M.E.(cvs)-wetenschap

februari 19, 2015

Evolutie M.E.(cvs) criteria

In een rapport stelt een commissie van het Amerikaanse ‘Institute of Medicine’ (IOM) – een onafhankelijk instituut dat in opdracht van het Amerikaanse ministerie van volksgezondheid uitvoerig onderzoek deed naar M.E.(cvs) – voor om de ziekte een andere naam te geven en nieuwe diagnostische criteria op te stellen. De voorgestelde nieuwe naam luidt: SEID = ‘Systemic Exertion Intolerance Disease’ (systemische inspanning-intolerantie ziekte). Hierbij heeft elke vorm van inspanning een negatieve invloed op de levenskwaliteit en het funktioneren van de lichaamssystemen van de patient. 4 criteria volstaan om te voldoen aan de diagnose SEID. Men zou 3 kern-symptomen moeten vertonen: een ingrijpend verslechterd dagelijks funktioneren gepaard gaand met intense vermoeidheid (die minstens zes maanden aanhoudt), een verergering van de symptomen bij minimale fysieke, cognitieve en/of emotionele inspanningen en niet-verfrissende of -herstellende slaap. Daarbij moeten ook minimaal één van de 2 kenmerken voorkomen: cognitieve problemen en/of orthostatische intolerantie (een verergering van symptomen zodra de patient gaat staan). In het rapport van het IOM wordt duidelijk gesteld dat het niet om een psychische aandoening gaat. (Cognitieve gedrag-therapie en graduele oefen-therapie zijn dan ook NIET dé oplossing.)

De commissie wilde af van de term ‘Chronische Vermoeidheid Syndroom’ (trivialiseert de aandoening en zet mensen/ klinici aan te denken dat patiënten simuleren en dat de symptomen niet echt zijn) maar verwierp ook de term ‘Myalgische Encefalo(myel)itis’ omdat er (nog) onvoldoende bewijs zou zijn voor hersen-inflammatie. Wij denken echter dat deze nieuwe naam niet al te snel ingang zal vinden (Dit voorstel van het IOM vindt weinig steun bij de internationale patiënten-gemeenschap; ook researchers/klinici – vooral deze die de psychosomatische school aanhangen – zullen niet snel geneigd zijn van diagnostische criteria te veranderen.). De commissie beveelt overigens zelf aan de diagnostische criteria voor SEID binnen 5 jaar te herbekijken. Hun advies is ook niet bindend. We zullen dan ook M.E.(cvs) blijven gebruiken en gaan (nog) niet diepgaander in op deze nieuwe naam/criteria.

Prof. Leonard Jason (zelf M.E.(cvs)-patient), professor psychologie aan de DePaul Universiteit in Chicago en een expert aangaande de ziekte, vindt het een strategische fout dat patiënten-groeperingen onvoldoende werden geconsulteerd. Hij deed zelf al veel onderzoek, ook betreffende de verschillende M.E.(cvs)-criteria. De commissie deed geen aanbeveling voor de Canadese of Internationale Consensus Criteria; wellicht omdat Prof. Jason in publicaties stelde dat deze veel korter kunnen zonder aan accuraatheid op te offeren en zonder de psychologische kwesties te benadrukken. Het is wel zo dat zij die voldoen aan de Canadese criteria meer ernstige symptomen en fysieke stoornissen vertonen. Hij merkte ook op dat het belangrijk is dat stoornissen minimum matig ernstig moeten zijn gedurende de helft van de tijd, dit om te verzekeren dat gezonde mensen met mineure symptomen niet verkeerdelijk de klassificatie M.E.(cvs) krijgen. (Are Myalgic Encephalomyelitis and Chronic Fatigue Syndrome different illnesses? A preliminary analysis. Jason LA et al. J Health Psychol. (2014) /// Examining case definition criteria for Chronic Fatigue Syndrome and Myalgic Encephalomyelitis. Jason LA et al. Fatigue (2014) 2: 40-56 /// Contrasting Chronic Fatigue Syndrome versus Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome. Jason LA et al. Fatigue: Biomed Health Behav. (2013) 1: 168-183)

Januari 2015 verscheen een themanummer (Vol. 43, #1) van het tijdschrift ‘Journal of Prevention & Intervention in the Community’ over M.E.-criteria (‘Special Issue: Operationalizing Criteria for M.E., M.E./CFS and CFS Case Definitions’). Het bevat 6 artikels van de groep rond Prof. Leonard Jason (van het ‘Centre for Community Research’ van de DePaul Universiteit in Chicago). Ook de introductie ‘An Overview of Operationalizing Criteria for M.E., M.E./CFS, and CFS Case Definitions’ is door hen geschreven. We geven hier de samenvattingen mee (De volledige artikels zijn enkel tegen betaling beschikbaar.) om aan te geven in welke richting de criteria voor en de diagnose-stelling van M.E.(cvs) zouden kunnen/moeten evolueren.

————————-

Pag. 1-4 (Inleiding)

An Overview of Operationalizing Criteria for M.E., M.E./CFS, and CFS Case Definitions

Leonard A. Jason, Suzanna So, Meredyth Evans, Abigail Brown, Madison Sunnquist, Young Im & Charles Schafer

 

Pag. 5-19

Measuring Substantial Reductions in Activity

Charles Schafer, Meredyth Evans, Leonard A. Jason, Suzanna So & Abigail Brown

Samenvatting

De definities voor Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS), M.E. en CVS omvatten elk een invaliditeit-criterium waarbij substantiële reducties van de aktiviteit vereist zijn om te voldoen aan diagnostische criteria. Er doken moeilijkheden op bij het definiëren en operationaliseren van dit invaliditeit-criterium binnen deze verschillende ziekte-definities. De huidige studie probeerde metingen van vroegere en huidige aktiviteiten in meerdere domeinen – inclusief de SF-36, een objectieve maatstaf voor aktiviteit (bv. aktigrafie [continue registratie van beweging]), een schaal voor zelf-gerapporteerde levenskwaliteit en metingen van de symptoom-ernst – te verbinden. De resultaten van de studie onthulden dat huidige werk-aktiviteiten het hoogste aantal significante associaties hadden met domeinen zoals de SF-36 sub-schalen, aktigrafie en symptoom-scores. Bv. hogere waarden voor zelf-gerapporteerde huidige werk-aktiviteit waren geassocieerd met betere gezondheid. Dit suggereert dat huidige arbeid-gerelateerde aktiviteiten een bruikbaar domein zouden kunnen bieden voor het helpen operationaliseren van ‘substantiële reducties qua aktiviteit’.

 

Pag. 20-31

Problems in Defining Post-Exertional Malaise

Leonard A. Jason, Meredyth Evans, Suzanna So, Jilian Scott & Abigail Brown

Samenvatting

Post-exertionele malaise (PEM) is een belangrijk symptoom van de ziekten Myalgische Encefalomyelitis (M.E.), Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) en Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS). PEM wordt gerapporteerd door veel van deze patiënten en bij meerdere criteria (bv. M.E. en M.E./CVS) is dit symptoom verplicht. In de huidige studie werden 32 deelnemers met de diagnose van CVS onderzocht betreffende hun antwoorden op zelf-gerapporteerde items die werden ontwikkeld om de karakteristieken en patronen van PEM te vatten. De resultaten tonen dat de kleinste verschillen qua formulering voor verscheidene items kunnen beïnvloeden of iemand PEM heeft volgens de momenteel gebruikte zelf-rapportering criteria om CVS vast te stellen. Het beter begrijpen van hoe dit symptoom wordt vastgesteld, zou de diagnostische betrouwbaarheid en validiteit van M.E., M.E./CVS en CVS kunnen helpen verbeteren.

 

Pag. 32-41

Are Stamina and Fatigue Polar Opposites? A Case Study

Suzanna So, Meredyth Evans, Leonard A. Jason & Abigail Brown

Samenvatting

De meeste individuen met Myalgische Encefalomyelitis/ Chronische Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) en Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) geven aan dat ze vermoeidheid en scherpe dalingen qua energie-niveau ervaren, wat hun mogelijkheden om lichamelijke aktiviteiten uit te oefenen sterk bemoeilijkt. Er zijn echter sommige individuen die het opstarten van aktiviteit verminderen om een verergering van symptomen te voorkomen; deze individuen zullen dus een vermindering van de vermoeidheid betrachten. Op die manier zouden degenen met minder vermoeidheid maar verminderde uithouding/stamina onbedoeld kunnen worden uitgesloten voor sommige criteria gebaseerd op de vereiste van vermoeidheid. De huidige studie dient als een verkenning van het verband tussen vermoeidheid en stamina, en de effekten van deze constructies op ziekte-symptomen en hun implicaties voor evaluatie en diagnose.

 

Pag. 42-53

Complications in Operationalizing Lifelong Fatigue as an Exclusionary Criterion

Madison Sunnquist, Leonard A. Jason, Abigail Brown, Meredyth Evans & Andrew Berman

Samenvatting

De definities voor Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) and Chronische Vermoeidheid Syndroom/ Myalgische Encefalomyelitis (M.E.) stipuleren dat het ervaren van levenslange vermoeidheid een exclusie-criterium is. Dit artikel onderzoekt de constructie ‘levenslange vermoeidheid’, en identificeert de validiteit en betrouwbaarheid van het gebruiken van levenslange vermoeidheid als een uitsluitende voorwaarde. De deelnemers aan de huidige studie vulden de ‘DePaul Symptom Questionnaire’ in en de antwoorden werden onderzocht om te bepalen of ze levenslang vermoeidheid hadden ervaren. Dit artikel bespreekt het uitvoerig proces dat nodig was om met vertrouwen te onderscheiden welke deelnemers al dan niet levenslange vermoeidheid hadden. Door gebruik te maken van de meest rigoureuze standaarden, werden maar weinig individuen met levenslange vermoeidheid geklassificeerd. Daarnaast vertoonden degenen met en zonder levenslange vermoeidheid weinig significante verschillen qua symptomen en funktionele gebieden. Dit artikel besluit met een aanbeveling dat levenslange vermoeidheid niet langer dient et worden gebruikt als een uitsluitend criterium voor CVS of M.E./CVS.

 

Pag. 54-61

An Investigation of Symptoms Predating CFS Onset

Meredyth Evans, Morgan Barry, Young Im, Abigail Brown & Leonard A. Jason

Samenvatting

De Fukuda et al. criteria voor Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) specificeert dat een symptoom slechts kan worden opgenomen voor een diagnose als het wordt ervaren te samen met of volgend op de aanvang van vermoeidheid. Om dit te onderzoeken, gaven deelnemers informatie over aanhoudende symptomen (langer dan 6 maanden) en over het feit of deze symptomen voorkwamen vóór, samenvallend met of volgend op de aanvang van hun vermoeidheid. Er werden meer symptomen ervaren na de aanvang van vermoeidheid dan vóór de aanvang van vermoeidheid; een aanzienlijk aantal deelnemers rapporteerde echter aanhoudende symptomen vóór de aanvang van CVS. Bijzonderlijk hooikoorts en astma kwamen waren meer aanwezig vóór de ziekte. Het onderzoeken van symptomen vóór de aanvang van de ziekte zou onderzoekers manieren kunnen bieden om de etiologie van deze ziekte beter te kunnen begrijpen.

 

Pag. 62-77

Chronic Fatigue Syndrome Versus Sudden Onset Myalgic Encephalomyelitis

Leonard A. Jason, Meredyth Evans, Abigail Brown, Madison Sunnquist & Julia L. Newton

Samenvatting

Er werd een herziene definitie voor Myalgische Encefalomyelitis (M.E.) met plotse aanvang ontwikkeld gebaseerd op eerder definities. In een eerdere studie vergeleken Jason, Brown et al. patiënten die werden gerecruteerd gebruikmakend van de 1994 definitie voor Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) in contrast met degenen die voldeden aan de criteria voor de gereviseerde M.E.-criteria. Ze vonden dat deze herziene M.E.-definitie patiënten identificeerde met meer funktionele stoornissen en lichamelijke, mentale en cognitieve problemen dan degenen die voldeden aan de CVS-criteria. De studie door Jason, Brown et al. selekteerde slechts individuen die eerst aan de CVS-criteria voldeden en was gebaseerd op één data-set uit Chicago. De huidige studie repliceerde deze vergelijking met 2 afzonderlijke data-sets met verschillende methodes om de gevallen te bevestigen. De resultaten geven aan dat de M.E.-criteria een groep van patiënten identificeerde met meer funktionele invaliditeit en ernstiger symptomen van post-exertionele malaise.

————————-

Prof. Jason die zelf niet in eerder vermelde commissie zat, liet via Oxford University Press optekenen dat het onbegrip/ de woede van patiënten(-verenigingen) naar het IOM toe begrijpelijk is. Enkele van de IOM panel-leden zijn top-researchers en -klinici wat betreft Myalgische Encefalomyelitis. Het IOM mag dan wel patiënten en wetenschappers hebben geconsulteerd (Jason werd geïnviteerd om voor het IOM te komen spreken over definitie-kwesties) maar het ganse proces betreffende het nemen van belangrijke beslissingen was heimelijk en er was nood aan een transparanter, meer interaktief proces. Belanghebbenden (patiënten, wetenschappers, klinici en beleidsmakers) moeten meer samenwerken en op een transparante manier tot een consensus proberen komen.

februari 6, 2015

Bewijs voor gliale aktivatie in de hersenen bij chronische pijn

Filed under: Neurologie — mewetenschap @ 12:26 pm
Tags: , , , , ,

In ons stuk ‘Neuro-inflammatie bij Myalgische Encefalomyelitis (CVS) – een PET-studie’ maakten we melding over de bevindingen van een Japanse onderzoekgroep over neuro-inflammatie bij in M.E.(cvs)-patiënten. Neuro-inflammatie blijkt uit aktivatie van microglia of astrocyten, en geaktiveerde gliale cellen vertonen een verhoogde expressie van het 18-kDa translocator-proteïne (TSPO; een mitochondriaal proteïne). 11C-(R)-PK11195) is bij PET (de beeldvorming-techniek positron-emissie-tomografie) het ligand voor TSPO.

We gaven op deze paginas al heel wat informatie mee over microglia en hun mogelijke betrokkenheid bij M.E.(cvs). Deze cellen komen tussen bij de immuun-respons in het brein en het ruggemerg. Uit studies bij dieren bleek ook dat over-aktieve microglia een kritiek rol spelen bij chronische pijn. Zo vond een ander Japans team ook dat geaktiveerde microglia betrokken zijn bij de ontwikkeling van abnormale pijn in ratten met continue stress en stelden dat “de pijn die wordt gezien bij CVS & FMS gedeeltelijk kan worden veroorzaakt door een mechanisme waarbij microgliale aktivatie betrokken is”. (A Chronic Fatigue Syndrome model demonstrates mechanical allodynia and muscular hyperalgesia via spinal microglial activation. Glia. (2014) 62: 1407-17).

Het bepalen van de rol van microglia bij chronische pijn bij mensen zonder een autopsie te moeten uitvoeren bleek moeilijk. Nu zijn er molekulen die binden met proteïnen die geassocieerd zijn met upregulering van microglia (en astrocyten – een type gliale cel). TSPO, een microgliale inhibitor, is verhoogd bij verschillende neurologische aandoeningen (bv. M.S.) en wordt verondersteld een weerspiegeling te zijn van de pogingen van de hersenen om microglia in toom te houden. De molekule die de eerste Japanse onderzoekers gebruikten was volgens sommigen niet perfect. Hier wordt 11C-PBR28 als ligand gebruikt – door Amerikaanse researchers (van het ‘Massachusetts General Hospital’) – om microgliale aktivatie in de hersenen te onderzoeken bij een kleine groep mensen met lage-rug pijn.

————————-

Brain. January 2015. [pre-print]

Evidence for brain glial activation in chronic pain patients

Loggia ML1, Chonde DB2, Akeju O3, Arabasz G2, Catana C2, Edwards RR4, Hill E5, Hsu S2, Izquierdo-Garcia D2, Ji RR6, Riley M2, Wasan AD7, Zürcher NR2, Albrecht DS2, Vangel MG2, Rosen BR8, Napadow V9, Hooker JM2

1 (1) MGH/MIT/HMS Athinoula A. Martinos Centre for Biomedical Imaging, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Charlestown, MA 02129, USA; (2) Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02155, USA

2 (1) MGH/MIT/HMS Athinoula A. Martinos Centre for Biomedical Imaging, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Charlestown, MA 02129, USA

3 (3) Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine, MGH/HMS, Boston, MA 02114, USA

4 (2) Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02155, USA; (4) Department of Psychiatry, Brigham and Women’s Hospital, HMS, Boston, MA 02155, USA

5 (5) Tufts University School of Medicine, Boston, MA 02111, USA

6 (2) Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02155, USA; (6) Departments of Anesthesiology and Neurobiology, Duke University Medical Centre, Durham, NC 27705, USA

7 (2) Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02155, USA; (4) Department of Psychiatry, Brigham and Women’s Hospital, HMS, Boston, MA 02155, USA; (7) Departments of Anesthesiology and Psychiatry, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA 15206, USA

8 (1) MGH/MIT/HMS Athinoula A. Martinos Centre for Biomedical Imaging, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Charlestown, MA 02129, USA; (8) Division of Health Sciences and Technology, Harvard-Massachusetts Institute of Technology, Cambridge, MA 02139, USA

9 (1) MGH/MIT/HMS Athinoula A. Martinos Centre for Biomedical Imaging, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Charlestown, MA 02129, USA; (2) Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02155, USA; (9) Department of Biomedical Engineering, Kyung Hee University, Seoul 130-872, Republic of Korea

Samenvatting

Hoewel er substantieel bewijs is dat microglia en astrocyten een sleutel-rol spelen bij het tot stand tot komen en het doen aanhouden van persistente pijn in dier-modellen, blijft de rol van gliale cellen bij pijn-aandoeningen bij mensen onbekend. Hier tonen we, gebruikmakend van nieuwe technologie (geïntegreerde positron-emissie-tomografie – magnetische resonantie beeldvorming – radioligand 11C-PBR28) verhoogde waarden in de hersenen van het translocator-proteïne (TSPO), een merker voor gliale aktivatie, bij patiënten met chronische lage-rug pijn. Gezien het Ala147Thr polymorfisme in het TSPO-gen de binding-affiniteit voor 11C-PBR28 beïnvoedt, werden 9 patient-controle paren geïdentificeerd uit een grotere groep individuen die werden gescreend en gegenotypeerd, en vergeleken in een ontwerp met gematchte paren, waarbij elke patient ‘gepaard’ werd met een controle-individu dat was gematcht voor TSPO-polymorfisme, leeftijd- en geslacht (7 Ala/Ala en 2 Ala/Thr, 5 mannen en 4 vrouwen in elke groep; leeftijd: 29-63 voor de patiënten en 28-65 voor de controles). De gestandardiseerde waarden – genormaliseerd voor de totale hersenen – waren significant hoger bij patiënten dan controles in meerdere hersen-gebieden, inclusief de thalamus en de de vermeende somato-sensorische representaties van de lumbale wervelkolom en de benen. De waarden van TSPO in de thalamus waren negatief gecorreleerd met klinische pijn en waarden van circulerende pro-inflammatoire cytokinen, wat suggereert dat TSPO-expressie pijn-protectieve/anti-inflammatoire effekten uitoefent bij mensen, zoals beschreven in dier-proeven. Gezien de vermeende rol van geaktiveerde glia bij het ontstaan en bestendigen van langdurige pijn, kunnen deze bevindingen klinische implicaties bieden die van dienst kunnen voor toekomstige studies betreffende de pathofysiologie en het management van een waaier aandoeningen met blijvende pijn.

————————-

Hoofd-onderzoeker Marco Loggia rapporteert: “Het aantonen van gliale aktivatie bij chronische pijn suggereert dat deze cellen een therapeutisch doelwit kunnen zijn.”. De microgliale aktivatie bij chronische pijn bleek het meest prominent in de thalamus en somatos-ensorische hersenschors. De Japanse researchers die bovenvermelde PET-studie uitvoerden, vonden bewijs voor neuro-inflammatie bij M.E.(cvs) in dezelfde hersen-gebieden (cingulate cortex, thalamus) en enkele andere (hippocampus, amygdala, midden-brein en pons). Gezien microgliale aktivatie in de thalamus geassocieerd is met verminderde cognitie en verhoogde pijn bij M.E.(cvs), zou inflammatie in dit ‘verbinding-station’ (o.a. regulering van sensorische en motor-signalen naar de hersenschors) een belangrijke rol kunnen spelen bij M.E.(cvs). Er zijn studies die rapporteren over een rol voor de thalamus bij M.E.(cvs) en fibromyalgie.

Uit een pers-bericht van het ‘Massachusetts General Hospital’: “Door het aantonen van verhoogde waarden van een met inflammatie gelinkt proteïne in gebieden die bekend staan als betrokken bij de transmissie van pijn […] wordt de exploratie van potentiële nieuwe behandel-strategieën mogelijk en kunnen manieren worden geïdentificeerd om één van de meest frustrerende beperkingen bij het bestuderen en behandelen van chronische pijn – het gebrek aan een objectieve manier om de aanwezigheid of intensiteit van pijn te meten – te omzeilen”.

De auteurs verklaren dat door deze gevonden associatie van microgliale aktivatie met chronische pijn bij mensen er onmiddellijk klinische proeven met microgliale inhibitoren zouden moeten starten. Er zijn reeds microgliale inhibitoren door de FDA goedgekeurd voor andere aandoeningen. Het eerste medicijn dat ze aanwijzen is ‘low dose naltrexone’ (Jarred Younger’s studie; zie ‘Gebruik van lage-dosis naltrexon (LDN) als anti-inflammatoire behandeling voor chronische pijn’). Ze merkten ook op dan 2 andere mogelijke microgliale inhibitoren – propentofylline (Propentofylline, a CNS glial modulator does not decrease pain in post-herpetic neuralgia patients; Exp Neurol. (2012) 234: 340-50) & minocycline (The efficacy of a glial inhibitor, minocycline, for preventing persistent pain after lumbar discectomy; Pain (2013) 154: 1197-203) – niet succesvol zijn gebleken in 2 proeven aangaande chronische pijn maar wezen er op dat het makkelijker is microgliale aktivatie te voorkomen dan deze weg te werken; deze proeven zouden ook wel eens van te korte duur (8 dagen tot 4 weken) kunnen zijn geweest om doeltreffend te blijken. Gezien het feit dat de patiënten met de hogere TSPO-waarden minder pijn hadden, zou kunnen betekenen dat TSPO-verhogende medicijnen nieuwe mogelijkheden kunnen bieden voor het reduceren van pijn. Younger’s ‘Neuro-inflammation, Pain and Fatigue Lab’ test hoe doeltreffend bepaalde plantaardige stoffen (curcumine, luteoline, resveratol, Boswellia, brandnetel, Reishi paddestoel, … ?) zijn om microgliale aktivatie te verminderen bij individuen met het Golf Oorlog Syndroom.

Ook palmitoylethanolamide (zie ‘Palmitoylethanolamide, een natuurlijk middel tegen neuropathische pijn’) zou “anti-hyperalgetische effekten uit oefenen via downmodulering van microgliale aktiviteit”. Mogelijks zijn ook glatiramer-acetaat (Copaxone; medicijn voorgeschreven bij M.S.) en dimethyl-fumaraat (ook voorgesteld bij M.S.) kandidaten (Strategies to increase the activity of microglia as efficient protectors of the brain against infections. Front Cell Neurosci. (2014) 8: 138), gezien hun inhibitie van gliale inflammatie. Klinische testen lijken ons aangewezen…

Blog op WordPress.com.