M.E.(cvs)-wetenschap

september 21, 2010

Pathologische en niet-pathologische vermoeidheid

Filed under: M.E. - algemeen — mewetenschap @ 5:43 am
Tags: , ,

Een overzicht betreffende pathologische en niet-pathologsiche vermoeidheid…

Met dank aan Prof. Jason voor het aanbieden van het artikel.

Samenvattende besluit:

Niet-pathologische vermoeidheid wordt universeel ervaren. Deze heeft de neiging minder dan 3 maanden te duren en heeft een duidelijk aanwijsbare oorzaak. In tegenstelling daarmee is pathologische vermoeidheid langdurig of chronisch, kan zeer slopend zijn en komt veel minder vaak voor dan normale vermoeidheid. Ze is geassocieerd met verscheidene ziekten zoals MS, kanker en CVS, evenals psychische aandoeningen zoals depressie. Hoewel pathologische vermoeidheid geïdentificeerd werd bij deze ziekten, is de precieze oorzaak van vermoeidheid onduidelijk en waarschijnlijk multi-factorieel bepaald. Gezien het huidige gebrek aan een specifieke maar uitgebreide definitie van vermoeidheid, blijft de identificatie en diagnose van vermoeidheid een uitdaging. Zoals besproken in dit artikel, kunnen slechte meet-instrumenten voor vermoeidheid belangrijke gevolgen hebben voor epidemiologisch en behandeling-onderzoek. Door de zorgvuldige identificatie van discriminerende kenmerken is het echter mogelijk om vermoeiend aandoeningen van normale vermoeidheid of psychische stoornissen te onderscheiden, alsook de verschillende soorten van vermoeidheid te bepalen. Ten slotte kunnen nieuwe genetische testen een objectieve maatstaf bieden om de niet-pathologische en pathologische vermoeidheid van elkaar te onderscheiden.

PM & R : the journal of injury, function and rehabilitation. 2010; 2(5): 327-331

What is Fatigue? Pathological and Non-pathological Fatigue

Leonard A. Jason, PhD; Meredyth Evans, MA; Molly Brown, MA; Nicole Porter PhD

Centre for Community Research, DePaul University, 990 W. Fullerton Ave., Suite 3100, Chicago, IL, 60614

Samenvatting

Hulp bij het begrijpen van kwesties rond de geldigheid van het concept vermoeidheid met inbegrip van het onderscheid tussen pathologische en niet-pathologische moeheid. Vermoeidheid is een universeel symptoom dat wordt gerapporteerd door individuen in de algemene bevolking evenals door zij die lijden aan verschillende medische en psychologische ziekten, met inbegrip van kanker, Multipele Sclerose, het Chronische Vermoeidheid Syndroom en angst-stoornissen. Chronische vermoeidheid is een significant probleem in de eerstelijn-zorg en de uitputtende en langdurige aard van vermoeidheid kan significante economische gevolgen voor de maatschappij hebben. Onderzoekers worstelen om de etiologie en de classificatie van vermoeidheid beter te kunnen beoordelen en begrijpen bij verschillende ziekte-groepen.

INLEIDING

Vermoeidheid is een symptoom dat in de algemene bevolking dikwijls wordt ervaren. Hoewel vermoeidheid vaak een gevolg is van een medische of psychiatrische ziekte, ervaren veel mensen vermoeidheid met betrekking tot leven-stijl of situationele factoren, zoals gebrek aan slaap of stress. Een overzicht van de epidemiologische populatie-studies naar vermoeidheid toonde dat korte perioden van vermoeidheid (d.i. minder dan 1 maand) bij ongeveer 9,75% – 33% [1 op 10 tot 1 op 3] van de algemene bevolking voorkomen, met de meeste ramingen tussen 15% en 25% [1 op 6 tot 1 op 4]. Het is evident dat vermoeidheid van korte duur een universeel symptoom is dat door een substantieel percentage van de bevolking wordt ervaren. Gewoonlijk wordt vermoeidheid als niet-pathologisch beschouwd als deze minder dan 3 maanden duurt en een identificeerbare oorzaak heeft (bv. inspanning, acute ziekte met koorts, griep-achtige aandoeningen, endocrinopathie [elke ziekte die te wijten is aan een stoornis van het endocrien systeem]). Dit type vermoeidheid is zelf-beperkend of gaat over door de onderliggende aandoening of ziekte te behandelen.

In tegenstelling tot normale niet-pathologische vermoeidheid wordt pathologische vermoeidheid ervaren door veel mensen met chronische ziekte, en met een grotere intensiteit en een langere duur, die ernstige verstoringen veroorzaakt qua funktionele aktiviteit en levenskwaliteit van een individu. Individuen kunnen pathologische soorten vermoeidheid ervaren die langdurig (d.i. 1 tot 5 maanden) of chronisch (d.i. 6 maanden of langer) aanhoudt. In een populatie-studie naar langdurige vermoeidheid en chronische vermoeidheid in Chicago, vonden Jason et al. dat langdurige vermoeidheid bij ongeveer 5% – 7,68% van de algemene bevolking voorkomt, en chronische vermoeidheid bij 2,72% – 4,17% van de bevolking. Een epidemiologische studie naar vermoeidheid in landelijke gemeenschappen toonde enigszins hogere percentages vermoeidheid: 18% van de ondervraagden rapporteerden langdurige vermoeidheid en 10,8% chronische vermoeidheid.

Fukuda et al. vonden dat 63,6% van de mensen met langdurige vermoeidheid en 75,7% van de mensen met chronische vermoeidheid een arts raadpleegden voor hun vermoeidheid. In de eerstelijn-zorg meldde naar schatting 24% van de patiënten vermoeidheid als een significant probleem. De ramingen van langdurige vermoeidheid in de eerstelijn-zorg variëren zich van 10,4% tot 25%. Bij een studie naar langdurige vermoeidheid in een organisatie voor gezondheid-behoud, schatten Buchwald et al. de prevalentie van chronische vermoeidheid op 1,85% tot 6,59%. Een andere eerstelijn-zorg studie openbaarde een prevalentie van 11,3% voor chronische vermoeidheid. Vermoeidheid is dus een significante bezorgdheid bij patiënten in de eerstelijn-zorg.

Pathologische vermoeidheid is uitputtend van aard, is moeilijk te behandelen en resulteert gewoonlijk in aanzienlijke economische gevolgen. Een Nederlandse studie vond dat 21,9% van werkende volwassenen langdurige vermoeidheid meldde [Kant IJ, Bultmann U, Schroer K, Beurskens A, van Amelsvoort L, Swaen G. An epidemiological approach to study fatigue in the working population: The Maastricht cohort study. Occup Environ Med (2003) 60: i32-i39], die in verminderde produktiviteit kan resulteren. Een studie naar de economische impact van met kanker gerelateerde vermoeidheid vond dat de patiënten een gemiddelde van 4,2 dagen werk per maand misten wegens vermoeidheid en hun zorg-verleners misten een gelijkaardige hoeveelheid werk (4,5 dagen) aan deze zorg-verlening. Het economisch gevolg van verlies aan produktiviteit bij patiënten met vermoeiende ziekten, zoals het Chronisch Vermoeidheid Syndroom (CVS), is ook evident, aangezien Reynolds et al. de jaarlijkse indirecte kosten (dalingen van de produktiviteit in het huishouden en op het werk) in de Verenigde Staten op $ 9,1 miljard schatten. Bovendien worden de jaarlijkse directe kosten van CVS, zoals medische behandeling en laboratorium-testen, geschat op $ 2 tot $ 7 miljard, afhankelijk van de gebruikte manier van rekruteren. De directe en indirecte kosten verbonden aan vermoeidheid onderlijnen verder de invaliderende aard van dit symptoom.

Perifere versus Centrale Vermoeidheid

De etiologie en de pathofysiologie van vermoeidheid worden niet goed begrepen maar het zijn beide belangrijke componenten voor de definitie van vermoeidheid. De huidige opinie betreffende de pathofysiologie van vermoeidheid suggereert dat de fysieke expressie van vermoeidheid door zowel centrale als perifere mechanismen wordt gemedieerd in het lichaam. Perifere vermoeidheid vloeit voort uit een gebrekkige respons in het neuromusculair-systeem na centrale stimulatie. De centrale vermoeidheid wordt gemedieerd door het centrale zenuwstelsel en wordt gekenmerkt door het onvermogen om motor-impulsen over te brengen of vrijwillige aktiviteiten uit te voeren [Chaudhuri A, Behan PO. Fatigue in neurological disorders. Lancet (2004) 363:978-988]. De etiologie van vermoeidheid wordt nog ingewikkelder wanneer we het bekijken in de context van chronische ziekten waarbij vermoeidheid een primair symptoom is, zoals bij CVS.

Ziekten Geassocieerd met Vermoeidheid

In een epidemiologische populatie-studie naar vermoeidheid, van personen die 6 of meer maanden moe waren, had 54% chronische vermoeidheid die medisch of psychiatrisch kunnen worden verklaard (inclusief kanker, Multipele Sclerose (MS) en melancholische depressie). Vermoeidheid wordt als het meest universele symptoom beschouwd dat door patiënten met kanker wordt ervaren, waarbij 60% à 99% van de patiënten vermoeidheid melden. Kanker-behandelingen, zoals chemotherapie en radiotherapie, zijn een primaire oorzaak van vermoeidheid bij deze patiënten. Nochtans heeft kanker-gerelateerde vermoeidheid meerdere oorzaken, ten gevolge bijkomende factoren zoals psychologische zorgen (bv. het omgaan met de ziekte, depressie), co-morbide symptomen (bv. chronische pijn, slaap-stoornissen), andere medische aandoeningen (bv. bloedarmoede, infektie, metabool syndroom en zwaarlijvigheid), evenals directe gevolgen van kanker en zijn behandeling. Bij vele patiënten houdt de vermoeidheid meerdere jaren aan na het beëindigen van de kanker-behandeling. Kanker-gerelateerde vermoeidheid wordt verder in deze uitgave besproken door Mitchell.

Wat betreft vermoeidheid bij MS: uit een studie bleek dat 85% van de patiënten ten minste matige vermoeidheid rapporteerden. Bij patiënten met MS heeft vermoeidheid de neiging aan te houden, gezien een studie toonde dat bij bijna 87% van de patiënten die vermoeidheid ervaarden bij baseline de vermoeidheid 18 maanden later aanhield. Vermoeidheid heeft een significante impact op patiënten met MS. Het is een voorspeller van een slechte leven-kwaliteit en ongeveer 70% van de patiënten beschouwen vermoeidheid als hun ergste of één van hun ergste symptomen. Vermoeidheid bij MS wordt vaak verergerd door warmte of warm weer en matige tot intensieve inspanning, en heeft de neiging om ernstiger te zijn bij degenen met een motorische MS-symptomen en een chronisch progressief ziekte-verloop. MS wordt verder in deze uitgave besproken door Cantor.

Vermoeidheid wordt dikwijls gevonden bij patiënten met psychiatrische aandoeningen. Vermoeidheid is een diagnostisch criterium voor veralgemeende angst-stoornis, majeure depressie en dysthymische aandoening [chronische stemming-aandoening uit het depressie-spectrum; chronisch maar minder ernstig dan majeure depressie]. In tegenstelling tot CVS en MS, blijkt inspanning bij patiënten met depressie en angst vermoeidheid te verminderen. Verder zijn stemming- en angst-symptomen geassocieerd met verhoogde vermoeidheid en veralgemeende verslechtering bij patiënten met medische ziekten. Één studie vond dat een daling qua depressie en angst vermoeidheid bij patiënten met kanker verminderde. Bevindingen van een andere studie toonden dat het behandelen van depressie bij patiënten met MS gerelateerd was met verbeteringen qua ernst van vermoeidheid. Het verband tussen psychiatrische diagnoses en vermoeidheid wordt verder in deze uitgave besproken door DeLuca et al.

Tot slot: in de populatie-studie naar vermoeidheid bleken 46% van degenen met 6 of meer maanden vermoeidheid CVS of idiopathische chronische vermoeidheid te hebben [Jason LA, Jordan KM, Richman JA, et al. A community-based study of prolonged fatigue and chronic fatigue. J Health Psychol (1999) 4:9-26]. De diagnostische criteria voor CVS vereist 6 maanden onverklaarde vermoeidheid die niet met rust verbeterd, samen met 4 van 8 extra symptomen (bv. niet-verfrissende slaap, keelpijn, spierpijn) [Fukuda 1994 criteria]. CVS is zeer invaliderende ziekte en is geassocieerd met meer stoornissen dan bij patiënten in andere ziekte-groepen, inclusief degenen met hypertensie, type II diabetes mellitus en MS [Komaroff AL, Fagioli LR, Doolittle TH, et al. Health status in patients with Chronic Fatigue Syndrome and in general population and disease comparison-groups. Am J Med (1996) 101:281-290]. Patiënten met CVS ervaren een ernstige verergering van hun vermoeidheid en andere symptomen na zelfs matige inspanning. CVS wordt verder in deze uitgave besproken door Clauw et al.

De Noodzaak aan Concept Validatie

Het subjectieve karakter van vermoeidheid leidt tot een uitdaging voor het differentiëren van vermoeidheid van andere concepten, zoals slaperigheid, alsook voor het diagnostiseren van verschillende soorten vermoeidheid. De grootste bron van diagnostische onbetrouwbaarheid is criterium-variatie, wat verschillen impliceert qua de formele inclusie- en uitsluiting-criteria om patiënten in diagnostische categorieën te classificeren. Verbeteringen qua diagnostische betrouwbaarheid zijn hoofdzakelijk afhankelijk van het verminderen van criterium-variatie als een bron van onbetrouwbaarheid en gebeurt het meest waarschijnlijk wanneer operationeel expliciete criteria voor diagnostische categorieën bestaan. Met andere woorden: inclusie- en exclusie-criteria moeten consistent zijn voor de gebruikte parameters om vermoeidheid-toestanden bij patiënten voldoende te kunnen vergelijken. Verder zouden de diagnostische criteria moeten specificeren welk diagnostisch instrument te gebruiken, welk type informanten te interviewen en hoe de aanwezigheid en ernst van de criteria te bepalen. Gezien de hoge variabiliteit qua symptoom-ernst bij personen met vermoeidheid, zouden gestandaardiseerde procedures moeten worden aangewend om vast te stellen of een bepaald symptoom ernstig genoeg is om zich te kwalificeren als één van de vereiste symptomen voor de diagnose van vermoeidheid.

De nood aan een duidelijke differentiatie van de oorzaken van vermoeidheid wordt geïllustreerd door de mogelijkheid om majeure depressie verkeerdelijk als CVS te diagnostiseren. Meerdere symptomen en diagnostische criteria voor CVS en depressie overlappen, inclusief chronische vermoeidheid, niet-verkwikkende slaap, gewricht- en spier-pijn, en concentratie-stoornissen. Ten gevolge daarvan kunnen sommige individuen met een primaire depressie [verkeerdelijk] de diagnose van CVS krijgen. Toch zijn dit verschillende ziekten, gezien verscheidene CVS-symptomen niet vaak worden gevonden bij depressie, inclusief langdurige vermoeidheid na lichamelijke inspanning, nachtelijk zweten, keelpijn en gezwollen lymfeklieren. De ziekte-aanvang bij CVS is vaak binnen enkele uren of dagen, terwijl primaire depressie over het algemeen een meer geleidelijke ontstaan kent. Hawk et al. [Hawk C, Jason LA, Torres-Harding S. Differential diagnosis of Chronic Fatigue Syndrome and major depressive disorder. Int J Behav Med (2006) 13:244-251] waren in staat om 100% van de gevallen correct te classificeren als CVS, majeure depressie of controle bij de volgende variabelen: percentage van de tijd dat vermoeidheid werd gerapporteerd, ernst van de malaise na inspanning, ernst van de niet-verfrissende slaap, ernst van de verwarring/desoriëntatie, ernst van de kortademigheid en zelf-verwijt. Deze studie suggereert dat het mogelijk is om personen met deze verschillende ziekten te onderscheiden, maar geschikte instrumenten en variabelen moeten worden geïdentificeerd om dit met succes te bereiken.

Om verder het belang te illustreren van het criterium-variatie, bekijken we een aantal relatief opmerkelijke veranderingen qua opname- en uitsluiting-criteria voor CVS van de afgelopen jaren. De raming van het Amerikaans ‘Centre for Disease Control & Prevention’ voor de prevalentie van CVS steeg van 0,002% tot 0,0073% in de jaren 1990, tot 0,24% in de vroege jaren 2000. Tegenwoordig schat het Amerikaans ‘Centre for Disease Control & Prevention’ de prevalentie aanzienlijk hoger, op 2,54%. In dit decennium zijn de ramingen van het Amerikaans ‘Centre for Disease Control & Prevention’ 10-voudig verhoogd en ze projecteren dat ongeveer 4 miljoen mensen in de Verenigde Staten CVS hebben. Het is mogelijk dat de veranderingen qua prevalentie te wijten waren aan het gebruik van de nieuwe en bredere empirische CVS-definitie. Een mogelijk voorbeeld van deze verbreding van de empirische definitie: er wordt voldaan aan het CVS invalidering-criterium door onder het 25e percentiel te scoren op één van de volgende vier sub-schalen van de ‘Medical Outcomes Survey Short Form-36’: Lichamelijk Funktioneren, Fysieke Rol, Sociale Funktie of Emotionele Rol. Dit betekent dat een persoon aan de CVS invalidering-criteria kan voldoen zonder enige vermindering van de belangrijkste gebieden van lichamelijk funktioneren en alleen met het hebben van een stoornis in emotionele gebieden die rollen aantasten (bv. problemen met werk of andere dagelijkse aktiviteiten als gevolg van emotionele problemen). Ware et al. vonden dat het gemiddelde voor ‘Emotionele Rol’ voor een groep met klinische depressie 38,9 was, wat betekent dat bijna alle mensen met een klinische depressie aan het CVS invalidering-criterium zouden voldoen, omdat zij binnen het lagere 25e percentiel van deze sub-schaal zouden vallen. De onjuiste inclusie van mensen met primaire psychiatrische aandoeningen in CVS-stalen zou schadelijke gevolgen hebben voor de interpretatie van epidemiologische en etiologische bevindingen [Jason LA, King CP, Taylor RR, Kennedy C. Defining Chronic Fatigue Syndrome: Methodological challenges. J Chronic Fatigue Syndr (2000) 7:17-32], alsook voor behandelingen. Bij het gebruiken van de SF-36 om invalidering-status te bepalen, moet uiterste zorgvuldigheid worden betracht bij zowel de selektie van sub-schalen als cut-off waarden.

Vaak moeten diagnostici en artsen vertrouwen op enkel de zelf-rapportering van de patient bij het meten van vermoeidheid. Helaas, vanwege het ontbreken van duidelijke definities voor vermoeidheid en slaperigheid, is het voor artsen een uitdaging om een nauwkeurige beoordeling van de ervaring van een patient te bekomen. Shen et al. suggereert dat zowel vermoeidheid als slaperigheid veelzijdige begrippen zijn die niet op adequate wijze zijn te onderscheiden. Het zijn echter verschillende ervaringen; waarbij slaperigheid enkel wijst op de neiging in slaap te vallen, en vermoeidheid melding maakt van algemene moeheid en energie-uitputting die cognitieve of fysieke manifestaties heeft. Zelf-rapportering door de patient kan de onderscheidende kenmerken van deze twee concepten niet weergeven.

Een recente studie door Light et al. [Light AR, White AT, Hughen RW, Light KC. Moderate exercise increases expression for sensory, adrenergic and immune genes in Chronic Fatigue Syndrome patients but not in normal subjects. J Pain (2009)10:1099-1112; zie Matige Inspanning verhoogt Expressie van Sensorische, Adrenerge en Immuun Genen bij CVS’] heeft biologische verklaringen gevonden voor niet-pathologische versus pathologische vermoeidheid. Bij baseline, vóór een inspanning-proef, waren er bijna geen significante genetische verschillen tussen een CVS- en een gezonde controle-groep. Na een 25 minuten durende inspanning-taak vonden de onderzoekers dat patiënten met CVS verhogingen vertoonden qua mRNA van genen die door de spieren geproduceerde metabolieten (ASIC3, P2X4, P2X5) kunnen detekteren die essentieel zijn voor processen van het sympathisch zenuwstelsel (adrenerg a-2A, b-1 en b-2, evenals COMT) en die een impact hebben op de immuun-funktie (interleukine-10 en TLR4). Met andere woorden: het was pas na de inspanning dat prominente verschillen tussen de patiënten met CVS en controles ontstonden. Significante correlaties werden gevonden tussen lichamelijke en mentale vermoeidheid na inspanning en verhogingen qua mRNA van de genen. Light et al. hebben een veelbelovende methode getoond voor het onderscheiden van normale vermoeidheid-toestanden en chronisch zieke groepen, zoals mensen met CVS. Meer onderzoek op dit gebied kan van cruciaal belang zijn om inzicht in de biologische grondslagen van vermoeidheid na inspanning bij veel andere vermoeide populaties te krijgen. De genetica/epigenetica van vermoeidheid wordt behandeld in het laatste artikel van deze uitgave [Landmark-Høyvik H, Reinertsen KV, Loge JH et al].

Tot slot zouden individuen met ernstige pathologische vermoeidheid toestanden kunnen ervaren die zeer verschillend zijn van wat een gezond individu ervaart wanneer deze vermoeid is. Instrumenten moeten worden ontwikkeld om pathologische van niet-pathologische vermoeidheid te onderscheiden. Jason et al. [Jason LA, Jessen T, Porter N, Boulton A, Njoku MG. Examining types of fatigue among individuals with ME/CFS. Disability Studies Quarterly (2009) 29; http://www.dsq-sds.org/article/view/938/1113] ontwikkelden een vragenlijst met 22 items om duur, ernst en frequentie van vermoeidheid-gerelateerde sensaties en symptomen te meten. Degenen die gezond waren ervaarden vermoeidheid als een griep-achtige aandoening. Bij de personen met CVS kwamen echter 5 verschillende factoren naar voor. Dit screening-instrument heeft zowel een goede betrouwbaarheid als validiteit. Bijvoorbeeld: één van de factoren die bij de CVS-groep te voorschijn kwamen, was ‘wired fatigue’ [“opgejaagde vermoeidheid”], die over-stimulatie van de hersenen of het lichaam wanneer men zeer vermoeid is omvat, en post-exertionele vermoeidheid, die abnormale uitputting na een periode van lichamelijke aktiviteit impliceert (bv. “lichamelijk leeg na milde aktiviteit”). De resultaten van de studie suggereerden dat deze soorten ‘opgejaagde’ en post-exertionele vermoeidheid, evenals andere types vermoeidheid, uniek zouden kunnen zijn voor CVS vergeleken met de algemene bevolking. De subjectiviteit van voor vermoeidheid veroorzaakt inconsistentie in de taal die wordt gebruikt om het te beschrijven en het is van kritiek belang om deze potentieel verschillende manieren waarop ernstige vermoeidheid wordt ervaren te identificeren.

Geef een reactie »

Nog geen reacties

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Blog op WordPress.com.

%d bloggers op de volgende wijze: