M.E.(cvs)-wetenschap

juni 9, 2013

Neuromusculaire belasting als bijdrage tot symptomen bij CVS

Filed under: Behandeling — mewetenschap @ 3:49 pm
Tags: , , , , ,

In 2012 kreeg Dr Peter C. Rowe, professor pediatrie en directeur van de ‘Chronic Fatigue Clinic’ aan het ‘Johns Hopkins Children’s Centre’ in Baltimore (V.S.) een beurs van het ‘ CFIDS Association’s Research Institute Without Walls (RIWW)’ voor een studie waarbij wordt nagegaan of CVS-patiënten veranderingen qua symptomen, pijn-sensitiviteit of tonus van het sympathisch zenuwstel ervaren na een zgn. ‘straight leg raise’ test (die neuromusculaire belasting opwekt) en 24 h later.

Op research1st.com (2012) wordt gesteld: “Het doel is het identificeren van een nieuwe biomerker (neuromusculaire belasting) die zou kunnen worden gebruikt om de diagnose van CVS te stellen en CVS-patiënten te klassificeren, alsook het verschaffen van een behandeling-doel. Het zou ook andere onderzoek-vragen kunnen doen rijzen zoals: ‘Correleert de ernst van de neuromusculaire belasting met de ernst van de CVS en symptomen?’, ‘Zijn er verschillen qua gen-expressie in respons op de belasting?’ en ‘Wat is de beste manier om deze neuromusculaire dysfunkties te behandelen?”.

Onderstaand artikel behandelt de hypothese die ten grondslag ligt aan dit onderzoek. Men vertrekt van de observatie dat sommige mensen met CVS beperkingen ervaren qua beweging-bereik (ze kunnen hun benen en armen niet zo goed strekken of opheffen). De klassieke CVS-symptomen (vermoeidheid, ‘hersen-mist’, duizeligheid, enz.) lijken dikwijls te verergeren na fysio-therapie die de spieren en zenuwen belast. Anderzijds lijkt het behandelen van dit beperkt beweging-bereik met manuele fysio-therapie technieken het dagelijks funktioneren te verbeteren maar ook de inspanning-tolerantie te verhogen. Dr. Rowe en z’n team vermoeden dat deze beweging-beperkingen verband houden met de abnormale spanning of beklemming in de zenuwen en zachte weefsels. Zenuwen moeten vrij kunnen glijden over en tussen de spieren en andere zachte weefsels. Soms verliezen ze die mobiliteit en komen onder verhoogde mechanische spanning te staan, wat de zenuw hyper-gevoelig maakt. In respons hierop verstrakken de spieren om de zenuw te ‘beschermen’ tegen verdere zenuw-irritatie. De gespannen spieren beperken op hun beurt de beweging. Dit alles zou kunnen verklaren waarom bepaalde bewegingen en houdingen een verhoogde belasting kunnen uitoefenen op zenuwen en spieren, waardoor de symptomen verslechteren. Het kan ook het autonoom zenuwstelsel, dat de bloeddruk en hartslag controleert, aantasten.

Als kan worden vastgesteld dat fysieke problemen (beperkt beweging-bereik en zenuw-irritatie) interageren en CVS symptomen verergeren, dan “zou dat nieuwe manieren suggereren om mensen te behandelen met fysio-therapetische technieken”. Men heeft het dan over zachte manuele technieken om spier-spasmen en beklemming te reduceren, beweging van ‘soft tissues’ te verbeteren, spanning in de zenuwen en omringende ‘soft tissues’ te reduceren en, gebruikmakend van een techniek genaamd neurale mobilisatie, het ‘glijdend’ vermogen van de zenuwen te verbeteren. Over wat de technieken exact inhouden wordt nogal vaag gedaan maar ze verschillen van pathologie tot pathologie. Men baseert zicht op het concept van neurodynamica en werk van o.a. de Australische fysio-therapeut David Butler.

————————-

Front Physiol. 2013 May 16;4:115

Neuromuscular strain as a contributor to cognitive and other symptoms in Chronic Fatigue Syndrome: hypothesis and conceptual model

Peter C. Rowe (1), Kevin R. Fontaine (2) & Richard L. Violand (3)

1 Division of General Paediatrics and Adolescent Medicine, Department of Paediatrics, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA

2 Department of Health Behaviour, University of Alabama School of Public Health, Birmingham, AL, USA

3 Violand and McNerney, PA, Ellicott City, MD, USA

Samenvatting

Individuen met Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) vertonen een verhoogde sensitiviteit en meer symptomen volgend op fysiologische belastingen, zoals orthostatische stress, lichamelijke inspanning en cognitieve uitdagingen. Gelijkaardige verhoogde sensitiviteit voor dezelfde stressoren bij fibromyalgie (FM) heeft onderzoekers er toe geleid voor te stellen dat deze bevindingen een toestand van centrale sensitiviteit weerspiegelen. Een grote hoeveelheid bewijsmateriaal ondersteunt het concept van centrale sensitiviteit bij FM. Een bescheidener hoeveelheid literatuur biedt gedeeltelijke ondersteuning voor dit model bij CVS, in het bijzonder met betrekking tot pijn. Niettemin werden vermoeidheid en cognitieve dysfunktie tot hier toe niet verklaard door de gegevens aangaande centrale sensitiviteit. Perifere factoren hebben de aandacht getrokken als bijdragende factoren tot centrale sensitiviteit. Onderzoek-werk heeft het vermogen benadrukt van het zenuwstelsel om adapterende veranderingen qua lengte te ondergaan in respons op een aantal bewegingen van ledematen en romp, uitgevoerd tijdens dagelijkse aktiviteit. Als dit vermogen tot verlenging  verstoord raakt – omwille van beweging-beperkingen in weefsels grenzend aan zenuwen of omwille van zwelling of adhesie binnen de zenuw zelf – is het resultaat een stijging van de mechanische spanning binnenin de zenuw. Deze nadelige neurale spanning, ook neurodynamische dysfunktie genaamd, wordt verondersteld bij te dragen tot pijn en andere symptomen via een waaier aan mechanismen. Deze omvatten mechanische sensitisatie en veranderde nociceptieve signalisering [nociceptie = pijn-waarneming], gewijzigde proprioceptie [positie-zin; het vermogen van een organisme om de positie van het eigen lichaam en lichaam-delen waar te nemen], nadelige patronen van spier-recrutering en spier-contractie-kracht, gereduceerde intra-neurale bloeddoorstroming, en afgifte van inflammatoire neuropeptiden. Omdat het niet mogelijk is volledig te differentiëren tussen nadelige neurale (over)belasting en gespannenheid in de spieren, fascia [bindweefsel rond spieren, botten en gewrichten; geeft ondersteuning en bescherming aan die lichaamsdelen en het geeft struktuur aan het lichaam] en andere ‘soft tissues’ [zachte weefsels; die andere strukturen en organen ondersteunen of omgeven (pezen, ligaments, fascia, huid, fibreus weefsel, vet & gewrichtkapsel-membranen (bindweefsel) en spieren, zenuwen & bloedvaten (geen bindweefsel)], gebruiken we de meer algemene term “neuromusculaire (over)belasting”. Bij ons klinisch werk, hebben we gevonden dat neuromusculaire beperkingen courant voorkomen bij CVS en dat veel symptomen van CVS kunnen worden voortgebracht door het selektief toevoegen van neuromusculaire spanning tijdens het onderzoek. In dit artikel stellen we dat neuromusculaire (over)belasting een voorheen niet erkende perifere bron is van sensitiserende input voor het zenuwstelsel en dat het bijdraagt tot de pathogenese van CVS-symptomen, inclusief cognitieve dysfunktie.

Inleiding

[…] De levenskwaliteit van volwassenen met CVS is vergelijkbaar met die van individuen met hart-falen of Multipele Sclerose. In studies met volwassenen bleek spontaan herstel ongewoon als CVS voor meer dan 3 jaar aanwezig was. Bij adolescenten is CVS één van de meest courante oorzaken van school-afwezigheid. Cognitieve gedrag therapie en graduele inspanning […] effekten bescheiden en bieden sub-optimale verlichting voor degenen met ernstige ziekte [Price JR, Mitchell E, Tidy E, Hurrot V. Cognitive behaviour therapy for Chronic Fatigue Syndrome in adults. Cochrane Database Syst. Rev. (2008) 16: CD001027]. CVS brengt substantiële persoonlijke, medische en maatschappelijke kosten mee, die de nood aan een beter begrip van de pathofysiologie en aan doeltreffender behandelingen benadrukken.

Centrale sensitiviteit als een conceptueel model voor CVS

Individuen met CVS vertonen verhoogde sensitiviteit en meer symptomen na verscheidene fysiologische belastingen, zoals orthostatische stress, lichamelijke inspanning en cognitieve uitdagingen. Gelijkaardige verhoogde sensitiviteit voor dezelfde stressoren bij FM heeft onderzoekers er toe aangezet voor te stellen dat deze bevindingen een toestand van centrale sensitiviteit weerspiegelen. Zoals gedefinieerd door Yunus, is centrale sensitiviteit “klinisch en fysiologisch and gekarakteriseerd door hyper-algesie (overmatige sensitiviteit voor een gewoonlijk pijnlijke stimulus, bv. druk), allodynie (pijnlijke sensaties bij een gewoonlijk niet-pijnlijke stimulus, bv. aanraking en massage), uitbreiding van het receptieve veld [van een sensorisch neuron; gebied waar een stimulus het ‘vuren’ van die neuron zal veranderen] (pijn buiten het gebied van de perifere zenuwen), langdurige elektro-fysiologische ontlading en een onaangename pijn na de stimulus (bv. brandend, kloppend, gevoelloosheid)” [Yunus MB. Central sensitivity syndromes: a new paradigm and group-nosology for fibromyalgia and overlapping conditions, and the related issue of disease versus illness. Semin. Arthritis Rheum. (2008) 37: 339-352]. Dit is vanzelfsprekend relevant voor de pijn-symptomen van CVS en FM. Andere verwante modellen stellen voor dat CVS een toestand van gewijzigde homeostase, gekenmerkt door aanhoudende prikkeling verwant aan een permanente stress-respons, vertegenwoordigt [Wyller VB, Saul JP, Amlie JP, Thaulow E. Sympathetic predominance of cardiovascular regulation during mild orthostatic stress in adolescents with chronic fatigue. Clin. Physiol. Funct. Imaging (2007) 27, 231-238].

Hiaten in het centrale sensitiviteit model voor CVS & FM

Een grote hoeveelheid bewijsmateriaal ondersteunt het concept van centrale sensitiviteit bij FM en ondanks de geschatte 35-70% klinische overlapping tussen de aandoeningen bij volwassenen, biedt een meer bescheiden hoeveelheid literatuur gedeeltelijke ondersteuning voor dit model bij CVS; in het bijzonder met betrekking tot pijn [Vecchiet et al. Sensory characterization of somatic parietal tissues in humans with Chronic Fatigue Syndrome. Neurosci Lett. (1996) 208 :117-20 ( zie ‘Afwijkende Pijndrempels en Morfologie in de Spieren bij CVS) /// Meeus M, Nijs J, Van de Wauwer N et al. Diffuse noxious inhibitory control is delayed in Chronic Fatigue Syndrome: an experimental study. Pain (2008) 139: 439-48]. De vermoeidheid en cognitieve dysfunktie die wordt gevonden bij CVS en FM kan echter tot op heden “niet op een bevredigende manier worden verklaard” [Yunus 2008; zie eerder] door de gegevens aangaande centrale sensitivieit. Deze symptomen zouden kunnen worden gemedieerd door versterkte centrale sensitivieit; maar perifere factoren, die werden beschreven bij FM en prikkelbare darm syndroom (IBS), zouden ook een rol kunnen spelen. Staud heeft aangetoond dat injektie van lokale verdoving in de ‘tender-points’ van de trapezius-spier resulteert in verminderde thermale hyper-algesie van de voor-arm, wat consistent is met perifere nociceptieve input als een bijdrage tot centrale sensitisatie [Staud R., Nagel S, Robinson ME & Price DD. Enhanced central processing of fibromyalgia patients is maintained by muscle afferent input: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pain (2009) 145: 96-104; zie ookDysfunktionele endogene pijnstilling tijdens inspanning bij patiënten met chronische pijn’]. Anderen hebben deze bevindingen bevestigd en uitgebreid bij individuen met FM, maar deze studies focusten op pijn. Er zijn geen gegevens van studies die hebben bekeken of andere symptomen zoals vermoeidheid of cognitieve dysfunktie ook perifere bijdragen hebben.

Hoe zou neuromusculaire overbelasting een perifere invloed op centrale sensitiviteit kunnen zijn?

Een reeks observaties [referenties beschikbaar] heeft de aandacht gericht op het vermogen van het zenuwstelsel om adaptieve veranderingen te ondergaan qua lengte in respons op verscheidene bewegingen van ledematen en romp tijdens dagelijkse aktiviteit. De interaktie van zenuw-mechanica en -funktie werd neurodynamica genoemd. Een voorbeeld voor de principes van neurodynamica: de mediane zenuw [zenuw van de arm] verlengt ca. 20% naargelang de arm beweegt van een positie met volledige pols- en elleboog-buiging tot één met volledige pols- en elleboog-strekking. Als dit vermogen tot verlenging is aangetast – door de beweging-restricties in weefsels grenzend aan de mediane zenuw en zijn vertakkingen, of te wijten aan zwelling of adhesies binnenin de mediane zenuw zelf – is het resultaat een verhoging van de mechanische spanning in de zenuw. Deze nadelige neurale spanning, ook neurodynamische dysfunktie genoemd, wordt verondersteld bij te dragen tot pijn en andere symptomen, door mechansche sensitisatie en gewijzigde nociceptieve signalisering, veranderede proprioceptie, nadelige patronen qua spier-recrutering en spier-contractie-kracht, gereduceerde intra-neurale bloeddoorstroming en afgifte van inflammatoire neuropeptiden. Het is nu alom bekend dat manuele stretching van zenuwen in staat is verhoogd zweten en veranderingen qua bloeddoorstroming in perifere weefsels op te wekken, wat bewijs is voor elektrofysiologische aktiviteit in sympathische zenuw-vezels. Omgekeerd leidt behandeling van gebieden met nadelige neurale spanning (bv. bij carpale tunnel syndroom [aandoening waarbij de mediane zenuw geklemd raakt in de carpale tunnel (pols)], cervico-brachiale pijn [nek/ schouder/ arm] en osteo-arthritis) tot verbeterde funktionele resultaten.

Bepaalde “neurale provocatie” manoeuvres kunnen nadelige spanning en andere dysfunkties in het neuromusculair systeem, inclusief veranderd beweging-bereik, veranderde spier-tonus in rust en hyper-algesie over de lengte van de betrokken zenuw, beoordelen. De meest opvallende voorbeelden van deze provocatie-manoeuvres zijn enkel-dorsiflexie [rugwaartse buiging], de passieve ‘straight leg raise’ test [opheffen gestrekt been; lichamelijk onderzoek om te bepalen of er sprake is van een discus-hernia], de ‘upper limb tension’ [arm-spanning; test voor radiculopathie, neuropathie aan de zenuw-wortel] (of neurodynamische) testen en de ‘seated slump’ test [patient hoofd laten buigen in zit; om na te gaan of er sprake is van discus-hernia, neurale spanning of gewijzigde neurodynamica]. […] Omdat het niet mogelijk is om volledig te differentiëren tussen nadelige neurale belasting en spanning in spieren, fascia en andere ‘soft tissues’, zullen we de meer algemene term “neuromusculaire (over)belasting” gebruiken in dit artikel. De concepten en klinische manoeuvres hierboven beschreven zijn – hoewel ietwat onbekend voor artsen en gewoonlijk geen onderdeel van de medische opleiding – niettemin breed geaccepteerd in de literatuur omtrent fysio-therapie.

Conceptueel model: neuromusculaire belasting als een perifere verspreider van centrale sensitisatie

We stellen voor dat perifere neuromusculaire factoren bijdragen tot de verhoogde perceptie van fysiologische signalen bij CVS. Er kunnen zich neuromusculaire spanningen en beweging-restricties ontwikkelen ten gevolge letsels en aktiviteiten van het dagelijks leven (bv. te wijten aan ‘soft-tissue’ en peri-neurale verklevingen (adhesies) rond littekens, kneuzingen en breuken die het beweging-bereik reduceren, anatomische abnormaliteiten zoals scoliose [zijdelingse verkromming van de wervelkolom] en kyfose [kromming van de wervelkolom waarvan de bolle kant naar achteren wijst; ‘bochel’], letsels t.g.v. overmatig gebruik en andere). Hun prevalentie en ernst wordt waarschijnlijk gemoduleerd door het bindweefsel-fenotype of de algemene flexibiliteit van het individu, de mate van gewone inspanning of de aandacht voor degelijke revalidatie van letsels, en of maladaptieve aktiviteiten zoals overmatig gebruik worden gecorrigeerd. Een aantal genetische factoren maken individuen vatbaar voor CVS-symptomen, inclusief (maar niet beperkt tot) polymorfismen in de genen die catechol-O-methyltransferase aktiviteit controleren (zoals aangetoond bij CVS door Sommerfeldt et al. [Polymorphisms of adrenergic cardiovascular control genes are associated with adolescent Chronic Fatigue Syndrome. Acta Paediatr. (2011) 100: 293-298; zie ook ‘Variaties in Pijn-perceptie zijn Genetisch bepaald]), en losheid van het bindweefsel. Geslacht is een belangrijke voorbestemmende factor – gezien het feit dat veel meer vrouwen dan mannen CVS ontwikkelen – hoewel het mechanisme voor het verhoogd risico niet gekend is.

In respons op een nieuwe stressor – voorbeelden omvatten trauma, chirurgie, infektie, dehydratie e.a. – doen zich een reeks fysiologische veranderingen voor; prominent hierbij zijn cytokine-wijzigingen in respons op infektie en inflammatie. Hoewel deze stressoren kunnen volstaan om CVS-symptomen en centrale sensitiviteit te triggeren, moduleren andere biomechanische en gedragmatige factoren – zoals of het individu rust of relatief aktief blijft – de respons op een nieuwe stressor. Bijvoorbeeld: zoals werd aangetoond via experimenten met betrekking tot langdurige inaktiviteit, kan worden verwacht dat verminderingen qua plasma-volume gessocieerd met lange periodes van bed-rust orthostatische tolerantie aantasten. Bij mensen met een risico op centrale sensitiviteit syndromen, zouden deze veranderingen in respons op een nieuwe stressor aanleiding kunnen geven tot progressie van oude (of de ontwikkeling van nieuwe) musculaire, neurale en andere ‘soft-tissue’ beperkingen. Deze bijkomende beweging-restricties zouden verdere mechanische spanning voor een reeds minder optimaal neuromusculair systeem kunnen betekenen. We hypothiseren dat dit zou resulteren in verhoogde schadelijke afferente input van de prikkelbare perifere weefsels, en zo bijdragen tot verdere centrale sensitisatie. Centrale sensitisatie kan, op zijn beurt, perifere factoren (inclusief spier-tonus in rust, vasculaire en autonome tonus, en neurale prikkelbaarheid) verergeren. De perifere factoren, centrale sensitisatie en orthostatische intolerantie zouden dan bijdragen tot verdere expressie van CVS-symptomen. Als de neuromusculaire spanningen niet zouden worden behandeld en als het individu zich aan de verhoogde symptoom-last zou aanpassen met verminderde aktiviteit, dan kan worden verwacht dat neurale, ‘soft-tissue’ en musculaire beperkingen zullen verslechteren, leidend tot grotere beperkingen en meer centrale sensitisatie. Anderzijds leent deze dynamische interaktie tussen symptomen, en verdere perifere en centrale sensitisatie zicht tot mogelijke interventies gericht op het verbeteren van perifere beweging-restricties – via interventies zoals manuele fysio-therapie, via op inspanning gebaseerde benaderingen of via therapieën zoals yoga of Tai Chi. Hoewel niet opgenomen in het voorgesteld model, zijn andere manieren om centrale sensitiviteit aan te pakken niet uitgesloten. Bijvoorbeeld: het verbeteren van centrale sensitiviteit – door het aanpakken van autonome symptomen met behandeling van orthostatische intolerantie of door het verbeteren van centrale responsen op stimuli via cognitieve gedrag-therapie [zoals hierboven reeds aangegeven:CGT heeft weinig tot geen effekt], SSRI/SNRI anti-epiletische medicijnen (bv. pregabaline) – zouden verbeterde inspanning kunnen toelaten en de respons op beweging-therapieën kunnen verbeteren.

Preliminaire studies

Bij ons klinisch werk hebben we gevonden dat neuromusculaire beperkingen courant zijn bij CVS. Er loopt een studie over 2 jaar bij een groep van 55 adolescente en jong-volwassen individuen met CVS om de prevalentie en impact van deze beperkingen vergeleken met gezonde controles meer formeel te documenteren, en om na te gaan of verbetering qua algemene CVS-symptomen gepaard gaat met verbetering qua neuromusculaire beperkingen.

We hebben ook opgemerkt dat veel symptomen van CVS kunnen worden voortgebracht door het selektief opbouwen van neuromusculaire spanning tijdens het onderzoek [Rowe PC, Fontaine KR, Violand RL. Manual Therapy in CFS (Part 1 & Part 2). CFIDS Association of America (2013). Available online at: http://www.research1st.com/2013/01/25/manual-therapy-1-of-2/ & http://www.research1st.com/2013/02/01/manual-therapy-2-of-2/]. [Voorbeeld:] Neuromusculaire spanning in rug-lig lokte verhoogde vermoeidheid en cognitieve stoornissen uit – de 2 symptomen die tot nu toe niet adequaat kunnen worden verkaard door de centrale sensitiviteit hypothese.

Een dergelijke dramatische verandering is niet altijd aanwezig en sommige individuen met CVS hebben geen neuromusculaire (over)belastingen bij onderzoek. Toch is er het vermogen van neuromusculaire spanning om symptomen uit te lokken en dit rechtvaardigt verder speurwerk om de prevalentie van het probleem, zijn bijdrage tot de symptomen en de mechanismen waarmee neuromusculaire spanningen symptomen verhogen, te bepalen. We observeerden dat open behandeling van deze beweging-beperkingen d.m.v. manuele therapie geassocieerd is met klinische verbetering [zie links hierboven].

De hypothese kan worden getest door te evalueren of de respons op een bepaalde neuromusculaire (over)belasting verschilt tussen CVS-individuen en controles met betrekking tot onmiddellijke en vertraagde (24h) symptomen, en met betrekking tot metingen van centrale sensitiviteit, zoals veranderingen in hartslag-variabiliteit of wijzigingen qua pijn-sensitiviteit (gemeten via druk-pijn drempels). Verder werk zal nodig zijn om te bepalen welke neuromusculaire (over)belastingen het meest prevalent zijn en of specifieke gebieden van neurodynamische dysfunktie meer geassocieerd zijn met één groep symptomen dan een andere. Het zal bovendien belangrijk zijn om te leren welke paradigmas aangaande neuromusculaire (over)belasting het meest waarschijnlijk symptomen bij individuen met CVS uitlokken, of hetzij individuele variatie qua beweging-bereik geïndividualiseerde belastende manoeuvres vereist. Een mogelijke wetenschappelijke uitdaging betreft het onvermogen om te bepalen of veranderingen qua symptomen te wijten zijn aan neurale belasting of aan spier-uitrekking, maar vaststellen of en hoe perifere neuromusculaire (over)belasting in het algemeen in staat is om symptomen te verhogen, zal eerst vereist zijn vooraleer te proberen bepalen of neurale of musculaire factoren overwegen.

2 reacties »

  1. The techniques vary somewhat according to the training and skills of the practitioner, but we use a variety of manual techniques such as neural mobilization (popularized by David Butler), including ‘sliders’ and ‘tensioners’ as he terms them. Other techniques that can help restore normal range of motion and neurodynamic function include positional release, myofascial release, and cranial work (cranio-sacral therapy) among other manual therapy maneuvers. Much depends on the presenting problem of each individual patient and we do not want to give the impression that there is a ‘one size fits all’ approach.

    Reactie door Peter Rowe — juni 10, 2013 @ 3:04 pm | Beantwoorden

  2. Het verklaringsmodel van Rowe is lineair (alleen gedrag/inaktiviteit zou bepalen of een patient verbetert of niet; oorspronkelijke ziekmakende mechanismen, zoals inflammatie, zijn in dit model alleen in het begin aanwezig). Lijkt me wederom een ‘blame te victim’-verklaringsmodel. Dacht dat we dat stadium een beetje voorbij waren….

    Reactie door Frank Twisk — juni 10, 2013 @ 8:31 pm | Beantwoorden


RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Maak een gratis website of blog op WordPress.com.

%d bloggers op de volgende wijze: