocol dat gekend is om betrouwbaar en deugdelijk mensen met M.E./CVS te testen en de ‘self-paced, physiologically limited exercise-protocol’ paste strategieën toe die worden gebruikt om ‘veilige’ inspanning-therapie en zelf-beheer voor mensen met M.E./CVS te implementeren.

Tot besluit: de resultaten van deze studie toonden dat sub-maximale inspanning en zelf ge-pace-te, fysiologisch beperkte inspanning post-exertionale malaise triggeren bij mensen met M.E./CVS. Tijdens beide types inspanning daalden PPTs na inspanning bij M.E./CVS-patiënten, terwijl ze verhoogden bij gezonde individuen. Patiënten ervaarden een verergering van het M.E./CVS symptoom-complex en een vermindering van het vermogen om lichamelijke aktiviteiten na inspanning uit te voeren. Verlaagde PPTs tijdens sub-maximale inspanning waren geassocieerd met post-exertionele vermoeidheid in de M.E./CVS-groep. Deze observaties wijzen op de aanwezigheid van abnormale centrale pijn-verwerking tijdens inspanning bij mensen met M.E./CVS.

Prof. Nijs liet ons het volgende weten en bevestigt hiermee dat deze studie niet de échte ‘pacing’ hanteert: “Ik begrijp de verwarring die er bestaat. Het is tijd voor een internationaal consensus-document over op welke wijze ‘pacing’ moet uitgevoerd worden (of welke versie van ‘pacing’ het best past bij welke patient). Wat wij typisch doen, is patiënten laten inschatten hoeveel ze aan kunnen ZONDER hun klachten te verergeren / provoceren. Bij die inschatting loopt het typisch bij de opstart van ‘pacing’ verkeerd – patiënten voelen ook vaak niet tijdens de inspanning dat ze over hun grenzen gaan want de klachten-provocatie komt achteraf. Eens de patient een tijdje onder begeleiding ‘pacing’ heeft leren toepassen, kunnen de eigen mogelijkheden (en beperkingen) beter worden ingeschat. Door het bovenstaande is de studie waar naar wordt verwezen uitgedraaid op een klachten-provocatie in beide groepen (al doet de ‘pacing’-groep het wel beter). Ik anticipeer dat het stoppen van de inspanning wanneer de klachten ontstaan (volgens de ‘klassieke pacing’) daar iets aan had kunnen veranderen, maar dan nog hadden sommigen doorgegaan en pas acheraf de schade moeten vaststellen. Het ging hier immers om patiënten niet vertrouwd met ‘pacing’; m.a.w. die hun eigen grenzen niet echt kennen en maar blijven doorgaan. Verder ben ik akkoord dat hartslag-meters weinig hulp bieden bij het toepassen van ‘pacing’. Karen Wallman had er goede resultaten mee tijdens haar studie over flexibele GOT maar dat is tijdens training. Wij passen het in het UZ Brussel ook niet toe, tenzij de patient er zelf om vraagt. Hoog tijd dat we die pijn-demping terug kunnen aktiveren bij de patiënten maar dat blijkt niet eenvoudig.”.

Geef een reactie »

Nog geen reacties

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Maak een gratis website of blog op WordPress.com.

%d bloggers op de volgende wijze: