M.E.(cvs)-wetenschap

juni 20, 2010

Verstoorde cardiovasculaire respons op staan bij CVS

Filed under: Fysiologie — mewetenschap @ 3:05 pm
Tags: , , , , , ,

We rapporteerden hier al over het werk door Prof. Julia Newton en haar team. Ze zet dit onverdroten verder. Onderstaande studie werd gesponsord door de ‘Medical Research Council’, ‘ME Research UK’, ‘Irish ME Trust’, ‘John Richardson Research Group’ en ‘CFS/M.E. Northern Clinical Network’, wat aantoont dat meerdere patiënten-groepen dit appreciëren…

Hoewel het aantal bestudeerde patiënten laag uitvalt en de abnormaliteiten enkel bij een deel daarvan werd gevonden (mede door de heterogeniteit), geven de bevindingen duidelijke tendensen en onderzoek-mogelijkheden aan..

Eur J Clin Invest. 2010 [pre- print]

Impaired cardiovascular response to standing in Chronic Fatigue Syndrome

Kieren G. Hollingsworth*†, David E. J. Jones*, Roy Taylor*†, Andrew M. Blamire*† & Julia L. Newton*‡

* Institute of Cellular Medicine, Newcastle Magnetic Resonance Centre & Institute for Ageing and Health, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK

Samenvatting

Achtergrond: Een verstoord metabolisme van skelet-spieren wordt erkend bij Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS). Deze studie onderzocht de relatie tussen skeletale en cardiale spier-funktie en symptomen bij rechtop staan bij CVS gebruikmakend van magnetische resonantie spectroscopie (MRS) en impedantie-cardiografie.

Materialen en methodes: Fosfocreatine (PCr)/adenosine-trifosfaat (ATP) verhouding via hart-MRS, PCr/ADP en proton-efflux spier-MRS bij 12 CVS (Fukuda) -patiënten en 8 controles. ‘Head up tilt’ (HUT) en samentrekbaarheid van het hart (‘left ventricular work index’, LVWI) (n = 64 CVS en gematchte controles). Vermoeidheid-impact werd vastgesteld d.m.v. de ‘Fatigue Impact Scale’ en orthostatische symptomen met de ‘Orthostatic Grading Scale’ (OGS).

Resultaten: PCr/ATP van het hart correleerde met metingen van de bio-energetische funktie van spieren (halfwaarde-tijd PCr herwinning en halfwaarde-tijd ADP herwinning) suggererend dat de bio-energetische funktie van spieren en hart correleren bij CVS. Vier van de twaalf (33,3 %) CVS-patiënten hadden PCr/ATP waarden consistent met een significante hart-stoornis. Degenen met een verstoord cardiaal energie-metabolisme hadden een significant verminderde maximale en initiële proton-efflux (P < 0,05). De cardiale PCr/ATP correleerde met myocardiale samentrekbaarheid (LVWI) in respons op staan (P = 0,03). Bij HUT was de LVWI bij staan significant hoger bij CVS (P = 0,05), waarbij symptomen bij rechtop staan (OGS) voorkwamen bij 61/64 (95 %) (vs. 25/64 of 39 % bij controles; P < 0,0001). OGS-scores waren significant hoger bij degenen met abnormale LVWI-responsen op staan (P = 0,04), waarbij de LVWI correleerde met OGS-scores (P = 0,03). HUT was positief voor 19 (32 %).

Besluiten: Bio-energetische abnormaliteiten van skelet-spieren en hart houden met elkaar verband bij CVS. Het cardiaal bio-energetisch metabolisme is geassocieerd met een verhoging van hart-samentrekbaarheid bij staan. Haemodynamische vaststellingen bij CVS worden goed verdragen en zijn veilig, met een hoge diagnostische waarde vergelijkbaar met die bij onverklaarde syncope.

Inleiding

We hebben d.m.v. magnetische resonantie spectroscopie (MRS) aangetoond dat een aantal patiënten met Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) een verstoorde bio-energetische funktie van skelet-spieren vertonen [Jones DEJ, Hollingsworth KG, Taylor R, Blamire AM, Newton JL. Abnormalities in pH handling by peripheral muscle and potential regulation by the autonomic nervous system in Chronic Fatigue Syndrome. J Int Med 2009;267:394-401; zie ‘Abnormale zuur-verwerking in spieren bij CVS]. Significante verergeringen van symptomen door de fysiologische stressor van het rechtop staan (orthostasis) worden frequent beschreven bij CVS [Newton JL, Okonkwo O, Sutcliffe K, Seth A, Shin J, Jones DEJ. Symptoms of autonomic dysfunction in Chronic Fatigue Syndrome. QJM (2007) 100: 519-26]. Daarnaast hebben studies die de hart-funktie op een niet-invasieve manier bepalen, bevestigd dat individuen met ernstige CVS verminderde cardiale output hebben bij rechtstaan vergeleken met controles [Peckerman A, La Manca JJ, Dahl KA, Chemitiganti R, Qureishi B, Natelson BH. Abnormal impedance-cardiography predicts symptom-severity in Chronic Fatigue Syndrome. Am J Med Sci (2003) 326: 55-60 /// LaManca JJ, Peckerman A, Walker J, Kesil W, Cook S, Taylor A et al. Cardiovascular response during head-up tilt in Chronic Fatigue Syndrome. Clin Physiol (1999) 19: 111-20 /// Yoshiuchi K, Quigley KS, Ohashi K, Yamamoto Y, Natelson BH. Use of time-frequency analysis to investigate temporal patterns of cardiac autonomic response during head-up tilt in Chronic Fatigue Syndrome. Autonom Neurosci (2004) 113: 55-62]. In het licht van deze gecombineerde bevindingen, hypothiseerden we dat de verstoorde spier-funktie die we vonden bij onze magnetische resonantie studies, niet beperkt is tot skelet-spieren maar ook onstaat door een systemische abnormaliteit die ook de hart-spier treft bij individuen met CVS. Als onze hypothese correct is, zou dit mechanisme de verstoorde cardiovasculaire funktie (in het bijzonder in respons op fysiologische stressoren zoals rechtop staan) en de symptomen die ontstaan bij bijna 90 % van de mensen met CVS kunnen verklaren, alsook een belangrijke nieuwe manier van behandelen bieden. ‘Head up tilt’ (HUT) [de onderzoek-tafel wordt rechtop gekanteld tot een vertikale hoek van 60°-80°] is een diagnostisch instrument dat routine-matig wordt gebruikt in cardiovasculaire laboratoria om de fysiologische responsen bij rechtop staan te onderzoeken. De mogelijkheden van deze bepaling-modaliteit – alleen of in combinatie met andere diagnostische instrumenten, zoals MRI [beeldvorming d.m.v. magnetische resonantie] en niet-invasieve cardiale funktie – bij individuen met CVS werd nog niet goed bestudeerd.

Hier onderzochten we eerst het verband tussen verstoord skelet-spier metabolisme en hart-spier funktie gebruikmakend van MRS [een niet-invasieve beeldvorming-techniek die kan worden toegepast om metabole veranderingen in spieren en in het brein in vivo te bestuderen]. D.m.v. niet-invasieve impedantie-cardiografie (ICG) [continue meting van de hoeveelheid bloed die per minuut door de hart-kamers (ventrikels) wordt rondgepompt, gebaseerd op het principe dat veranderingen in de impedantie (wisselstroom-weerstand) van de borstkas een afspiegeling zijn van veranderingen in dit hart-minuut-volume] bestudeerden we dan de relatie tussen cardiale bio-energetica en cardiale funktie bij rechtop staan en, ten slotte, evalueerden we het diagnostisch potentieel van de bepaling van haemodynamische en hart-funkties bij stand in een grote groep patiënten met CVS.

Methoden

Individuen

[…] via de support-groep ‘ME North East’. CVS diagnose gesteld in een gespecialiseerde CVS-dienst […] de Fukuda diagnostische criteria. Elke CVS-patient werd gematcht (leeftijd en geslacht) met een sedentaire controle […]. Patiënten en controles werden uitgesloten als ze medicatie namen die de haemodynamische metingen konden beïnvloeden (bv. beta-blokkers, calcium-antagonisten, antidepressiva), als ze diabetes of nier-/lever-ziekten hadden. Individuen werden ook uitgesloten als er geen sinus-ritme vertoonden, en niet in staat waren rechtop te staan of naar het laboratorium te komen voor de vaststellingen.

Instrumenten voor het bepalen van symptomen

[…] op de dag van de ICG. […] de ‘Fatigue Impact Scale’ [onderzoekt de perceptie van patiënten over hun funktionele beperkingen (cognitief, fysiek en psycho-sociaal) veroorzaakt door vermoeidheid gedurende de voorbije maand]. […] ‘Orthostatic Grading Scale’ (OGS), een gevalideerd zelf-rapportage instrument voor de symptomen van orthostatische intolerantie [5 vragen betreffende frequentie en ernst van orthostatische symptomen, verband van symptomen met orthostatische stressoren, de impact van symptomen op aktiviteiten van het dagelijks leven en de tijd die men rechtop staat – telkens beoordeeld van 0 tot 4.].

Spier en cardiale magnetische resonantie spectroscopie

[…] Spier 31P MRS bij 12 CVS-patiënten en 8 controles: ‘maximum voluntary contractions’ [MVC; de maximale kracht die een persoon vrijwillig kan leveren] werden bepaald op basis van de beste van 5 pogingen d.m.v. een MR-compatibele kracht-meter […] en het spier-volume van de volledige gastrocnemius [kuit-spier] en soleus [‘schol-spier’ aan de achterzijde van het scheenbeen en kuitbeen] werd gemeten  […]. Spier-pH werd berekend […]. Bepaling van de cardiale metabole funktie werd ook uitgevoerd d.m.v. het meten van het hoge-energie fosfaat-metabolisme van het hart gebruikmakend van spier 31P MRS. Kwantificering van fosfocreatine (PCr) [Fosfocreatine of creatine-fosfaat is een gefosforyleerde creatine-molekule die een belangrijke energie-voorraad in spieren en in de hersenen vertegenwoordigt.], adenosine-trifosfaat (ATP) en 2,3-difosfoglyceraat [2,3-DPG is nodig bij de chemische reakties in het lichaam die uiteindelijk voor energie zorgen. Het bindt met deoxyhaemoglobine en vermindert de zuurstof-affiniteit van of haemoglobine, wat essentieel is opdat haemoglobine zuurstof zou kunnen afleveren in de weefsels.] werd uitgevoerd […]. Een waarde van 1,6 [fosfocreatine/ATP ratio] werd als indicatief voor significante hart-stoornis beschouwd. MR-beeldvorming van het hart sloot grote strukturele abnormaliteiten (hypertrofie) uit op het moment van de spectroscopie  […].

Bepaling van haemodynamische responsen

Een tweede groep CVS-patiënten (n = 64) en gematchte controles onderging ook autonoom onderzoek in het cardiovasculair laboratorium d.m.v. meting van continue hartslag, ‘beat-to-beat’ bloeddruk, en ICG.

Rechtstreekse haemodynamische responsen op staan

Deze werden bepaald gedurende 2 min. Positionele orthostatische tachycardie syndroom (POTS) en orthostatische hypotensie werden bepaald op basis van erkende diagnostische criteria.

Haemodynamische respons op langdurig staan bepaald tijdens ‘head up tilt’ (HUT)

Passieve HUT werd uitgevoerd volgens vastgelegde protocollen. Diagnose van vasovagale syncope [flauwvallen of verlies van bewustzijn uitgelokt door een plotse vagale stimulatie die een onvoldoende doorbloeding van de hersenen uitlokt – een acute reflex-matige verlaging van de bloeddruk] gebeurde via erkende diagnostische criteria. Tijdens HUT werd de hart-funktie niet-invasief bepaald d.m.v. ICG om het volgende te bekijken:

1) Indicatoren van cardiale funktie:

• cardiale index (CI) – output door het hart per minuut;

• ‘left ventricular work index’ (LVWI) – hoeveelheid arbeid die het linker hart-ventrikel moet uitvoeren om elke minuut bloed te pompen – wordt beschouwd als de beste impedantie-meting voor myocardiale samentrekbaarheid.

2) Indicatoren voor ‘after-load’, d.i. de druk waar het hart tegenin moet pompen:

• systemische vasculaire weerstand index.

3) Parameters van ‘pre-load’, d.i. de druk waarmee het hart zich vult:

• thoracale vloeistof inhoud;

• ‘end-diastolic index’ [parameter op het einde van de diastole, het vullen van het ventrikel].

Statistische analyse

[…]

Ethische toelating

[…]

Resultaten

De relatie tussen cardiaal en skelet-spier metabolisme gemeten via 31P MRS

We vonden een sterke correlatie tussen cardiale PCr/ATP verhouding in de CVS-groep en metingen van de bio-energetische funktie van de spieren, inclusief de halfwaarde-tijd voor PCr-herwinning (P = 0,005) en de halfwaarde-tijd voor ADP-herwinning (P = 0,02), wat suggereert dat de bio-energetische funktie van perifere spieren van het abnormale type gevonden bij CVS correleert met bio-energetische abnormaliteit van de hart-spier, een bevinding die de gekoppelde, ten grondslag liggende mechanismen ondersteunt.

De gemiddelde PCr ⁄ATP ratio van de CVS-groep was lager dan deze van de controle-groep (echter niet statistisch significant; P = 0,07). Hoewel de waarden van de controle-groep sterk gegroepeerd waren, bleken deze van de CVS-groep breed uitgesmeerd en 4 van de 12 (33,3 %) vertoonden waarden consistent met significante hart-stoornis. De CVS-groep was in twee opgedeeld volgens de mediane cardiale PCr ⁄ATP verhouding: een groep met lage PCr/ATP ratio (1,57 ± 0,22) en een groep met normale PCr ⁄ATP ratio (1,90 ± 0,09) vergeleken met voor leeftijd gematchte controles (PCr ⁄ATP ratio van 1,90 ± 0,10). Er waren geen significante verschillen qua vermoeidheid-graad, ziekte-duur of andere symptomen tussen de twee CVS-groepen. Dit liet ons toe de metabole funktie en zuur-verwerking van de spieren te bestuderen in een CVS-groep met verstoorde cardiale energetica vergeleken met een CVS-groep met normale cardiale energetica.

Baseline concentraties van PCr, anorganisch fosfaat en spier-pH waren normaal voor de drie groepen, hoewel ADP in rust significant hoger was in de CVS-groep met verstoorde energetica. Spier-volumes waren niet significant verschillend voor de drie groepen. De ‘maximum voluntary contraction’ bereikt door de groep met verstoorde cardiale energetia was significant lager dan voor de controle-individuen (12,5 ± 2,7 vs. 18,4 ± 4,9 kg; P = 0,02). De verhouding van MVC in de twee CVS-groepen was echter exact dezelfde als deze van spier-massa bij de twee groepen, wat er op wijst dat de twee CVS-groepen dezelfde arbeid leverden. Desondanks was er geen significant verschil qua percentage PCr-vermindering tijdens de tweede inspanning (groep met verstoorde cardiale energetica: 19,8 ± 15,3 %; groep met normale cardiale energetica: 25,5 ± 12,8 %; controles: 25,0 ± 8,3 %, niet significant), wat er op wijst dat de drie groepen vergelijkbare arbeid tijdens inspanning leverden.

Chronische Vermoeidheid Syndroom patiënten met verstoorde cardiale energetica hebben ook een verstoorde oxidatieve funktie vergeleken met controles. Waar er cardiale energetische verstoring is bij CVS-patiënten, blijkt er ook een verstoord oxidatief metabolisme in spieren te zijn. De CVS-patiënten met een verstoord cardiaal energie-metabolisme hadden ook significant verminderde maximale én initiële proton-efflux [uitstroom van H+; hoe hoger de concentratie protonen, hoe ‘zuurder’ het milieu – lagere zuurtegraad (pH)] verhoudingen.

Cardiovasculaire funktie en hart-spier metabolisme gemeten d.m.v. 31P MRS

We vonden sterke en significante correlaties tussen de verstoorde cardiale bio-energetica bepaald via PCr/ATP ratio en de ICG merkers voor hart-samentrekbaarheid in respons op staan, in het bijzonder CI en LVWI (die worden beschouwd als de beste impedantie-indicatoren voor myocardiale samentrekbaarheid [LVWI]), wat bevestigt dat een lage PCr/ATP ratio (verstoorde cardiale energetica) correspondeert met verstoring van parameters voor de hart-samentrekbaarheid in respons op langdurig staan. Er werden geen verbanden vastgesteld met ‘pre-load’ parameters; er was echter een significante omgekeerde relatie tussen cardiale bio-energetica en ‘after-load’ waarbij verhoogde totale perifere weerstand geassocieerd was met verstoorde cardiale bio-energetische funktie (verbanden niet aanwezig bij de normale groep).

Haemodynamische kenmerken van CVS/M.E.-patiënten

We onderzochten verder de haemodynamische responsen, rechtstreeks en op langdurig staan, in een tweede, grote en onafhankelijke groep van 64 CVS/M.E.-patiënten met gematchte (leeftijd & geslacht) controles. De LVWI bij rechtop staan was significant hoger bij de CVS-groep dan bij controles, wat bevestigt dat de harten van CVS-ers harder lijken te werken in respons op de stress van staan vergeleken met controles. Verder klinische evaluatie van de CVS/M.E.-groep bevestigde dat symptomen bij staan – bepaald d.m.v. de OGS – voorkwamen bij 61/64 (95 %) van de gevallen vergeleken met 25/64 (39 %) van de controles (P < 0,0001) en dat OGS-scores significant hoger waren bij degenen met abnormale LVWI-responsen op staan […] vergeleken met degenen met een normale LVWI, waarbij de LVWI bij staan zwak maar significant correleerde met OGS-scores (P = 0,03).

Significant meer mensen van de CVS-groep had een geschiedenis van bewustzijn-verlies vergeleken met de controle-groep. Het beoordeling-proces werd goed verdragen, slechts zes (9 %) uit de CVS-groep bleken niet in staat de HUT te ondergaan omwille van zwakheid, vergeleken met geen enkele uit de controle-groep (P = 0,03). Meer mensen uit de CVS-groep vertoonden symptomen tijdens de tilt-test vergeleken met de controles (32 = 49 % vs. 17 = 26 %; P = 0,01).

Meer mensen uit de CVS-groep kregen een diagnose van POTS [Hoad A, Spickett G, Elliott J, Newton JL. Postural orthostatic tachycardia syndrome is an under-recognised condition in Chronic Fatigue Syndrome. QJM (2008) 101: 961-5]. Van zij die in staat waren de HUT te verdragen, waren 32 % (19/66) van degenen met CVS positief, vergeleken met 11 % van de controles (P = 0,02). Van de 27 CVS-patiënten die een geschiedenis van bewustzijn-verlies rapporteerden, was de HUT positief bij 15 (56 %), wat vergelijkbaar is met andere studies naar de voorspellende waarde van HUT bij mensen met onverklaarde syncope.

Bespreking

We hebben aangetoond dat de bio-energetische abnormaliteit van skelet-spieren die werd beschreven bij patiënten met CVS geassocieerd is met een gelijkaardige bio-energetische abnormaliteit van het hart. Deze stoornis is gaat gepaard met een stijging van de cardiale samentrekbaarheid bij staan (d.w.z. het hart moet harder werken bij dezelfde fysiologische stress), de ernst daarvan is geassocieerd met symptomen bij mensen met CVS.

Onze studie biedt een betekenisvolle manier om een bio-energetisch CVS-fenotype, dat systemisch lijkt te zijn en verband houdt met de symptomen bij rechtop staan die frequent worden beschreven bij deze aandoening, te definiëren. De bevinding van wisselende gradaties van spier-abnormaliteiten kan verantwoordelijk zijn voor de tegenstrijdige resultaten in de CVS literatuur betreffende spieren [zie de verschillende items met relatie tot de spieren] en onderlijnt de noodzaak voor een systematische benadering (alle organen) om CVS te bestuderen. Het blijkt duidelijk uit deze gegevens: de cardiale toestand van de CVS-populatie die voor een bepaalde studie wordt gerecruteerd zal van belang zijn. Als onze CVS-patiënten als één enkele groep worden beschouwd, dan is het oxidatief spier-metabolisme niet significant verstoord vergeleken met controles, zoals we eerder hadden gerapporteerd; en dit zou niet veranderen door grotere aantallen te recruteren: opdeling op basis van cardiale status suggereert echter de aanwezigheid van subgroepen binnen de populatie, waarvan één met verstoord oxidatief spier-metabolisme. Binnen de observatie dat de maximale oxidatieve funktie verstoord is, is het niet mogelijk via deze MRS-experimenten te bepalen of dit te wijten is aan primaire mitochondriale defekten of veranderingen qua doorbloeding van de spieren. Gezien het verband tussen autonome parameters en cardiaal metabolisme, zou het laatste wel eens waar kunnen zijn: verdere grote studies (met daaropvolgende interventionele studies om deze relatie te onderzoeken) zijn vereist om de juiste prevalentie van dit bio-energetisch fenotype bij CVS te bevestigen.

We hadden al abnormaliteiten gerapporteerd qua proton-efflux bij de CVS-groep als geheel, terwijl minimum pH en die op het einde van een inspanning significant verschillend waren. Stratificatie d.m.v. cardiale energetica helpt ons dit verder na te gaan en suggereert dat de groep met verstoorde cardiale energetica zwakker is en minder in staat anaërobe mechanismen aan te spreken, en daardoor minder zuur tijdens inspanning produceert en minder proton-efflux na inspanning vertoont.

Gezien de hoge prevalentie van orthostatische symptomen bij CVS was het geen verrassing sterke correlaties te vinden tussen cardiale bio-energetica en cardiovasculaire responsen op staan. De relatie tussen cardiale samentrekbaarheid bij rechtop staan en symptomen was een belangrijke bevinding aangezien het suggereert dat symptomen van CVS mogelijks wijzigbaar zijn via behandeling van de onderliggende cardiale abnormaliteit. Deze abnormaliteiten waren specifiek voor CVS, aangezien er geen dergelijke correlaties waren bij de controle-populatie.

[…] het is moeilijk te bepalen of de gestoorde cardiale bio-energetica bij CVS/M.E. ‘oorzaak’ of ‘gevolg’ vertegenwoordigen. Twee mechanismen zijn mogelijk. Ten eerste: mensen met CVS hebben een intrinsieke cardiale abnormaliteit die leidt tot een hart-stoornis, daaropvolgende hypotensie en verminderde orgaan-doorbloeding – allemaal dingen die zich manifesteren als de kenmerkende symptomen van CVS. Anderzijds kunnen ‘after-load’ abnormaliteiten die verstoorde vasculaire respons op orthostatische ‘pooling’ [bloed verzamelt zich in de onderste ledematen bij rechtop staan en zo vermindert de hoeveelheid die naar hart terugkeert] omvatten, leiden tot een secundair cardiale dysfunktie. Onze bevindingen van een verband tussen totale perifere weerstand en bio-energetica van het hart zouden deze alternatieve hypothese kunnen ondersteunen maar er is meer werk nodig om elk van deze mechanismen volledig te verhelderen.

Wanneer we het cardiaal energie-metabolisme in de ganse CVS patient-groep beschouwden, bleek dit gemengd: veel individuen hadden normale waarden en enkele vertoonden verstoorde waarden. Dit suggereert dat binnen het symptoom-complex van CVS, er een groep patiënten is waar een feitelijke cardiale abnormaliteit aanwezig is (gedefinieerd door de aanwezigheid van een PCr ⁄ATP ratio < 1.6). De heterogeniteit van patiënten opgenomen in CVS-studies wordt goed erkend (echter ondanks het gebruik van specifieke diagnostische criteria voor inclusie) en we konden niet symptomatisch differentiëren tussen de normale groep en die met verstoorde cardiale energetica. Dit beklemtoont hoe belangrijk het is patiënten met CVS correct te karakteriseren en de onderliggende fysiologische parameter te bestuderen i.p.v. het symptoom-complex. We zouden daarom willen suggereren dat er een groep van patiënten met CVS is die een onderliggende cardiale abnormaliteit hebben en het is maar bij het uitvoeren van geschikte onderzoeken dat deze hoog-risico patiënten zullen worden geïdentificeerd en de fysiologische mechanismen die leiden tot de abnormaliteit begrepen. Het is onduidelijk welke de impact de cardiale abnormaliteiten op lange termijn zullen hebben voor mensen met CVS. Onze bevindingen van verminderde levensduur bij degenen met de vermoeidheid-geassocieerde chronische ziekte en primaire biliare cirrhose, en studies die een vergelijkbaar vermoeidheid-fenotype tussen primaire biliare cirrhose en CVS bevestigen zouden echter wijzen op een (tot op heden) ongeïdentificeerd risico voor mensen met CVS, en onze bevindingen van hart-dysfunktie bij een deel van de patiënten zou kunnen suggereren dat de groep een verhoogd risico loopt.

Deze studie heeft de tolerantie voor en het diagnostisch potentieel van protocollen bekeken die haemodynamische responsen, rechtsreeks en op langdurig staan, bij CVS onderzoeken en, voor de eerste keer, de relatie onderzocht tussen metingen van de cardiovasculaire funktie, hart-energetica in rust en spier-energetica bij inspanning in CVS-patiënten. HUT is één van de te verkiezen evaluatie-modaliteiten bij het beoordelen van personen met onverklaarde syncope, en wordt aanbevolen in internationale richtlijnen. In tegenstelling daarmee, raden de Britse NICE CVS-richtlijnen vaststellingen d.m.v. HUT af. Dit is verrassend gezien de klaarblijkelijke pathofysiologische overlapping tussen neuraal gemedieerde hypotensie en CVS. Onze studie bevestigt een betrekkelijk hoge diagnostische waarde bij CVS, in het bijzonder bij degenen met een geschiedenis van syncope. We zouden daarom willen aanbevelen dat verwijzing voor cardiovasculaire testen, inclusief HUT, wordt aangemoedigd voor mensen waarvan de symptomen bij staan overheersend zijn, en in het bijzonder waar er een geschiedenis van syncope of pre-syncope is. Belangrijk: het aantal positieven in onze controle-groep was gelijkaardig met controles van anderen.

Deze studie heeft enkele beperkingen. De studie-groep kon duidelijk als zelf-geselekteerd worden beschouwd, en dus bevooroordeeld, aangezien ze werden gerecruteerd via een lokale patiënten steun-groep. Alle deelnemers werden echter onderzocht in een lokale CVS-dienst binnen 2 jaar en kregen de diagnose op basis van de Fukuda criteria. Een verdere beperking is dat deze studie geen oorzakelijkheid kon vaststellen voor de associaties tussen hart-metabolisme, skelet-spier metabolisme en autonome funktie. De bevindingen zijn echter consistent met een model waarbij een cardiovasculaire stoornis zou kunnen leiden tot verstoorde oxidatieve funktie, misschien via veneuze verstoringen na inspanning. Ons toekomstig werk zal het controleren van groepen CVS-patiënten die pas de diagnose kregen omvatten, om hun cardiale en spier-fenotypes te bepalen en hen te volgen met verloop van tijd. Daarnaast is groot-schalige bio-energetische fenotypering van groepen patiënten met CVS vereist met het oog op het begrijpen van die bio-merkers die uniek zijn voor CVS, wat daaropvolgend de ontwikkeling van onderzoek-behandelingen specifiek voor deze ziekte zal toelaten.

In een aanverwant artikel ‘Orthostatic symptoms predict functional capacity in Chronic Fatigue Syndrome: implications for management’ in ‘Quarterly Journal of Medicine’ rapporteerde ze over een bevraging van 69 mensen met ‘Fukuda CVS’ (geen selektie of uitsluitingen) en 64 gematchte controles waarbij een ander, ook door haar geleid team, peilde (o.a. met de hierboven vermelde ‘Fatigue Impact Scale’ en ‘Orthostatic Grading Scale’) naar de symptomen die frequent worden ervaren door CVS-patiënten (cognitieve stoornissen, vermoeidheid en orthostatische symptomen) om het verband na te gaan met de funktionele stoornissen. Men vond o.a. een significante associatie met orthostatische symptomen en besloot ook: “Behandeling van orthostatische symptomen bij CVS hebben potentieel om de funktionele capaciteit, en dus de levenskwaliteit, te verbeteren.”.

Uit de bespreking:

Orthostatische symptomen en de onderliggende autonome dysfunktie die frequent wordt aangetroffen bij CVS [bv. Hoad A, Spickett G, Elliott J, Newton J. Postural orthostatic tachycardia syndrome is an under-recognized condition in Chronic Fatigue Syndrome. Q J Med (2008) 101:961-5] is het belangrijktse symptoom met een impact op funktionele capaciteit. Daarom zou de focus voor behandeling van CVS moeten liggen bij de orthostatische symptomen eerder dan bij de vermoeidheid. Als orthostatische symptomen zouden worden behandeld en de autonome dysfunktie verbeterd, zou dit mogelijks de funktionele stoornis bij deze groep patiënten verminderen en daardoor hun funktionele capaciteit verbeteren/verhogen.

[…] de ernst van de cognitieve moeilijkheden en vermoeidheid zouden ook kunnen verminderen. Studies bij ziekten die al dan niet met vermoeidheid zijn geassocieerd suggereren een link tussen autonome dysfunktie en cognitieve stoornissen, met slechtere scores voor cognitieve funktie van patiënten met positionele ontregeling van de bloeddruk […].

[…] Wandelen, opstaan en aktiviteiten omvatten allemaal rechtop (gaan) staan. Het autonoom zenuwstelsel speelt een belangrijke rol bij het rechtop staan: bij het overwinnen van het zwaartekracht-effekt van bloed-‘pooling’ in de onderste ledematen, wat een onevenwicht veroorzaakt in arteriële en veneuze bloeddrukken. Als het niet wordt aangepakt, zou dit leiden tot onvoldoende doorbloeding, en het slecht funktioneren van organen en weefsels. Het autonoom zenuwstelsel overwint dit door de sympathische aktiviteit te verhogen om vasoconstrictie van de grote vaten in de benen te induceren, om zo de arteriële en veneuze bloeddrukken in evenwicht te brengen door het bevorderen van verhoogde veneuze terugkeer. Bij autonome dysfunktie kunnen deze compenserende mechanismen verstoord zijn en daardoor zouden rechtop staan en verwante aktiviteiten nadeling worden beïnvloed, wat leidt tot funktie-beperking. […]

Een behandeling van autonome dysfunktie bij CVS die werd onderzocht in een klinische haalbaarheid-proef [Sutcliffe K, Gray J, Tan MP, Pairman J, Wilton K, Parry SW et al. Home orthostatic training in Chronic Fatigue Syndrome. Eur J Clin Invest (2010) 40:18-24] bij 38 CVS-patiënten is ‘home orthostatic training’ (HOT) [Er wordt de individuen gevraagd met hun boven-rug tegen een muur te staan met hun hielen ongeveer 15 cm van de muur. Ze moeten deze positie zonder bewegen aanhouden tot 40 min lang of tot ze symptomen waarnemen.]. In deze kleine studie werd gevonden dat dit de autonome funktie verbetert (daling van de bloeddruk bij staan, verhoging van de totale perifere resistentie) en patiënten spreken bemoedigend over het elimineren van vermoeidheid (periode van 6 maand; FIS) door het verbeteren van orthostatische symptomen. HOT wordt beschouwd als een doeltreffende en gevestigde behandeling bij ander ziekten geassocieerd met autonome dysfunktie. [Verdere studies naar HOT – bv. naar de duur van de training of de helling-hoek – lijken aangewezen…]

Geef een reactie »

Nog geen reacties

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Blog op WordPress.com.

%d bloggers op de volgende wijze: