M.E.(cvs)-wetenschap

oktober 19, 2013

Fibromyalgie potentiële ‘small-fibre’ neuropathie

Filed under: Diagnostiek,Neurologie — mewetenschap @ 8:34 am
Tags: , , , , ,

In ons verslag ‘Small-fibre’ polyneuropathie i.p.v. fibromyalgie’ gaven we mee dat mensen die de diagnose ‘fibromyalgie’ (FM) krijgen misschien wel zgn. ‘small-fibre’ polyneuropathie (SFPN) zouden kunnen hebben en dat deze zouden hun kunnen worden geholpen door het testen op SFPN en het onderzoeken van de onderliggende oorzaken.

Onafhankelijk daarvan is er nu een andere groep die tot dezelfde conclusie komt en rapporteert over methodes om dit verder te helpen uitklaren…

Zogenaamde CSP-latenties (uitleg hieronder) in armen en benen van FM-patiënten zijn langer dan bij gezonde mensen. De onderzoekers vinden dat dit resultaat ondersteuning biedt voor de theorie dat abnormale pijn-mechanismen betrokken zijn bij de pathogenese van FM. Deze abnormaliteiten kunnen te wijten zijn aan veranderingen in het ruggemerg of aan de ‘small-fibre’ neuropathie. Er werd ook gevonden dat de verlengde CSP-latentie in de benen geassocieerd is met de ernst van de ziekte en de invaliditeit.

Twee onafhankelijke studies die in dezelfde richting wijzen… Toeval lijkt onwaarschijnlijk…

————————-

Rev Bras Reumatol. 2013 Jun;53(3):288-295

Importance of cutaneous silent period in fibromyalgia and its relationship with disease characteristics, psychological disorders and quality of life of patients

Ebru Umay (a), Umit Ulas (b), Ece Unlu (a), Hakan Akgun (b), Aytul Cakci (a), Zeki Odabasi (b)

a Ministry of Health Ankara Diskapi Yildirim Beyazit Training and Research Hospital, Department of Physical Medicine & Rehabilitation, Ankara, Turkey

b Gulhane Military Medical Academy, Department of Neurology, Ankara, Turkey

Samenvatting

INLEIDING: De ‘Cutaneous silent period’ (CSP) is een inhiberende beschermende ruggemerg-reflex en zijn afferenten zijn Aδ-zenuwvezels. [Pijn-prikkels worden voornamelijk gegenereerd door sensorische zenuw-uiteinden van ongemyeliniseerde Aδ- (snelle transmissie; reageren voornamelijk op sterke mechanische stimuli, zoals het prikken in de huid met een naald) en dun-gemyeliniseerde (trage transmissie) C-vezels.] We evalueerden patiënten met fibromyalgie (FM) en gezonde controles om verschillen tussen de groepen vast te stellen wat betreft CSP-duur en -latentie, en – indien aanwezig – te bepalen of er enig verband is met ziekte-kenmerken, psychologische stoornissen en levenskwaliteit.

MATERIALEN & METHODES: 32 patiënten met FM en 32 gezonde vrijwilligers werden in de studie opgenomen. De patiënten- en controle-groepen werden vergeleken wat betreft CSP-latentie en -duur in zowel de bovenste als de onderste ledematen. Ziekte-kenmerken, psychologische stoornissen en levenskwaliteit van de patiënten werden bepaald gebruikmakend van de ‘Fibromyalgia Impact Questionnaire’ (FIQ) en de ‘Short Form-36’ (SF-36). Patiënten met CSP-metingen gelijk aan of lager dan die van de controle-groep werden vergeleken met die met hogere waarden (dan controles) wat betreft ziekte-kenmerken, psychologische stoornissen en levenskwaliteit.

RESULTATEN: Er werden significant verlengde CSP-latenties in zowel bovenste als onderste ledematen vastgesteld bij patiënten vergeleken met controles. We vonden dat verlenging van de CSP-latentie in de onderste ledematen geassocieerd is met ziekte-ernst en funktionele handicap.

BESLUITEN: CSP-latenties in zowel de bovenste als de onderste ledematen bij patiënten met FM zijn langer dan bij gezonde vrijwilligers. Bovendien is de verlenging van CSP-latentie in de onderste ledematen geassocieerd met ziekte-ernst en lichamelijk funktioneel onvermogen.

Inleiding

[…]

[…] Studies hebben aangetoond dat hyper-exciteerbaarheid van spinale en supra-spinale neuronen [van het ruggemerg en zenuwweefsel boven de ruggegraat] een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling en het bestendigen van chronische pijn bij FM.

Studies die de nociceptieve flexie reflex [NFR; beschermende fysiologische terugtrek-reflex op pijn-stimuli] gebruikten om de exciteerbaarheid van neuronen van de dorsale hoorn van het ruggemerg – perifere C-vezels (een nociceptieve afferent) – aan te tonen, hebben gemeld dat deze prikkelbaarheid bij FM-patiënten centrale sensitisatie en chronische pijn veroorzaakt.

De methode voor beoordeling van de Aδ-vezel (de andere nociceptieve afferent) is de ‘cutaneous silent period’ (CSP) [korte pauze in de EMG-aktivieit die optreedt in respons op een pijnlijke stimulus van een cutane zenuw]. De NFR en CSP zijn – respectievelijk – de prikkelende en inhiberende delen van dezelfde spinale beschermende reflex. Hoewel de CSP werd gemeten aan verscheidene spieren met verschillende methodes, is er slechts één studie, en daarbij werden slechts de bovenste ledematen geëvalueerd. Naar ons weten zijn er geen studies die het verband tussen CSP & ziekte-duur, pijn-niveau, aantal symptomen en ‘tender-points’, ernst van de FM, psychologische stoornissen en levenskwaliteit hebben geëvalueerd.

Daarom was het onze bedoeling FM-patiënten te vergelijken met gezonde controles om verschillen qua in CSP-duur en -latentie te bepalen in de bovenste en onderste ledematen en – indien aanwezig – te bepalen of er enig verband bestaat tussen CSP en ziekte-kenmerken, psychologische stoornissen en levenskwaliteit.

Materialen & methodes

Studie-populatie

Elektrofysiologische testen

[…] elektromyogram (EMG) […]

Zenuw-geleiding testen

Sensorisch: aan de rechter mediane [arm], linker ulnaire [elleboog] en rechter surale [onderbeen] zenuwen. Motor-testen: aan de rechter mediane, linker ulnaire, rechter peroneale [kuit] en linker tibiale [scheen] zenuwen. Distale motor-latentie [DML; tijd tussen stimulatie en motorische respons] (ms) en motor-geleiding-snelheid (MCV) in motor-zenuwen en sensorische geleiding-snelheid (SCV) (m/s) van sensorische zenuwen werden opgenomen.

CSP-onderzoek

Sensorische zenuwen werden aan de onderste ledematen met een staaf-elektrode en aan de bovenste ledematen met een ring-elektrode gestimuleerd. Eerst werd de sensorische drempel bepaald. Daartoe werd een elektrische stroom met een duur van 0,5 ms toegediend (start-intensiteit 0,6 mA) aan de laterale malleolus [enkel-knobbel aan de buitenzijde van het been] van de onderste ledematen en aan de tweede vinger van de bovenste ledematen. De intensiteit – bepaald door de intensiteit gradueel te verhogen tot deze door het individu werd gevoeld – werd bepaald als de sensorische intensiteit drempel. CSP-metingen werden uitgevoerd aan de bovenste en onderste ledematen gebruikmakend van de abductor pollicis brevis [APB; spier die zorgt voor abductie (beweging van het lichaam weg) van de duim] en tibialis anterior [TA; spier aan de voorzijde van het onderbeen], respectievelijk. De tweede vinger (rechter-hand) werd gestimuleerd en opnames verkregen aan de APB-spier. Tijdens de opname werd de patient gevraagd de duim van het lichaam weg te bewegen met maximale kracht en de maximale motor-unit aktie-potentiaal (MUAP) amplitude werd gemeten. [motor-unit = een motor-neuron en alle spier-vezels die het bezenuwt; de impuls (aktie-potentiaal) wordt van het motor-neuron naar de spier overgedragen – naar alle bezenuwde spier-vezels van de motor-unit; de som van al deze elektrische aktiveit = MUAP] Er werd de individuen gevraagd de duim van het lichaam weg te bewegen met MUAP-amplitudes van minstens 25% van de maximale MUAP-amplitude. Terwijl de patient constant deze abductie uitvoerde, werd de mediane zenuw gestimuleerd met een intensiteit van 15 maal de sensorische drempel. Er werden 5 opnames verkregen met 30 sec interval. De CSP-latentie en -duur werden gemeten via het beoordelen van het gemiddelde van 5 tracées. Het eindpunt waarbij een observeerbare clear-cut inhibitie van spier-akiviteit begon, werd beschouwd als de CSP-latentie (ms). De CSP-duur (ms) werd bepaald via het meten van de tijd tussen het punt van inhibitie van spier-aktiviteit en het punt waarbij deze aktiviteit begint terug te keren naar baseline waarden. De surale zenuw werd gestimuleerd aan de laterale malleolus van het rechter-been en er werden opnames verkregen aan de TA-spier via dezelfde methode.

Klinische testen

[…]

Vergelijkingen

[…]

Statistische analyse

[…]

Resultaten

 […]

Bespreking

[…]

Theorieën bleken tot nu toe onvoldoende om de chronische en wijdverspreide pijn bij FM te verklaren. De gedaalde pijn-drempel bij FM en de pijn blijven niet beperkt tot de ‘tender-points’, en er is een verhoogde gevoeligheid voor niet-specifieke stimuli zoals mechanische druk en koude/hitte gewaarwordingen in gebieden buiten de ‘tender-points’ of gebieden zonder spontane pijn. Bovendien is er een afwijking qua centrale pijn-mechanismen. In de literatuur zijn studies te vinden over het feit dat hyper-exciteerbaarheid van spinale en supra-spinale neuronen een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling en het handhaven van chronische pijn.

Indirect bewijsmateriaal zoals een regionaal toegenomen cerebrale bloeddoorstroming van sommige hersen-gebieden, veranderingen van het nociceptief modulerend systeem, centrale sensitisatie, toename qua temporale sommatie [zie ‘Centrale sensitisatie & pijn-behandeling], sensitiviteit van C-vezels en verandering qua substantie-P, die er om bekend staan een rol te spelen in pijn-transmissie bij patiënten met FM, werden in de literatuur gerapporteerd.

Perifere nociceptoren kunnen gestimuleerd worden bij weefsel-trauma en/of upregulering van nociceptor-expressie. Impulsen van perifere nociceptoren worden overgedragen naar het ruggemerg via gemyelineerde Aδ- en ongemyelineerde C-vezels. Pijn wordt gemedieerd via Aδ-vezels en chronische pijn treedt op via C-vezels bij een continue stimulus. Hoewel studies die C-vezels evalueren via NFR in de literatuur te vinden zijn, heeft slecht één studie Aδ-vezels geëvalueerd gebruikmakend van CSP-metingen.

Daarom was het onze bedoeling patiënten met FM te vergelijken met gezonde controles om verschillen te evalueren qua CSP-latentie en -duur in de bovenste en onderste ledematen, en indien aanwezig, te bepalen of er enig verband bestaat tussen CSP en ziekte-kenmerken, psychologische stoornissen en levenskwaliteit.

Op basis van de resultaten van onze studie was er, hoewel significant verlengde CSP-latenties in zowel bovenste als onderste ledematen werden gevonden bij patiënten vergeleken met de controle-groep, geen significant verschil tussen de groepen wat betreft CSP-duur. Daarnaast vonden we dat verlenging van CSP-latentie in de onderste ledematen gecorreleerd was met ziekte-ernst en lichamelijke funktionele invaliditeit van de patiënten.

De CSP is een beschermende reflex die een pauze veroorzaakt in vrijwillige spier-contractie in aanwezigheid van pijnlijke stimuli van een huid-zenuw. De afferente impulsen die de CSP genereren worden gedragen door Aδ-vezels, maar het centraal mechanisme van CSP is niet gekend. De CSP is nuttig om de componenten en segmenten van Aδ-vezels te evalueren (wat niet via moderne elektrodiagnostische methodes kan) en om ziekten van het centraal zenuwstelsel (CZS) met motorische en sensorische stoornissen te begrijpen. Sommige studies maakten gebruik van CSP om de funktie van nociceptieve mechanismen op spinaal en supra-spinaal niveau te evalueren bij patiënten met neuropathische pijn.

Studies in de literatuur hebben aangetoond dat CSP werd beoordeeld bij verscheidene sensorische neuropathieën […] en aandoeningen van het CZS zoals Parkinson’s en dystonie [zeldzame neurologische aandoening gekenmerkt door motorische stoornissen, aanhoudende samentrekking van spieren of spiergroepen en/of herhaalde bewegingen]. Daarenboven hebben studies gerapporteerd dat CSP-metingen kunnen worden uitgevoerd bij verscheidene spieren en met verschillende methodes. Een studie die gelijkaardig is met onze studie, toonde dat CSP-latentie opgenomen bij de APB-spier met stimulatie van de 5e vinger van FM-patiënten (n = 28) langer was dan bij de controle-groep (n = 18), maar er was geen significant verschil tussen groepen wat betreft CSP-duur. In hun studie werden enkel de bovenste ledematen geëvalueerd. [Sahin O, Yildiz S, Yildiz N. Cutaneous silent period in fibromyalgia. Neurol Res (2011) 33: 339-43]

Bij de huidige studie werd, hoewel we verschillende stimulatie-methodes gebruikten dat die in literatuur, een significante verlenging van de CSP-latenties gevonden (gemeten in APB- & TA-spieren) in zowel bovenste als onderste ledematen bij patiënten vergeleken met controles. Bovendien was er geen verschil qua CSP-duur. Dit resultaat is compatibel met wat werd gerapporteerd in de hierboven vermelde studie.

Studies hebben gemeld dat CSP-latentie optreedt bij: perifere geleiding-tijd door Aδ-vezels, de tijd vereist voor inhibitie in het ruggemerg en de tijd van het ruggemerg tot motor-vezels van de spieren. Onze resultaten zijn compatibel met theorieën die veranderingen in het pijn-mechanisme citeren. Studies hebben gerapporteerd dat CSP-duur verkort is en de -latentie verhoogd in perifere neuron aandoeningen zoals neuropathie en een verlies aan Aδ-vezels. Verder zijn zowel CSP-latentie en -duur verlengd bij Parkinson’s en dystonie. Geen enkele van onze patiënten vertoonde bewijs dat suggestief is voor neuropathie in geleiding-snelheid studies of bewijs van verlies aan Aδ-vezels zoals bij myelopathie, enz. Studies bij Parkinson’s hebben uitgelegd dat verlengde CSP-duur gerelateerd is met langduriger aktiviteit in inhiberende circuits in het ruggemerg.

Volgens onze resultaten was, hoewel er een lichte verkorting van de CSP-duur bij onze patiënten werd vastgesteld in vergelijking met de controle-groep, het verschil niet statistisch significant. Hoewel onze patiënten geen majeure aandoening suggestief voor een verlies van Aδ-vezels hadden, rapporteerden onderzoekers over een studie uitgevoerd bij patiënten zonder grote vezel neuropathie met diabetes mellitus in een vroeg stadium, en anderen in een studie uitgevoerd bij patiënten met Rusteloze Benen Syndroom [RLS]; dat verlengde CSP-latentie gerelateerd is met ‘small-fibre’ neuropathie. Bovendien evalueerde een onderzoek-groep de aanwezigheid van dysautonomie [funktie-stoornis van het autonoom zenuwstelsel] bij FM en toonden dat de latentie van sympathische huid-respons langer is dan in de controle-groep, en ze rapporteerden ook dat dit resultaat een indicator zou kunnen zijn voor ‘small-fibre’ neuropathie bij patiënten met FM.

In het licht van deze informatie, denken we dat onze patiënten een ‘small-fibre’ neuropathie kunnen hebben. Uitgezonderd voor de hierboven vermelde mogelijkheden, zou de reden voor de normale CSP-duur kunnen gerelateerd zijn met technische problemen tijdens de metingen.

In de literatuur werd gerapporteerd dat pijn 2 emotionele componenten heeft. Het primair pijn-effekt is het onaangenaam zijn van de gewaarwording, terwijl het secondair pijn-effekt het voorkomen van negatieve gevoelens zoals depressie, woede en angst is. FM tast de psychologische en funktionele emotionele gezondheid aan, alsook de levenskwaliteit van patiënten door de chroniciteit van de pijn. Studies over de pathogenese van FM hebben aangetoond dat depressie en onrust worden beïnvloed door gelijkaardige neuro-endocriene mechanismen. Een resultaat van onze studie was dat, hoewel er geen verband tussen CSP-latentie en niveaus van angst en depressie werden gevonden, de door ons gevonden niveaus voor onrust en depressie boven de normale waarden lagen. Zoals gerapporteerd in de literatuur zouden deze psychologische stoornissen risico-factoren kunnen zijn voor de ontwikkeling van FM, en er is een theorie die stelt dat deze stoornissen aanwezig zijn van bij de aanvang van de ziekte.

Instrumenten voor de beoordeling van de levenskwaliteit kunnen generisch of specifiek zijn. We gebruikten de SF-36 voor generische beoordeling en de FIQ voor specifieke beoordeling. Studies hebben gerapporteerd dat de levenskwaliteit beoordeeld via de FIQ en de SF-36 bij patiënten met FM significant slechter was dan bij gezonde vrijwilligers. Onze resultaten konden niet worden vergeleken, aangezien er geen studie is te vinden die CSP-latentie onderzocht bij FM-patiënten.

Onderzoekers evalueerden de levenskwaliteit van patiënten met FM gebruikmakend van de FIQ en de SF-36, en meldden dat de FIQ dikwijls beter is voor de beoordeling dan de SF-36. Deze studie toonde ook een beperking qua lichamelijk funktioneren bij FM-patiënten: 10 maal gereduceerd t.o.v. de controle-groep.

Onze resultaten, die aangeven dat verlenging van CSP-latentie geassocieerd is met de FIQ-scores en de sub-schaal lichamelijke gezondheid van de SF-36, toonden aan dat de abnormaliteit qua pijn-mechanismen wordt weerspiegeld in het lichamelijk funktioneren van de patiënten. Verder is dit resultaat mogelijks gerelateerd met een potentiële ‘small-fibre’ neuropathie. Als we de hierboven besproken resultaten in overweging nemen, zou de aanwezigheid van een potentiële ‘small-fibre’ neuropathie bij deze patiënten het gebrek aan verschil qua mentale gezondheid gemeten via de SF-36 sub-schaal, en de onrust en depressie kunnen verklaren. Hoewel grootschalige studies nodig zijn, denken we dat de evaluatie van CSP-latentie bij patiënten met FM een licht kan werpen op hun funktionele invaliditeit.

Het verband tussen CSP-latentie aan de onderste ledematen en ziekte-ernst en beperking van het lichamelijk funktioneren zou kunnen worden verklaard door het feit dat metingen aan de bovenste ledematen werden uitgevoerd in zit-houding, terwijl de metingen aan de onderste ledematen werden uitgevoerd in rug-lig, wat meer comfortabel is. Daarom is het behoud van vrijwillige spier-contractie wellicht makkelijker in rug-lig dan in zit. Studies hebben gerapporteerd dat spier-afstand een effekt kan hebben op latentie en duur van CSP. Het effekt van deze reflex verhoogt van de proximale naar de distale spieren. De bovenste ledematen hebben een kort reflex-pad vergeleken met de onderste gezien de lengte van de ledematen; daarom zou funktionele invaliditeit geassocieerd kunnen zijn met de verlenging van CSP-latentie in de onderste ledematen.

Studie-beperkingen

[…] Er werd geen klinische beoordeling van de controle-groep uitgevoerd; adequate vergelijkingen konden dus niet worden gemaakt. Er werden in onze studie geen testen zoals huid-bioptie of studie van het autonoom zenuwstelsel uitgevoerd om de diagnose van ‘small-fibre’ neuropathie te bevestigen, waardoor een definitief resultaat niet mogelijk was.

Geef een reactie »

Nog geen reacties

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Blog op WordPress.com.

%d bloggers op de volgende wijze: