M.E.(cvs)-wetenschap

februari 10, 2010

Biologisch karakter voor post-exertionele malaise versus G.O.T.

Filed under: Behandeling,Inspanning — mewetenschap @ 6:29 am
Tags: , , , ,

Natuurlijk zou het goed zijn als M.E.(cvs)-patiënten ten volle konden bewegen om hun conditie op peil te houden en symptomen te helpen terugdringen maar elders op deze paginas is reeds gebleken dat de oefen-programmas voorgeschreven door (o.a.) referentie-centra patiënten doet verslechteren. De discussie lijkt nu te verschuiven van ‘Berokkent GOT schade bij M.E.(cvs)?’ naar ‘Is GOT wel nuttig als het correct wordt gegeven?’. Hieronder een voorbeeld daarvan: van ‘pacen is beter’ (Kindlon en Goudsmit, die de opinie van patiënten-groepen verduidelijken), over Nijs’ onduidelijkheid (Is wat hij wil aanbieden wel ‘pacing’? Eerst pacen en dan toch GOT?), tot de aanhangers van de Wessely-school (die échte en onechte GOT claimen, en GOT vermommen/maskeren als ‘adaptive pacing therapy’)…

Aangezien de discussie over post-exertionele malaise en de, door sommige reseachers geclaimde en door anderen gecontesteerde, benefieten van GOT (bij CGT) blijft duren, zullen de nuances hopelijk één en ander verduidelijken (of ook weer niet?)… Nijs haalt een schat van bewijsmateriaal voor het biologische karakter van post-exertionele malaise aan die wij hier al eerder brachten (zie ook: ‘Post-exertionele malaise bij vrouwen met CVS’) maar dekt zich toch weer al in door te stellen dat stress ook de oorzaak kan zijn…

Het betreft ‘brieven aan de uitgever’ n.a.v. een commentaar van Clark LV, White PD (‘Prevention of symptom-exacerbations in Chronic Fatigue Syndrome’) op het artikel van Nijs (zie verder). White stelt daarin “GOT-programmas zijn ontworpen om de symptomen van patiënten met CVS niet te verergeren en er is geen wetenschappelijk bewijs dat goed gegeven GOT schade zou veroorzaken.” en ook “Er is geen bewijs dat GOT het immuunsysteem beschadigt.”…

Prof. White claimt blijkbaar (hieronder) dat een significant percentage van de mensen die deelnamen aan de AfME enquête geen fatsoenlijke GOT kregen… Toch blijft hij er bij: “GOT is veilig en efficiënt”. Blijkbaar is de benadering van de Wesseley/CGT-school dat als je verbetert, je CGT/GOT hebt gekregen; indien niet, dan deed de therapeut het verkeerd!? Hoe handig toch!

J Rehabil Med 42 2009

Tom Kindlon1 en Ellen M. Goudsmit, PhD, CPsychol, FBPsS2

(1) ‘Irish M.E./CFS Association’ (‘Information Officer’; onbetaald vrijwilliger), Dublin, Republic of Ireland – (2) Geregistreerd Gezondheid Psycholoog, Teddington, UK

Gezien er geen formeel systeem is om nadelige reakties na niet-farmacologische interventie zoals graduele oefen therapie (GOT) voor Chronische Vermoeidheid Syndroom / Myalgische Encefalomyelitis (CVS/M.E.) te rapporteren, moeten andere gegevens-bronnen worden overwogen bij het evalueren van hun veiligheid. Clark & White gaven het aan: een grote bevraging [2.338 respondenten] uitgevoerd in 2001 door [de patiënten-steungroep] ‘Action for ME’ vond dat 50% van patiënten die GOT kregen zich slechter gingen voelen [http://www.afme.org.uk/res/img/resources/Severely%20Neglected.pdf]. Ze refereerden ook naar een daaropvolgende studie van dezelfde groep die suggereerde dat veel patiënten wellicht niet werden behandeld door ervaren therapeuten […] zoals bij alle bevragingen, werd de competentie van de therapeuten niet bepaald.

Een overzicht van alle, tot op heden uitgevoerde bevragingen ondersteunt niet enkel de opinie dat een significante proportie patiënten nadelige reakties op GOT ervaren maar ook dat het prematuur is deze toe te schrijven aan onervarenheid van de behandelaar of ontoereikende training. De resultaten bv. van een bevraging uitgevoerd door de ‘ME Association’ [patiënten-steungroep] toonde dat van de 906 individuen die GOT hadden gekregen, 33,1% zich “veel slechter” voelde en 23,4% beoordeelde zichzelf “een beetje slechter” [‘ME Essential’, lente 2009]. Zo ook onthulde een bevraging van patiënten die waren behandeld in de 3 jaar voordien, d.w.z. na de verfijning van het protocol zoals besproken door Clark & White, dat 34% van de 722 die GOT hadden geprobeerd, dat ze zichzelf als ‘slechter’ beschouwden [http://www.afme.org.uk/res/img/resources/Survey%20Summary%20Report%202008.pdf].

Zonder details over de training door de therapeut en hun getrouwheid aan het behandeling-handboek, kan men slechts speculeren over de factoren verbonden met een povere uitkomst. Nijs et al. [‘Response to letter to the editor by Lucy Clark and Peter D White’; J Rehabil Med 2008; 40: 883-884] bespraken enkele van de mogelijke redenen [“Clark & White ‘vergeten’ ook studies: bv. één die toonde dat verhoogde oxidatieve stress in respons op inspanning gerelateerd is met meer pijn na inspanning (Jammes Y, Steinberg JG, Mambrini O, Brégeon F, Delliaux S. Chronic Fatigue Syndrome: assessment of increased oxidative stress and altered muscle excitability in response to incremental exercise. J Intern Med 2005; 257: 299-310.).”]. Er zijn echter bijkomende factoren die het overwegen waard zijn bij het evalueren van de uitwerking en veiligheid van GOT. Ten eerste: de resultaten van de enquête kunnen, ten minste gedeeltelijk, de ervaringen weerspiegelen van patiënten die werden behandeld in een klinische setting. Zoals werd aangetoond in studies over andere interventies, zijn de uitkomsten gedocumenteerd in de routine-praktijk mogelijks meer realistisch dan deze verkregen via gerandomiseerde gecontroleerde proeven. Ten tweede: veel patiënten zijn mogelijks, om verscheidene redenen (inclusief aanhoudende pathologie), niet in staat om graduele aktiviteit schemas te beëindigen. Black & McCully [‘Time-course of exercise-induced alterations in daily activity in Chronic Fatigue Syndrome’; Dyn Med 2005; 28; 4:10] gebruikten bv. een accelerometer om aktiviteit-niveaus te meten vóór, tijdens en na een 4 weken durende ‘training-periode’ consistent met GOT. Ze documenteerden een toename qua aktiviteit tussen 4 en 10 dagen, en dit was geassocieerd met hogere scores voor pijn en vermoeidheid. Het onvermogen om de vooropgestelde aktiviteit-niveaus aan te houden, werd ook opgemerkt door Friedberg [‘Does graded activity increase activity? A case-study of Chronic Fatigue Syndrome’; J Behav Ther Exp Psychiatry 2002; 33: 203-215], die de progressie volgde van één patient gedurende 26 GOT-sessies. Hij registreerde een daling van 10,6% qua gemiddelde wekelijkse stappen, wat hem er toe bracht te speculeren dat de subjectieve metingen qua verbetering mogelijks het resultaat zijn van aktiviteit-substitutie en een overéénkomstige vermindering qua ervaren stress.

Ten slotte: we waren verrast dat niemand White et al. als hij het heeft over het groeiend bewijs-materiaal voor abnormale metabole en immunologische reakties op inspanning bij subsets met CVS citeerde. [‘Immunological changes after both exercise and activity in Chronic Fatigue Syndrome: a pilot-study’; JCFS 2004; 12: 51-66] Hoewel hun staal klein was, vonden White et al. verhoogde concentraties van het pro-inflammatoir cytokine tumor necrose factor alfa 3 h en 3 dagen na inspanning. Daarenboven documenteerden ze verhoogde waarden van het anti-inflammatoir cytokine ‘transforming growth factor’ beta na normale inspanning. We zijn het daarom eens met Nijs et al., zowel als met andere researchers, dat GOT mogelijks niet geschikt is voor alle patiënten met CVS en dat pacing wellicht een nuttig, aanvaardbaar en veilig alternatief biedt [Nijs J, Paul L, Wallman K. Special report. Chronic Fatigue Syndrome: an approach to combining self-management with graded exercise to avoid exacerbations. J Rehabil Med 2008; 40; 241-247 * zie: ‘Oefenprogrammas ???’ /// Jason L, Benton M, Torres-Harding S, Muldowney K. The impact of energy-modulation on physical fucntioning and fatigue-severity among patients with M.E./CFS. Patient Educ Counsel 2009; 77: 237-241 * zie ‘Energie Enveloppe Theorie’ en ‘Energie Quotient’ bij M.E.(cvs)].

Antwoord 1 op Kindlon & Goudsmit

GRADUELE INSPANNING VOOR CHRONISCHE VERMOEIDHEID SYNDROOM: TE VROEG OM MELDINGEN VAN NADELIGE REAKTIES AF TE WIJZEN

Lucy V. Clark, PhD en Peter D. White, MD

Barts en de ‘London School of Medicine & Dentistry’, ‘Queen Mary University of London’, ‘Wolfson Institute of Preventive Medicine’, PACE Trial Office, London, UK

De richtlijnen van het brits ‘National Institute for Clinical Excellence’ (NICE) [zie ‘Bezorgdheid over Cognitieve Gedrag Therapie (CGT) en Graduele Oefen Therapie (GOT)’] betreffende het management van CVS/M.E. beveelt aan dat we zouden moeten “cognitieve gedrag therapie (CGT) en/of GOT aanbieden aan mensen met milde of gematigde CVS/M.E., en dit aan hen die er voor kiezen, omdat dit de interventies zijn waarvoor er het duidelijkst research-bewijs van voordeel is”. De volledige richtlijnen stellen verder dat “niet-succesvolle algemene oefen-programmas, misschien onafhankelijk die door de patient werden ondernomen of na kort advies door professionals die onvoldoende getraind zijn qua gebruik van GOT, dikwijls worden aangevat op een hoog, onuitvoerbaar niveau, met een ongepast snelle progressie of zonder adequate professionele supervisie of ondersteuning. Een ongestruktureerd en slecht gemonitord of vooruitgaand oefen-programma kan significante verslechtering van de symptomen veroorzaken, en kan aantoonbaar CFS/M.E. slechter maken”.

Deze opinie komt overéén met de bevraging door de patiënten-steungroep die poogde de tegenstrijdigheid tussen gepubliceerde research en enquêtes bij leden van patiënten-groepen te verklaren qua nadelige effekten van GOT. “Als zij die GOT hadden gekregen in de voorbije 3 jaar diepgaander werd onderzocht, bleek een groot deel feitelijk nooit GOT zoals gerapporteerd in research-studies te hebben gekregen… Dit lijkt aan te tonen dat buiten de belangrijke M.E.-centra, wie het doet en met welke standaard een loterij is. Dit suggereert dat de kwestie wellicht niet de waarde van GOT is maar wel welk type en de kwaliteit van de therapeut. [Zijn de abominabele resultaten van de Belgische referentiecentra dan ook te wijten aan slecht-gevormde therapeuten?] Dit zou zeker het bewijsmateriaal ondersteunen dat werd gegeven in het ‘Chief Medical Officer’s (CMO) Report’ en, als het waar blijkt, zou kunnen verklaren waarom geen nadeel wordt gevonden via research-proeven (uitgevoerd in de beste centra) maar wel via bevragingen naar de ervaringen van mensen – weinigen hadden toegang gehad to de beste centra.”.

Elke effektieve medische interventie die op een onjuiste manier wordt gegeven, kan schade berokkenen. We geloven dat de kwestie hier niet de veiligheid van GOT is maar de goede uitvoering en de beschikbaarheid. De NICE richtlijnen geven een uitstekende beschrijving van hoe GOT veilig en op een effektieve manier uit te voeren. [Voor een kritiek, zie ‘Bezorgdheid over Cognitieve Gedrag Therapie (CGT) en Graduele Oefen Therapie (GOT)]

Wat betreft onze eigen piloot-studie die suggereert dat acute aërobe inspanning (niet GOT) geassocieerd kan zijn met gestegen concentraties aan bepaalde cytokinen: we hebben daarover studie lopen… [Trekken ze hier hun eigen conclusies in twijfel?]

Tenslotte: de PACE proef [White PD, Sharpe MC, Chalder T, DeCesare JC, Walwyn R; on behalf of the PACE trial group. Protocol for the PACE trial: a randomised controlled trial of adaptive pacing, cognitive behaviour therapy and graded exercise, as supplements to standardized specialist medical care versus standardised specialist medical care alone for patients with the Chronic Fatigue Syndrome / Myalgic Encephalomyelitis or Encephalopathy. BMC Neurol 2007; 7: 6] is de grootste proef ooit naar GOT voor patiënten met CFS/M.E. en ‘adaptive pacing therapy’ is één van de vergelijking-behandelingen [APT is niet hetzelfde als ‘pacing’; PACE staat voor “Pacing, Activity and Cognitive behaviour therapy; a randomised Evaluation”.] […]

Antwoord 2 op Kindlon & Goudsmit:

NIEUWE INZICHTEN IN POST-EXERTIONELE MALAISE BIJ PATIËNTEN MET MYALGISCHE ENCEFALOMYELITIS/ CHRONISCHE VERMOEIDHEID SYNDROOM

Jo Nijs, PhD1,2,3, Lorna Paul, PhD4 en Karen Wallman, PhD5

(1) Department of Human Physiology, Faculty of Physical Education & Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel, Brussel, (2) Division of Musculoskeletal Physiotherapy, Department of Health Care Sciences, University College, Antwerp, (3) Department of Rehabilitation and Physiotherapy, University Hospital Brussels, Belgium, (4) Nursing and Health Care, Faculty of Medicine, University of Glasgow, UK en (5) Human Movement & Exercise Science, University of Western Australia

We zijn zeer verheugd met deze discussie volgend op de publicatie van ons artikel in ‘Journal of Rehabilitation Medicine’. Het voornaamste doel van dat rapport was het aanmoedigen van klinici om behandel-strategieën te plannen die rekening houden met de biologische zowel als de psychologische aspekten van CVS/M.E., met bijzondere nadruk op post-exertionele malaise als een uniek kenmerk van de ziekte. Kindlon & Goudsmit hebben correct op gewezen het klinisch belang van studies die het biologisch karakter van post-exertionele malaise bij patiënten met CVS/M.E. onderzoeken. Ze brachten terecht de interessante preliminaire gegevens gerapporteerd door White et al. onder de aandacht van de lezers. In overéénstemming met die studie leverden een aantal research-rapporten meer consistent bewijsmateriaal ten voordele van een biologische aard voor post-exertionele malaise bij patiënten met CVS/M.E., dat op zijn beurt het gebruik van specifieke revalidatie-strategieën [Welke dat zijn wordt hier blijkbaar weer in het midden gelaten…] die rekening houden met deze anomalieën ondersteunt. We vatten deze nieuwe en dwingende bevindingen hier samen. [Zie ook eerder op deze paginas.]

Ten eerste: de eerdere bevindingen aangaande complement-aktivatie in respons op inspanning bij patiënten met CVS/M.E. [Sorensen B, Streib JE, Strand M, Make B, Giclas PC, Fleshner M, Jones JF. Complement-activation in a model of Chronic Fatigue Syndrome. J Allergy Clin Immunol 2003; 12: 397-403 * zie ook ‘Complement-aktivatie na Inspanning bij CVS] werden uitgebreid via een studie die gebruik maakt van kwantitatieve ‘reverse transcriptional polymerase chain reaction’ (PCR) om differentiële expressie te onderzoeken van genen van het klassieke en lectine- mechanisme in perifeer bloed mononucleaire cellen (PBMCs) [Sorensen B, Jones JF, Vernon SD, Rajeevan MS. Transcriptional control of complement-activation in an exercise model of Chronic Fatigue Syndrome. Mol Med 2009; 15: 34-42]. De gegevens geven verhoogde expressie van het lectine-mechanisme (C4 en mannan-bindend lectine serine protease 2) in PBMCs van CVS/M.E.-patiënten aan in respons op sub-maximale inspanning, resulterend in een significante stijging van C4a afbraak-produkten. Deze bevindingen suggereren dat de post-exercitionele stijging van complement-C4a afbraak-produkt een mogelijke merker voor post-exertionele malaise bij CVS/M.E. vertegenwoordigt.

Ten tweede: een andere gen-expressie studie benadrukte het belang van pijn in respons op inspanning bij patiënten met CVS/M.E. (18). ‘Real-time quantitative PCR’ werd gebruikt om gen-expressie te bestuderen in leukocyten vóór en na sub-maximale inspanning bij 19 patiënten met with CVS/M.E. (een meerderheid voldeed ook aan de criteria voor fibromyalgie) en 16 gezonde controle-individuen. Bij rust werden geen verschillen qua gen-expressie geobserveerd. In respons op inspanning bleken echter uitgesproken verschillen qua gen-expressie tussen de 2 groepen. In de CVS/M.E.-groep, was het mRNA van genen die stijgingen kunnen detekteren in door spieren geproduceerde metabolieten, genen belangrijk voor processen van het sympathisch zenuwstelsel en immuun-funktie genen verhoogd [Light AR, White AT, Hughen RW, Light KC. Moderate exercise increases expression for sensory, adrenergic and immune-genes in Chronic Fatigue Syndrome patients but not in normal subjects. J Pain 2009; 10: 1099-1112 * zie ‘Matige Inspanning verhoogt Expressie van Sensorische, Adrenerge en Immuun Genen bij CVS]. Dergelijke veranderingen kwamen niet voor bij de controle-groep. Bij de CVS/M.E.-patiënten waren de geobserveerde verhogingen qua gen-expressie gecorreleerd met zelf-gerapporteerde vermoeidheid en pijn.

Ten derde: in een interessante studie door Robinson et al. [Robinson M, Gray SR, Watson MS, Kennedy G, Hill A, Belch JJF et al. Plasma IL-6, its soluble receptors and F2-isoprostanes at rest and during exercise in Chronic Fatigue Syndrome. Scand J Med Sci Sports 2010; 20: 282-290 * zie ‘Interleukine-6 en isoprostanen bij CVS na inspanning], werden 6 mannelijke patiënten met CVS/M.E. en 6 gezonde controles bestudeerd tot 24 h na inspanning. […] F2-isoprostanen, een belangrijke merker voor oxidatieve stress, waren verhoogd in de CVS/M.E.-groep gedurende gans de studie (vóór, onmiddellijk na en and 24 h na inspanning). F2-isoprostanen stegen in respons op inspanning in beide groepen […] [“De bevindingen ondersteunen de stelling dat het grootste deel van het probleem met inspanning voorkomt in de herstel-periode.”].

Ten slotte vergeleek een piloot-studie cerebrale oxygenatie tijdens een maximale inspanning-test bij 6 CVS/M.E.-patiënten en 8 gezonde controle-individuen [Neary JP, Roberts ADW, Leavins N, Harrison MF, Croll JC, Sexsmith JR. Pre-frontal cortex oxygenation during incremental exercise in Chronic Fatigue Syndrome. Clin Physiol Funct Imaging 2008; 28: 364-372 * zie ‘Verminderde zuurstof-voorziening in de hersenen tijdens inspanning]. Nabij-infrarood spectrofotometrie werd gebruikt om de cerebrale oxygenatie te monitoren tijdens inspanning. Er werd een groot verschil tussen de groepen geobserveerd: patiënten met CVS/M.E. vertoonden gecompromiteerde bloeddoorstroming en minder zuurstof-transport en -verbruik door de hersenen tijdens inspanning. De auteurs linkten deze observaties met de vroege aanvang van centrale vermoeidheid tijdens inspanning in de CVS/M.E.-groep.

Tot besluit: er is steeds meer bewijsmateriaal voor een biologische aard van de post-exertionele malaise bij patiënten met CVS/M.E. Hoewel de studies die hier werden samangevat, belangrijke nieuwe bevindingen leveren, belet de manier waarop ze zijn ontworpen dat een definitieve (oorzakelijke) conclusie kan worden getrokken. Deze studies waren ontworpen als observationele gevallen-controles die veranderingen monitorden qua biologische variabelen van baseline tot na inspanning. Dit impliceert dat andere factoren, zoals de stress veroorzaakt door het deelnemen aan een studie of natuurlijke schommelingen ten dele voor de bevindingen verantwoordelijk zijn. Toekomstige gerandomiseerde, cross-over gecontroleerde studies die de inspanning-respons met andere experimentele condities vergelijken, zouden een licht op deze kwestie moeten schijnen. Maar toch gaan we akkoord met Kindlon & Goudsmit, en besluiten dat klinici die oefen-therapie gebruiken voor patiënten met CVS/M.E. de biologische natuur van post-exertionele malaise moeten in overweging nemen.

Geef een reactie »

Nog geen reacties

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Maak een gratis website of blog op WordPress.com.

%d bloggers op de volgende wijze: