M.E.(cvs)-wetenschap

juli 20, 2011

Geen herstel van acidose na herhaalde inspanning bij CVS

Filed under: Celbiologie,Diagnostiek — mewetenschap @ 8:28 am
Tags: , , , , , ,

Vervolg-onderzoek op ‘Abnormale zuur-verwerking in spieren bij CVS’ (& ‘Verminderde fysieke aktiviteit & autonome regulering bij CVS’) door het team van Prof. Julia Newton, dat werd gesponsord door de ‘ME Association, ME Research UK’, ‘John Richardson Research Group’ en de ‘Irish ME Trust, CFS/ME Northern Clinical Network’.

Sommige patiënten zullen in deze studie een bevestiging van de bevooroordeling ten gunste van Graduele Oefen Therapie (GOT) lezen en van de opinie dat mensen met CVS ‘simulanten’ zouden zijn. “Als iemand zo ziek is dat ze weinig of geen inspanning kunnen leveren dan is dat ómdat ze ziek zijn, en niet omdat er iets mis is in hun hoofd!”… Laat ons genuanceerd blijven, zoals Dr Charles Shepherd (medisch adviseur bij de ‘M.E. Association’); hij zegt het volgende over deze studie (op http://www.meassociation.org.uk):

“Simpel gezegd, skelet-spieren produceren zuur ten gevolge de verscheidene biochemische reakties die optreden wanneer iemand zich inspant. Eén van de componenten die deze studie bekeek, was zuur-produktie (de pH-waarde [zuurtegraad]) in spieren tijdens inspanning. Dit is een aspekt van M.E.(cvs)-research waar ik persoonlijk bij betrokken ben geweest (publicatie 1984 in ‘The Lancet’ over gelijkaardige resultaten). De research hier toont aan dat een subgroep van mensen met M.E.(cvs) meer zuur dan normaal produceert tijdens aanspanning en dat het langer duurt voor de waarden daarna terugkeren naar basale niveaus. De resultaten helpen een complexe biologische basis voor M.E.(cvs) bevestigen. Ze verklaren ook waarom aktiviteit-management programmas met heel veel zorgvuldigheid moeten worden voorgeschreven. De bevindingen zouden kunnen leiden tot behandelingen die gericht zijn op deze interessante metabole abnormaliteit in de spieren. Deze studie werd gedeeltelijk door het ‘MEA Ramsay Research Fund’ gefinancierd.”.

We willen ook nog even meegeven dat inspanning-fysiologen zoals bv. Staci Stevens (zie ‘Dubbele fietstest’ en ‘Post-exertionele malaise bij vrouwen met CVS’) lichte inspanning van korte duur (bv. op een stationaire fiets of wandelen met een hartslag lager dan je anaërobe drempel) aanbevelen. Dit moet niet als een genezende behandeling worden gezien, en ev. vooruitgang moet worden bekeken niet na dagen maar na maanden.

Persoonlijk zien wij in het onderstaande geen “reclame voor blindelingse GOT”…

*************************

European Journal of Clinical Investigation (2012) 42: 186-194

Loss of Capacity to Recover from Acidosis on Repeat Exercise in Chronic Fatigue Syndrome – a Case Control Study

David EJ Jones MD PhD1, Kieren G Hollingsworth PhD1,2, Djordje G Jakovljevic PhD3,4,5, Gulnar Fattakhova MD3,4, Jessie Pairman3,4, Andrew M Blamire PhD1,2, Michael I Trenell PhD1,4,5, Julia L Newton MD PhD3,4

1 Institute of Cellular Medicine

2 Newcastle Magnetic Resonance Centre

3 Institute for Ageing and Health

4 the UK NIHR Biomedical Research Centre in Ageing and Age Related Diseases

5 Newcastle Centre for Brain Ageing and Vitality. Newcastle University, UK

Samenvatting

Achtergrond: Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) patiënten beschrijven frequent moeilijkheden bij herhaalde inspanningen. Hier onderzoeken we de bio-energetishe funktie van spieren in respons op 3 inspanning-rondes.

Methodes: 18 CVS (CDC 1994) -patiënten en 12 sedentaire controles ondergingen een bepaling van de ‘maximal voluntary contraction’ [MVC; de maximale kracht die een persoon vrijwillig kan leveren] na herhaalde inspanningen d.m.v. magnetische resonantie spectroscopie [MRS] en cardio-respiratoire fitness-testen om de anaërobe drempel te bepalen.

Resultaten: De CVS-patiënten vielen wat betreft MVC in 2 afzonderlijke groepen. 8 (45%) vertoonden normale PCr [fosfocreatine (creatine-fosfaat) is een gefosforyleerde creatine-molekule die een belangrijke energie-voorraad in spieren en in de hersenen vertegenwoordigt] -depletie in respons op inspanning bij 35% van de MVC (PCr-depletie > 33%). 10 CVS-patiënten hadden lage PCr-depletie (wat abnormaal lage MVC-waarden opleverde). De CVS-groep in zijn totaliteit vertoonde een significant gereduceerde anaërobe drempel, hartslag, VO2, piek VO2 en piek arbeid vergeleken met controles. De spier-pH in rust was gelijkaardig voor controles en beide groepen CVS-patiënten. De CVS-groep die normale waarden qua PCr-depletie bereikte, vertoonde echter verhoogde intramusculaire acidose [‘verzuring’] vergeleken met controles na gelijkaardige arbeid na elk van de 3 inspanning-periodes, zonder klaarblijkelijke vermindering van acidose bij herhaalde inspanning zoals gezien bij de normale individuen. Deze CVS-groep vertoonde ook significante verlenging (bijna 4-voudig) van de tijd die nodig is om de pH tot basale waarden terug te brengen.

Besluit: Bij inspanningen vergelijkbaar met normale controles, vertonen CVS-patiënten diepgaande abnormaliteiten qua bio-energetische funktie en respons. Hoewel inspanning-interventies een logische behandeling lijken voor patiënten met acidose, moet elke proef individuen uitsluiten die geen inspanning leveren, aangezien ze er geen nut van zullen hebben. [Van zij die wel de inspanning leveren, zullen er echter dus zeker zijn die er géén bij baat hebben; wel integendeel.] Dit verklaart mogelijks de gemengde resultaten van inspanning-testen bij CVS.

Inleiding

[…]. Verminderde funktionele capaciteit en post-exertionele malaise zijn kenmerkende symptomen van CVS. Studies die de spierkracht, uithouding en spier-funktie onderzochten, hebben geen consistente abnormaliteit aangetoond, terwijl metabole en inspanning-capaciteit studies tegenstrijdig bleken. Bij het beschrijven van hun fysieke beperkingen, benadrukken CVS-patiënten echter moeilijkheden bij het uitoefenen en aanhouden van spier-aktiviteit. […] De mogelijkheid om degenen die voordeel zouden kunnen halen uit inspanning-therapie met als doel de fysieke capaciteit (en belangrijk: degenen die dat niet zouden kunnen) te identificeren, is beperkt.

Deze controverse, in de literatuur, aangaande abnormale spier-prestaties bij CVS, en het mogelijk voordeel van inspanning-therapie, is moeilijk op te lossen en zou verband kunnen houden met patient-selektie bij de verschillende studies, de aanwezigheid van verscheidene fenotypes binnen de diagnostische categorie van CVS [Lane RJM, Barrett MC, Taylor DJ, Kemp GJ, Lodi R. Heterogeneity in Chronic Fatigue Syndrome: evidence from magnetic resonance spectroscopy of muscle. Neuro Disorders (1998) 8:204-209: “Sommige CVS-patiënten vertonen verstoorde mitochondriale oxidatieve fosforylatie.”] of met het feit dat patiënten het meer of minder moeilijk hebben om een maximale kracht-inspanning te leveren of aan te houden omwille van de ervaren gevolgen.

Studies die gebruikmaken van nieuwe magnetische resonantie technieken hebben een karakteristieke en reproduceerbare bio-energetische abnormaliteit van de spieren geïdentificeerd bij patiënten met CVS [in onze inleiding aangehaald artikel van Newton’s team over abnormale pH-verwerking in de spieren bij CVS]; de mate daarvan is geassocieerd met de autonome dysfunktie die wordt vastgesteld bij de meerderheid van de CVS-patiënten. […]. Andere studies bevestigen dat CVS geassocieerd is met verstoorde dag-dagelijkse lichamelijke aktiviteit in vergelijking met controles [zie o.a. ‘Overzicht: Lichamelijke aktiviteit, fysiologische inspanning-capaciteit & spier-kracht] wat te wijten is aan verminderde matige en krachtige aktiviteit, eerder dan van sedentaire aktiviteit [zie ‘Verminderde fysieke aktiviteit & autonome regulering bij CVS]; bevindingen die in overéénstemming zijn met een bio-energetische abnormaliteit in de spieren die een significante bijdrage leveren aan de vermoeidheid bij CVS.

We hebben, gebruikmakend van een nieuw inspanning-protocol, abnormaliteiten aangetoond in de zuurtegraad-homeostase van de spieren bij de – met vermoeidheid geassocieerde – chronische ziekte genaamd primaire biliaire cirrhose (PBC) [zie: ‘Verder onderzoek van mitochondriale funktie in spieren bij M.E.(cvs)]: met een techniek die toelaat maximale inspanning te bevestigen. Patiënten met CVS beschrijven dikwijls moeilijkheden om herhaalde inspanning aan te houden, net zoals bij PBC-patiënten, en het fenotype van de vermoeidheid ervaren door CVS-patiënten vertoont markante gelijkenissen met die ervaren door PBC-patiënten; wat ons tot de hypothese leidt dat gelijkaardige mechanismen in het spel zouden kunnen zijn bij de twee ziekten. Daarom was het hier de bedoeling te bekijken of, zoals bij PBC, door inspanning geïnduceerde zuur-verwerking in respons op herhaalde inspanning-rondes bij individuen die zich maximaal inspannen, gewijzigd is bij CVS, leidend tot een perceptie van vermoeidheid die niet in verhouding staat met de mate van inspanning.

Individuen en Methodes

Studie-ontwerp

[…] De deelnemers kwamen naar het inspanning-laboratorium voor bepaling van de cardiopulmonaire fitness en daaropvolgend naar de MR afdeling 4 à 6 weken later. Ze werden telefonisch gecontacteerd betreffende de symptomen 24 uur, 3 en 7 dagen na de bepalingen.

Individuen

Patiënten met CVS (n = 18) waren opéénvolgende nieuwe patiënten gerecruteerd uit onze lokale CVS/M.E. Klinische Dienst. Allen voldeden aan de CDC 1994 Fukuda klinische diagnostische criteria voor CVS. Een vergelijking-groep van voor leeftijd, geslacht en BMI gematchte sedentaire (minder dan 30 min inspanning 3x/week) normale controles, gerecruteerd uit de lokale bevolking, (n = 12) onderging dezelfde bepalingen. […] De individuen onthielden zich van caffeïne of felle inspanning de morgen van de studie. […]

Bepaling van vermoeidheid-graad

[…] ‘Fatigue Impact Scale (FIS)’. […]. Scores van 0-160 waarbij de hogere scores hogere vermoeidheid aangeven. [CVS: 93 ± 22; controles: 10 ± 11]

Bepaling van Maximale Inspanning Capaciteit (‘Maximum Voluntary Contraction’)

Patient in ruglig, 5 x 5 sec maximale isometrische plantaire flexie [strekken van de voet] contracties om MVC te bepalen. De kracht-ontwikkeling werd bepaald gebruikmakend van een gecalibreerd instrument en de maximum kracht-ontwikkeling werd als MVC beschouwd. […].

Magnetische Resonantie Spectroscopie

[…] In het kort: gecontroleerd strekken van de voet in een daartoe speciaal geconstrueerd inspanning-instrument ontwikkeld voor handelingen in de MRI-scanner. 3 rondes van 180 sec aan 35% van de MVC telkens voorafgegaan door 60 sec rust en gevolgd door 390 sec herstel. Fosfor-metingen met intervallen van 10 sec, gekwantificeerd m.b.v. [aangepaste] software […]. We evalueerden in het bijzonder de tijd die nodig is opdat de pH na inspanning zou terugkeren tot +/- 0,01 eenheden van de basale waarde, en de tijd waarop de maximum proton-efflux [uitstroom] zich voordeed na inspanning. Deze tijden werden voor elk individu opgeteld voor de drie periodes om tot een totale pH herstel tijd en een totale tijd tot maximum proton-efflux te komen.

Deelnemers’ perceptie van inspanning en symptomen na inspanning

Onmiddellijk na het MRI inspanning-protocol werd de individuen gevraagd aan te geven hoe ze hun kracht-inspanning inschatten en hun ongemak te graderen op een schaal van 1 tot 5 [1 = laag & 5 = hoog]; 24 uur en 5 dagen later werden ze door een lid van het research-team opgebeld om hen nog es te vragen hun ongemak te beoordelen.

Cardiorespiratoire fitness-test

Er werd gefietst op een stationaire ergometer met een frequentie tussen 60 en 90 rpm. Men startte aan 40 W en de weerstand werd verhoogd met 10 W/min. De test werd door de deelnemers vrijwillig beëindigd of wanneer ze niet meer in staat waren een pedaal-frequentie van 60 rpm aan te houden. […] Piek cardiovasculaire fitness werd berekend in metabole equivalenten (1 MET is met het zuurstof-verbruik bij rust of ca. 3,5 ml/kg/min). De anaërobe drempel werd bepaald via de gecomputeriseerde ‘v-slope’ methode [uitzetten van de koolstofdioxide output (VCO2) tegen de zuurstof-opname (VO2) en vaststellen van een omslagpunt in de grafieklijn; de overeenkomstige inspanning-intensiteit wordt beschouwd als de gas-uitwisseling drempel; wanneer lactaat accumuleert en aanleiding geeft tot acidose, versnelt VCO2 ten opzichte van VO2]

Analyse

[…]

Resultaten

Cardiopulmonaire fitness van de CVS-patiënten vergeleken met controles

Zoals verwacht waren de CVS-patiënten als groep significant meer vermoeid dan de sedentaire controles. Uit de inspanning-testen bleek de CVS-groep als totaliteit een significant gereduceerde anaërobe drempel, hartslag bij anaërobe drempel, VO2 Max en piek arbeid te hebben, vergeleken met controles; wat gepubliceerde observaties bevestigt.

‘Maximum voluntary contraction’ in de CVS-groep vergeleken met controles

De CVS-patiënten als groep hadden ook significant lagere ‘maximum voluntary contraction’ vergeleken met de controles, maar met een uitgesproken groter spreiding van de waarden.

Om de basis van dit effekt te onderzoeken, gingen we kijken naar de bio-energetische funktie, gebruikmakend van MRS bij inspanning aan een vast percentage van hun MVC (35%). Wanneer de MVC van de sedentaire normale controles werd bepaald en ze dan de herhaalde inspanning à 35% van die MVC uitvoerden, werd een consistent patroon van fosfocreatine (PCr) depletie gezien gedurende hun initiële inspanning-episode (40% depletie ± 13%, 95% interval: 33-47%). We gebruikten de laagste grens voor PCr-depletie in respons op inspanning à 35% van de MVC (33% dus) om een cut-off voor normale bio-energetische impact van inspanning (PCr-depletie > 33%) en voor lage bio-energetische impact van inspanning (PCr-depletie < 33%) te definiëren, voor inspanning aan 35% van de MVC voor de in onze studie-protocol gebruikte periode. In tegenstelling tot de sedentaire normale controles, vertoonden de CVS-patiënten die inspanningen uitvoerden aan 35% van hun individueel bepaalde MVC een brede range qua PCr-depletie: van bijna nul tot binnen het bereik van normale controles. Gebruikmakend van onze definities voor normale en lage PCr-depletie, vielen 8 CVS-patiënten (45% van de studie-groep) binnen het bereik van de normale groep en 10 (55%) in de lage PCr-depletie groep. De sub-normale waarden van PCr-depletie die werd gezien in de ‘lage’ groep scheen een gevolg te zijn van het feit dat de MVC significant lager was dan bij de controle-populatie of de CVS-patiënten met normale PCr-depletie (wiens MVCs identiek waren met die van de controle-populatie). Daarom is er binnen de CVS-groep een subgroep die, in de context van een formeel test-protocol, een normale ‘maximum voluntary contraction’ aan de dag legt en die daaropvolgend evenredige PCr-depletie laat zien bij inspanning aan 35% van die MVC. Er is echter ook een tweede subgroep CVS-patiënten die, bij het uitvoeren van hetzelfde test-protocol, blijk geeft van een significant verlaagde ‘maximum voluntary contraction’ en, vervolgens, proportioneel lagere PCr-depletie na inspanning. Deze bevinding suggereert dat waar een lage MVC wordt gezien bij CVS-patiënten, dit geen gevolg is van een verstoord vermogen tot inspanning (een scenario waarbij wordt verwacht dat een lage MVC aanleiding geeft tot een normale waarde qua PCr-depletie) maar van een verminderde ‘drive’ tot inspanning [Wat die verminderde drive (stimulans, prikkel, impuls) dan zou kunnen veroorzaken, wordt in het midden gelaten…]. Cruciaal is dat de perceptie van kracht-inspanning op het moment van de inspanning-test dezelfde was voor beide groepen (gemiddeld 4,9 en 5,0 voor beide groepen).

Symptomatisch effekt van herhaalde inspanning in de CVS-groepen

Om potentiële organische verklaringen voor niet bio-energetisch gedreven verlaagde MVC in de ‘lage’ patiënten na te gaan, onderzochten we pijn geassocieerd met inspanning die het vermogen/ de bereidwilligheid om ‘voluntary contraction’ te verhogen, kan hebben beperkt. Het percentage individuen in de CVS-groepen met pijn bij inspanning was, echter gelijkaardige voor de 2 groepen. Ook de duur van systemische en lokale spier-symptomen na inspanning (een vaak beschreven probleem bij CVS) was dezelfde voor beide CVS-groepen. Leeftijd en graad van de ervaren vermoeidheid waren ook gelijkaardig in de twee CVS patiënten-groepen.

Bio-energetische funktie van spieren in respons op herhaalde inspanning in de CVS-groep vergeleken met controles

Daarna gingen we de bio-energetische werking in perifere spieren na bij de CVS patiënten-groepen d.m.v herhaalde inspanning. De spier-pH in rust was gelijkaardig voor controles en de twee CVS patiënten-groepen. Als groep hadden de CVS-patiënten een significant lagere spier-pH na de initiële inspanning-periode dan de controles (6,83 ± 0,23 vs. 6,98 ± 0,04; p = 0.01). Er was echter een duidelijk grotere variatie qua pH bij de CVS-patiënten dan bij de controles. De CVS-patiënten in de groep met normale PCr-depletie vertoonden een uitgesproken stijging qua intramusculaire acidose vergeleken met de controles na een gelijkaardige hoeveelheid arbeid. Dit fenomeen werd vastgesteld na elk van de 3 inspanning-periodes, zonder ogenschijnlijke vermindering qua acidose bij herhaalde inspanning zoals gemeld bij normale individuen. De patiënten met lage PCr-depletie vertoonden, in tegenstelling daarmee, geen overmatige acidose in hun spieren; een bevinding die in overéénstemming is met hun duidelijk lagere spier-aktiviteit in de studie.

De CVS-patiënten in de normale PCr-depletie groep hadden ook een significant langere (bijna 4-voudig) tijd nodig om de pH naar basale waarden terug te brengen na inspanning, wat suggestief is voor de afwezigheid van enige vorm van compenserende respons om de effekten van de overmatige, door inspanning geïnduceerde acidose in de spieren te verlichten. Het netto-effekt is een aanhoudende en significante acidose in de spieren tijdens en na inspanning, die hoogstwaarschijnlijk een aanzienlijke impact heeft op de spier-funktie en significant bijdraagt tot de vermoeidheid. Een belangrijke factor bij de sub-optimale herstel-respons op de spier-acidose is de beschreven vertraging wat betreft het bereiken van de maximum proton-excretie in respons op acidose, een observatie die hier wordt bevestigd.

[…]

Bespreking

In deze studie hadden we tot doel een aantal verschillende experimentele modaliteiten te gebruiken om de bio-energetische funktie van perifere spieren bij CVS te onderzoeken. De bevindingen helpen enkele van de tegenstrijdigheden in de literatuur verklaren en suggereren een manier voor toekomstige benaderingen bij het bestuderen van de spier-werking en inspanning-therapie bij CVS.

We zagen dat CVS-patiënten als groep een gedaalde cardio-respiratoire reserve hebben met een lagere anaërobe drempel dan sedentaire controles. Deze bevinding is een herhaling van andere studies [zie ‘Post-exertionele malaise bij vrouwen met CVS]. Eén implicatie van een verlaagde anaërobe drempel zou toegenomen berusting op het anaëroob i.p.v. het aëroob metabolisme kunnen zijn, met als voorspeld gevolg de op korte termijn toegenomen produktie van zuur in de spieren, te wijten aan over-benutting van het lactaat-dehydrogenase mechanisme [verhoogd metabolisme van pyruvaat, leidend tot over-produktie van melkzuur (lactaat)]. Deze voorspelling werd bevestigd via MR-spectroscopie die verhoogde acidose na inspanning in de CVS-groep als geheel aantoonde. Het effekt was echter niet uniform over de CVS patiënten-groep. Wanneer CVS-patiënten werd gevraagd een ‘maximal voluntary contraction’ test uit voeren, bleken ze onder te verdelen in 2 afzonderlijke groepen, hoewel ze schijnbaar dezelfde ziekte hebben. Dit was van die aard dat, wanneer ze daaropvolgend werden gevraagd de inspanning (aan een vast percentage van de MVC) te herhalen, ze een normale bio-energetische impact (op basis van de fosfocreatinedepletie vastgesteld in de controle-populatie bij inspanning aan eenzelfde percentage van de MVC) vertoonden. De groep CVS-patiënten die normale niveaus qua PCr-depletie (> 33%) bereikten, hadden vergelijkbare MVC-waarden met de normale controles maar vertoonden uitgesproken hogere spier-acidose (de overmatige spier-acidose was geheel tot deze groep beperkt). De tweede groep had lage PCr-depletie en geen overmatige acidose maar dit leek helemaal een gevolg van de duidelijk lagere MVC-waarden dan de normale PCr-depletie CVS-patiënten of de normale controles te zijn. De lage MVC in deze groep leek niet het gevolg van pijn of andere symptomen geassocieerd met inspanning en beide CVS patiënten-groepen vonden van zichzelf (door patiënten gerapporteerd onmiddellijk na MVC-bepaling) dat ze het maximum van hun kunnen probeerden te halen. Ondanks deze perceptie zijn de bevindingen compatibel met een vorm van inspanning-vermijding in een subgroep CVS-patiënten [Hier wordt een angst voor inspanning, kinesiofobie gesuggereerd; hoewel reeds werd aangetoond dat dit afwezig is bij CVS zonder co-morbide psychiatrische aandoening; zie: ‘CVS-patiënten hebben GEEN inspanningsfobie’.]. De mogelijkheid voor een herhaling van de bepaling was niet voorzien in het studie-protocol, dus is het niet duidelijk of de groepen stabiel zijn (waarbij patiënten die initieel inspanning zouden vermijden dit consistent blijven doen). Deze belangrijke kwestie zal het onderwerp uitmaken van verdere studie. Andere studies hebben de aanwezigheid bevestigd van twee spier-fenotypische groepen binnen de groep patiënten die voldoen aan de diagnostische criteria voor CVS [Lane RJM, Barrett MC, Taylor DJ, Kemp GJ, Lodi R. Heterogeneity in Chronic Fatigue Syndrome: evidence from magnetic resonance spectroscopy of muscle. Neuro Disorders (1998) 8: 204-209]. Een MR-studie uitgevoerd op spieren van de voor-arm, zonder herhaalde inspanning-rondes suggereerde dat abnormale lactaat-responsen op inspanning en MRS-kenmerken van buitensporige acidose consistent waren met een verstoord vermogen voor mitochondriale ATP-synthese bij CVS, hoewel weerom significante inter-patient variabiliteit werd vastgesteld.

De bevinding dat een significante subgroep patiënten – opgenomen in een studie naar spier–funktie bij inspanning – zich onvoldoende gingen inspannen in de context van die studie, ondanks dat ze van zichzelf vonden dat ze hard hadden geprobeerd, is van kritiek belang. Het fenomeen is naar onze ervaring uniek; er werd geen vergelijkbare, inspanning-vermijdende groep gezien bij de PBC-patiënten (een ziekte met een ogenschijnlijk gelijkaardig vermoeidheid-niveau en een vergelijkbaar perifeer patroon. Dit zou iets specifiek kunnen suggereren over deze bepaalde groep patiënten die de diagnose van CVS kregen. Eén mogelijke interpretatie is dat er een gedragmatige reden is voor dit “sparen van de spieren” of het aanvoelen van een negatieve consequentie van inspanning. [Heeft niet elke échte M.E.(cvs)-patient die lijdt aan post-exertionele malaise dit in enige mate?! Nogmaals: kinesiofobie is afwezig bij CVS zonder co-morbide psychiatrische aandoening!] Kinesiofobie (ook bekend als beweging-/letstel-vrees) is er voor gekend een rol te spelen bij een aantal musculoskeletale aandoeningen, chronische pijn en werd beschreven bij CVS-patiënten met wijdverspreide pijn [Nijs et al.: “Kinesiofobie lijkt geassocieerd met aktiviteit-beperkingen/ participatie-belemmeringen maar NIET met inspanning-capaciteit bij CVS.”]. Studies hebben echter aangegeven dat er een gebrek aan correlatie tussen kinesiofobie en inspanning-capaciteit, aktiviteit-beperkingen of participatie-restrictie is, hoewel deze studies beperkt bleven tot patiënten met CVS die uitgebreide spier- of gewricht-pijn ervaren. Het is mogelijk dat ‘vrees voor de gevolgen van een aktie’ zoals inspanning kan leiden tot vermijding-gedrag. Verdere studie om de lichamelijke en gedragmatige aspekten ven het fenomeen van inspanning-vermijding te onderzoeken, is gewettigd. Onze bevindingen hebben echter wel een belangrijke implicatie voor studies naar spier-funktie en inspanning-therapie bij CVS. Indien ze worden gerepliceerd en veralgemeenbaar worden bevonden, suggereren ze dat studies, indien ze worden ondernomen zonder enige vorm van bio-energetische screening bij inspanning – zoals het bereiken van een drempel-waarde voor PCr-depletie na inspanning bij een vast percentage van de objectief bepaalde MVC –individuen zullen omvatten die misschien niet het vereiste niveau fysieke aktiviteit uitvoeren […]. Onze bevindingen suggereren dat door MR bepaalde stratificatie-strategieën een potentieel belangrijk instrument zouden kunnen vormen bij toekomstige studies van inspanning en inspanning-therapie bij CVS. De afwezigheid van dergelijke stratificatie en de opname van inspanning-vermijdende patiënten bij eerdere studies en proeven zou de variabiliteit van de bevindingen en therapeutische doeltreffendheid kunnen verklaren.

Bij de CVS-individuen waar normale PCr-depletie werd vastgesteld in de context van een normale MVC, induceerde inspanning diepgaande en aangehouden acidose. Dit repliceert onze eerdere bevindingen in een tweede goep patiënten met CVS. Belangrijk is dat de minimum pH waarden die door deze groep CVS-patiënten werden bereikt, feitelijk lager waren dan deze die we eerder vaststelden bij de met vermoeidheid geassocieerde ziekte primaire biliaire cirrhose (PBC) [zie ‘Verder onderzoek van mitochondriale funktie in spieren bij M.E.(cvs)’, artikel van Newton’s team]. We zouden willen suggereren dat het toegenomen berusten op het anaëobe metabolisme bij zelfs relatief lage spier-contractie, aangetoond door een gedaalde intramusculaire pH, ten minste gedeeltelijk een gevolg is van de gedaalde aërobe capaciteit (verlaagde anaërobe drempel en VO2-piek die wordt gezien bij CVS, en in dit opzicht weerspiegelt de fysiologie van de vermoeidheid bij CVS nauw die van PBC.

Er zijn aspekten van de abnormale zuur-homeostase bij CVS die verschillen met die van PBC en die significant zouden kunnen bijdragen tot de vermoeidheid-graad bij CVS. We hebben eerder gemeld dat wanneer PBC-patiënten herhaalde inspanningen uitvoeren, de graad van de acidose in de spieren vermindert met elke inspanning-episode, wat het behoud van de compenserende capaciteit voor overmatige spier-acidose bij PBC suggereert. Een mechanisme hiervoor is verhoging van proton-flux, en de snelheid van aanvang van maximum proton-excretie bij herhaalde inspanning. Dit fenomeen, dat ook een kenmerk is van mitochondriale ziekte, waar verhoogde proton-efflux na inspanning voor verminderde aërobe capaciteit helpt compenseren, was afwezig bij de CVS-patiënten. Deze bevindingen suggereren dat CVS-patiënten niet in staat zijn de verhoogde afhankelijkheid van anaërobe energie-bronnen tijdens spier-contractie te compenseren in vergelijking met andere aandoeningen met verminderde aërobe capaciteit. Het netto effekt van deze gecombineerde gevolgen kan worden gezien in termen van cumulatieve zuur-blootstelling, bepaald door de ‘gebied onder de curve’ (AUC) voor pH. Gebruikmakend van deze benadering ligt de totale zuur-blootstelling na inspanning zowat 50 keer hoger bij CVS-patiënten die zich in dezelfde mate inspannen als normale controles, zonder daling in dit patroon van een aanhoudend hoge acidose bij herhaalde inspanning. We geloven dat de lokale en systemische pathologische gevolgen van deze aanhoudende zuur-blootstelling significant bijdraagt tot de expressie van vermoeidheid bij CVS.

De redenen voor vertraagd herstel van spier-acidose bij CVS zijn onduidelijk maar er zijn een aantal mogelijkheden. Onze bevinding van een versnelde herstel-tijd lijkt, ten minste gedeeltelijk, het resultaat van een trage proton-excretie kinetiek en kan duiden op mogelijke mechanismen waardoor een verhoging van blootstelling van de spier aan zuur optreedt. Zuur wordt aktief vertransporteerd uit de spier door Na-H antiporters [membraan-proteïnen die een belangrijke rol spelen bij pH en Na+ (zout) -homeostase] die op hun beurt onder een autonome regulering vallen. Aandoeningen die de sympathische tonus verhogen zoals hypertensie of na sympathische denervatie, veranderen inderdaad de zuur-verwerking in de spieren. Het is mogelijk dat een verstoorde werking van zuur-transporters optreedt bij CVS en dat dit gerelateerd is met de autonome dysfunktie die vaak wordt gevonden bij mensen met CVS. Het is ook mogelijk dat een gereduceerde vasculaire afvoer (gerelateerd met autonome ontregeling) hiertoe bijdraagt. Meer werk is nodig om de the onderliggende mechanismen volledig te exploreren. Belangrijk is dat veel van de mechanismen voor zuur-excretie uit spiercellen kunnen worden ge-upreguleerd door inspanning-therapie wat suggestief is voor een mogelijk mechanisme dat voordeel haalt uit graduele inspanning therapie (hoewel onze opwerpingen aangaande stratificatie dienen te worden in acht genomen).

We denken dat deze studie een bijkomende bevestiging is betreffende het concept CVS als complexe en heterogene ziekte. We zouden willen suggereren dat het ongepast is besluiten te trekken (dikwijls negatieve) aangaande de etiologie of pathogenese van CVS op basis van onderzoeken uitgevoerd op brede doorsneden van slecht gekarakteriseerde patiënten. Om de abnormaliteiten in perifere spieren van degenen met een diagnose van CVS volledig te begrijpen, is het meer en meer van vitaal belang patiënten te karakteriseren via een brede waaier aan bepalingen, inclusief de ‘state of the art’ MR-technologieën beschreven in onze studie. We denken dat enkel met deze benadering, zoals bij de studie hier, de specifieke mechanismen die spelen bij verschillende patiënten-groepen zullen kunnen worden geïdentificeerd en dat we vooruitgang zullen boeken in de richting van wat zeker noodzakelijk is: een gestratificeerde en doelgerichte benadering voor behandeling bij CVS. Deze studie heeft een aantal beperkingen. Hoewel we positieve bevindingen presenteren, beamen we dat de aantallen bestudeerde patiënten klein zijn en dat replicatie-studies uitgevoerd in andere centra nodig zijn. Bij toekomstige studies zouden we willen gevalideerde kwantitatieve metingen voor post-exertionele malaise, pijn en kinesofobie opnemen, om zodoende beter naar de impact en invloed van deze symptomen te kunnen peilen. Deze studie heeft de relatie onderzocht tussen spier-funktie en symptomen maar het is belangrijk te bevestigen dat we andere potentiële factoren die tot post-exertionele malaise, zoals centrale feedback [Meeus M, Roussel NA, Truijen S, Nijs J. Reduced pressure pain thresholds in response to exercise in Chronic Fatigue Syndrome but not in chronic low back pain: an experimental study. Rehabil Med. (2010) 42: 884-90] of immuun-ontregeling na inspanning [Van Oosterwijck J, Nijs J, Meeus M, Lefever I, Huybrechts L, Lambrecht L, Paul L. Pain inhibition and post-exertional malaise in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: an experimental study. J Intern Med. (2010) 268: 265-78, zie ‘Pijn-inhibitie en post-exertionele malaise bij M.E.(cvs)] of abnormaliteiten qua spiervezel-types, zouden kunnen leiden, niet hebben onderzocht. Toekomstige studies moeten de verbanden met deze parameters en bio-energetische funktie van spieren overwegen.

Een grote groep CVS-patiënten levert bewust of onbewust geen inspannning wanneer ze dat wordt gevraagd en vertoont daarom geen bio-energetische abnormaliteit. Hoewel inspanning-interventie een logische behandeling lijkt voor de patiënten die acidose vertonen, moeten toekomstige proeven die indviduen uitlsuiten die niet overgaan tot inspanning, aangezien ze er geen voordeel bij zullen hebben. Dit niet doen, verklaart mogelijks de gemengde resultaten van inspanning-proeven bij CVS.

*************************

Een mede-patient vatte het als volgt samen (forums.phoenixrising.me):

“Men vond dat het nuttig was de CVS-patiënten in twee groepen op te delen: degenen die leken een ‘echte’ test te hebben gedaan en degenen die dat niet deden. Op die manier hadden zij die ‘gepaste’ inspanning leverden abnormale resultaten en de anderen niet. Helaas kwam de nadruk nogal te liggen op de groep die geen ‘echte’ inspanning-test deden: er wordt minder gesproken over de groep met de abnormale resultaten, die eigenlijk de meeste interessante is. De auteurs wijzen op de heterogeniteit. Ik denk echter dat ze het teveel simplificeerden: eenvoudigweg de patiënten opdelen in voldoende en onvoldoende inspanning-test is, denk ik, geen echte heterogeniteit […]. De auteurs gaven hier meer aandacht aan de groep met de lage PCr-depletie dan de andere groep; veel hiervan is, naar mijn mening speculatief. Ik denk ook niet dat men van de respons op een inspanning-test toe kan extrapoleren om te zeggen dat wie al dan niet een GOT-programma zal volhouden: de inspanning daar is helemaal anders dan bij labo-testen. […] Ik vind de CVS-groep met een abnormale pH-respons veel interessanter […]. Mijn mening is dat de praat over graduele inspanning therapie speculatief is […]. Hun theorie is, in principe, dat sommige mensen zo fobisch zijn m.b.t. inspanning dat ze niet aan een inspanning-programma willen deelnemen; en ze claimen dat voor degenen die zich wel inspannen en een overmatige acidose hebben, inspanning een logische behandeling is. Gezien de redenen die ik eerder gaf, denk ik dat een deel van hun redenering is dat de patiënten zuur opstapelen door inspanning in de anaërobe faseals men ze fitter kan laten worden zodat ze niet in de anaërobe fase geraken, zullen ze zo geen last hebben van het zuur (Ik denk dat dit is waar de auteurs naar verwijzen.); ze extrapoleren (wat ik eerder aangaf) ook van andere groepen, waar inspanning overmatige acidose kan reduceren (Maar ze hebben niet aangetoond dat het werkt bij CVS, hun resultaten suggereren eerder dat het tegenovergestelde gebeurt bij CVS.).”

Geef een reactie »

Nog geen reacties

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Maak een gratis website of blog op WordPress.com.

%d bloggers op de volgende wijze: