M.E.(cvs)-wetenschap

augustus 9, 2009

Bewijs dat M.E.(cvs) erfelijk is

Filed under: Genetica — mewetenschap @ 3:51 pm
Tags: , , , , ,

Aansluitend op ‘Gen-expressie bij tweelingen met/zonder chronische vermoeidheid’ hier een aanmoediging om verder te zoeken naar merker-genen voor M.E.(cvs)! Het betreft een overzichtsartikel en geïnteresseerden kunnen eventueel ontbrekende referenties opvragen…

Eén van de auteurs, Esther Crawley – “de enige (?) pediater in het V.K. die specialiseert in M.E.(cvs) – ontving begin 2009 de ‘Clinician Scientist Award’. Ze kreeg ook £ 730.000 research-fondsen van het ‘National Institute of Health Research’ voor research bij pediatrische M.E.(cvs). Dr Crawley is medisch adviseur voor de ‘Association of Young people with ME’ (AYME).” Ze krijgt echter in de M.E.(cvs)-wereld ook flink wat kritiek om dat ze cognitieve gedragstherapie en graduele oefenprogrammas zou promoten. Ze zou de meldingen van patiënten over nadelige effekten hiervan verwerpen…

Voor dit artikel werden Dr Crawley en haar research-team gedeeltelijk gesponsord door ‘The Linbury Trust’ en de ‘Bath Unit for Research in Paediatrics’.

George Davey Smith is Professor Klinische Epidemiologie en Hoofd van de Afdeling Epidemiologie van de ‘University of Bristol’. Dit voornaamste research-interesse ligt bij de sociale ongelijkheden bij gezondheid en hoe deze worden gegenereerd door blootstellingen met een invloed op de ganse levensloop. Hij heeft ook gewerkt rond de geschiedenis van epidemiologie, meta-analyse epidemiologische methodologie en schreef o.a. een artikel over ‘Mendeliaans Randomisering’ (zie hieronder)…

Het werd reeds eerder aangegeven op deze paginas: zoals bij zovele aandoeningen speelt wellicht een interaktie van ‘nature and nurture’ (aard en omgevingsfactoren); genetische voorbestemdheid (wellicht meerdere polymorfismen die patiënten kunnen over-erven en die op elkaar inspelen) en een aantal stressoren (bv. infektie). Dit wordt hier bevestigd…

Archives of Disease in Childhood 2007 Dec;92(12):1058-61

Is Chronic Fatigue Syndrome (CFS/ME) heritable in children, and if so why does it matter?

Esther Crawley1 en George Davey Smith2

1 Centre for Child and Adolescent health; Hampton House, Cotham Hill, Bristol, BS6 6JS, UK

2 MRC centre for Causal Analyses in Translational Epidemiology (CaiTE), Department of Social Medicine, University of Bristol, UK

Chronische Vermoeidheid Syndroom of M.E. is verrassend courant bij kinderen – een prevalentie tussen 0,19 and 2%, gebaseerd op telefoon-bevragingen in het V.K. en de V.S. Een prevalentie (tot 30 jaar oud) van zelf-gerapporteerde, niet door een arts bevestigde M.E.(cvs) van 0,8% werd gemeld op basis van het ‘1970 British Birth Cohort’. Prevalentie (leeftijd 8 tot 17 jaar) voor invaliderende vermoeidheid gedurende 3 maanden en 6 maanden bleek 2,34% en 1,29% uit een longitudinale tweelingen-studie. Dit betekent dat bijna alle kinderartsen die dit lezen wel eens kinderen met M.E.(cvs) hebben gezien en behandeld. Enkele pediaters zullen een familiale geschiedenis van met M.E.(cvs) hebben opgemerkt en zich hebben afgevraagd of dit te wijten was aan genetische overdraagbaarheid of een omgevingsfactor. Over de oorzaken van M.E.(cvs) wordt reeds lang gedebateerd maar dit is niet noodzakelijk nuttig gebleken voor de klinische behandeling van kinderen met M.E.(cvs). Dit artikel onderzoekt het bewijs voor de genetische overdraagbaarheid van M.E.(cvs). […]

Familiale aggregatie

De familiale aggregatie van M.E.(cvs) werd voor het eerst beschreven in Lyndonville (staat New York) [Bell KM, Cookfair D, Bell DS, Reese P, Cooper L. Risk-factors associated with Chronic Fatigue Syndrome in a cluster of paediatric cases. Rev Infect Dis. 1991; 13 Suppl 1:S32-S38]. In deze studie werd een vragenlijst betreffende de symptomen van M.E.(cvs) en mogelijke risico-factoren (allergieën, astma, risico-factoren voor infektie en familiale geschiedenis) uitgedeeld aan alle 914 studenten van de ‘Lyndonville Central School’. Het hebben van een familie-lid met M.E.(cvs) bleek een sterke voorspellende factor voor M.E.(cvs), met een risico-verhouding van 35,9. Het blijkt niet duidelijk uit deze studie of de auteurs enkel vroegen naar eerste-graad verwanten of ‘om het even welke’ verwanten. In dit stadium besloten de auteurs dat dit kon te wijten zijn aan de overdracht van een infektueus agens, de aanwezigheid van genetische factoren of één of andere nog te definiëren omgevingsfactor. Later, in een andere kleine studie hadden 50% van de kinderen met M.E.(cvs) een familiale geschiedenis van M.E.(cvs) [Bell DS, Bell KM, Cheney PR. Primary juvenile fibromyalgia-syndrome and Chronic Fatigue Syndrome in adolescents. Clin Infect Dis. 1994; 18 Suppl 1:S21-S23]; maar ook hier was niet duidelijk over welke verwanten het ging.

Tweelingen-studies

Onderzoekers hebben een tweelingen-methodologie gebruikt om te bepalen hoeveel van de beschreven familiale aggregatie te wijten is aan genetische factoren en hoeveel aan de omgeving. Tweelingen-studies bij volwassenen hebben voor M.E.(cvs) consequent hogere overeenstemming getoond bij monozygote tweelingen vergeleken met dizygote tweelingen, waarbij de monozygote correlatie gewoonlijk tenminste het dubbel was van die van de dizygote correlatie […]. Aangezien omgevingsfactoren (bv. infekties of ouderlijke opvoeding) tijdens de kindertijd gelijkaardig moeten zijn geweest bij monozygote en dizygote tweelingen-paren, kan het verschil tussen de monozygote tweelingen – die 100% hetzelfde DNA hebben – en de dizygote tweelingen – die gemiddeld 50% gemeen hebben – gebruikt worden om te berekenen wat de bijdrage is van genetische overdraagbaarheid. Het verschil in overeenstemming stijgt bij het hanteren van een striktere definitie bij volwassenen. Dit levert bewijs voor een kern M.E.(cvs)-groep waarbij genetische factoren een belangrijke rol spelen.

[…]

Tweelingen-studies die vermoeidheid bij kinderen onderzoeken komen overeen met deze bij volwassenen. In het V.K. werden verzorgers van 670 tweelingen-paren bevraagd over invaliderende vermoeidheid van meer dan een week en meer dan een maand. In beide gevallen was de overeenkomst groter bij monozygote tweelingen vergeleken met dizygote tweelingen (0,81 vs 0,59 voor één week, 0,75 vs 0,47 voor één maand). Dit suggereert dat de genetische bijdrage tot het ervaren van invaliderende vermoeidheid hoog is. Deze studie werd uitgebreid: de duur van de vermoeidheid werd gedefinieerd als enkele dagen, meer dan een week, meer dan 1, 3 of 6 maanden; en de relatie tussen vermoeidheid en depressie werd nagegaan bij 1.468 tweelingen-paren. Voor kort-durende vermoeidheid was de genetische overdraagbaarheid hoog en er kon geen gedeelde bijdrage van omgevingsfactoren worden gedetekteerd. Voor langdurige vermoeidheid doken er substantiële omgevingsinvloeden op en een matige genetische bijdrage.

Is de erfelijkheid van vermoeidheid te wijten aan depressie?

Dit stelt de vraag of de vermoeidheid die wordt gemeten eigenlijk een deel is van een stemmingsaandoening zoals depressie (ook gekend als erfelijk). In de pediatrische studie hierboven beschreven, werd voor allebei de korte en verlengde vermoeidheid aangetoond dat de meerderheid van de genetische en milieu-variantie specifiek is voor invaliderende vermoeidheid en verschillend van factoren die bijdragen tot depressie. Dit is consistent met een studie bij volwassenen waar depressie, angst en psychologisch leed werden gemeten bij 1.004 volwassen tweelingen-paren. ‘Structural equation modelling’ [SEM is een statistische techniek voor het testen en inschatten van oorzakelijke verbanden via combinatie van of statistische gegevens en kwalitatieve causale veronderstellingen; het is geschikt voor het testen, niet het ontwikkelen, van een theorie.] suggereerde dat de familiale aggregatie van vermoeidheid grotendeels te wijten was aan genetische factoren, welke niet voorkwamen bij andere metingen van psychologisch leed. Met andere woorden: chronische vermoeidheid is erfelijk en deze erfelijkheid is etiologisch verschillend van psychologisch lijden. Deze studies zijn belangrijk aangezien ze suggereren dat vermoeidheid NIET ‘slechts een variant van depressie’ is.

M.E.(cvs) lijkt daarom, ten minste gedeeltelijk, te gehoorzamen aan Turkheimer’s ‘wetten van gedragsgenetica’ [Wet 1: Alles is erfelijk * Wet 2: Het milieu-effekt te zijn opgegroeid in hetzelfde gezin is substantieel kleiner dan het genetisch effekt en benadert dikwijls nul. * Wet 3: De meeste gedragsmatige variabiliteit blijft in de fouten-marge nadat genetische effekten en de effekten van te zijn opgegroeid in hetzelfde gezin werden in rekening gebracht.]. Veel aandoeningen die aan deze wetten gehoorzamen worden echter ook door de omgeving bepaald wanneer men veranderingen qua risico over de tijd en tussen populaties in overweging neemt. Obesitas, bv., vertoont een hoge erfelijkheid – typisch rond 70% – maar ter zelfder tijd hebben we een dramatische stijging in prevalentie gezien, wat er duidelijk op wijst dat omgevingsfactoren betrokken zijn. Schattingen van genetisch en omgevingsbijdragen aan ziekte-risico uit tweelingen-studies kan natuurlijk niet de bijdrage weerspiegelen van bijna universele milieu-blootsellingen of van deze die veranderen over alle lagen van de maatschappij, zoals het evenwicht tussen energie-besteding en energie-opname. Bovendien is de veronderstelling dat schijnbaar gemeenschappelijke blootstellingen – zoals scheiding van de ouders – hetzelfde effekt heeft op twee individuen niet noodzakelijk gerechtvaardigd, aangezien eerdere ervaringen en individuele karakteristieken bij blootstelling kunnen leiden tot verschillende effekten bij verschillende mensen.

Associatie-studies

Zoals bij veel aandoeningen met bewijs voor substantiële erfelijke overdraagbaarheid – en enkele zonder – omvatte veel recent werk zoekwerk naar associaties met kandidaat-genen in gevallen-controle studies bij de bevolking. De kandidaat-genen werden zo gekozen dat ze de gepostuleerde mechanismen via dewelke M.E.(cvs) ontstaat, weerspiegelen; bv. varianten in de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA) as. Als varianten verbonden met verschillende HPA aktiviteit-profielen geassocieerd zouden zijn met risico voor M.E.(cvs), zou dit goed bewijs leveren voor het feit dat potentieel modificeerbare milieu-invloeden op HPA-funktie oorzakelijk gerelateerd zijn met het risico om M.E.(cvs) te ontwikkelen. De redenering hier is complex maar belangrijk. Als we de HPA-as als voorbeeld blijven gebruiken, kunnen we zien dat potentiële omgevingsinvloeden op de HPA-funktie van een kind (bv. onenigheid tussen de ouders) of zelfs directe metingen van de HPA-funktie, verband zullen hebben met een brede waaier aan andere mogelijke oorzaken van M.E.(cvs). Daarom zullen de associaties verstoord worden door deze factoren en is het niet mogelijk de etiologische processen te isoleren die zouden kunnen gemodificeerd worden om M.E.(cvs) te voorkomen of behandelen […]. Bovendien zou het bij M.E.(cvs) betrokken ziekte-proces de HPA-funktie kunnen wijzigen, eerder dan dat verstoorde HPA-funktie leidt tot M.E.(cvs), een situatie die ‘causale omkering’ wordt genoemd. Genotypes zijn echter niet geassocieerd met verstorende factoren; ook veranderen ziekte-processen genetische varianten van geslachtscellen niet. Een genotype verbonden met HPA-funktie kan dus als merker worden genomen voor dergelijke eigenschappen die niet worden verstoord door noch vatbaar zijn voor omkering van oorzakelijk verband, en zodoende beter bewijs voor of causaliteit leveren. Naar deze benadering om genetische data te gebruiken wordt gerefereerd als ‘Mendeliaanse Randomisering’ [De willekeurige overdracht van genen van ouders naar nageslacht die plaatsvindt tijdens vorming van geslachtscellen en bevruchting. * Het aanwenden van verbanden tussen genotype en ziekte om dingen te weten te komen over door het milieu modificeerbare oorzaken van ziekte en zo het causaal effekt te testen, gebruikmakend van gemeten variatie in genen met een gekende funktie.] en dit wordt ook toegepast in andere klinische settings. Deze benadering van genetische epidemiologie gebruikt genetische gegevens om de potentieel modificeerbare oorzaken van ziekte te begrijpen, eerder dan om een basis aan te reiken voor voorspellende genetische testen.

Studies naar genetische associatie bij M.E.(cvs) zijn tot op heden enkel uitgevoerd bij volwassenen. De bevindingen waren gemengd; ze worden hier samengevat.

HPA-as: Varianten van het Corticosteroid Bindend Globuline (CBG) gen werden beschreven in een geïsoleerde verwantschap en de aanwezigheid was geassocieerd met idiopathische chronische vermoeidheid en M.E.(cvs) (CDC definitie) [Torpy DJ, Bachmann AW, Grice JE, Fitzgerald SP, Phillips PJ, Whitworth JA et al. Familial corticosteroid-binding globulin deficiency due to a novel null-mutation: association with fatigue and relative hypotension. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86(8):3692-3700]. Bij onderzoek in een gevallen-controle studie was er echter geen sterk verschil in CBG-prevalentie in een groep van 248 patiënten met M.E.(cvs) in vergelijking met 248 controles [Torpy DJ, Bachmann AW, Gartside M, Grice JE, Harris JM, Clifton P et al. Association between Chronic Fatigue Syndrome and the corticosteroid-binding globulin gene ALA SER224 polymorphism. Endocr Res. 2004; 30(3):417-429]. Andere ‘single nucleotide’ polymorfismen [SNPs; variaties in een DNA-sequentie die voorkomt wanneer één enkel nucleotide (A, T, C of G) in een genoom verschilt] van belang bij HPA-as worden verder beschreven.

HLA-genotype: Of HLA-genotypes geassocieerd zijn met M.E.(cvs) of niet is controversieel. Eén studie toonde geen significante verbanden vergeleken met controls [Underhill JA, Mahalingam M, Peakman M, Wessely S. Lack of association between HLA-genotype and Chronic Fatigue Syndrome. Eur J Immunogenet. 2001; 28(3):425-428] en één studie suggereerde een verhoogde frequentie van HLA-DQ A1*01 [Humaan Lymocyt Antigen klasse II, DQ alfa 1, een gen coderend voor een eiwit dat vereist is bij de vorming van een receptor op het cel-oppervlak die essentieel is voor de werking van het immuunsysteem.] [Smith J, Fritz EL, Kerr JR, Cleare AJ, Wessely S, Mattey DL. Association of Chronic Fatigue Syndrome with human leucocyte antigen class II alleles. J Clin Pathol. 2005; 58(8):860-863]. Beide studies waren klein (respectievelijk 58 en 49 patiënten) […].

Cytokinen: Eén studie bij italiaanse patiënten met M.E.(cvs) onderzocht promoter [plaats in het DNA, voor een gen, waarop RNA-polymerase kan binden met behulp van transcriptie-factoren, om transcriptie te starten] -polymorfismen voor IL-10, IL-6 en IFNγ, en toonde een verhoging qua TNF-genotypes vergeleken met controles met een daling van lage IFNγ  producenten [Carlo-Stella N, Badulli C, De SA, Bazzichi L, Martinetti M, Lorusso L et al. A first study of cytokine genomic polymorphisms in CFS: Positive association of TNF-857 and IFNgamma 874 rare alleles. Clin Exp Rheumatol. 2006; 24(2):179-182]. Dit is echter slechts één enkele studie waarvan tot nu toe and de bevindingen niet werden her-bevestigd. [De ‘Dubbo Infection Outcomes Study Group’ leverde in 2008 ook bewijs voor het feit dat genetisch bepaalde variaties in de intensiteit van de inflammatoire respons aan de basis liggen van de ernst van de acute ziekte-respons; zie: ‘Cytokine polymorfismen & respons op infektie’]

Het belangrijkste aspekt wat betreft associatie-studies in dit domein moet zijn dat ze ernstig onderbemand zijn, dus is  het niet onverwacht dat er geen robuste bevindingen zijn opgedoken. Realistische veronderstellingen over de effekt-grootte die zou kunnen bestaan tussen courante genetische varianten en een complexe niet-homoge ziekte zoals M.E.(cvs) zouden suggereren dat, om informatief te zijn, studies vereist zijn met aantallen die ten minste een orde groter zijn dan de huidige studies. De inspanning is het echter waard, aangezien ze het potentieel hebben ons te informeren over modificeerbare risico-factoren voor M.E.(cvs), door gebruik te maken van de ‘Mendeliaanse Randomisering’ hierboven bessproken. Indien studies met voldoende grote aantallen bevestigde associaties tussen genetische varianten en risico voor M.E.(cvs) opleveren, dan suggereert dit tevens dat de bestudeerde M.E.(cvs) patiënten-groep ten minste een subgroep met een coherente diagnose vertegenwoordigt; want als de diagnose eigenlijk volledig incoherent is, kunnen geen echte verbanden worden gevonden.

Naast onderzoeken van genetische varianten en M.E.(cvs)-risico, zijn er studies geweest over verschillen qua gen-expressie – d.w.z. hoeveelheden RNA transcriptie-produkten – in patiënten met M.E.(cvs) vergeleken met controles. Deze studies zijn informatief in de zin dat ze ons vertellen over mogelijke mechanismen van ziekte-ontwikkeling maar uiteindelijk zijn gen-expressie gegevens metingen van de lichamelijke toestand en reaktie, in tegenstelling tot genotype-gegevens. Aangezien patiënten met een diagnose van M.E.(cvs) worden onderscheiden van degenen die er geen krijgen op basis van fenotypische verschillen, wordt verwacht dat verschillen qua gen-expressie zullen bestaan. Er rijzen echter problemen omdat sedentaire aktiviteit zelf, laat staan verschillen qua medicatie of dieet, even goed gen-expressie kunnen wijzigen. Gen-expressie studies zijn daarom minder informatief over de ontologie [het ontstaan] van M.E.(cvs) dan genetische associatie-studies, hoewel studies die gen-expressie en genetische variantie combineren bijzonder doortastend kunnen zijn wanneer ze overeenstemmende informatie verstrekken.

Drie relatief kleine studies hebben gewijzigde gen-expressie beschreven bij patiënten met M.E.(cvs) vergeleken met controles [***]. Elke studie identificeerde genen met differentiële expressie-patronen (tabel 1). De geïdentificeerde verbanden werden echter niet herhaald en elke studie beschreef verschillende biologische mechanismen. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de geringe grootte van het staal van wat vermoedelijk een niet-homogene ziekte is, samen met de problemen hierboven besproken.

Meer recent dook meer genetische informatie op uit een uitgebreid onderzoek bij 227 inwoners van Wichita [o.a. Vollmer-Conna U, Aslakson E, White PD. An empirical delineation of the heterogeneity of chronic unexplained fatigue in women. Pharmacogenomics. 2006; 7(3):355-364], uitgevoerd door het ‘Centres for Disease Control and Prevention’. [zie: ‘Genen-studies bij CVS door het CDC]

Naast het bestuderen van gen-expressie (tabel 2), keek de CDC-groep ook naar genomisch DNA. Eén onderzoeksgroep testte of ‘single nucleotide’ polymorfismen (SNPs) de vijf groepen kon onderscheiden, terwijl een andere groep onderzoch of SNP-profielen konden worden gebruikt om te voorspellen of een patient M.E.(cvs) had of niet.

In de eerste studie vond men dat drie van de op basis van klinische en laboratorium-gegevens beschreven klassen geassocieerd waren met genen betrokken bij de HPA-as funktie of stemming-gerelateerde neurotransmitter-systemen (monoamine-oxidase A en B, en tryptofaan-hydroxylase). In de tweede studie bleek één bepaalde combinatie van 5 SNPs in staat patiënten te identificeren tegenover controls (OR 8.94, p<0.00001). De meest belangrijke genen van deze studie codeerden voor neuronaal tryptofaan-hydroxylase (TPH2), catechol-o-methlyltransferase en een glucocorticoid receptor NR3C1. (TPH2 is bepalende enzyme bij de synthesr van serotonin, zelf een voorloper van melatonine). Genen voor corticotropine-afgevend hormoon [CRH] receptoren bleken ook betrokken. Alhoewel potentieel interessant wat betreft betrokken biologische mechansimen, zijn deze studies zwaar onderbemand en is herhaling vereist vooraleer de bevindingen enige geloofwaardigheid kunnen krijgen.

————————-

Vernon SD, Unger ER, Dimulescu IM, Rajeevan M, Reeves WC. Utility of the blood for gene-expression profiling and biomarker discovery in Chronic Fatigue Syndrome. Dis Markers. 2002; 18(4):193-199

Powell R, Ren J, Lewith G, Barclay W, Holgate S, Almond J. Identification of novel expressed sequences, up-regulated in the leucocytes of Chronic Fatigue Syndrome patients. Clin Exp Allergy. 2003; 33(10):1450-1456

[zie ‘Gen-expressie bij tweelingen met/zonder chronische vermoeidheid’]

Kaushik N, Fear D, Richards SC, McDermott CR, Nuwaysir EF, Kellam P,…, Kerr JR. Gene-expression in peripheral blood mononuclear cells from patients with Chronic Fatigue Syndrome. J Clin Pathol. 2005; 58(8):826-832

“Analyse van micro-array data reveleerde differentiële expressie van 35 genen. Real-time PCR bevestigde dezelfde differentiële expressie voor 16 van deze genen; 15 ervan waren ge-upreguleerd (ABCD4, PRKCL1, MRPL23, CD2BP2, GSN, NTE, POLR2G, PEX16, EIF2B4, EIF4G1, ANAPC11, PDCD2, KHSRP, BRMS1 en GABARAPL1) en één ge-downreguleerd (IL-10RA). Dit profiel suggereert T-cel aktivatie en verstoring van neuronale en mitochondriale funktie.”

————————-

Samengevat: er is groeiend en sterk bewijs dat M.E.(cvs) erfelijk is. Het lijkt er op dat de erfelijkheid bijdraagt tot het ervaren van vermoeidheid alsook tot de ontwikkeling van M.E.(cvs) zelf. Het zou daarom niet moeten verrassen dat M.E.(cvs) familiaal voorkomt en pediaters zullen families tegenkomen waar meer dan één persoon is aangetast. Alhoewel er enige instemming is dat een model moet worden aangewend waarbij de samenwerking van genen en omgevingsfactoren vereist is, is er momenteel weinig overeenkomst betreffende de eigenlijke betrokken genen en omgevingsfactoren.

Het feit dat M.E.(cvs) heterogeen is, hindert de research op dit vlak. Het beter doorzien van de verschillende biologische processen en de betrokken genen bij M.E.(cvs) is echter een belangrijke stap bij het begrijpen en ontwikkelen van methoden ter preventie of behandeling van deze belangrijke aandoening. Genetische studies kunnen deze research vooruitstuwen en een anker-punt vormen waardoor M.E.(cvs) kan worden begrepen, en de wijzigbare risico-factoren bepaald die een invloed hebben.

*************************

Tabellen 1 & 2 kunnen worden bekeken op

http://www.cfids-cab.org/rc/Crawley-1.pdf

Geef een reactie »

Nog geen reacties

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Blog op WordPress.com.

%d bloggers op de volgende wijze: