M.E.(cvs)-wetenschap

oktober 1, 2010

Post-exertionele malaise – een overzicht

Filed under: Inspanning — mewetenschap @ 2:20 pm
Tags: , , ,

Hieronder een compilatie van enkele stukken over Post-Exertionele Malaise (PEM) van de hand van Jennifer M. Spotila (lid van de bestuursraad van) en gepubliceerd door de ‘CFIDS Association of America’ (www.cfids.org; augustus 2010). Een aantal dingen zijn recapitulaties van zaken (objectief bewijs voor PEM) die hier reeds aan bod kwamen maar de synthese kan voor sommigen verduidelijking bieden…

Post-Exertionele Malaise ontraadseld

Een bevraging van meer dan 1.000 patiënten uitgevoerd door de ‘CFIDS Association of America’ in 2009 toonde dat post-exertionele malaise (PEM) één van de meest courante en meest ernstige symptomen is die worden gemeld door individuen met Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS). We bekijken hier de definitie van PEM en hoe CVS-patiënten het ervaren. PEM wordt ook soms omschreven als post-exertionele relaps [hervallen] en post-exertionele vermoeidheid.

Hoe wordt post-exertionele malaise gedefinieerd?

De standaard medische woordenboeken definiëren malaise als ‘een gevoel van algemeen ongemak of onbehagen, een gevoel van uit-zijn-doen te zijn.”. Deze ‘minzame’ omschrijving heeft weinig uitstaans met de ernst van PEM bij CVS. Het is niet duidelijk wie eerst de term opwierp of op CVS toepaste. De vroege definities van de ziekte gebruiken de uitdrukking niet maar zij beschrijven iets dat er op lijkt.

De Holmes criteria voor CVS uit 1988 namen het symptoom op van “aanhoudende (24 uur of langer) veralgemeende vermoeidheid een inspanning die makkelijk getolereerd zou zijn geweest in de toestand van voor de ziekte”. De Oxford criteria uit 1991 zeiden slechts dat de vermoeidheid en spierpijn “buiten verhouding tot de inspanning” moet staan. Noch de Holmes, noch de Oxford citeria vereisen PEM voor de diagnose van CVS. De Fukuda criteria uit 1994 waren de eerste die expliciet het symptoom “post-exertionele malaise die langer dan 24 uur duurt” opnam maar het was nog steeds niet nodig om een diagnose van CVS te stellen.

De Canadese Consensus Definitie uit 2003 was de eerste om PEM in detail te definiëren en de eerste om PEM voor de diagnose van ME/CVS te vereisen: Post-Exertionele Malaise en/of Vermoeidheid: Er is een ongepast verlies van fysiek en geestelijk uithouding-vermogen, snelle spier- en cognitieve vermoeibaarheid, post-exertionele malaise en/of moeheid en/of pijn en een tendens tot verergering van andere bijbehorende symptomen binnen de symptoom-cluster van de patient. Er is een pathologisch langzame herstel-periode – gewoonlijk 24 uren of langer.

Hoe voelt post-exertionele malaise?

PEM is niet alleen een gevoel van ernstige vermoeidheid; het is een aanval op het lichaam in zijn geheel. Een arts met CVS zegt: “Mijn PEM voelt als het verergeren van mijn baseline CVS-symptomen – meer vermoeidheid en hoofdpijn, pijnlijker nek/rug, meer problemen bij het concentreren/lezen. Mijn slapeloosheid vermeerdert ook soms tijdelijk en naargelang de slaap slechter wordt, doet mijn keel pijn en voelen mijn lymfe-klieren pijnlijker aan.”. Andrew, een persoon met CVS zegt: “Ik kan me niet genoeg concentreren om TV te kijken. Converseren wordt moeilijk. Om het even welke soort stimulatie voelt als een aanval op mijn zintuigen.”.

Het gebruik van het woord ‘inspanning’ kan de indruk wekken dat PEM door zware of intense aktiviteit wordt teweeggebracht maar dit is niet het geval. Patiente Sue zegt dat “Om het even welk soort inspanning…kan me, een paar later uur later, plots het gevoel bezorgen alsof ik een vreselijke griep heb.”. Sommige patiënten moeten maar proberen een eenvoudige maaltijd klaar te maken of zich aan te kleden en de PEM komt over hen neer. Cognitieve of emotionele inspanning kan ook PEM veroorzaken. Voor Andrew is er zeer weinig nodig op PEM te laten opkomen: “enkele dagen na elkaar te lang aan de computer zitten. Het lijkt alsof niet genoeg bed-tijd en te veel aktiviteit het kan veroorzaken.”.

De hoeveelheid aktiviteit die PEM triggert, verschilt van patient tot patient, of zelfs per patient op verschillende dagen. “De veiligheid-zone varieert.”, zegt een andere arts met CVS. Het is heel gewoon voor de aanvang van PEM om zich voor te doen een dag of meer na de uitlokkende aktiviteit, maar soms kan het meteen inzetten. Een patient kan in staat zijn naar een dokter-afspraak te rijden maar een plots opkomen van PEM kan het onmogelijk maken om naar huis te rijden. Zonder duidelijke en voorspelbare grenzen om verdraagbare aktiviteit-niveaus te definiëren, worden de patiënten gedwongen om met vallen en opstaan te proberen doorgaan.

Een patient beschrijft: “Het voelt alsof iemand een schakelaar overhaalt en elk gevoel van welbehagen verdwijnt. Ik moet gaan liggen en dan heb ik nog steeds het gevoel dat ik moet gaan liggen! Er is geen verlichting.”. De PEM kan soms slechts duren 24 uur duren maar voor het herstel kunnen dagen, weken of zelfs maanden nodig zijn. Andrew ondervond: “hoe meer ik mijn lichaam op deze manier stresseer, des te langer duurt de verslechtering”. Hij merkt op dat het herstel van PEM enkel een terugkeer naar baseline betekent en “Ik voel me al niet zo goed ruim vóór een inspanning.”.

Er is geen formule voor PEM. De patiënten kunnen niet op een betrouwbare manier voorspellen wat de aktiviteiten zullen brengen en de duur van het herstel correleert niet altijd met het niveau van inspanning die het veroorzaakte. Sue spreekt voor vele patiënten wanneer zij zegt: “PEM is het slechtste deel van CVS voor mij.”.

Post-Exertionele Malaise: Perceptie en Realiteit

Is het echt?

PEM geassocieerd met Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) domineert de ziekte-ervaring van de patient maar PEM wordt over het algemeen beschouwd als een zelf-gerapporteerd symptoom omdat er geen klinische test is om het optreden ervan en de ernst makkelijk te meten. Toch zijn onderzoekers in staat geweest om objectief aan te tonen dat PEM een echt fenomeen is door het te induceren d.m.v. inspanning-testen en door het identificeren van verschillen qua fysiologische responsen van mensen met CVS en gezonde controles:

1. Inspanning verlaagt de pijn-drempel bij patiënten met CVS, terwijl het de pijn-drempel bij gezonde sedentaire controles verhoogt. De hoeveelheid kracht op de huid uitgeoefend die pijn veroorzaakte werd objectief gemeten met een instrument en vergeleken. [Whiteside A, Hansen S & Chaudhuri A. Exercise lowers pain-threshold in Chronic Fatigue Syndrome. Pain (2004) 109: 497-499 /// Van Oosterwijck J, Nijs J, Meeus M et al. Pain-inhibition and post-exertional malaise in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome. Journal of Internal Medicine 2010; zie ‘Pijn-inhibitie en post-exertionele malaise bij M.E.(cvs)].]

2. CVS-patiënten en sedentaire controles herstellen op dezelfde manier van een spier-inspanning. De maximum hoeveelheid kracht uitgeoefend door been-spieren werd objectief gemeten en beide groepen vertoonden hetzelfde patroon van kracht-vermindering tijdens de herhaalde inspanningen. De controles herstelden tot volle kracht binnen 200 minuten en er waren geen verschillen tussen 24 uur na de inspanning en baseline. In tegenstelling daarmee bleek dat CVS-patiënten niet enkel niet herstelden tot op volle kracht maar er werd zelfs een nog verdere vermindering van de kracht waargenomen na 24 uur. [Paul L, Wood L, Behan W et al.. Demonstration of delayed recovery from fatigueing exercise in Chronic Fatigue Syndrome. European Journal of Neurology (1999) 6: 63-69; zie ‘Vertraagd herstel na Inspanning bij CVS]

3. Cognitieve testen die voor en na inspanning werden uitgevoerd, toonden aan dat CVS-patiënten zowel verhoogde inspanning-perceptie als gebreken qua cognitieve verwerking na inspanning hebben. Verder onderscheidden deze cognitieve gebreken CVS-patiënten van zowel gezonde als depressieve controles. [Blackwood SK, MacHale S, Power M et al. Effects of exercise on cognitive and motor function in Chronic Fatigue Syndrome and depression. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry (1998)  65: 541-546]

De volle effekten van PEM duiken vaak niet direct na de aktiviteit op en sommige onderzoekers hebben de effekten van inspanning onderzocht over een periode van dagen. Gedurende vijf dagen na een maximale inspanning-test, vertoonden CVS-patiënten significant grotere vermoeidheid van langere duur dan controles, hoewel ze geen enkele verandering qua aktiviteit-niveau vertoonden. In een andere studie namen patiënten en controles hun symptomen op gedurende zeven dagen na een maximale inspanning-test. [VanNess J, Stevens S, Bateman L et al. Post-exertional Malaise in Women with Chronic Fatigue Syndrome. Journal of Women’s Health (2010) 19(2): 239-244, zie ‘Post-exertionele malaise bij vrouwen met CVS] 24 uur na de test waren 20 procent van de controles volledig hersteld en 100 procent was hersteld na twee dagen. Geen enkele van de CVS-patiënten herstelden na 24 uur en slechts 4 procent herstelden in twee dagen. Voor de meerderheid (60 procent) duurde het vijf dagen of meer om te herstellen van de enkelvoudige inspanning. Een vergelijking van CVS-patiënten en controles tijdens vier weken van dagelijkse inspanning wees uit dat de patiënten verhoogde aktiviteit niet meer dan zeven dagen kunnen aanhouden en vaker dan controles inspanning-intolerantie ontwikkelen. [Black C & McCully K Time course of exercise-induced alterations in daily activity in Chronic Fatigue Syndrome. Dynamic Medicine (2005) 4: 10]

Enkelvoudige inspanning-testen tonen niet altijd significante verschillen tussen personen met CVS en controles maar het uitvoeren van testen op twee opeenvolgende dagen kan dramatische resultaten opleveren. VanNess et al. van het ‘Fatigue Lab’ van de ‘University of Pacific’ maten de cardiopulmonale funktie bij patiënten en controles met een test/her-test protocol. [VanNess J, Snell C & Stevens S. Diminished Cardiopulmonary Capacity During Post-Exertional Malaise. Journal of Chronic Fatigue Syndrome (2007) 14(2): 77-85, zie ‘Dubbele fietstest] Tijdens de eerste inspanning-test vertoonden de CVS-patiënten en de gezonde controles geen significante verschillen qua cardiopulmonale funktie. Maar wanneer de individuen de inspanning-test de volgende dag herhaalden, kwamen zeer significante verschillen te voorschijn. De zuurstof-consumptie varieerde slechts 3 percent bij de controles tussen de eerste en tweede test wordt. De CVS-patiënten ervaarden dalingen van de zuurstof-consumptie van meer dan 20 percent tijdens de tweede test.

Is het uniek?

Vermoeidheid is een belangrijk en invaliderend symptoom bij vele ziekten, waaronder Multipele Sclerose (MS), lupus en Reumatoïde Arthritis. Vermoeidheid bij lupus werd beschreven als “een extreme vermoeidheid die interfereert met vele aspecten van het dagelijks leven”. MS vermoeidheid of ‘lusteloosheid’ is ernstige vermoeidheid die geen verband houdt met lichamelijke aktiviteit, voorkomt op dagelijkse basis en interfereert met het funktioneren. Beide van deze beschrijvingen zijn vergelijkbaar met hoe CVS-patiënten hun vermoeidheid beschrijven maar het is het effekt van inspanning op deze ziekten die ze echt kan onderscheiden.

Er is een steeds groter wordende hoeveelheid onderzoek waaruit blijkt dat MS-patiënten aërobe training kunnen tolereren en er ook voordeel uit halen. Bijvoorbeeld: tijdens een vier weken durende proef met aërobe inspanning, verbeterden MS-patiënten hun aërobe drempel, verminderde vermoeidheid en slechts 6 procent van de proef-personen ervaarden een verergering van symptomen. De ‘Medical Advisory Board’ van de ‘National Multiple Sclerosis Society’ raadt regelmatige aërobe inspanning, gericht op het vermogen van de persoon, aan als één van de strategieën voor het klinisch management van MS vermoeidheid, zelfs voor de 50-60 procent van de MS-patiënten die zeggen dat vermoeidheid één van hun meest belastende symptomen is. Hetzelfde geldt voor patiënten met lupus en Reumatoïde Arthritis. Er werd aangetoond dat aërobe training bij lupus-patiënten de aërobe capaciteit en de inspanning-tolerantie kan verbeteren, terwijl het ook de ziekte niet verergert. Bij Reumatoïde Arthritis, tonen studies aan dat regelmatige lichaamsbeweging gewicht-pijn help reduceren, mobiliteit van de gewrichten en kracht helpt verhogen, en de stemming helpt verbeteren. Hoewel al deze ziekten rust en pacing vereisen, lijkt inspanning niet hetzelfde verzwarende effekt op de symptomen te hebben zoals het die heeft bij CVS.

In feite kan PEM worden gebruikt om CVS van andere ziekten te onderscheiden. De aanwezigheid en de ernst van PEM waren bij verscheidene symptomen die personen met CVS onderscheiden van mensen met majeure depressie met volledige preciesheid. [Hawk C, Jason L & Torres-Harding S. Differential Diagnosis of Chronic Fatigue Syndrome and Major Depressive Disorder. International Journal of Behavioural Medicine (2006) 13(3): 244-251; zie ook ‘Veronderstel NIET dat het om depressie gaat…] Bij het test/her-test protocol dat door VanNess et al. wordt gebruikt, is de 20 percent vermindering van de cardiopulmonale funktie bij CVS-patiënten tijdens de tweede test uniek. Variatie van de cardiopulmonale funktie werd gemeten bij mensen met pulmonaire hypotensie [verspreide obstructie en verstopping van de kleinste arterieën in de longen], nier-ziekte in het eind-stadium, hart-problemen en Cystische Fibrose; geen enkele daarvan deze vertoont een variatie qua funktie van meer dan 7 percent. De auteurs besluiten: “Wij geloven dat dit verschil een onderscheidend kenmerk van het syndroom kan zijn en differentiatie toelaat tussen de vermoeidheid die door CVS wordt veroorzaakt en vermoeidheid geassocieerd met andere ziekten.”.

Of objectieve metingen van PEM kunnen worden gebruikt om een CVS-diagnose te bevestigen, valt nog te bezien maar het bewijsmateriaal geeft aan dat PEM het resultaat is van verstoringen in veel lichaam-systemen.

Post-Exertionele Malaise: Oorzaak en Gevolg

Wat is de oorzaak niet?

Zoals eerder besproken, is PEM een zelf-gerapporteerd symptoom zonder een klinische test die toelaat makkelijk zijn voorkomen en ernst te meten. Begrijpelijk is dat patiënten PEM niet willen verergeren en velen beperken hun aktiviteit-niveau of vermijden zelfs alle aktiviteit. Dit is een voorspelbare reaktie op PEM maar het patroon leent zich voor theorieën die stellen dat fobieën of deconditionering daadwerkelijk PEM zouden veroorzaken, of zelfs CVS zelf. Deze theorieën worden echter niet ondersteund door research-data.

Kinesiofobie wordt gedefinieerd als “een bovenmatige, irrationele en invaliderende vrees voor lichamelijke beweging en aktiviteit ten gevolge een gevoel van kwetsbaarheid voor pijnlijk letsel”. Één theorie claimt dat de CVS-patiënten aktiviteit of inspanning vermijden als resultaat ten gevolge irrationele angsten. Deze angsten kunnen objectief worden worden gemeten d.m.v. de Tampa Schaal voor Kinesiofobie, die oorspronkelijk werd ontwikkeld en gevalideerd voor gebruik bij patiënten met lage rug-pijn. Onderzoekers hebben de Tampa Schaal voor Kinesiofobie aangepast voor gebruik bij mensen met CVS en sommige individuen met CVS schijnen een hoog niveau aan kinesiofobie te hebben. [zie ook ‘Oefenprogrammas ???]

Als kinesiofobie PEM of CVS veroorzaakt, dan zou men verwachten dat de patiënten met hogere Tampa scores meer geïnvalideerd zijn, lagere inspanning-capaciteit hebben en meer angst geassocieerd met inspanning. Niettegenstaande patiënten met kinesiofobie wel aktiviteit-beperkingen melden, worden de andere hypothesen niet ondersteund door de gegevens. Hoge Tampa scores correleren niet met hogere metingen van invaliditeit, hogere niveaus van inspanning-gerelateerde angst of lagere metingen van inspanning-capaciteit. Zelfs een studie die een cognitief gedrag model voorstelde voor CVS gaf toe: “er werd geen bewijsmateriaal van inspanning-fobie gevonden” bij individuen met CVS. [Gallagher AM, Coldrick AR, Hedge B et al. Is the Chronic Fatigue Syndrome an exercise-phobia? A case-control study. Journal of Psychosomatic Research (2005) 58: 367-373; zie ‘CVS-patiënten hebben GEEN inspanningsfobie]

Lichamelijke deconditionering is het verlies van fitness veroorzaakt door een vermindering van aktiviteit. Per definitie is CVS een ziekte die de fysieke aktiviteit van de patiënt vermindert voor ten minste zes maanden en dus ervaart elk individu met CVS ten minste een beetje deconditionering. Eén voorgestelde verklaring voor CVS is dat het een zelf instandhoudende cyclus van aktiviteit-vermijden is die leidt tot verdere deconditionering, wat op zijn beurt de hoeveelheid aktiviteit vermindert die op een comfortabele manier kan worden getolereerd. De enige manier om deze theorie te testen is CVS-patiënten te vergelijken met sedentaire, gedeconditioneerde controles. Als een slechte fitness CVS doet voortduren, dan zouden patiënten ernstiger deconditionering moeten vertonen dan de controles. Een studie die werd ontworpen om deze hypothesen te testen, toonde echter het tegenovergestelde: er was geen statistisch significant verschil qua lichamelijke fitheid tussen CVS-patiënten en sedentaire controles, gebaseerd op meerdere metingen van inspanning-capaciteit.

Een andere studie gebruikte inspanning-testen op twee opeenvolgende dagen om de prestaties van patiënten en controles te onderzoeken, en vond een scherpe daling qua prestaties bij de CVS-patiënten in de tweede proef, terwijl de controles een dergelijke daling niet vertoonden. [zie VanNess JM et al. eerder] De auteurs verklaarden: “De ernstige vermindering van fysieke aktiviteit die CVS-symptomen vergezelt, resulteert in deconditionering. Alleen bekeken, is de gelijkenis van de resultaten tussen patiënten en controles voor de eerste test in deze studie niet strijdig met een deconditionering-hypothese wat betreft prestaties bij CVS. De daling van de zuurstof-consumptie bij CVS-patiënten op de tweede test lijkt echter te suggereren dat metabole dysfunktie in plaats van een sedentaire levensstijl de oorzaak van verminderde inspanning-capaciteit bij CVS is.”. Deze conclusie onderstreept de noodzaak voor het gebruik van de test/her-test studie-opzet om een nauwkeurig beeld van CVS-verwante klachten te tonen.

Wat kan dan PEM in respons op aktiviteit veroorzaken?

Er wordt nu algemeen aanvaard dat CFS verstoringen van meerdere lichaam-systemen impliceert. Onderzoek naar de fysiologische responsen op inspanning bij CVS-patiënten ondersteunt dit principe, met aangetoonde abnormaliteiten in het centraal zenuwstelsel, cardiovasculair en energie-metabolisme systeem, en het immuunsysteem.

1. Het centraal zenuwstelsel – Wanneer CVS-patiënten en sedentaire controles wordt gevraagd om hun ervaren inspanning-niveau tijdens een inspanning-test te schatten, geven personen met CVS een hoger niveau van inspanning aan dan controles. [Wallman KE, Morton AR, Goodman C et al. Physiological responses during a sub-maximal cycle-test in Chronic Fatigue Syndrome. Medicine & Science in Sports & Exercise (2004) 36(10): 1682-8] Dit geldt zelfs wanneer de hartslag en andere metingen tussen de groepen vergelijkbaar zijn, en suggereert een aantasting van het mechanisme dat bijdraagt tot het inspanning-gevoel. Studies die aantonen dat inspanning de pijn-drempel verlaagt bij CVS-patiënten suggereren ook afwijkingen in de centrale pijn-verwerking. [zie eerder Van Oosterwijck JV et al.]

2. Het cardiovasculair/energie systeem – Studies hebben getoond dat de zuurstof-consumptie piek en de maximum capaciteit voor zuurstof-consumptie lager zijn bij CVS-patiënten dan controles. [Farquhar WB, Hunt BE, Taylor JA et al. Blood-volume and its relation to peak O2 consumption and physical activity in patients with chronic fatigue. American Journal of Physiology – Heart and Circulatory Physiology (2002) 282: H66-H71 /// De Becker P, Roeykens J, Reynders M et al. Exercise Capacity in Chronic Fatigue Syndrome. Archives of Internal Medicine (2000)  160: 3270-3277 /// Jammes Y, Steinberg JG, Mambrini O et al. Chronic Fatigue Syndrome: assessment of increased oxidative stress and altered muscle excitability in response to incremental exercise. Journal of Internal Medicine (2005) 257: 299-310; zie ‘Oxidatieve stress] Patiënten hebben moeilijkheden om hun voorspelde hartslag-doel te bereiken en hun maximum werk-last bij uitputting is sustantieel lager dan bij controles. Het gemiddeld niveau van de maximale zuurstof-consumptie bij patiënten was gelijkaardig aan dat van patiënten met chronisch hart-falen en andere aandoeningen. Ondezoek heeft ook gesuggereerd dat het spier energie-metabolisme verstoord is, zoals blijkt uit gegevens van hogere lactaat-waarden en andere metingen voor oxidatieve stress.

3. Immuunsysteem – Onderzoek levert bewijs voor associaties tussen metingen van intracellulaire immuun-ontregelingen en inspanning-prestatie bij CVS-patiënten. Een 20 minuten durende fiets-test veroorzaakte verhogingen van de waarden van het immuunsysteem-eiwit C4a bij CVS-patiënten (maar niet bij controles) en de toename was significant gecorreleerd met de ernst van symptoom-opflakkering na inspanning. C4a verhoogt ook bij gezonde atleten maar dan na een zware inspanning, zoals een 2,5 uur durende loop. Een hoge symptoom-opflakkering na inspanning bij CVS-patiënten correleerde met verhoogde waarden van zes immuunsysteem cytokinen; controles noch patiënten met lagere symptoom-opflakkering vertoonden dezelfde cytokine-aktiviteit. [White AT, Light AR, Highen RW et al. Severity of symptom-flare after moderate exercise is linked to cytokine-activity in Chronic Fatigue Syndrome. Psychophysiology (2010) 47(4): 615-24; zie ‘Symptoom-opflakkering verbonden met cytokine-aktiviteit bij CVS]

Besluit

Sommige CVS-patiënten hebben kinesiofobie en velen zijn waarschijnlijk gedeconditioneerd. Maar geen van beide factoren verklaart de fysiologische reaktie op inspanning van personen met CVS. In tegenstelling daarmee werden meerdere abnormaliteiten ontdekt in de systemen betrokken bij de reaktie van het lichaam op lichamelijke aktiviteit. Wat betekenen deze vele waargenomen abnormaliteiten eigenlijk? Zijn zij (in zijn geheel of gedeeltelijk) de oorzaak van PEM, of slechts de waarneembare gevolgen van ander proces?

Davenport et al. suggereren een integratief conceptueel model waarin “een spectrum van aërobe energie-systeem stoornissen verantwoordelijk kunnen zijn voor de verminderde tolerantie van fysieke aktiviteit”. [Davenport TE, Stevens SR, VanNess JM et al. Conceptual Model for Physical Therapist Management of Chronic Fatigue Syndrome/ Myalgic Encephalomyelitis. Physical Therapy (2010) 90(4)] Elke theorie betreffende de oorzaak van PEM moet rekening houden met de verschillende genetische, cellulaire en systemische afwijkingen die worden geassocieerd met de fysiologische respons op inspanning bij personen met CVS. Het is waarschijnlijk dat onaangepaste reakties in één of meer lichaam-proces leidt tot de verminderde tolerantie van fysieke aktiviteit en een cascade van symptomen geassocieerd met PEM.

Er is geen definitief antwoord gevonden en meer onderzoek is nodig om de basis-oorzaken van PEM te begrijpen. Ondertussen moeten CVS-patiënten zelf zich concentreren op het omgaan met, behandelen of vermijden van PEM. [zie ‘Richtlijnen voor‘Pacing’’ & ‘‘Energie Enveloppe Theorie’ en ‘Energie Quotient’ bij M.E.(cvs)]

Geef een reactie »

Nog geen reacties

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Maak een gratis website of blog op WordPress.com.

%d bloggers op de volgende wijze: