M.E.(cvs)-wetenschap

augustus 30, 2011

Verstoorde hart-funktie bij CVS (MR ‘tagging’)

Filed under: Fysiologie — mewetenschap @ 5:56 am
Tags: , , ,

Hurwitz & Klimas leverden al bewijs voor een gedaalde hart-funktie… De auteurs van onderstaand artikel vonden eerder (zie ‘Verstoorde cardiovasculaire respons op staan bij CVS’) ook al dat het cardiaal bio-energetisch metabolisme geassocieerd is met een verhoging van hart-samentrekbaarheid bij staan. Bij ‘Fysiologie’ vindt men meer info over bloed-circulatie/-volume, cardiovasculaire respons en hartfunktie…

Cine-MRI is een beeldvorming-techniek die vooral wordt gebruikt in de cardiologie. Door MRI-sequenties te synchroniseren met voorafgaandelijke echografische controle-beelden, worden met gelijke tussenpauzes talrijke beeldjes van de hart-cyclus geproduceerd. Deze worden aan elkaar geregen tot een filmpje zodat de beweging van de wanden van de ventrikels, kleppen en bloedstromen in het hart en de grote vaten kunnen worden gevisualiseerd. Deze techniek levert beelden met een hoge resolutie en contrast op, zonder inspuiting van contrast. Een zgn. ‘cine-loop’ van het hart kan worden bekomen in minder dan 10 sec. Met gepaste software kunnen routine hart-parameters (ejectie-fractie, eind-systolisch volume, eind-diastolisch volume, hartspier-massa, cardiale output) worden gemeten/berekend * voor uitleg en terminologie hieromtrent zie het artikel van Hurwitz & Klimas: ‘Bloedvolume & verminderde hartfunktie bij CVS’).

‘Magnetic Resonance Imaging’ (MRI) ‘tagging’ (merken) laat toe op een niet-invasieve manier magnetische merk-tekens te plaatsen in het myocardium (hartspier). Deze ‘tags’ (labels) verschijnen als zwarte lijnen en blijven zichtbaar tijdens de hart-cyclus. De ‘tags’ worden afgebakend en een analyse-programma berekent uit de variatie van de coördinaten meerdere funktionele parameters van het linker ventrikel (LV): bv. kromte-straal, torsie en spanningen.

Een optimale pomp-funktie van het hart hangt af van de contractie en relaxatie van de spiervezels in het myocard (de myocard-funktie). Bij een normaal hart ondergaat het myocardium tijdens de ejectie-fase een verkorting qua omtrek en in de lengte-richting, een verdikking, en de basis en de top van het LV roteren in tegengestelde richtingen (torsie). In de vul-fase (diastole) gebeurt het omgekeerde (‘release’). De myocardiale werking kan wordt gekwantificeerd door het meten van de vervorming van de hartspier tijdens systole en diastole. De vervorming van de mycoard-wand van het linker ventrikel wordt over het algemeen vergeleken met de toestand op het einde van de diastole, en wordt gekwantificeerd door de verkorting van LV-omtrek en de torsie (‘wringing, draaiing’; de rotatie van de top t.o.v. de basis). Myocardiale ‘strain’ (spanning) refereert naar het percentage verandering qua afmeting, van rust naar een toestand waar een kracht/stress wordt uitgeoefend. ‘Strain’ is de relatieve vervorming van een weefsel door een uitgeoefende kracht. Een negatieve ‘strain’ wijst op compressie/verkorting; een positieve ‘strain’ impliceert verlenging/expansie. Deze ‘strain’ kan myocardiale contractie beschrijven.

De conclusie die Newton et al. uit de resultaten van een dergelijk onderzoek trekken, is dat er bij CVS sprake is van significante hart-afwijkingen.

*************************

J Intern Med. (2012) 271: 264-70 [ahead of print]

Impaired Cardiac Function in Chronic Fatigue Syndrome measured using Magnetic Resonance Cardiac Tagging

Kieren G Hollingsworth PhD1, Tim Hodgson DCR(R)1, Guy A MacGowan MD FACC FRCPI3, Andrew M Blamire PhD1, Julia L Newton MD PhD2

1. Newcastle Magnetic Resonance Centre, Institute of Cellular Medicine, Newcastle University, Campus for Ageing and Vitality, NE4 5PL, UK

2. Institute for Ageing and Health, Newcastle University, Campus for Ageing and Vitality, NE4 5PL, UK

3. Department of Cardiology, Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne, NE7 7DN and Institute of Human Genetics, Newcastle University, NE2 4HH, UK

Samenvatting

Doelstellingen: Verstoorde hart-funktie werd bevestigd bij patiënten met het Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS). Magnetisch resonantie cardiale ‘tagging’ is een nieuwe techniek die de funktie van de myocardiale wand in vivo beoordeelt. We hypothiseerden dat er bij CVS-patiënten een verstoorde opbouw en release van myocardiale torsie en spanning kan zijn.

Methodes: Morfologie en funktie van het hart werden beoordeeld gerbuikmakend van magnetische resonantie beeldvorming [MRI] en cardiale ‘tagging’ bij 12 CVS-patiënten (Fukuda) en 10 gematchte controles.

Resultaten: Vergeleken met controles, had de CVS-groep een substantieel verminderde LV-massa (reductie van 23%), eind-diastolisch volume (30%), slag-volume (29%) en cardiale output (25%). De resterende torsie bij 150% van de eind-systolische tijd bleek significant hoger bij de CVS-patiënten (5,3 ± 1,6°) in vergelijking met de controle-groep (1,7 ± 0,7°). De eind-diastolische volume-index [eind-diastolisch volume/lichaam-oppervlakte] correleerde negatief met de verhouding torsie/endocardiale spanning (‘torsion to endocardial strain ratio’; TSR [zie verder bij methodes]) én de overblijvende torsie bij 150% eind-systolische tijd, dus een gedaalde eind-diastolisch volume is geassocieerd met verhoogde TSR en torsie die langer aanhoudt in de diastole. Verminderde eind-diastolische volume-index correleerde ook significant met verhoogde verdikking en verstoorde diastolische funktie vertegenwoordigd door de verhouding vroege/late ventriculaire vulling snelheid (E/A-ratio [diagnostische parameter afgeleid van de instroom door de mitralis-klep]) en vroege vulling percentage.

Besluit: CVS-patiënten hebben een uitgesproken gereduceerde cardiale massa en verminderde bloed-volumes, meer bepaald eind-diastolisch volume: dit resulteert in significante verstoringen van slag-volume en cardiale output vergeleken met controles. De CVS-groep leek een vertraging te vertonen van de torsie-‘release’.

1. Inleiding

Studies die gebruik maakten van een aantal bepaling-methodes hebben aangetoond dat Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) geassocieerd is met abnormaliteiten qua hart-funktie [Miwa K, Fujita M. Small heart syndrome in patients with Chronic Fatigue Syndrome. Clinical Cardiolog (2008) 31: 328-33 /// Hollingsworth KG, Jones DEJ, Taylor R, Blamire AM, Newton JL. Impaired cardiovascular response to standing in Chronic Fatigue Syndrome. European Journal of Clinical Investigation (2010) 40 :608-15 /// Hurwitz BE, Coryell VT, Parker M et al. Chronic Fatigue Syndrome: illness-severity, sedentary lifestyle, blood-volume and evidence of diminished cardiac function. Clinical Science (2010) 118: 125-35]. Echocardiografische en impedantie-studies hebben verstoorde hart-samentrekbaarheid, verminderde linker-ventriculaire funktie, eind-diastolische afmetingen en cardiale output bevestigd; en magnetische resonantie spectroscopie detekteerde verstoorde cardiale bio-energetische funktie. De ernst van deze hart-abnormaliteiten lijkt ook verband te houden met symptoom-ernst [zie hierboven en Miwa K, Fujita M. Cardiac function fluctuates during exacerbation and remission in young adults with Chronic Fatigue Syndrome and ‘small heart’. Journal of Cardiology (2009) 54: 29-35]. Dit heeft geleid tot de suggestie dat mensen met CVS een primaire cardiale abnormaliteit hebben die verantwoordelijk is voor minstens sommige van hun symptomen.

Hoewel standaard cine magnetische resonantie beeldvorming (MRI) de ‘gouden standaard’ is voor het meten van hart-morfologie en -funktie, kan het geen gedetailleerde informatie bieden betreffende spanning over de myocardiale wand (percentage verkorting) en torsie (een maatstaf voor ‘draaiing’), die aangetast zijn bij energetische tekorten vooraleer als een klinische stoornis duidelijke te worden. De torsie ontwikkeld tijdens systole ontstaat door de relatieve effekten van vezel-contractie over de hard-wand, van epicardium [vlies dat het hart-spierweefsel omgeeft] tot endocardium [binnenbekleding van de hart-boezems (atria) en –kamers (ventrikels) die direct contact maakt met het bloed], en de ‘release’ van torsie (‘un-twisting’) is een index van diastolische funktie die onafhankelijk is van volume-verandering. Gezien de observaties van abnormaliteiten qua cardiale funktie bij CVS, hypothiseerden we dat we in staat zouden zijn stoornissen te detekteren in de ontwikkeling en ‘release’ van cardiale spanning en torsie bij CVS-patiënten, vergeleken met een voor leeftijd gematchte controle-groep. Dergelijke metingen kunnen worden uitgevoerd d.m.v. cardiale magnetische resonantie beeldvorming ‘tagging’ (MRI tagging). Deze methode is gebaseerd op het uitvlakken van het signaal van het myocardium in diastole in een rechthoekig rooster-patroon en het opvolgen van de vervorming van deze ‘tags’ doorheen de rest van de cardiale cyclus. Door het ‘tagging’ van twee parallele vlakken is het mogelijk de myocardiale torsie te berekenen; en analyse per vlak laat toe spanningen op de omtrek van de myocardiale wand te berekenen. De techniek werd gebruikt om hart-funktie te onderzoeken bij gezond ouder-worden – waarbij graduele sub-klinische verschillen qua systolische en diastolische funktie verwacht worden, alsook bij aandoeningen met duidelijk omschreven cardiale betrokkenheid.

Gebruikmakend van deze benadering bestudeerden we een goed gekarakteriseerde groep CVS-patiënten, in vergelijking met gematchte controles, om kwantificeerbare abnormaliteiten of cardiale spanning of torsie te bepalen.

2. Individuen & Methodes

2.1 Individuen

12 vrouwelijke individuen met CVS werden geïdentificeerd via de Britse patiënten-steungroep ‘ME North East’. Ze hadden de diagnose CVS gekregen in een gespecialiseerde CVS-afdeling […] en voldeden allen aan de Fukuda criteria. Tien voor leeftijd, gewicht en lengte gematchte sedentaire vrouwen werden als controles gerecruteerd: alle controle-indviduen oefenden minder dan 30 min inspanning 3 maal per week uit. Een minimum aantal van 10 bleek (gebaseerd op eerdere controle-gegevens) voldoende om een verandering van 5% qua LV-massa tussen controles en patiënten te zien. Patiënten én controles werden uitgesloten als ze medicijnen namen die de haemodynamische bepalingen kunnen beïnvloeden (bv. beta-blokkers, calcium-antagonisten, antidepressiva) […]. De individuen werden uitgesloten als ze geen sinus-ritme vertoonden, niet konden rechtop staan, niet in staat waren de bepalingen te ondergaan of een hart-ziekte hadden. Control-individuen warden gescreend (en uitgesloten bij) hypertensie (systolische bloeddruk > 150mm Hg) of een abnormale ECG. […]

2.2 Magnetische resonantie cine beeldvorming van het hart

[…] individuen in ruglig […].[…] om hart-morfologie, systolische en diastolische funktie te beoordelen. [technische specificaties]. De epicardiale en endocardiale raden werden handmatig aangegeven […] bij het einde van de systole en het einde van de diastole. Na selektie van de contouren werden de linker ventrikel massa, systolische en diastolische parameters (inclusief de verhouding vroege/late ventriculaire vulling-snelheid (E/A ratio) en vroege vulling percentage) berekend. De verhouding van de LV-massa tot het eind-diastolisch volume wordt ook gemeld omdat dit dikwijls als een index voor concentrische hypertrofie [de wanden verdikken maar de buitenkant blijft dezelfde waardoor het volume vermindert] bij studies over het ouder-worden wordt gebruikt.

2.3 Cardiale’ tagging’

Er werden gemerkte beelden van het myocardium verkregen tijdens dezelfde sessie als de morfologische beeldvorming. [technische specificaties]. De spanning op de omtrek en de rotatie werden berekend tijdens de ganse hart-cyclus. De torsie werd berekend […] rekening houdend met de straal van het ventrikel. […]. Om de relatie tussen torsie en spanning te kwantificeren, berekenden we de torsie/spanning-verhouding (‘torsion to endocardial strain ratio’, TSR): de verhouding van de hoogste torsie […] en de hoogste omtrek-spanning in het endocardiaal derde deel van het myocardium. Van deze verhouding werd getoond dat ze bijna constant is bij gezonde individuen en bij ouder-worden en ziekte. De snelheid waarmee torsie verdwijnt na systole is ook een belangrijke maatstaf en dit werd bepaald door de resterende torsie bij 150% van de eind-systolische tijd te berekenen (de eind-systole werd gedefinieerd via de ‘cine’ beeldvorming). […] Verkorting […] bepalen van de loodrechte afstand de mitralis-klep en de top in systole en diastole, en uitdrukken van het verschil als een percentage van de diastolische waarde. Verdikking van de myocard-wand bij systole en diastole […] gemiddelde afstand meten tussen de omtrekken van het epicard en endocard rond het LV, en het percentage toename in van diastole naar systole berekenen.

2.4 Beeld- en statistische analyse

Beeld-analyse werd uitgevoerd zonder de status van patiënten en controles te kennen. […] Statistische significantie werd op p < 0.05 vastgesteld.

3. Resultaten

3.1 Cardiale morfologie en funktie d.m.v. cine-MRI

[…] De CVS-patiënten hadden een substantieel verminderde LV-massa (met 23% vergeleken met controles), eind-diastolisch volume (30%), slag-volume (29%) en cardiale output (25%) t.o.v. de controles. Na normalisatie voor lichaam-oppervlakte (om het effekt van individuele lichaam-grootte te elimineren), waren de slag-index (26%), cardiale index (21%) en eind-diastolisch volume index (25%) alllen significantge gedaald.

Er waren geen significante verschillen qua hartslag in rust of LV ejectie-fractie tussen CVS-patiënten en gematchte controles. De verhouding LV-massa op eind-diastolisch volume verschilde niet significant tussen CVS-patiënten en controles, alhoewel sommige CVS-individuen een hoge verhouding hadden, voornamelijk beïnvloed door een laag eind-diastolisch volume.

3.2 Cardiale ‘tagging’ metingen

TSR noch piek torsie was significant gestegen in de CVS-groep als geheel, hoewel sommige individuen een piek torsie en TSR hadden die groter was dan bij de controle-groep. De residuele torsie op 150% van de eind-systolische periode bleek echter significant hoger bij de CVS-patiënten (5,3 ± 1,6°) vergeleken met de controle-groep (1,7 ± 0,7°). Een residuele torsie op 150% van de eind-systolische periode correleerde significant met gereduceerde diastolische funktie (weergegeven door de E/A ratio (p = 0.002). Verkorting [kleinere lengte] en verdikking [grotere straal] bleken niet te verschillen tussen patiënten en controles, alhoewel sommige CVS-individuen sterke radiale verdikking vertoonden.

3.3 Relatie tussen cardiale ‘tagging’ parameters en veranderingen qua eind-diastolische volume bij CVS

In de CVS-groep correleerde de eind-diastolisch volume index negatief met TSR (p = 0.02) en de residuele torsie bij 150% van de eind-systolische periode (p = 0.004), dus was gedaald eind-diastolisch volume geassocieerd met gestegen TSR en torsie die langer aanhield in de diastole. Een gedaalde eind-diastolische volume index correleerde ook significant met sterkere radiale verdikking (p = 0.03), gestoorde diastolische funktie (E/A ratio) (p = 0.009) en vroege vulling percentage (p = 0.008).

4. Bespreking

Deze studie onderzocht voor de eerste keer hart-morfologie en -funktie bij CVS-patiënten d.m.v. geavanceerde MRI van het hart en ‘tagging’-technieken. CVS-patiënten bleken een uitgesproken gereduceerde cardiale massa en bloed-volumes, in het bijzonder eind-diastolisch volume, te hebben: dit resulteert in significante stoornissen qua slag-volume en cardiale output vergeleken met controles. Niettegenstaande piek cardiale spanning en torsie niet van de controles bleken te verschillen voor de ganse groep, was de residuele torsie bij 150% van de eind-systolische tijd veel groter dan bij controles, wat wijst op een vertraging in de ‘release’ van torsie. Niettegenstaande het ontbreken van verschillen tussen de groepen als geheel, vertoonden enkele individuen een hogere TSR en verdikking: dergelijke wijzigingen bleken geassocieerd met verlaagd eind-diastolisch volume.

Vermindering van eind-diastolisch volume (‘pre-load’ [uitrekking van de myocard-spier vóór de contractie]) is zeer suggestief voor een uitgesproken reductie qua totaal bloed-volume bij CVS-patiënten, wat in overéénstemming met andere studies [Streeten DH, Bell DS. Circulating blood-volume in Chronic Fatigue Syndrome. J Chronic Fatigue Syndrome (1998) 4:3-11]. Eerdere metingen (ultrasound) [o.a. Miwa K, Fujita M. Cardiovascular Dysfunction with Low Cardiac Output Due to a Small Heart in Patients with Chronic Fatigue Syndrome. Internal Medicine (2009) 48: 1849-54] identificeerden een verminderde cardiale output bij patiënten met ernstige CVS […] maar de grootte-orde van de in die groep gevonden verminderingen was veel minder dan wat hier werd gevonden. Voor Hurwitz BE, Coryell VT, Parker M et al. [zie inleiding] was het mogelijk aan te tonen dat de verschillen qua cardiale output en eind-diastolisch volume volledig konden worden verklaard door de reductie van het totaal bloed-volume. Dergelijke dalingen bij CVS werden ‘klein hart syndroom’ genoemd. Deze studie mat echter niet de uitgesproken veranderingen qua LV-massa tussen CVS-patiënten en controles die we hier vonden, en het is niet duidelijk dat er een dergelijke eenvoudige verklaring voor dit verschil is. Onze studie kon niet vaststellen of verminderde LV-massa het resultaat is van een langdurig verminderd bloed-volume en laag eind-diastolisch volume; dit noopt tot verdere longitudinale studie.

Analyse van vervoming van het hart d.m.v. ‘tagging’ toonde aan dat de vermindering qua eind-diastolische volume index geassocieerd was met toegenomen TSR en verdikking van de myocard-wand tussen diastole en systole bij sommige individuen. Deze veranderingen kunnen zich voordoen als geometrisch gevolg van samentrekking een het hart met een kleinere straal, veroorzaakt door laag bloed-volume: het groter verschil in omtrek-spanning tussen de endo- en epicardiale wanden bij kleinere stralen zal in evenwicht worden gebracht door een grotere torsie, en verhoogde contractie van de endocardiale wand zal leiden tot meer verdikking. Anderzijds zouden de grootte-orde van het verminderd eind-diastolisch volume en toegenomen TSR gecorreleerd kunnen zijn omdat ze allebei gevolgen zijn van het CVS ziekte-proces, waarbij verhoogde TSR duidt op een slechtere sub-endocardiale funktie bij sommige individuen.

Dit patroon van toegenomen cardiale TSR geassocieerd met een vehoogd bloed-volume staat in contrast met ons eerder werk bij gezonde individuen van jonge (31 ± 6), middelbare (50 ± 9) en oudere (62 ± 2) leeftijd, waar we vonden dat de TSR constant blijft in de eerste 2 groepen (gemiddeld 0,45 en 0,46 respectievelijk), terwijl die met 41% gestegen is bij de oudere groep (gemiddeld 0,62). Andere auteurs hebben toenames qua in torsie en TSR opgemerkt, waarbij een toename van 38% voor TSR en 33% voor torsie bij 2 groepen gezonde vrijwilligers (gemiddeld 23 en 68 jaar oud). Bij deze groepen waren er geen substantiële wijzigingen qua eind-diastolisch volume die verband houden met veranderingen qua TSR.

De tijdige ‘release’ van torsie en spanning tijdens diastole is cruciaal voor een goede diastolische funktie en we hebben dit geëvalueerd […] via het meten van de residuele torsie bij 150% van de eind-systolische periode. De CVS-groep had 200% meer residuele torsie dan controles. Contrasterend daarmee is dat ons werk bij gezonde controles  wijst op een toename van 38% qua residuele torsie tussen groepen met een gemiddelde leeftijd van 50 en 62 jaar. Zo vond ook een studie met een groter leeftijd-bereik, een toename van 56% qua residuele torsie tussen de leeftijden van 22 en 69 jaar oud. Deze stoornis qua torsie tengevolge het ouder-worden kan te wijten zijn aan het onvermogen om Ca2+-ionen voldoende snel af te zonderen naar het sarcoplasmatisch reticulum [SR; netwerk (reticulum) van tegen elkaar liggende membranen waartussen holten en kanalen worden gevormd, dat gelegen is in het cytoplasma van een cel – sarcoplasmatisch: een gespecialiseerde vorm die aanwezig is in spiercellen, met als funktie het opnemen van calcium-ionen om tot samntrekking te komen] na systole, om hart-relaxatie toe te laten: hoewel er geen gevestigde theorie is betreffende waarom dit zou voorkomen bij CVS, zijn de gevolgen van hypovolemie op de herverdeling van Ca2+ nog onduidelijk. Inderdaad: de toegenomen residuele torsie bij 150% van de eind-systolische periode bij CVS correleert met verminderde vroege vulling in diastole, wat de geanticipeerde diastolische gevolgen van vertraagde release van torsie aantoont.

De beperkingen van deze studie zijn het klein aantal individuen dat werd bestudeerd en het feit dat we niet in staat zijn het tijd-verloop waarbij de cardiale stoornissen voorkomen in kaart te brengen. Correlatie-testen werden niet georrigeerd voor multipele vergelijkingen, maar testen voor verschillen per groep wel. Aangezien dit een deel was van een grotere MR-studie, werden slechts cardiale ‘tagging’ gegevens van 2 doorsneden van het midden-ventrikel verzameld. Door een controle-populatie gematcht voor geslacht, leeftijd, bloeddruk en gewicht te gebruiken, hebben we echter veranderingen kunnen aantonen qua hart-parameters, wat gevoeliger is dan een vergelijking met globale referentie-waarden voor de gehele bevolking. De CVS-patiënten in deze studie werden gerecruteerd via een patiënten-steungroep, wat mogelijk recrutering-bias t.o.v. de algemene CVS-populatie introduceerde; hoewel ze allemaal recent een CVS-diagnose hadden gekregen volgens vastgelegde criteria.

Deze bevindingen suggereren mogelijks dat therapieën die het laag bloedvolume in het hart kunnen corrigeren nuttig kunnen zijn: graduele oefen therapieën zouden het cardiaal bloed-volume kunnen verbeteren [Nijs J, van Eupen I, Vandecauter J, Augustinus E, Bleyen G, Moorkens G, Meeus M. Can pacing self-management alter physical behaviour and symptom-severity in Chronic Fatigue Syndrome? A case series. Journal of Rehabilitation Research and Development (2009) 46: 985-96 * voor opmerkingen zie ‘Oefenprogrammas ???]. Patiënten beschrijven anekdotisch verbetering van de symptomen na toediening van intraveneus vocht. Onze bevindingen kunnen naar een mogelijke verklaring voor deze subjectieve verbetering wijzen en toekomstig werk zal interventies moeten omvatten die het vocht-volume bij CVS-patiënten herstellen en de potentiële verbetering van de cardiale funktionele stoornissen die hier werden gezien, inclusief de progressieve normalisatie van LV-massa, onderzoeken. Een dergelijke studie zou het belang van verminderd bloed-volume kunnen vaststellen en bepalen of er primaire myocardiale gebreken zijn die niet geassocieerd zijn met een laag bloed-volume.

augustus 16, 2011

EEG Spectrale Coherentie kan CVS onderscheiden

Filed under: Diagnostiek,Neurologie — mewetenschap @ 5:19 am
Tags: , , , ,

Verscheidene studies hebben de betrokkenheid van het centraal zenuwstelsel bij het Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) (zie ‘Neurologie’) aangetoond maar toch zijn er nog geen algemeen aanvaarde diagnostische criteria. Er blijft een nood symptomen en tekenen te objectiveren. Hoewel er duidelijke verschillen zijn, kan CVS door sommigen ook soms nog moeilijk gedifferentieerd worden van klinische depressie. De hier beschreven techniek zou daar bij kunnen helpen…

In onderstaand artikel (met o.m. dr Komaroff – professor geneeskunde aan de ‘Harvard Medical School’ en gerenommeerd M.E.(cvs) expert – als co-auteur) werd nagegaan of spectrale coherentie, een via berekening afgeleide van (hersengolf)spectrum-analyse van het elektro-encefalogram (EEG), patiënten met CVS kan onderscheiden van gezonde controle-individuen en of depressie-patiënten niet verkeerdelijk worden geklassificeerd als CVS-patiënten.

EEG spectrale coherentie is, eenvoudig gezegd, de mate van overeenkomst tussen verschillende hersen-golven/-frequenties (spectrum). Coherentie is een maat voor de synchroniciteit die kan worden gezien tussen 2 EEG-signalen in het frequentie-domein. Een typische visualisatie van EEG-coherentie is een netwerk. Een knoop representeert een elektrode en wordt weergegeven als een stip, een verbinding (zijde) representeert een significante coherentie en wordt weergegeven als een lijn. EEG-coherentie wordt dus gebruikt om de samenhang van de hersen-aktiviteit tussen de verschillende gebieden weer te geven. Een hoge EEG-coherentie tussen twee hersengebieden weerspiegelt de mate van ‘verbindingen’.

Er wordt aangetoond dat de fysiologie van de hersenen van CVS-patiënten anders is dan deze van gezonde normale individuen of patiënten met majeure depressie. Het patroon van koppeling van hersen-gebieden bij CVS-patiënten verschilt. Spectrale coherentie (op basis van een EEG, een voor patiënten niet belastende meting) is nuttig om CVS te onderscheiden. 10 coherentie-factoren kunnen CVS accuraat te identificeren.

 

BMC Neurology 2011, 11:82

EEG spectral coherence data distinguish Chronic Fatigue Syndrome patients from healthy controls and depressed patients – A case control study

Frank H. Duffy1, Gloria B. McAnulty2, Michelle C. McCreary3, George J. Cuchural4, Anthony L. Komaroff3

1 Department of Neurology, Children’s Hospital Boston and Harvard Medical School, 300 Longwood Ave, Boston, Massachusetts 02115, USA

2 Department of Psychiatry, Children’s Hospital Boston and Harvard Medical School, 300 Longwood Ave, Boston, Massachusetts 02115, USA

3 Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, 75 Francis St, Boston, Massachusetts 02115, USA

4 Department of Medicine, Tufts Medical Centre, 800 Washington Street, Boston, Massachusetts 02111, USA

Samenvatting

Achtergrond Studies suggereren betrokkenheid van het centraal zenuwstelsel bij het Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) maar toch zijn er nog geen gevestigde diagnostische criteria. CVS kan soms moeilijk gedifferentieerd worden van klinische depressie. Het doel van deze studie was te bepalen of spectrale coherentie, een berekende afgeleide van spectrale analyse van het elektro-encefalogram (EEG), patiënten met CVS kon onderscheiden van gezonde controle-individuen en of depressie-patiënten niet verkeerdelijk worden geklassificeerd als CVS-patiënten.

Methodes Dit is een studie, uitgevoerd in het elektro-encefalografisch laboratorium van een academisch medisch centrum, met 632 individuen: 390 gezonde normale controles, 70 patiënten met zorgvuldig gedefinieerde CVS, 24 met majeure depressie en and met algemene vermoeidheid. Buiten vermoeidheid, waren alle patiënten medisch gezond op basis van hun voorgeschiedenis en bevragingen. Er werden EEGs afgenomen en spectrale coherenties berekend na uitgebreide verwijdering van artefacten. Een ‘Principal Components’ Analyse [PCA; zie hieronder bij ‘Methodes’] identificeerde coherentie-factoren en overeenkomstige patronen van de meespelende factoren. Discriminant-analyse [DFA; zie hieronder bij ‘Methodes’] bepaalde of spectrale coherentie factoren CVS-patiënten op betrouwbare manier konden worden onderscheiden van gezonde controle-individuen, zonder depressie verkeerdelijk als CVS te klassificeren.

Resultaten Analyse van EEG coherentie gegevens van een groot staal (n = 632) patiënten en gezonde controles identificeerde 40 factoren die 55,6% van de totale variantie verklaarden. De factoren toonden zeer significante groep-differentiatie (p < .0004) die 89,5% van de niet-gemediceerde vrouwelijke CVS-patiënten en 92,4% van de gezonde vrouwelijke controles identificeerde. Herhaald ‘jack-knifing’ [zie hieronder bij ‘Methodes’] toonde aan dat de voorspellingen stabiel waren. Er werd vervolgens een discriminant-model op basis van 10 factoren toegepast en dit toonde ook een zeer significante groep-discriminatie (p < .001), die 88,9% van de niet-gemediceerde mannen met CVS en 82,4% van de gezonde controles accuraat klassificeerde. Geen enkele patient met depressie werd als CVS geklassificeerd. Het model was minder accuraat (73,9%) wat betreft het identificeren van CVS-patiënten die psycho-aktieve medicatie nemen. Factoren met betrekking tot de temporale kwabben waren van primair belang.

Besluiten EEG spectrale coherentie analyse identificeerde niet-gemediceerde patiënten met CVS en gezonde controle-individuen zonder depressie-patiënten verkeerdelijk als CVS te klassificeren, wat bewijs levert voor het feit dat CVS-patiënten een brein-fysiologie vertonen die niet wordt gezien bij gezonde normale individuen of patiënten met majeure depressie. Er zijn studies van nieuwe CVS-patiënten en vergelijking-groepen vereist om de klinische bruikbaarheid van deze test te bepalen. De resultaten vallen samen met die van andere studies die neurologische abnormaliteiten bij CVS vonden en impliceren betrokkenheid van temporale kwabben bij CVS-pathophysiologie.

Achtergrond

Vermoeidheid is één van de meest courante klachten, met een 10-25% prevalentie van patiënten die zich bij artsen van de eerstelijn aanbieden. De uitgebreide differentiële diagnose van vermoeidheid omvatten een breed spectrum van ziekten inclusief – maar niet beperkt tot – endocriene aandoeningen, infekties, kanker, medicatie-bijwerkingen, slaapstoornissen, epileptische aanvallen, auto-immune ziekten, obesitas, drug-misbruik, simulatie en depressie. Gelukkig hebben de meeste van deze ziekten karakteristieke klinische beelden, dikwijls met bevestigende laboratorium-testen.

Toch blijven er significant vermoeide patiënten waar geen onderliggende diagnose met zekerheid kan worden gesteld. In het verleden werden dergelijke patiënten dikwijls weggezonden met één of andere vorm van onzekere psychiatrische aandoening – meestal depressie met symptomen van somatisatie. Binnen deze ‘niet-klassificeerbare’ maar ernstig vermoeide patiënten-populatie kwam echter een subset met normale pre-morbide persoonlijkheid naar voor waarvan het pre-morbide leven succesvol en bevredigend was. Deze patiënten werden echter plots buitengewoon vermoeid na een onbepaalde ziekte en de daaropvolgende invaliderende zwakte en vermoeidheid duurde voor meer dan zes maand (dikwijls jaren) na het verdwijnen van de oorspronkelijke ziekte. Sommige, maar niet alle, patiënten melden periodieke lymfadenopathie [afwijkingen/vergroting van de lymfeklieren] en/of lage koorts, dikwijls met een verergering van hun vermoeidheid. Toch kan er geen duidelijke etiologie worden gevonden. De term Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) werd voor deze groep, waar een vermoeden van organische etiologie bleef aanhouden maar niet kon worden bevestigd, gebruikt.

Aangezien courante psychiatrische aandoeningen, vooral depressie, dikwijls vermoeidheid veroorzaken en aangezien psychiatrische diagnoses moeilijk te objectiveren en betrouwbaar te bevestigen kunnen zijn, vragen velen zich nog steeds af wat de rol is van een misschien nog niet geïdentificeerde vorm van depressie als oorzaak van CVS. Er werd echter gevonden dat veel patiënten met CVS lijden aan samen voorkomende psychiatrische aandoeningen slechts nádat ze CVS kregen. Bij 30-50% van de patiënten kunnen bovendien geen co-existerende psychiatrische aandoeningen worden aangetoond. Daarnaast kon een zorgvuldig gecontroleerde proef met fluoxetine [antidepressivum] bij patiënten met CVS de vermoeidheid niet verbeteren, zelf bij die patiënten met een gelijktijdige majeure depressie.

Om deze verwarrende patiënten-populatie beter te identificeren, riep de ‘U.S. Centres for Disease Control (CDC)’ een groep experten bijéén om een set strikte diagnostische criteria voor CFS op te stellen. De daaruit resulterende criteria staan nu bekend als de CDC of Fukuda criteria. Deze criteria, beschikbaar als een evaluatie-formulier van meerdere paginas, kan door onderzoekers en klinici die CVS bestuderen, worden gebruikt om te verzekeren dat hun patiënten-populaties goed geïdentificeerd zijn en vergelijkbaar over de studies. CVS is dus geen synoniem voor langdurige, invaliderende vermoeidheid, hoewel het onderscheid moeilijk te maken kan zijn bij een eerste evaluatie. In dit artikel gebruiken we de term CVS in de betekenis van CDC-gedefinieerde CVS.

CVS – die 0,5-2,5% uitmaakt van de verwijzingen voor vermoeidheid door de eerstelijn-zorg en 10-15% van de tertiaire zorg – blijven zonder bevestigende laboratorium-testen en kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van depressie. Tussen 1 en 8 op 1000 volwassen in de V.S. voldoen aan de CDC-criteria. Het CDC schat de kost voor de economie van de V.S., door verlies aan produktiviteit alleen (kosten voor medische zorg niet inbegrepen) op 9 miljard dollar per jaar.

Er bestaat gepubliceerd bewijsmateriaal dat de fundamenten van CVS kunnen liggen bij organische ziekte, in het bijzonder binnen het centraal zenuwstelsel (CZS), hoewel niet alle studies dergelijke abnormaliteiten hebben gevonden. Studies van het CZS bij CVS omvatten psychometrische bepalingen van cognitie, magnetische resonantie beeldvorming [MRI], funktionele MRI, in vivo MR-spectroscopie, SPECT, positron emissie tomografie [PET], neuro-endocriene studies van de hypothalamus-funktie en studies van het autonoom zenuwstelsel.

Er werden ook verbanden gemeld tussen infektie en CVS […]. Al deze infektueuze agentia zijn potentieel CZS-pathogenen. Het bewijs voor neurologische betrokkenheid bij CVS en de mogelijke rol voor infektueuze agentia bij het triggeren en bestendigen CVS, werd samengevat in [Komaroff AL, Cho TA: Role of infection in neurologic dysfunction and Chronic Fatigue Syndrome. Seminars in Neurology (2011)].

Symptomen die de mogelijkheid van subtiele encefalitis bij CVS suggereren, samen met de gedocumenteerde associatie van CVS met verscheidene neurotrope infektueuze agentia, deden ons de rol onderzoeken van elektro-encefalografische (EEG) studies bij deze ziekte. Eenvoudige visuele inspectie van een EEG heeft echter zelden waardevolle informatie bij CVS opgeleverd, buiten het toelaten van de uitsluiting van epilepsie en klassieke encefalopathie. Een studie die gebruik maakte van EEG Spectrale Analyse rapporteerde geen significante verschillen qua ‘spectral power’ [draagwijdte, bijdrage aan het totaal van elke frequentie van het spectrum] voor de EEG frequentie-banden tijdens slaap tussen individuen met CVS en hun niet-vermoeide tweeling-partners. Enkel studies die stressvolle omstandigheden – zoals herhaalde spier-inspanning [Siemionow V, Fang Y, Calabrese L, Sahgal V, Yue GH: Altered central nervous system signal during motor performance in Chronic Fatigue Syndrome. Clin Neurophysiol (2004) 115: 2373-2381] en slaap-onthouding – vereisen, hebben EEG spectrale verschillen bij CVS gedocumenteerd.

Overéénkomstig daarmee ondernamen we een speurtocht naar spectrale coherentie, een meer complexe berekende afgeleide van EEG-spectrum gegevens, die de connectiviteit schat tussen hersengebieden. Onze hypothese was dat de resultaten (ten eerste) zouden dienen om een consistent patroon van hersen-verschillen bij CVS zouden bevestigen en (ten tweede) schattingen zouden opleveren wat het betreft het potentieel van een op EEG gebaseerde diagnostische test voor CVS.

Methodes

Studie-populatie

632 individuen geselekteerd uit een bestaande EEG-database van patiënten doorverwezen naar en bestudeerd aan het ‘Developmental Neurophysiology Laboratory, Children’s Hospital’ in Boston. […].

Gezonde controles

390 gezonde controle-individuen, die hadden deelgenomen aan een studie i.v.m. ouder-worden […] hadden een normale intelligentie, waren medicatie-vrij en gescreend op medische, neurologische of psychiatrische ziekten (heden of verleden). Niemand uit deze groep had EEG-bevindingen die een onderliggende epileptische aandoening of encefalopathisch proces suggereerde. De gezonde controle-individuen werden onderverdeeld in twee subgroepen: vrouwen (n = 197) en mannen (n = 193).

CVS-patiënten

70 patiënten, allen doorverwezen voor klachten over invaliderende vermoeidheid, voldeden aan de CDC-criteria voor CVS (de CVS-groep). […]. EEGs werden afgenomen bij patiënten die episodes van verminderde cognitie meldden (kenmerkend voor de grote meerderheid patiënten die in deze praktijk worden gezien) […]. Geen enkele van de opgenomen CVS-patiënten vertoonde klinisch of EEG bewijs voor een epileptische aandoening. De individuen werden opgedeeld in 4 subgroepen: niet-gemediceerde vrouwen (n = 38), niet-gemediceerde mannen (n = 9), gemediceerde vrouwen (n = 18) en gemediceerde mannen (n = 5). […]

Depressie vergelijking-groep

24 anders medisch gezonde patiënten voldeden aan de DSM-IV criteria voor majeure depressie (diagnose door hun verwijzend psychiater […]). […]. Epileptie en/of encefalopathie werd uitgesloten d.m.v. EEG. Ook deze patiënten werden onderverdeeld in 4 subgroepen: niet-gemediceerde vrouwen (n = 10), niet-gemediceerde mannen (n = 7), gemediceerde vrouwen (n = 4) en gemediceerde mannen (n = 3). […]

Patiënten met Niet-gespecificeerde Vermoeidheid

148 individuen hadden de primaire klacht langdurige vermoeidheid van onbepaalde origine. Ook hier werd via EEG een onderliggende epileptische aandoening of encefalopathisch proces uitgesloten. […] Medicatie- en gezondheid-status werd bepaald a.h.v. een routine-vragenlijst. […] De verwijzende artsen hadden deze individuen niet rigoureus geëvalueerd a.h.v. de CDC-criteria en dus kan niet worden vastgesteld hoeveel de diagnose of CVS hadden. Deze populatie is waarschijnlijk samengesteld uit patiënten met CVS, depressie, slaap-aandoeningen en/of ander niet-gediagnostiseerde ziekten. Zelfde opdeling: niet-gemediceerde vrouwen (n = 60), niet-gemediceerde mannen (n = 17), gemediceerde vrouwen (n = 63) en gemediceerde mannen (n = 8). Deze groep patiënten met niet-gespecificeerde vermoeidheid werd opgenomen enkel en alleen om te verzekeren dat de populatie-variantie toereikend is bij het ontwikkelen van de coherentie-factoren.

Geïnformeerde toestemming

[…]

Metingen en data-analyses

Methodologische kwesties en oplossingen

Kritieken op neurofysiologische onderzoeken focussen typisch op 3 mogelijke, methodologische fouten-bronnen. Ten eerste: het niet kunnen stabiliseren van de toestand van het individu (bv. wakker, slaperig). Ten tweede: het niet kunnen verwijderen of anderzijds beheersen van de klassieke vormen van EEG-artefact (bv. bewegen van de ogen/spieren, knipperen van de ogen) waardoor de EEGs niet zuiver lijken bij visuele inspectie. Ten derde: […] het toepassen van statistische testen op te veel variabelen en deze die per toeval significant lijken als zijnde ondersteunend voor de experimentele hypothese incorrect rapporteren. We ontwierpen onze methodes om deze belangrijke kwesties aan te pakken.

Verzameling van EEG-gegevens: beheersing van artefacten en status

EEG-data van alle 632 individuen werden verkregen […] na zorgvuldige opname door een geregistreerd EEG-technoloog. […]. De EEG-data werden verzameld in wakkere, alerte toestand,  met de ogen gesloten, door een EEG-technoloog die onwetend was over de doelstellingen van de studie […]. De individuen werden periodiek geprikkeld en kregen korte rustpauzes van 1-2 minuten of wanneer er in het EEG slaperigheid evident was. De individuen moesten hun ogen openen, regelmatig knipperen en zich in een comfortabele positie nestelen. Het verzamelen van de data ging daarna verder met gesloten ogen. Er werden data verzameld bij 256 Hz na filteren van 1-100 Hz d.m.v. EEG-versterkers […]. Alle versterkers [het signaal van elke elektrode wordt ‘versterkt’ om te kunnen waarnemen] werden voor elke studie individueel gecalibreerd. Na elke opname werden de data gedigitaliseerd en visueel geïnspekteerd door de EEG-technoloog en de EEG-tijdstippen tijdens onderbrekingen of die met beweging-artefacten, elektrode-artefacten, knipper-‘stormen’, slaperigheid en/of uitbarstingen van spier-aktiviteit werden visueel geïdentificeerd en verwijderd. […]. De EEGs werden gemerkt zodat alle kanalen tijdens een artefact-tijdstip werden uitgesloten van verdere analyse. […]

Berekenen van Spectrale Coherentie Variabelen

Er werd ongeveer 15 minuten EEG verzameld, na verwerking […] resulterend in 7.936 unieke coherentie-variabelen. […]

Verder verminderen van artefacten

Jammer genoeg kunnen artefacten niet worden verwijderd door het weglaten van een complete EEG data-set door directe eliminatie van elektroden en/of frequenties waar een bepaald artefact zich zou voordoen. […]

Een goede benadering om resterende artefacten in coherentie-data verder te reduceren, omvat multi-variabele regressie. [een statistische analyse; de uitleg hieromtrent laten we voor de specialisten…] De overblijfselen van dit proces vormen coherentie-data die per definitie niet kunnen worden voorspeld door artefact-metingen. Door het toevoegen van de residuele gegevens van elk individu aan de oorspronkelijke neurofysiologische gemiddelde data, worden artefact-vrije coherentie-metingen gegenereerd die worden gebruikt voor alle daaropvolgende analyses.

Reductie van aan tal variabelen; creëeren van coherentie-factoren

De data van alle elektrodes en voor alle EEG-frequenties leverden een groot aantal variabelen op – 7.936. Om de statistische analyses te vergemakkelijken, voerden we een ‘Principal Components Analysis’ (PCA) uit, een objectieve techniek om het aantal variabelen op een zinvolle manier te reduceren [PCA is een wiskundige procedure om een set observaties van mogelijks gecorreleerde variabelen om te zetten naar een set waarden van niet-gecorreleerde variabelen, genaamd ‘principal components’ (belangrijkste componenten).]. [Beschrijving van hoe dit hier werd gedaan…].

Groepen individuen onderscheiden d.m.v. EEG spectrale coherentie variabelen

‘Discriminant function analysis’ van 2 groepen (DFA) [Statistische analyse gebruikt om variabelen onder te brengen in 2 of meer natuurlijk voorkomende groepen, eenvoudig gezegd: het klassificeren in categorieën van hetzelfde type. Een onderzoeker kan bv. verschillende variabelen vinden die verband houden met de achtergrond van patiënten en om te weten te komen welke variabelen het best voorspellen of patient volledig, gedeeltelijk of helemaal niet zal herstellen, wordt een DFA uitgevoerd.] levert een nieuwe variabele op, de discriminant-funktie, die de groepen maximaal scheidt en gebaseerd is op een afgewogen combinatie van de ingegeven variabelen. DFA definieert de significantie van de scheiding der groepen, vat de klassificatie van elke individu samen en levert benaderingen op naar prospectieve klassificatie van indviduen toe die niet betrokken zijn bij het genereren van discriminant regels d.m.v. de ‘Jack-knifing’ [jack-knife = plooi-mes] techniek of klassificatie van totaal nieuwe populaties. [] ‘Jack-knifing’ is een techniek die dikwijls bij DFA wordt gebruikt om het succes te schatten van prospectieve klassificatie. bij ‘Jack-knifing’ – voor twee groepen, zoals in dit artikel – wordt de discriminant-funktie gevormd op basis van alle individuen op één na. Het niet-opgenomen individu wordt daaropvolgend geklassificeerd. Dit niet-opgenomen individu wordt dan terug in de groep gebracht (vandaar “jack-knifing”), een ander individu wordt er uitgelaten, de DFA weer uitgevoerd en het nieuw niet-opgenomen individu geklassificeerd. Dit process wordt herhaald tot dat elk individu er werd uitgelaten en geklassificeerd. De maat voor klassificatie-succes is gebaseerd op het turven van de correcte klassificaties van de eruitgelaten individuen. Hier wordt dikwijls naar gerefereerd als het weglating-proces. […]

Factor-beschrijving; PCA uitkomst-factoren relateren met coherentie-variabelen

Individuele uitkomst-factoren worden individueel gevormd als lineaire combinaties van alle input-variabelen met het gewicht of lading van elke coherentie-variabele op een bepaalde factor bepaald door de PCA-berekening. Zoals algemeen het geval is bij PCA, kunnen de “betekenissen” van uitkomst-factoren worden onderscheiden door inspectie van de ladingen van de input-variabelen op elke individuele factor. Om het begrijpen van uitkomst-factoren van deze studie – waar er grote aantallen input-variabelen zijn – te vergemakkelijken, werden de factor-ladingen behandeld alsof ze primaire neurofysiologische data waren en topgrafisch voorgesteld. Het tonen van een representatief staal van de waarden met de hoogste lading vergemakkelijkte het begrijpen van de betekenis van individuele factoren.

Resultaten

Identificatie en selektie van Spectrale Coherentie Variabelen

De verdeling van de variantie [maat voor de spreiding van de waarden] onder de resulterende coherentie-factoren was gunstig: 2.014 factoren beschreven meer dan 99%, 302 beschreven 90,03%, 37 beschreven 50,32%, 7 beschreven 26,01% en 1 beschreef 8,25% van de totale variantie. De eerste 40 factoren – verantwoordelijk voor 55,64% van de totale variantie – werden voor analyse gekozen [meer dan in de literatuur aanbevolen] en resulteerden in een staal-grootte per variabele verhouding van 235:40 of 6:1 voor de initiële DFA.

Groepen onderscheiden d.m.v. Spectrale Coherentie Variabelen

De primaire discriminant analyse was gebaseerd op de 197 niet-gemediceerde vrouwelijke controles en 38 niet-gemediceerde vrouwelijke CVS-patiënten. De vrouwelijke individuen werden gekozen omdat het aantal vrouwen in de meeste gevallen en epidemiologische studies van CVS, dat van de mannen overtreft. Wanneer alle 40 coherentie-factoren in de DFA werden gebruikt, was er een zeer significante (p < 0.0004) groep-differentiatie […]. De niet-gemediceerde vrouwelijke CVS-patiënten werden met een nauwkeurigheid van 89,5% geïdentificeerd en de vrouwelijke controles met een vergelijkbare nauwkeurigheid van 92,4%. Leeftijd verschilde niet significant tussen deze 2 groepen. Het statistisch significant resultaat, met alle 40 factoren als variabelen opgenomen, bevestigt dat deze 2 groepen verschillen op basis van variabelen gegenereerd uit op EEG gebaseerde coherentie-gegevens.

Stapsgewijze DFA werd dan aangewend om een factor-subset te identificeren die het best het groep-verschil beschrijft. Tien factoren vormden het model, resulterend in een zeer significante discriminatie (p < .001) en een gelijkwaardig klassificatie-succes: niet-gemediceerde vrouwelijke controles 89,85%; niet-gemediceerde vrouwen met CVS 86,8%. […].

[…]. Het gemiddeld succes voor 10 ‘jack-knifing’ testen werd gerapporteerd voor de vrouwelijke controles (87,14%) en CVS-patiënten (86,2%). Elk van deze 10 herhalingen levert een unieke discriminant-variabele op voor elk lid van de test-set […]. Als aparte meting voor klassificatie-succes werd een 2-groep analyse van de variantie uitgevoerd voor de discriminant-variabele op individuen van de test-set. Elk van de 10 herhalingen bereikte significantie: 8 op of onder p < 0.0003 niveau, 1 op p < 0.006 niveau en 1 op p < 0.02 niveau.

Op basis van klassificatie-succes én variantie waren de resultaten positief voor het gebruik van spectrale coherentie gegevens bij prospectieve klassificatie.

Toepassen van de discriminant-funktie op andere groepen

De op basis van 10 factoren afgeleide discriminant-funktie voor de niet-gemediceerde vrouwelijke individuen werd dan getest op de andere patiënten-groepen. Opmerkenswaardig: 8 van de 9 (88,9%) niet-gemediceerde CVS mannen, van wie de data niet werden opgenomen bij de vorming van de discriminant, werden correct geklassificeerd.

De discriminant-funktie werd toegepast op mannelijke en vrouwelijke CVS-individuen die psycho-aktieve medicatie namen. Hoewel de resultaten aanzienlijk beter waren dan per toeval het geval zou zijn, deed de discriminant het minder goed dan het geval was bij niet-gemediceerde individuen: 14/18 (77,8%) van de gemediceerde vrouwelijke CVS-patiënten en 3/5 (60%) van de gemediceerde mannelijke CVS-patiënten werden accuraat geklassificeerd.

Van de patiënten met niet-gespecificeerde vermoeidheid (gemediceerd of niet) kregen 46,6% de CFS-klassificatie toegewezen. Aangezien de echte diagnose van deze individuen niet gekend is, kan de nauwkeurigheid van de klassificatie niet worden afgeleid.

Ten slotte: wanneer de discriminant-funktie werd toegepast op alle 4 de subgroepen van de 24 patiënten met majeure depressie, werd geen enkele van de depressieve patiënten verkeerdelijk als CVS geklassificeerd.

Karakteristieken van verschillen qua coherentie-variabelen tussen CVS en normale individuen

Er was geen duidelijke overheersende kant (rechts of links) of EEG spectrale band betrokken bij de 10 factoren die de best discriminators waren. Er waren echter duidelijke verschillen qua hersengebieden die betrokken waren bij de 10 meest onderscheidende coherentie-factoren: temporale (9/10), centrale (8/10), frontale (5/10), occipitale (3/10) en parietale (1/10) regio.

Bespreking

De eerste doelstelling van deze studie was betekenisvolle reductie, d.m.v. ‘principal components’ analyse (PCA) te exploreren van een grote data-set van artefact-vrije EEG spectrale coherentie data van een volwassen populatie met gezonde controles en patiënten met CVS, majeure depressie en niet-gespecificeerde ernstige vermoeidheid. Coherentie wordt verondersteld de graad van funktionele connectiviteit of koppeling tussen twee verschillende hersen-gebieden bij een bepaalde frequentie te vertegenwoordigen.

De tweede doelstelling was de bruikbaarheid te onderzoeken van de PCA-gereduceerde data-set bij het differentiëren van CVS-patiënten van normale individuen zonder verkeerdelijk depressieve patiënten te klassificeren als CVS-patiënten. Veel studies hebben bewijs gevonden voor betrokkenheid van het centraal zenuwstelsel bij CVS, maar grote gecontroleerde onderzoeken naar de waarde van EEG spectrale coherentie bij patiënten met CVS werden nog niet gerapporteerd. Spectrale coherentie bleek nuttig bij aandoeningen waar een gestandaardiseerde EEG zelden diagnostisch bleek.

Eerste doelstelling: het creëren van artefact-vrije coherentie-factoren d.m.v. PCA

Door het aanwenden van de volledige populatie (n = 632) konden we met succes de initiële 7.936 coherentie-variabelen per individu verminderen tot 40 niet-gecorreleerde factoren per individu; deze beschreven 55,6% van de totale, initiële variantie. M.a.w.: PCA condenseerde meer dan de helft van de informatie (variantie) omvat in de initiële 7.936 variabelen in zowat 40 nieuwe variabelen (uitkomst-factoren). Een voordeel van deze bijna 200-voudige vermindering over de gehele populatie, is een parallelle reductie van de waarschijnlijkheid op toevalligheid […]. Een bijkomend voordeel van dergelijke data-reductie is dat het geen voorafgaande of a priori selektie van coherentie-variabelen vergt van de onderzoekers, wat leidt tot het elimineren van mogelijke vooroordelen qua selektie van variabelen. […].

Bij het aanwenden van deze op PCA gebaseerde benadering, is het belangrijk alle individuen in de initiële PCA op te nemen, zelfs individuen met aanverwante maar niet volledig gedefinieerde klinische diagnoses – in ons geval gemediceerde patiënten en over het algemeen vermoeide patiënten met onvolledige diagnoses. Variantie tussen patiënten binnen de populatie is verantwoordelijk voor factor-vorming. Bijvoorbeeld: als de factor-vorming beperkt was gebleven tot enkel gezonde normale controle-individuen, zou de graad van variantie geïntroduceerd door vermoeidheid, depressie en medicatie afwezig zijn geweest en de factoren die mogelijks belangrijk waren voor groep-separatie zouden nooit zijn tevoorschijn gekomen.

Uiteindelijk ondergingen de gegevens een initiële […] artefact-controle, uitgevoerd op de ganse populatie. Het is hoogst onwaarschijnlijk dat de finale, verwerkte coherentie-data significante oog-beweging of spier contaminatie bevatten. Vóór PCA werden de coherentie-data verwerkt zodat ze ongecorreleerd waren met zes klassieke metingen voor spier-beweging artefact. Het is onwaarschijnlijk dat onze studie-bevindingen kunstmatige groep-verschillen weerspiegelen.

De selektie van de individuen voor de primaire studie-groepen (gezonde controles, CVS, depressie) was rigoureus en werd uitgevoerd door experten in hun klinisch gebied op basis van gestandardiseerde, gepubliceerde criteria. Dit zal replicatie, inclusief staal-selektie voor toekomstige studies hier en/of elders, vergemakkelijken.

Tweede doelstelling: het differentiëren van CVS-patiënten van gezonde controles

De bevindingen van onze studie geven aan dat EEG spectrale coherentie gegevens, opgenomen wakende toestand met gesloten ogen, significant verschillen tussen gezonde vrouwelijke controles en vrouwelijke patiënten met CVS. Onze 40 coherentie-factoren, scheiden deze twee groepen individuen significant (p < 0.001). Deze fundamentele bevinding geeft aan dat CVS-patiënten patronen van funktionele hersengebied-koppeling vertonen die verschillen van deze bij normale controles. Een dergelijk verschil in CVS hersen-fysiologie kan gekende verschillen qua cognitie, geheugen, slaap en gemoed die CVS-patiënten teisteren, helpen verklaren.

We vonden ook dat een kleine subgroep van zowat 10 coherentie-factoren in staat was (via stap-gewijze discriminant analyse) dezelfde niet-gemedieerde vrouwelijke individuen (nauwkeurigheid: CVS 86,8%, controle 89,8%) accuraat te identificeren. Wanneer de via deze analyse gegenereerde regels bij niet-gemediceerde vrouwen prospectief werden toegepast op niet-gemediceerde mannen met CVS en gezonde mannelijke controles die niet betyrokken waren bij het creëeren van de discriminant-funktie, bleef de echte prospectieve klassificatie-bauwkeurigheid hoog (CVS 88,9%, controle 82,4%). Daarenboven: wanneer de klassificatie-regels warden toegepast op de totale depressieve populatie, werd geen enkele verkeerdelijk, prospectief, geklassificeerd als CVS.

‘Jack-knifed’ klassificatie-technieken, aangewend om tot schattingen te komen van het prospectief succes voor toepassing van de discriminant-regels op nieuwe sets van niet-gemediceerde vrouwelijke individuen (met CVS en normale), was succesvol. Via herhaalde weglating-processen, was de nauwkeurigheid voor controles 87,1% en voor CVS 86,2%. De discriminant zou dus effektief moeten blijken bij volledig nieuwe stalen. Die hypothese dient echter te worden getest op een grote, nieuwe set van patiënten met CVS en vergelijking-groepen (gezonden en met andere vermoeiende ziekten) om de nauwkeurigheid en bruikbaarheid van EEG spectrale coherentie als diagnostisch hulpmiddel te verzekeren.

Speculaties

De nauwkeurigheid van onze, op spectrale coherentie gebaseerde, klassificatie-funktie van minder dan 100% zou een gebrek in de CDC-criteria voor CVS kunnen weerspiegelen, en/of in de op coherentie gebaseerde discriminant zelf, en/of niet onderzochte fysiologische variabiliteit, zelfs binnen zorgvuldig volgens de CDC-criteria gedefinieerde CVS. Bijvoorbeeld: er werden meerdere etiologische agentia geïdentificeerd als mogelijke triggers voor het CVS-fenotype, elk met het potentieel voor een licht verschillende impact op het centraal zenuwstelsel (CZS) en, daardoor, op EEG spectrale coherentie. De mogelijkheid tot subgroepering van CVS op basis van coherentie en andere objectieve CZS-metingen (bv. MRI, SPECT/PET, neuropsychologie) kunnen een gebied voor verdere exploratie zijn. Subgroepering zou kunnen resulteren in een bredere set van objectieve CZS-metingen van de neurofysiologie en andere neuro-imaging technieken die eventueel de diagnostische ‘gouden standaard’ voor CVS zouden kunnen worden.

Bij toepassing op patiënten met CVS die psycho-aktieve medicatie nam op het moment van de test, was het model met 10 factoren minder accuraat (vrouwen 77,8%; mannen 60,0%). Aangezien psycho-aktieve medicatie het brein – het orgaan dat onderzocht wordt bij EEG – direct beïnvloedt, is het mogelijk dat deze medicijnen EEG-metingen kunnen veranderen zodat de nauwkeurigheid wordt aangetast. Anderzijds kunnen deze middelen een therapeutisch klinisch effekt hebben op de hersen-funktie (connectiviteit), waardoor CVS-patiënten elektrofysiologisch op normale controles gaan lijken. Ondersteuning voor deze hypothese is de observatie dat sommige patiënten werden getest terwijl ze psycho-aktieve middeln namen omdat ze weigerden er mee te stoppen, omdat ze overtuigd waren door ervaring uit het verleden dat dit hun klinische aandoening kon doen verergeren. Een ander vruchtbaar onderzoek-gebied is bepalen of EEG spectrale coherentie een bruikbare index is bij het vaststellen van enige respons bij bepaalde medicatie.

Gezien een gebrek aan gedetailleerde klinische informatie, is het niet mogelijk de nauwkeurigheid van de klassificatie binnen onze populatie met Niet-gespecifieerde Vermoeidheid te bepalen. Wanneer de 10 coherentie factor discriminant wordt toegepast op deze groep wordt 46,6% geklassificeerd als CVS. Dit is grotendeels consistent met de gepubliceerde schatting dat de prevalentie van echte CVS onder patiënten die tertiaire specialisten consulteren voor verlengde vermoeidheid zowat 35% kan bedragen.

De bevinding van betrokkenheid van de bilaterale temporale kwabben bij 9 op 10 factoren heeft een potentieel klinische betekenis. De 10 coherentie-factoren waren niet collectief in één bepaald hersen-gebied gelokaliseerd. Deze grotere betrokkenheid van de temporale kwabben is consistent met de geheugen-stoornis bij CVS [Marcel B, Komaroff AL, Fagioli LR, Kornish RJ, Albert MS: Cognitive deficits in patients with chronic fatigue syndrome. Biol Psychiatry (1996) 40: 535-541 /// Daly E, Komaroff AL, Bloomingdale K, Wilson S, Albert MS: Neuropsychological function in patients with Chronic Fatigue Syndrome, Multiple Sclerosis and depression. Appl Neuropsychol (2001), 8: 12-22]. […].

Toekomstige plannen

Onze onmiddellijke plannen vragen om een uitbreiding van onze populatie om prospectief de huidige bevindingen te testen en verfijnen. Dit zal in de eerste plaats  inhouden: het recruteren van bijkomende patiënten met depressie en niet-CVS langdurige vermoeidheid, alsook bijkomende patiënten met CDC-gedefinieerde CVS – voornamelijk mannen. Alle patiënten zullen gelijkwaardige evaluaties ondergaan: klinische en gedrag-matige, alsook neurofysiologische. We zijn van plan een populatie van CVS-patiënten te evalueren voor en na het starten van medicatie. We hopen ook specifieke klassificatie-regels te ontwikkelen om 4 diagnostische groepen te onderscheiden: CVS, niet-CVS langdurige vermoeidheid, depressie en gezonde controles. We plannen te zoeken naar CVS – geslacht interakies. Dit alles zal substantieel gotere populaties vereisen dan die nu tot onze beschikking staan. Ten slotte zullen we, binnen de CVS-populatie, cluster-analyse aanwenden […] om te zoeken naar consistente CVS-subpopulaties.

Besluiten

Van EEG afgeleide spectrale coherentie factoren klassificeren accuraat niet-gemediceerde individuen met streng-gedefinieerde CVS en onderscheiden ze op een betrouwbare manier van gematchte gezonde controle-individuen, terwijl ze terzelfdertijd niet verkeerdelijk als depressieve patiënten die ook CVS hebben worden geklassificeerd. Deze bevinding is in overéénstemming met ander objectief bewijsmateriaal dat CVS geassocieerd is met een organische, brein-pathophysiologie [Komaroff AL, Cho TA: Role of infection in neurologic dysfunction and Chronic Fatigue Syndrome. Seminars in Neurology (2011); in press]. De discriminant-funktie gebaseerd op de geïdentificeerde coherentie-factoren is minder succesvol bij patiënten onder psycho-aktieve medicaties, wat een palliatief effekt van de medicijnen zouden kunnen weerspiegelen. EEG coherentie metingen zouden, misschien in combinatie met andere neuro-imaging data, zouden uiteindelijk een waardevolle diagnostische test voor CVS kunnen bieden, alsook een objectief middel om potentiële CVS-therapieën te evalueren.

augustus 2, 2011

Myalgische Encefalomyelitis: Internationale Consensus Criteria

Filed under: Diagnostiek — mewetenschap @ 3:05 pm
Tags: , ,

De nieuwe ‘Myalgic Encephalomyelitis International Consensus Criteria’, opgesteld door de internationale consensus-groep rond dr Bruce Carruthers, werden gepubliceerd in het tijdschrift ‘Journal of Internal Medicine’. Ze documenteren hiermee de broodnodige duidelijkheid naar het stellen van de diagnose van deze aandoening. De meeste patiënten vinden dat deze zgn. ‘Canadese Criteria’ de voorkeur verdienen omdat de karakteristieke symptomen en tekenen (vooral post-exertionele malaise) hierin het best naar voor komen. De WGO erkent deze ziekte en sluit specifiek mentale en gedragsmatige aandoeningen uit.

Allerlei psychiaters claimen dat deze incorrect zijn en blijven hun vage criteria (bv. Oxford) hanteren die ook patiënten met niet-specifieke vermoeidheid en met mensen met depressie selekteren. Ook nu weer reageren ze (bv. Esther Crawley en Peter D. White – in BMJ) dat ze “niet praktisch uitvoerbaar” zijn en het vaststellen van “te veel symptomen met twijfelachtige waarde” vereisen… Laat ze maar eens een paar weken doorbrengen met een persoon met deze aandoening dan zullen ze misschien begrijpen welk een impact het heeft!

Zoals dr Derek Enlander (M.E./CFS Centre, New York) zegt: “De ‘Canadian Consensus criteria’ zijn misschien niet perfekt” [er zou een vervolg-publicatie komen] “maar ze zijn volgens mij de beste criteria die er zijn voor het stellen van een klinische diagnose van Myalgische Encefalomyelitis”. “De diagnose minder moeilijk maken door differentiële diagnoses te laten vallen is niet aanvaardbaar.” Er zijn publicaties legio die de neurologische en immunologische abnormaliteiten en dus M.E. als fysiek probleem beschrijven.

*************************

Journal of Internal Medicine (Preprint July 2011)

Myalgische Encefalomyelitis: Internationale Consensus Criteria

Bruce M Carruthers MD, CM, FRCP(C) et al.

Samenvatting

Het label ‘Chronische Vermoeidheid Syndroom’ (CVS) is vele jaren blijven bestaan omwille van gebrek aan kennis betreffende de etiologie en het ziekte-proces. Met het oog op nieuwe research en klinische ervaring die duidelijk in de richting wijst van wijdverspreide inflammatie en multi-systemische neuropathologie, is het gepaster en correcter om de term ‘Myalgische Encefalomyelitis’ (M.E.) te gebruiken, omdat het duidt op een onderliggende pathofysiologie. Het is ook consistent met de neurologische klassificatie van M.E. in de ‘International Classification of Diseases’ (ICD G93.3) van de Wereld Gezondheid Organisatie. Bijgevolg werd een Internationaal Consensus Panel bestaande uit clinici, researchers, lesgevers en een onafhankelijke pleitbezorger gevormd, met als doel het ontwikkelen van criteria gebaseerd op de nieuwe kennis. 13 landen en een brede waaier aan specialismen zijn vertegenwoordigd. Gezamenlijk hebben de leden ongeveer 400 jaar klinische en onderwijs-ervaring, honderden ‘peer-reviewed’ publicities geschreven, ongeveer 50.000 M.E.-patiënten gediagnostiseerd of behandeld, en verscheidene leden zijn co-auteur van vroegere criteria. De expertise en ervaring van de panel-leden, zowel als PubMed [database voor bio-medische literatuur] en andere medische bronnen werden gebruikt bij een reeks suggesties/ontwerpen/overzichten/revisies. De auteurs, onafhankelijk van sponsor-organisaties, bereikten 100% consensus.

De bedoeling van dit artikel is beperkt tot criteria voor M.E. en hun toepassing. De criteria weerspiegelen dus de complexe symptomatologie. Operationele opmerkingen verhogen de duidelijkheid en specificiteit door richtlijnen te verstrekken betreffende de expressie en interpretatie van symptomen. Richtlijnen voor klinische en research-toepassingen bevorderen de optimale erkenning van M.E. door eerstelijn-artsen en andere gezondheidzorg-verstrekkers, verbeteren de consistentie van diagnoses bij volwassen en pediatrische patiënten internationaal, en vergemakkelijken duidelijker identificatie van patiënten voor research-studies.

*************************

We geven hier een overzicht (te vinden op http://www.meassociation.org.uk; waar ook het complete artikel kan worden nagelezen) mee…

Myalgische encefalomyelitis is een verworven neurologische ziekte met complexe globale dysfunkties. Pathologische ontregeling van de zenuw-, immuun- en endocriene systemen, met verstoord cellulair energie-metabolisme en ion-transport zijn prominente kenmerken. Hoewel de tekenen en symptomen dynamisch interaktief zijn en oorzakelijk verbonden, worden de criteria gegroepeerd per pathofysiologisch gebied om een algemene focus te bieden.

Een patient moet voldoen aan de criteria voor post-exertionele neuro-immune uitputting (A), aan ten minste één symptoom van 3 categorieën neurologische stoornissen (B), aan ten minste één symptoom van 3 categorieën immune/ gastro-intestinale/ genito-urinaire stoornissen (C) en aan ten minste één symptoom van stoornissen van het energie-metabolisme/transport (D).

A. Post-Exertionele Neuro-immune Uitputting (‘Post-Exertional Neuroimmune Exhaustion’, PENE)

Verplicht: Dit hoofd-kenmerk is een pathologisch onvermogen om voldoende energie op aanvraag te produceren met prominente symptomen, voornamelijk in de neuro-immune gebieden. Karakteristieken zijn:

1. Uitgesproken, snelle lichamelijke en/of cognitieve vermoeibaarheid in respons op inspanning, dusdanig dat dag-dagelijkse aktiviteiten of eenvoudige mentale taken, invaliderend kunnen zijn en terugval kunnen veroorzaken.

2. Verergering van post-exertionele symptomen: bv. acute griep-achtige symptomen, pijn en verslechtering van andere symptomen.

3. Post-exertionale uitputting kan onmiddellijk na aktiviteit optreden of vertraagd zijn (uren of dagen).

4. Langdurige herstel-periode, gewoonlijk tot 24 uur of langer. Een herval kan dagen, weken of langer duren.

5. Een lage drempel qua fysieke en mentale vermoeibaarheid (gebrek aan stamina/uithouding) resulteert in een substantiële vermindering van het aktiviteiten-niveau in vergelijking met voor de ziekte.

Operationele opmerkingen: Voor een diagnose van M.E. moet de ernst van de symptomen resulteren in een significante reductie van het pre-morbide aktiviteit-niveau van een patient. Mild (aktiviteit met ca. 50% verminderd), matig (meestal huis-gebonden), ernstig (meestal bed-legerig) of zeer ernstig (volledig bed-legerig en hulp-behoevend bij basis-funkties). Er kan merkbare fluctuatie optreden van de symptoom-ernst: dag per dag of uur per uur. Beoordeel aktiviteit, context en interaktieve effekten. Herstel-tijd: bv. Ongeacht de herstel-tijd die een patient nodig heeft van een 1⁄2 uur lezen, zal het veel langer vergen om te bekomen van een half uur boodschappen-doen en zelfs langer als dit de volgende dag wordt herhaald (als men daar al toe in staat zou zijn). Bij zij die rusten vóór een aktiviteit of hun aktiviteiten-niveau hebben aangepast aan hun beperkte energie kunnen de herstelperiodes korter zijn dan zij die hun aktiviteiten niet afdoende temporiseren. Impact: bv. Een uitstekend atleet zou een 50% reductie t.o.v. voor de ziekte kunnen hebben en nog aktiever zijn dan een sedentair persoon.

B. Neurologische Stoornissen

Ten minste één symptoom uit 3 van de volgende 4 systeem-categorieën:

1. Neurocognitieve stoornissen

a. Moeilijkheden bij het verwerken van informatie: vertraagd denken, verstoorde concentratie (bv. verwarring, disoriëntatie, cognitieve overbelasting, moeilijkheden bij het nemen van beslissingen, vertraagde spraak).

b. Verlies van korte-termijn geheugen (bv. moeilijkheden bij het herinneren van wat men wilde zeggen, wat men aan het zeggen was, terugvinden van woorden, informatie herinneren, slecht werk-geheugen).

2. Pijn

a. Hoofdpijnen (bv. chronische, veralgemeende hoofdpijnen dikwijls met pijn van de ogen, achter de ogen of achteraan het hoofd, die kan worden geassocieerd met spanning van de hals-spieren; migraine; spanning-hoofdpijnen).

b. Er kan significante pijn worden ervaren in spieren, spier-pees verbindingen, gewrichten, abdomen of borst. Dit is van niet-inflammatoire aard en migreert dikwijls. (bv. veralgemeende hyperalgesie, wijdverspreide pijn (soms voldoend aan fibromyalgie-criteria), myofasciale of uitstralende pijn).

3. Slaap-stoornissen

a. Verstoorde slaap-patronen (bv. slapeloosheid, langdurige slaap inclusief dutjes, bijna gans de dag slapen en bijna de ganse nacht wakker zijn, frequent wakker-worden, veel vroeger wakker worden dan voor de aanvang van de ziekte, levendige dromen/nachtmerries).

b. Niet-verfrissende slaap (bv. uitgeput ontwaken ongeacht de duur van de slaap, slaperigheid tijdens de dag).

4. Neurosensorische, waarneming- en beweging-stoornissen

a. Neurosensorisch en waarneming (bv. onvermogen om het zicht te focussen, overgevoeligheid voor licht, geluid, trillingen, geuren, smaken en aanrakingen; verstoord diepte-zicht).

b. Motorisch (bv. spier-zwakte, trekkingen, slechte coördinatie, onvast gevoel, ataxie [evenwicht-stoornissen]).

Opmerkingen: Neurocognitieve stoornissen, gerapporteerd of geobserveerd, worden meer geprononceerd bij vermoeidheid. Overbelasting-fenomenen kunnen evident zijn wanneer twee taken gelijktijdig worden uitgevoerd. Abnormale reaktie op licht – fluctuatie of verminderde aanpassing-responsen van de pupillen met vertraagde reaktie. Slaap-stoornissen komen typisch tot uitdrukking bij langdurige slaap, soms extreem, in de acute fase en dikwijls evoluerend naar uitgesproken slaap-omkering in het chronisch stadium. Beweging-stoornissen zouden niet evident kunnen zijn bij milde of matige gevallen maar abnormale ‘tandem gang’ [manier van stappen waarbij de tenen van de achterste voet de hiel van de voorste voet raken; neurologen vragen dit soms om te kijken of er sprake is van ataxie] en een positieve Romberg-test [neurologische test: voeten naast elkaar / ogen gesloten; als men uit evenwicht raakt, kan dit op een stoornis wijzen] kunnen worden geobserveerd bij ernstige gevallen.

C. Immune, gastro-intestinale en genito-urinarire stoornissen

Ten minste één symptoom uit 3 van de volgende 5 systeem-categorieën:

1. Griep-achtige symptomen kunnen periodiek of chronisch zijn en geaktiveerd worden of verslechteren bij inspanning (bv. pijnlijke keel, sinusitis, lymfeklieren van de hals of oksel kunnen vergroten of gevoelig worden).

2. Vatbaarheid voor virale infekties met langdurige herstel-periodes.

3. Gastro-intestinaal kanaal (bv. misselijkheid, abdominale pijn, opgeblazen gevoel, prikkelbare darm syndroom).

4. Genito-urinarir (bv. urinaire aandrang of frequentie, nachtelijk urineren).

5. Overgevoeligheden voor voedsel, medicatie, geuren of chemische stoffen.

Opmerkingen: Pijnlijke keel, gevoelige lymfeklieren en griep-achtige symptomen zijn vanzelfsprekend niet specifiek voor M.E. maar de aktivatie ervan in respons op inspanning, is abnormaal. De keel kan pijnlijk, droog en rauw aanvoelen. Er kunnen donker-rode halve-maantjes worden gezien op de amandelen, wat een indicatie is voor immuun-aktivatie.

D. Stoornissen van de energie-produktie/transport

Ten minste één symptoom:

1. Cardiovasculair (bv. onvermogen een rechtopstaande positie te tolereren – orthostatische intolerantie, neuraal gemedieerde hypotensie, posturaal orthostatisch tachycardie syndroom, hartkloppingen met of zonder hartritme-stoornissen, licht gevoel in het hoofd/duizeligheid).

2. Respiratoir (bv. kortademigheid, moeizame ademhaling, vermoeidheid van de spieren van de borstkas).

3. Verlies van thermostatische stabiliteit (bv. lichaam-temperatuur lager dan normaal, uitgesproken diurnale fluctuaties; zweet-episodes, terugkerende koortsigheid met of zonder lage koorts, koude extremiteiten).

4. Intolerantie voor extreme temperaturen.

Opmerkingen: Orthostatische intolerantie kan verscheidene minuten vertraagd zijn. Patiënten met orthostatische intolerantie may spikkeling van de extremiteiten vertonen, of extreme bleekheid of Raynaud’s Fenomeen [verkleuring van de vingers, tenen en soms andere gebieden door verminderde bloed-toevoer]. In de chronische fase kunnen de maantjes van de vinger-nagels zich terugtrekken.

Pediatrische overwegingen

De symptomen kunnen trager vorderen bij kinderen dan bij teenagers of volwassenen. Naast de post-exertionele neuro-immune uitputting lijken de meest prominente symptomen neurologisch te zijn: hoofdpijnen, cognitieve en slaap-stoornissen.

1. Hoofdpijnen: ernstige of chronische hoofdpijnen zijn dikwijls slopend. Migraine kan gepaard gaan met een snelle daling van de temperatuur, beven, braken, diarree en ernstige zwakte.

2. Neurocognitieve stoornissen: moeilijkheden bij het focussen van de ogen en bij het lezen zijn courant. Kinderen kunnen dyslectisch worden, wat enkel evident kan zijn bij vermoeidheid. Trage verwerking van informatie maakt het moeilijk auditieve instructies te volgen of notas te nemen. Alle cognitieve stoornissen verslechteren bij lichamelijke of mentale inspanning. Jonge mensen zullen niet in staat zijn een volledig school-programma aan te houden.

3. Pijn kan onregelmatig lijken en snel migreren. Hyper-mobiliteit van de gewrichten is courant.

Opmerkingen: Fluctuatie en verschillende gradaties van talrijke prominente symptomen lijkt sneller en dramatischer te variëren dan bij volwassenen.

Klassificatie

* Myalgische Encefalomyelitis

* Atypische Myalgic Encefalomyelitis: voldoet aan de criteria voor post-exertionele neuro-immune uitputting maar heeft 2 of minder dan de vereist van de overblijvende kritieke symptomen. Pijn of slaap-stoornis kan afwezig zijn bij zeldzame gevallen.

Exclusies: Zoals bij alle diagnoses; exclusie van andere verklarende diagnoses wordt bereikt via de geschiedenis van de patient, lichamelijk onderzoek en laboratorium-/biomerker-testen. Het is mogelijk meer dan één ziekte te hebben maar het is belangrijk dat elke ziekte wordt geïdentificeerd en behandeld. Primaire psychiatrische aandoeningen, somatoforme aandoening en drug-misbruik zijn uitgesloten. Pediatrisch: lagere school fobie.

Co-morbide entitieiten: Fibromyalgie, Myofasciale Pijn Syndroom, Temporomandibulair Gewricht Syndroom, Prikkelbare Darm Syndroom, Interstitiële Cystitis, Raynaud’s Fenomeen, verzakte mitralis-klep, migraines, allergieën, Multipele Chemische Sensitiviteiten, Hashimoto’s thyroidïtis [auto-immune ziekte van de schildklier], Sicca Syndroom [auto-immune aandoening waarbij kerato-conjunctivitis (= gelijktijdige ontsteking van het hoornvlies en oog-bindvlies) en droge mond samen voorkomen; ook wel Sjögren’s syndroom genoemd], reaktieve depressie [exogene depressie; respons op een geestelijk of lichamelijk trauma, een logische reaktie van het lichaam op een gebeurtenis waarvoor de draagkracht te laag is]. Migraine en Prikkelbare Darm Syndroom  kunnen M.E. voorafgaan maar er later geassocieerd mee worden. Fibromyalgie overlapt.

Blog op WordPress.com.